An toàn người bệnh - Góc nhìn mới từ An toàn I sang An toàn II

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
GÓC NHÌN MỚI
TỪ AN TOÀN-I SANG AN TOÀN-II

2016


Tóm tắt
Việc công bố các báo cáo của IOM trong tài liệu “To Err is Human” vào năm 2000 như là
một chất xúc tác cho sự quan tâm ngày càng tăng trong việc cải thiện sự an toàn của dịch vụ
chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, bất chấp nhiều thập kỷ trôi qua, thái độ lãnh đạm đối với các
hoạt động, đầu tư và cải tiến làm cản trở sự thành công trong lĩnh vực này. Mặc dù tỷ lệ sự
cố trên thế giới có vẻ ổn định, tuy nhiên việc tăng nhu cầu đối với dịch vụ y tế, cường độ
ngày càng tăng và phức tạp của các dịch vụ (người được sống lâu hơn, với các bệnh đi kèm
phức tạp hơn, và mong muốn việc chăm sóc nâng cao hơn) hàm ý rằng số lượng bệnh nhân
bị tổn hại khi được chăm sóc sẽ tăng lên, trừ khi những cách thức mới và tốt hơn được tìm
thấy để cải thiện an toàn.
Hầu hết mọi người nghĩ rằng an toàn là sự vắng mặt của tai nạn và sự cố (hoặc như là một
mức độ chấp nhận rủi ro). Trong quan điểm này, được gọi là An toàn-I, an toàn được định
nghĩa là một trạng thái mà vài vấn đề có thể sai. Cách tiếp cận An toàn-I là giả định rằng
mọi sự cố do thất bại hoặc trục trặc của các thành phần cụ thể: công nghệ, quy trình, người
lao động và các hệ thống. Con người được xem như chịu trách nhiệm hoặc là mối nguy hiểm
vì họ là biến số duy nhất của sự cố. Mục đích của việc điều tra sự cố trong An toàn-I là để
xác định nguyên nhân và các yếu tố góp phần kết quả bất lợi. Các nguyên tắc quản lý an
toàn là để trả lời khi một cái gì đó sẽ xảy ra hoặc được phân loại như là một nguy cơ không
thể chấp nhận, thường bằng cách cố gắng để loại bỏ nguyên nhân hoặc nâng rào cản, hoặc cả
hai.
Quan điểm về an toàn này đã trở thành phổ biến rộng rãi trong các ngành công nghiệp an
toàn quan trọng (hạt nhân, hàng không, vv) giữa những năm 1960 và 1980. Tại thời điểm đó
nhu cầu hiệu suất thấp hơn đáng kể so với ngày nay và các hệ thống đơn giản và ít phụ thuộc
lẫn nhau.

Nó được mặc nhiên thừa nhận rằng sau đó hệ thống có thể bị loại bỏ hoàn toàn hoặc một
phần theo cách nhận định - hoạt động chính xác hoặc không chính xác. Những giả định này
cho phép giới thiệu chi tiết hệ thống và kích hoạt tìm kiếm nguyên nhân ổn định và cách
khắc phục trục trặc. Nhưng các giả định này không phù hợp với thế giới ngày nay, không
phải trong các ngành công nghiệp cũng như trong việc chăm sóc sức khỏe. Trong chăm sóc

Phòng QLCL

2


sức khỏe, các hệ thống như đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc cấp cứu khẩn cấp không thể loại
bỏ. Bên cạnh đó, công tác khám chữa bệnh hàng ngày rất biến thiên và linh hoạt.
Điều quan trọng, quan điểm An toàn -I không dừng lại để xem xét tại sao hiệu suất của con
người thực tế luôn luôn xảy ra đúng hướng. Mọi thứ không xảy ra đúng do hành xử mọi
người xuất phát từ suy nghĩ đó là nghĩa vụ phải làm, có thể và điều chỉnh những gì họ làm để
phù hợp với điều kiện làm việc. Khi các hệ thống tiếp tục phát triển và phức tạp hơn, những
điều chỉnh này ngày càng trở nên quan trọng để duy trì hiệu suất chấp nhận được. Do đó,
thách thức để cải thiện an toàn là phải hiểu những điều chỉnh này, nói cách khác, để hiểu rõ
hiệu suất thường kèm theo mâu thuẫn bất trắc, mơ hồ trong tình huống công việc phức tạp.
Mặc dù tầm quan trọng của quan lý an toàn rất rõ ràng, quan điểm truyền thống ít chú ý đến
điều này.
Do đó tư duy quản lý an toàn phải chuyển từ việc đảm bảo rằng 'vài vấn đề có thể sai' sang
'nhiều vấn đề chắc chắn đúng ". Quan điểm này là An toàn-II; nó liên quan đến khả năng
thành công của hệ thống trong điều kiện khác nhau. Một cách tiếp cận An toàn-II cho rằng
hằng ngày hiệu năng cung cấp sự thích nghi cần thiết để đáp ứng các điều kiện khác nhau, và
đó là lý do tại sao mọi thứ xảy ra đúng. Con người được coi là nguồn tài nguyên cần thiết
cho hệ thống có khản năng linh hoạt và phục hồi. Mục đích An toàn-II là điều tra sự hiểu
biết các thay đổi để mọi thứ xảy ra đúng, vì đó là cơ sở để giải thích các vấn đề thỉnh thoảng
xảy ra sai. Đánh giá rủi ro cố gắng tìm hiểu các điều kiện, biến đổi hiệu suất có thể trở nên

khó khăn hoặc không thể theo dõi và kiểm soát. Các nguyên tắc quản lý an toàn là tạo điều
kiện thuận lợi cho công việc hàng ngày, để dự đoán sự phát triển và sự cố, và để duy trì năng
lực ứng phó hiệu quả với những bất ngờ không thể tránh khỏi (Finkel 2011).
Với nhu cầu ngày càng tăng và phát triển hệ thống phức tạp dẫn đến phải điều chỉnh cách
tiếp cận về an toàn. Trong khi nhiều sự cố rủi ro vẫn có thể được điều chỉnh để không gây
hậu quả nghiêm trọng với An toàn-I, có một số lượng ngày càng tăng các trường hợp không
thể tiếp cận được các nguy cơ trong môi trường làm việc hàng ngày. Điều này có thể do
những hậu quả ngoài ý muốn vô tình làm thoái hóa các nguồn lực và các thủ tục cần thiết để
làm cho mọi thứ xảy ra đúng.

Phòng QLCL

3


Do đó cần kết hợp hai cách suy nghĩ. Trong
khi rất nhiều các phương pháp và kỹ thuật hiện
tại có thể tiếp tục được sử dụng, ứng dụng An
toàn-II coi như thực hành mới để tìm kiếm
những gì diễn ra đúng, tập trung vào các sự cố
thường xảy ra, duy trì sự nhạy cảm với khả
năng thất bại, tiếp cận khôn ngoan triệt để và
hiệu quả. An toàn-II xem sự đầu tư an toàn như là đầu tư về năng suất. Nội dung tài liệu giải
thích sự khác biệt giữa hai quan điểm về suy nghĩ cũng như cách tác động về sự an toàn.

Bối cảnh: Thế giới đã thay đổi
Đó là một sự thật hiển nhiên rằng thế giới chúng ta đang sống ngày càng phức tạp và phụ
thuộc lẫn nhau và rằng sự phát triển này tiếp tục tăng tốc. Nó ảnh hưởng đến cách thức làm
việc và cuộc sống hàng ngày của chúng ta. Cách dễ dàng thấy nhất là cách chúng ta giao
tiếp, sự phát triển của điện thoại cồng kềnh đến điện thoại thông minh thanh lịch và sự thay

đổi từ sự tương tác giữa người với người đến các mạng xã hội và phương tiện truyền thông.
Thay đổi tương tự đã diễn ra về chăm sóc y tế trong 40 năm qua. Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) cho thấy rằng các bệnh không lây nhiễm (noncommunicable diseases(NCDs)) trên toàn thế giới hiện tại
đã trở thành nguyên nhân hàng đầu của tử vong so với
thời kỳ trước.
Bệnh không lây nhiễm bao gồm bệnh tim, đột quỵ, ung
thư, các bệnh về đường hô hấp mãn tính, và bệnh đái tháo
đường. Bản đồ dưới đây cho thấy các trường hợp tử vong
do bệnh không lây nhiễm, trên toàn thế giới trên 100.000 dân, tuổi tác chuẩn hóa giữa 2000
và 2012. Đây là một gánh nặng rất lớn cho bệnh nhân, gia đình và cộng đồng. Số lần cấp
cứu, khám bác sĩ gia đình, nói chung và nhập ICU đã tăng đến con số tuyệt đối và trên cơ sở
bình quân đầu người để điều trị các bệnh này. Bối cảnh này có vẻ như không có hồi kết mà
có xu hướng ngày càng tăng. Đồng thời, các mối đe dọa mới lại xuất hiện (ví dụ, Ebola,
Marburg, vv), và khả năng đâm nhánh trên khắp thế giới một cách bất ngờ và khó lường.

Phòng QLCL

4


Nguồn: WHO 2014
/>Việc sử dụng công nghệ cao can thiệp chẩn đoán và điều trị (như CT hoặc MRI, siêu âm,
phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, thay khớp, phẫu thuật tim hở) đã không còn là thử nghiệm và
chỉ sử dụng trong các trung tâm đại học, mà trở thành thường quy tại các bệnh viện lớn trên
toàn thế giới. Bệnh nhân tăng vọt, môi trường kỹ thuật-xã hội ngày càng phức tạp, trong đó
có môi trường chăm sóc, là thách thức lớn đối với bệnh nhân, bác sĩ, nhà quản lý, hoạch định
chính sách, xã hội.
Các chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan với khả năng công nghệ này đã phát triển nhanh
hơn, đến mức mà nó thường là thành phần lớn nhất trong GDP ở hầu hết các nước phương
Tây, và tăng trưởng nhanh nhất trong hầu như tất cả các nước. Tỷ lệ này tăng trưởng được

coi là không bền vững.
Trong những ngày đầu của cuộc cách mạng trong việc chăm sóc sức khỏe này, Sự cố được
coi là chi phí đáng tiếc nhưng không thể tránh khỏi phải trả cho những tiến bộ y tế. Khi an
toàn được đặt ra trong năm 2000, đã có các phương pháp thành lập để đối phó với vấn đề an
toàn cho bệnh nhân. Các có giải pháp rõ ràng thành công với giải quyết sự cố được học từ
các ngành công nghiệp khác. Những tập trung chủ yếu vào những yếu tố thất bại, và các
thành phần của con người coi như là một yếu tố có thể sai lầm. Vì vậy, mô hình phổ biến
Phòng QLCL

5


được dựa trên tuyến tính nguyên nhân và kết quả, các mô hình yếu tố thất bại. Cũng như bất
kỳ bệnh phải có một nguyên nhân có thể được chẩn đoán và điều trị, vì vậy bất kỳ sự cố sẽ
có nguyên nhân có thể được tìm thấy và cố định. Mô hình tuyến tính đơn giản, chẳng hạn
như (1931) Domino của Heinrichmà cốt lõi là phân tích
nguyên nhân gốc rễ ((RCA)Root Cause Analysis), sau đó
bổ sung bằng các mô hình tuyến tính tổng hợp như mô hình
pho mát Thụy Sĩ, đã được sớm thông qua như là công cụ an
toàn cơ bản trong chăm sóc sức khỏe. Rất ít người nhận
thấy rằng các mô hình rất giống nhau đã được thử thách dần
dần cho chăm sóc sức khỏe hầu như không đủ cho các môi
trường làm việc mới hơn, phức tạp hơn.
Trong nửa sau của thế kỷ 20 tập trung nỗ lực an toàn công
nghiệp chuyển từ vấn đề công nghệ đến các vấn đề yếu tố
con người và cuối cùng là vấn đề với các tổ chức và văn hóa an toàn. Thật không may, vài
trong số các mô hình sử dụng để phân tích và giải thích các tai nạn và sự cố phát triển một
cách tương tự. Kết quả là tư duy an toàn và thực hành an toàn đều đến chỗ bế tắc. Đây là
động lực chính cho sự phát triển của kỹ thuật khả năng phục hồi trong thập niên đầu của thế
kỷ này (e.g.g., Hollnagel, Woods & Leveson, 2006). Kỹ thuật Khả năng phục hồi thừa nhận

rằng thế giới đã trở nên phức tạp hơn, và điều đó giải thích các kết quả không mong muốn
của hiệu suất hệ thống do đó không còn có thể được giới hạn trong một sự hiểu biết về mối
quan hệ nhân quả được mô tả bởi các mô hình tuyến tính.

An Toàn-I
Đối với hầu hết mọi người an toàn có nghĩa là sự vắng mặt của các kết quả không mong
muốn như sự cố hoặc tai nạn. Bởi vì thuật ngữ 'an toàn' được sử dụng và được công nhận bởi
hầu như tất cả mọi người và do đó ít khi bận tâm để định nghĩa nó chính xác hơn. Mục đích
của tài liệu này là khám phá ý nghĩa của hai giải thích khác nhau về an toàn.
An toàn: định nghĩa khái quát là chất lượng hệ thống cần và đủ để đảm bảo rằng số lượng
các sự kiện có thể gây hại cho người lao động, công chúng, hoặc môi trường được chấp nhận
là thấp. WHO, ví dụ, xác định an toàn bệnh nhân là "công tác phòng chống lỗi và ảnh hưởng
xấu đến bệnh nhân liên quan đến chăm sóc sức khỏe."
Phòng QLCL

6


Điểm khởi đầu cho mối quan tâm an toàn là sau khi đã xảy ra tai nạn hoặc các rủi ro được
công nhận (kết quả bất lợi tiềm năng). Những điều sai thường được giải thích bằng cách chỉ
ra nguyên nhân giả định, và các ứng phó loại bỏ hoặc duy trì. Loại tai nạn mới đượcgiải
thích do các loại nguyên nhân mới - hoặc liên quan đến công nghệ (ví dụ, mệt mỏi kim loại),
yếu tố con người (ví dụ, khối lượng công việc, "lỗi của con người"), hoặc tổ chức (ví dụ, văn
hóa an toàn ). Bởi vì điều này đã có hiệu quả trong việc cung cấp các giải pháp ngắn hạn,
qua nhiều thế kỷ trở nên quen với việc giải thích các tai nạn về quan hệ nhân quả, chúng ta
không còn chú ý đến nó. Và chúng ta bám chặt vào truyền thống này, mặc dù nó đã trở nên
ngày càng khó khăn để hòa giải với thực tế. Thật không may, khi nhìn thấy những thiếu sót
trong nhận thức không có gì để giải thích về các thế hệ hay sự tiếp tục duy trì của những
thiếu sót.
Để minh họa cho những hậu quả của việc xác định độ an toàn của những gì xảy ra sai, hãy

xem xét hình 1. Ở đây, đường đỏ mỏng đại diện cho các trường hợp xác suất (thống kê) của
một sự thất bại là 1 trong số 10.000. Nhưng điều này cũng có nghĩa là người ta nên mong
đợi những điều để xảy ra đúng 9.999 lần trong số 10.000 tương ứng với diện tích xanh.
(Trong chăm sóc y tế, tỷ lệ thất bại là theo thứ tự của một vài phần trăm, lên đến 10 phần
trăm, ở những bệnh nhân nhập viện, tùy thuộc vào cách thức chúng được tính; nhưng
nguyên tắc là như nhau, mọi thứ xảy ra đúng nhiều hơn là xảy ra sai .)

Thất bại
Sự kiện

Thành công
Sự kiện

Hình 1: Sự mất cân bằng giữa đúng và sai
Nỗ lực An toàn-I tập trung vào những gì sai trái, và tập trung này được củng cố bằng nhiều
cách. Điều tiết và quy định yêu cầu báo cáo chi tiết về tai nạn, sự cố, và ngay cả khi được
Phòng QLCL

7


gọi là sự cố ngoài ý muốn, và các cơ quan đặc biệt, các phòng ban, và vai trò của tổ chức
được dành riêng để rà soát kết quả bất lợi. Nhiều mô hình tuyên bố rằng họ có thể giải thích
như thế nào mọi thứ xảy ra sai và một số lượng đáng kể các phương pháp được cung cấp để
tìm các thành phần thất bại và giải quyết nguyên nhân. Dữ liệu sự kiện và sự cố có hại được
thu thập trong cơ sở dữ liệu lớn. Các sai sót và sự cố được mô tả và giải thích trong hàng
ngàn bài báo, sách, và thảo luận tại hội nghị quốc gia và quốc tế chuyên ngành. Kết quả có
được một dồn dập các thông tin cả về cách mọi thứ xảy ra sai và về những gì phải thực hiện
để ngăn chặn điều này xảy ra. Các giải pháp chung được gọi là "tìm và sửa chữa": tìm kiếm
thất bại và trục trặc, hãy cố gắng tìm nguyên nhân của nó, và sau đó loại bỏ những nguyên

nhân hay đưa vào những rào cản, hoặc cả hai.
Tình hình khá khác nhau cho những sự kiện xảy ra đúng. Mặc dù rất quan trọng nhưng tầm
quan trọng của nó thường nhận được rất ít sự chú ý trong các hoạt động quản lý an toàn như
nhận dạng rủi ro, bảo đảm an toàn và khuyến khích an toàn. Không có yêu cầu từ cơ quan
chức năng và nhà quản lý nhìn vào những gì các công trình cơ quan tốt và do đó ít các phòng
ban làm điều đó.Trường hợp ngoại lệ có thể là kiểm toán, điều tra, trong đó có thể bao gồm
tập trung vào những điểm mạnh, và "tin tốt" đánh giá thường xuyên được thông qua truyền
thông tích cực. Tuy nhiên, trên toàn bộ, dữ liệu rất khó để tìm thấy, có rất ít các mô hình,
phương pháp thậm chí ít hơn, và các từ vựng là rất ít so với những gì sai trái. Có vài cuốn
sách và tài liệu, và thực tế là không có cuộc họp. Nhìn vào cách mọi thứ xảy ra đúng cũng
đụng độ với các truyền thống tập trung vào những thất bại, và do đó ít được khuyến khích.
Điều này tạo ra một vấn đề nghiêm trọng bởi vì chúng ta không thể chắc chắn rằng mọi thứ
xảy ra đúng chỉ bằng cách ngăn ngừa nó xảy ra sai. Kiên nhẫn, chúng ta cũng cần phải biết
làm thế nào nó xảy ra đúng.
An toàn-I thúc đẩy một cái nhìn hai chiều của công việc và các hoạt động, theo đó kết quả
chấp nhận được và bất lợi là do chế độ khác nhau của hoạt động. Khi mọi thứ xảy ra đúng là
vì các chức năng hệ thống và mọi người làm việc như mong đợi; khi mọi thứ xảy ra sai là vì
một cái gì đó đã gặp trục trặc hay thất bại. Hai chế độ được cho là khác biệt rõ rệt, và mục
đích của quản lý an toàn là đảm bảo rằng hệ thống vẫn ở chế độ đầu tiên và không bao giờ
liên kết với chế độ thứ hai (xem hình 2).

Phòng QLCL

8


Chức năng

Thành công

Kết quả

(Làm việc như giả định)

(Không sự cố)

Chấp nhận

Sai Chức năng

Thất bại

Kết quả

(Không tuân thủ, lỗi)

(Tai nạn, sự cố)

Không chấp nhận

Hình 2: An toàn-I giả định rằng những thứ xảy ra đúng và sai xảy ra khác nhau
Trong An toàn-I, điểm khởi đầu cho việc quản lý an toàn, cho rằng điều gì đã xảy ra sai hoặc
là điều gì đã được xác định là một nguy cơ. Cả hai trường hợp sử dụng cách tiếp cận "tìm và
sửa “: trong trường hợp đầu, bằng cách tìm các nguyên nhân và sau đó phát triển một phản
ứng thích hợp, và trong trường hợp thứ hai, bằng cách xác định các mối nguy hiểm để loại
bỏ hoặc chấp nhận chúng. Một giải pháp khác là để ngăn chặn quá trình chuyển đổi từ "bình
thường" sang “bất thường”, cho dù điều này là do sự chuyển đổi đột ngột hoặc thất bại dần
dần. Điều này được thực hiện bằng cách hạn chế hoạt động trong trạng thái "bình thường",
bằng cách tăng cường sự tuân thủ và loại bỏ cá thay đổi (xem hình 3). Bước cuối cùng là để
kiểm tra xem số lượng kết quả bất lợi (nhiễm khuẩn bệnh viện, sai sót thuốc, hoặc thất bại

thiết bị y tế, vv) trở nên ít hơn. Nếu có, nó được coi như là bằng chứng cho thấy những nỗ
lực làm việc như dự định.
Rào cản / Điều chỉnh / Quy trình
Chức năng

Thành công

Kết quả

(Làm việc như giả định)

(Không sự cố)

Chấp nhận

Chuẩn hóa / IT / Tuân thủ
Sai Chức năng

Thất bại

Kết quả

(Không tuân thủ, lỗi)

(Tai nạn, sự cố)

Không chấp nhận

Hình 3: Loại bỏ và Phòng ngừa để An toàn

Phòng QLCL

9


Biểu hiện của An toàn-I: Nhìn vào những vấn đề sai
Định nghĩa về An toàn-I có nghĩa là biểu hiện của sự an toàn là kết quả bất lợi. Một hệ thống
(ví dụ, cơ sở thực hành, dược, cơ sở chăm sóc, hoặc bệnh viện) được cho là không an toàn
nếu có nhiều kết quả bất lợi thường xuyên hoặc nếu rủi ro được xem là không thể chấp nhận;
tương tự như vậy, nó được cho là an toàn nếu kết quả đó xảy ra rất ít hoặc không có, hoặc
được coi là rủi ro chấp nhận được. Đây là định nghĩa gián tiếp vì an toàn được xác định bởi
tính đối lập của nó, bởi những gì xảy ra khi nó vắng mặt hơn là khi nó có mặt. Một hậu quả
kỳ lạ được phân tích và cố gắng học hỏi từ những tình huống mà, theo định nghĩa, có sự
thiếu an toàn.
Một hệ quả khác là mức độ an toàn tỷ lệ nghịch với số lượng kết quả bất lợi. Nếu nhiều vấn
đề sai, mức độ an toàn được cho là thấp; nhưng nếu chỉ vài vấn đề sai, mức độ an toàn được
cho là cao. Một mức độ hoàn hảo về an toàn có nghĩa là không có kết quả bất lợi, vì thế
không có gì để đo lường.
Để giúp mô tả các biểu hiện, Các loại hình báo lỗi khác nhau của kết quả bất lợi sẵn có, khác
nhau, từ đơn giản (thiếu sót) đến phức tạp (hình thức khác nhau của lỗi về nhận thức và hành
vi vi phạm hoặc không tuân thủ). Lưu ý rằng các loại hình thường che giấu sự nhầm lẫn rắc
rối giữa lỗi là kết quả (biểu hiện) và lỗi là nguyên nhân.

Cơ chế' An toàn-I
Cơ chế về an toàn-I được củng cố bằng những giả định về những điều xảy ra được sử dụng
để giải thích hoặc có ý nghĩa của các biểu hiện tai nạn, sự cố. Tuy nhiên, điều sai lầm khi
cho rằng nguyên nhân là tầm thường hoặc luôn luôn có thể được tìm thấy.
Mối quan hệ nhân quả được thể hiện bằng nhiều mô hình sự cố khác nhau qua nhiều năm.
Phiên bản mạnh mẽ của quan hệ nhân quả là giả thiết về nguyên nhân gốc rễ, được thể hiện
bằng cách phân tích nguyên nhân gốc rễ. Trong khi loại tư duy tuyến tính đơn giản có lẽ là

đủ cho phần đầu tiên của thế kỷ 20, các hệ thống kỹ thuật-xã hội ngày càng phức tạp và khó
tiếp cận phát triển trong nửa cuối thế kỷ - và đặc biệt là từ những năm 1970 - cần cơ chế
phức tạp hơn và mạnh mẽ hơn. Các tốt nhất trong số này là mô hình phô mai Thụy Sĩ, giải
thích kết quả bất lợi là hậu quả kết hợp của những thất bại hoạt động và điều kiện tiềm ẩn.
Các ví dụ khác là TRIPOD (Reason et al., 1989), AcciMap (Rasmussen & Svedung, 2000),
và STAMP (Leveson, 2004). Tuy nhiên, trong tất cả các trường hợp, các phương châm quan
Phòng QLCL

10


hệ nhân quả cho phép phân tích suy luận ngược từ hậu quả đối với các nguyên nhân cơ bản.
Sự phức tạp ngày càng tăng của các mô hình này dẫn đến nhận xét “ mô hình phô mai Thụy
Sĩ đã hết hạn sử dụng” (Reason, Hollnagel & Paries 2006).

Chăm sóc sức khỏe trên thế giới đang thay đổi
Các nhu cầu luôn thay đổi về công việc, an toàn và năng suất
An toàn-I được dựa trên quan điểm về an toàn công nghiệp và nhập khẩu đã được phát triển
khoảng giữa năm 1965 và 1985 ứng dụng vào an toàn bệnh nhân. hệ thống công nghiệp
trong năm 1970 là tương đối đơn giản khi so sánh với thế giới ngày nay. Sự phụ thuộc vào
công nghệ thông tin còn hạn chế (chủ yếu là do kích thước và sự non nớt của bản thân
CNTT), có nghĩa là chức năng hỗ trợ tương đối ít, tương đối đơn giản, và hầu hết là độc lập
với nhau. Mức độ hội nhập là thấp, và nói chung có thể hiểu và làm theo những gì đã đã xảy
ra. Hệ thống hỗ trợ lỏng lẻo (độc lập) chứ không phải kết chặt chẽ (phụ thuộc lẫn nhau). Do
đó tư duy an toàn phát triển với các giả định sau:
Hệ thống và nơi làm việc được thiết kế đẹp và duy trì một cách chính xác.
Quy trình là toàn diện, đầy đủ và chính xác.
Nhân viên mũi nhọn (trong chăm sóc sức khỏe, những người tại tuyến đầu) cư xử như dự
kiến, và đã được đào tạo để làm việc một cách có nghĩa vụ hoặc như mong muốn.
Thiết kế đã thấy trước các dự phòng và cung cấp các hệ thống với khả năng phản ứng

thích hợp. Hệ thống làm giảm những điều bất lợi do các nhân viên mũi nhọn có thể hiểu và
quản lý dự phòng, ngay cả những nhà thiết kế chưa nghĩ ra.
Trong khi các giả định này có lẽ không bao giờ hoàn toàn đúng đắn, mặc dù được coi là hợp
lý trong năm 1970. Nhưng nó không hợp lý với hiện tại, và an toàn dựa trên những tiền đề
này là không thích hợp cho thế giới khi đang ở trong thập niên 2010.
Các giả định này được áp dụng trong Chăm sóc sức khỏe vào những năm 1990, mặc dù
chăm sóc sức khỏe trong năm 1990 cho thấy ít giống với nơi làm việc công nghiệp trong
năm 1970. Chăm sóc y tế trong năm 2015 rất khác với chăm sóc y tế trong năm 1990. Mặc
dù vậy, các giả định vẫn có thể được tìm thấy trong cơ sở y tế cho các nỗ lực an toàn bệnh
nhân hiện tại.

Phòng QLCL

11


Thập niên 1970

Thập niên 1990

Hiện tại

Phát triển công nghệ tràn lan
Giống như hầu hết các ngành công nghiệp, dịch vụ chăm sóc sức khỏe là đối tượng của một
cơn sóng thần của sự thay đổi đa dạng và cải tiến. Một số thay đổi đến từ những nỗ lực tốt
có nghĩa là để thay thế con người 'sai lầm' với công nghệ "không sai lầm". Trong hầu hết các
nước, các mục tiêu an toàn đầy tham vọng đã được thiết lập bởi chính quyền. Một xu hướng
đáng lo ngại là số lượng ngày càng tăng các vấn đề được chọn chỉ dựa trênmột tiêu chí: giải
pháp công nghệ sạch và đẹp.
Điểm mấu chốt của sự phát triển này là rất ít hoạt động hiện nay độc lập với nhau trong lĩnh

vực chăm sóc sức khỏe, và thường tăng phụ thuộc lẫn nhau. Chức năng, mục đích, và dịch
vụ được kết hợp chặt chẽ hơn. Ví dụ, Chìa khóa hành động của WHO nhắm tới mục tiêu an
toàn bệnh nhân: vệ sinh tay, Bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thay đổi mô hình thực hành (
'5s'), quản lý tri thức, loại bỏ nhiễm trùng máu dòng liên quan catheter trung tâm và thiết kế
và triển khai các ứng dụng bảng kiểm mới mới.
Trong hệ quả của sự phát triển công nghệ lan tràn, tin tưởng các giải pháp công nghệ sạch và
đẹp, những ý tưởng của chúng ta về bản chất của công việc và bản chất của sự an toàn phải
được sửa đổi. Chúng ta phải chấp nhận rằng hệ thống ngày nay đang ngày càng khó chữa.
Điều này có nghĩa rằng các nguyên tắc của hoạt động chỉ một phần được biết đến (hoặc một
số các trường hợp hoàn toàn không biết ngày càng tăng), với nhiều chi tiết, và các hệ thống
có khả năng thay đổi trước khi mô tả có thể được hoàn thành.
Phòng QLCL

12


Hậu quả là giới hạn khả năng dự đoán trong cả thiết kế và hoạt động, và thậm chí không thể
xác định chính xác hoặc mô tả cách làm việc. Hệ thống công nghệ có thể hoạt động độc lập
miễn là môi trường hoàn toàn được xác định và miễn là không có biến động bất ngờ. Nhưng
những điều kiện này không thể được thiết lập cho hệ thống kỹ thuật-xã hội. Thật vậy, để cho
các công nghệ để làm việc, con người (tổ chức) phải cung cấp các thay đổi quá nhiều về
chức năng đệm. Mọi người không phải là một vấn đề cần phải giải quyết hoặc tiêu chuẩn
hóa: họ chỉ là những giải pháp thích ứng.

An toàn-II
Trong công tác khám chữa bệnh ở điều kiện bình thường, các bác sĩ, điều dưỡng và nhân
viên y tế liên quan thực hiện một cách an toàn bởi vì họ có thể điều chỉnh công việc của họ
để nó phù hợp với điều kiện. Trong các hệ thống kỹ thuật cao và dễ kiểm soát (như hàng
không, khai thác mỏ và sản xuất, sản xuất dược phẩm), thường ít khi cần điều chỉnh. Trong
nhiều trường hợp, đó cũng là lựa chọn trì hoãn hoặc trì hoãn hoạt động khi tình hình trở nên

không thuận lợi, chẳng hạn như trong trường hợp các chuyến bay bị hủy do thời tiết hoặc
tạm thời đóng cửa công ty do vấn đề máy móc. Đôi khi, toàn bộ hệ thống có thể bị đóng cửa,
như sự kiện 11/9 vào năm 2001 hoặc sự phun trào của núi lửa Eyjafjallajokull (tháng 4-5,
năm 2010).
Chăm sóc sức khỏe có bản chất thường khó uốn nắn, có nghĩa hiệu suất điều chỉnh là cần
thiết cho hệ thống hoạt động. Trong nhiều tình huống bất ổn không thể trì hoãn hoặc trì hoãn
việc điều trị bệnh nhân, ngay cả khi điều kiện làm việc tồi tệ (Wears & Perry, 2006).
Với tính không chắc chắn, khó thay đổi và sự phức tạp của công việc chăm sóc sức khỏe,
Điều ngạc nhiên là các hành động đúng nhiều hơn sai. Tuy nhiên, như chúng ta đã thấy, khi
cố gắng để quản lý an toàn, chúng ta tập trung vào thiểu số trường hợp sai hơn hơn là đa số
trường hợp đúng. Nhưng bài học từ các trường hợp hiếm hoi của sự thất bại là do "lỗi của
con người” không giải thích lý do tại sao hiệu suất của con người thực tế luôn luôn làm đúng
hướng và làm thế nào nó giúp để đáp ứng mục tiêu chăm sóc sức khỏe. Tập trung vào sự
thiếu an toàn sẽ không chỉ cho chúng ta hướng để cải thiện an toàn.
Các giải pháp đơn giản và rất bất ngờ: thay vì chỉ xét vào số ít những trường hợp sai, chúng
ta nên nhìn vào nhiều trường hợp đúng và cố gắng để hiểu làm thế nào điều đó xảy ra.
Chúng ta nên thừa nhận rằng mọi thứ xảy ra đúng bởi vì các bác sĩ có thể điều chỉnh công
Phòng QLCL

13


việc của họ với điều kiện chứ không phải vì họ làm việc như tưởng tượng. Kỹ thuật khả
năng phục hồi thừa nhận rằng kết quả chấp nhận được và kết quả bất lợi có một cơ sở chung,
cụ thể là điều chỉnh hiệu suất hàng ngày (xem hình 5).
Chức năng

Thành công

Kết quả

(Làm việc như giả định)

(Không sự cố)

Chấp nhận

Sai Chức năng

Thất bại

Kết quả

(Không tuân thủ, lỗi)

(Tai nạn, sự cố)

Không chấp nhận

Công việc hàng ngày
(Biến thiên Hiệu suất)

Hình 5: Vấn đề đúng và sai xảy ra chung một đường
Bởi vì hiện tại có nhiều tình huống công việc khác nhau khó uốn nắn, không thể quy định
những gì nên được thực hiện ở bất kỳ khía cạnh ngoại trừ những trường hợp bình thường
nhất. Lý do tại sao mọi người vẫn có thể làm việc hiệu quả vì họ liên tục điều chỉnh công
việc phù hợp với điều kiện, bao gồm cả hiện tại những gì người khác làm hoặc có khả năng
làm. Khi các hệ thống chăm sóc sức khỏe tiếp tục mở rộng cả chiều dọc và chiều ngang và
tính khó uốn nắn tiếp tục phát triển, những điều chỉnh này ngày càng trở nên quan trọng đối
với hoạt động hiệu quả và do đó hiện nay vừa là thách thức và cơ hội cho quản lý an toàn.

Theo quan điểm này, chúng ta nên tránh xem khắc phục thất bại là duy nhất, là sự cố cá
nhân, và thay vào đó xem chúng như một biểu hiện của biến đổi hiệu suất hàng ngày. Không
bao gồm các hoạt động đặc biệt, một cái gì đó mà hoạt động sai sẽ có ngay nhiều lần đúng
và sẽ đúng nhiều lần nữa trong tương lai. Hiểu như thế nào kết quả chấp nhận được xảy ra là
cơ sở cần thiết để hiểu kết cục xấu xảy ra thế nào. Nói cách khác, khi có điều gì sai, chúng ta
nên bắt đầu tìm hiểu nó thường đúng như thế nào, thay vì tìm kiếm những nguyên nhân cụ
thể chỉ để giải thích sự thất bại (xem hình 6). Các kết cục xấu là thường xuyên hơn do sự kết
hợp của biến đổi hiệu suất mà thường được xem là không thích hợp cho sự an toàn, hơn là
thất bại khác biệt và trục trặc.

Phòng QLCL

14


Chức năng

Thành công

Kết quả

(Làm việc như giả định)

(Không sự cố)

Chấp nhận

Sai Chức năng

Thất bại

Kết quả

(Không tuân thủ, lỗi)

(Tai nạn, sự cố)

Không chấp nhận

Công việc hàng ngày
(Biến thiên Hiệu suất)

Hình 6: Cơ sở của sự an toàn là hiểu biết sự thay đổi của hiệu suất hàng ngày
Các tình huống công việc đang ngày càng khó uốn nắn, mặc dù nhiếu ý định tốt nhất để
tránh điều đó. Một trong những lý do là khả năng giới hạn để lường trước những hậu quả của
việc thay đổi thiết kế hoặc can thiệp, những hậu quả dự định khác và các tác dụng phụ ngoài
ý muốn. Vấn đề này đã được giải quyết từ nhiều năm trước trong một cuộc thảo luận về tự
động hóa, mà Bainbridge (1983) đã chỉ ra rằng "các nhà thiết kế cố gắng loại bỏ loại bỏ công
việc thủ công, tuy nhiên vẫn còn nhiều công việc thủ công mà nhà thiết kế không thể nghĩ
làm thế nào để tự động hóa". Lập luận này không chỉ áp dụng trong thiết kế tự động hóa mà
còn ứng dụng tổng thể vào đặc điểm kỹ thuật và thiết kế nơi làm việc trong chăm sóc sức
khỏe. Các tình huống công việc phức tạp hơn, thông tin chi tiết không chắc chắn sẽ nhiều
hơn. Công tác khám chữa bệnh rất phức tạp, đòi hỏi sự thận trọng, đánh giá chuyên môn ở
mức độ cao và chăm sóc được điều chỉnh phù hợp trong hoàn cảnh bệnh nhân với nhiều
bệnh lý.
Các cơ sở cho việc quản lý an toàn trong bối cảnh khám chữa bệnh phức tạp hiện nay, có thể
được tóm tắt như sau:
Hệ thống và công tác khám chữa bệnh không thể tách rời một cách có ý nghĩa (không có
'yếu tố' hoặc 'thành phần' tự nhiên).
Chức năng hệ thống không phải là hai cực, chia thành các "hoạt động" hay "trục trặc",

nhưng hiệu suất hàng ngày phải linh hoạt và biến đổi.

Phòng QLCL

15


Kết quả xuất hiện từ biến đổi hiệu suất của con người, đó là nguồn gốc của cả hai kết quả
chấp nhận được và bất lợi.
Trong khi một số kết quả bất lợi có thể là do thất bại và trục trặc, được hiểu tốt nhất như
là kết quả của sự kết hợp biến đổi hiệu suất.
Trong hậu quả của việc này, định nghĩa về an toàn nên được thay đổi từ 'tránh có điều gì sai'
để 'đảm bảo rằng tất cả mọi thứ hoạt động đúng". An toàn-II là khả năng hệ thống hoạt động
theo yêu cầu của các điều kiện khác nhau, do đó số lượng các kết quả dự định và chấp nhận
được (nói cách khác, các hoạt động hàng ngày) là càng cao càng tốt. Cơ sở cho sự an toàn và
quản lý an toàn phải có một sự hiểu biết về lý do tại sao mọi thứ hoạt động đúng, có nghĩa là
sự hiểu biết về các hoạt động hàng ngày.
Đảm bảo hoạt động đúng càng nhiều càng tốt trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày,
không dựa vào phản ứng với thất bại khi đã xảy ra. Quản lý an toàn cũng phải chủ động,
thực hiện can thiệp trước khi vấn đề xảy ra và có thể ngăn ngừa một cái gì đó xảy ra. Một lợi
thế chính là câu trả lời sớm, chỉ cần một nỗ lực nhỏ hơn vì những hậu quả của sự cố sẽ có ít
thời gian để phát triển và lây lan. Việc phản ứng sớm có thể tiết kiệm thời gian quý báu.
Trong phần tiếp theo sẽ mô tả đặc điểm an toàn-II chi tiết hơn. chúng ta sẽ xem xét cơ sở lý
thuyết, sau đó các cơ chế cơ bản, và cuối cùng là biểu hiện của nó.

Nền tảng của an toàn-II: Hiệu suất thay đổi đa dạng hơn là phân bố 2 đỉnh.
Điều chỉnh hiệu suất và biến hiệu suất là nền tảng của an toàn-II, các cơ chế không thể dựa
vào quan hệ nhân quả. Mặc dù quan hệ nhân quả vẫn còn phổ biến, tuy nhiên phần lớn các
kết quả bất lợi cho một sự cố hoặc hỏng hóc lại không thể tìm ra nguyên nhân. Trong trường
hợp này kết quả được cho là bề nổi tảng băng chìm, không thể giải thích những gì đã xảy ra

hoặc giải thích sẽ có tính chất khác nhau. Các vấn đề xảy ra theo cách không thể giải thích
được bằng cách sử dụng nguyên tắc phân hóa và quan hệ nhân quả. Điều này thường là
trường hợp cho các hệ thống mà một phần hoặc toàn bộ là khó uốn nắn.
Cách chúng ta thường giải thích một cái gì đó đã xảy ra như thế nào là bằng cách truy tìm lại
từ hiệu ứng gây ra, cho đến khi chúng ta đạt được nguyên nhân gốc rễ, hoặc hết thời gian và
tiền bạc. Điều này có thể được minh họa bằng sơ đồ xương cá thể hiện trong hình 7.

Phòng QLCL

16


Văn hóa kém
Khoa thiết kế kém

Thiếu cung ứng
Phân phối thuốc
thủ công

Thiếu tin cậy
Nhóm không hiệu quả

SỰ CỐ

Thâm hụt ngân sách
Thiếu lãnh đạo

Hình 7 Sơ đồ xương cá sử dụng logic tuyến tính để theo dõi một sự cố.

Khi có vấn đề gì sai, sẽ có một sự thay đổi quan sát được của một cái gì đó. (Nếu không,

chúng ta không thể biết rằng bất cứ vấn đề gì đã xảy ra.) Các kết quả có thể là phẫu thuật sai
chỗ, nhiễm trùng vết mổ hoặc chẩn đoán sai. An toàn-I giả định rằng nguyên nhân là có thật
và mục đích điều tra sự cố là theo dõi những diễn biến ngược từ kết quả quan sát được vào
sự hiệu quả. Tương tự như vậy, phát triển những dự án đánh giá rủi ro dựa vào nguyên nhân
hiệu quả cho kết quả tốt và thường bắt đầu với một cơ sở dữ liệu sự cố, đánh giá nguy cơ
một điều tương tự xảy ra.
Trong trường hợp xuất hiện sự cố, các kết quả quan không nhất thiết phải đúng với những gì
đã gây ra. Kết quả có thể, ví dụ, là do hiện tượng thoáng qua hoặc điều kiện mà chỉ tồn tại
một điểm cụ thể trong không gian và thời gian. Điều dưỡng bị nhức đầu; hay con gái của
một bác sĩ kết hôn và tất cả mọi người được ăn mừng sự kiện này; hoặc ngày hôm đó tranh
cãi về phân bổ nguồn lực giữ các bộ phận. Những điều kiện có thể, lần lượt, đã nổi lên từ
hiện tượng thoáng qua khác. (Xem hình 8). Các “nguyên nhân" như vậy được xây dựng lại
(hoặc suy ra) chứ không phải được tìm thấy. Do đó không thể loại bỏ được các nguyên nhân
này nhưng vẫn có thể kiểm soát các điều kiện tồn tại, miễn là chúng ta hiểu cách làm việc
bình thường được thực hiện.

Phòng QLCL

17


Hình 8: hiện tượng xuất hiện thoáng qua

Các biểu hiện của An toàn-II: Những vấn đề xảy ra đúng
Định nghĩa về An toàn-II có nghĩa các biểu hiện là tất cả các kết quả có thể được minh họa
bằng hình 9, và đặc biệt điển hình những kết quả tần số cao thường bị bỏ qua bởi quản lý an
toàn. Một hệ thống vẫn được coi là không an toàn nếu kết quả bất lợi xảy ra nhưng quan
trọng hơn để hiểu nó như thế nào là an toàn khi không xảy ra sự cố: an toàn là do định nghĩa
của những gì sẽ xảy ra khi nó hiện diện, chứ không phải những gì sẽ xảy ra khi vắng mặt, có
liên quan trực tiếp đến các tần số cao, kết quả chấp nhận được. Nói cách khác mức độ an

toàn, càng có nhiều những biểu hiện có, cao hơn là và ngược lại. Điều này làm cho nó có thể
để chứng minh rằng những nỗ lực để cải thiện an toàn đã làm việc, do đó dễ dàng hơn để
tranh luận về nguồn lực tiếp tục. Nó cũng giải quyết các xung đột có thể có giữa an toàn và
năng suất, nhưng đó là một vấn đề khác.
Để giúp mô tả các biểu hiện của An toàn-II, vài kiểu hình có sẵn. Mặc dù những tất cả sự
kiện xảy ra đúng gần toàn bộ các lần, chúng ta không nhận thấy điều này bởi vì chúng ta trở
nên quan thuộc với nó. Nó có thể được giải thích tương đối đơn giản. Ví dụ công việc hàng
Phòng QLCL

18


ngày có thể được mô tả như điều chỉnh hiệu suất phục vụ để tạo ra hoặc duy trì các điều kiện
làm việc cần thiết, bù đắp cho sự thiếu thời gian, tài liệu, thông tin, vv, và cố gắng tránh các
điều kiện được biết là có hại. Sẽ dễ dàng theo dõi và quản lý hơn các biến đổi hiệu suất hàng
ngày.

Hoàn thành sớm
Xuất sắc
Đổi mới

Việc khó nhưng
vẫn đúng

Việc diễn tiến
sai

Kết quả không
mong đợi

Kết quả dự kiến

Bất ngờ tích cực

Hình 8: Xác suất tập trung an toàn và sự cố

Con đường phía trước
Lý do chính An toàn-I và An toàn-II đặt cạnh nhau là để thu hút sự chú ý đến hậu quả của
quản lý an toàn dựa trên góc độ khác nhau. Sự khác biệt quan trọng được tóm tắt trong bảng
sau.
An toàn-I
Định nghĩa về an Vài vấn đề có thể sai.

An toàn-II
Nhiều vấn đề có thể đúng.

toàn
Nguyên tắc quản Đối phó, phản ứng khi một cái gì Chủ động, liên tục cố gắng để dự
lý an toàn

đó sẽ xảy ra hoặc được phân loại đoán sự phát triển và sự cố.
như là một nguy cơ không thể chấp
nhận.

Xem của yếu tố Con người được xem chủ yếu chịu Con người được xem là một nguồn
con người trong trách nhiệm về các rủi ro. Họ là tài nguyên cần thiết cho hệ thống
quản lý an toàn
Phòng QLCL

một vấn đề cần phải điều chỉnh.

linh hoạt và có khả năng phục hồi.
19


Họ cung cấp các giải pháp linh
hoạt cho nhiều vấn đề tiềm năng.
Điều tra tai nạn

Tai nạn gây ra bởi sự thất bại và Những điều cơ bản xảy ra trong
trục trặc. Mục đích điều tra là xác cùng một cách, bất kể kết quả.
định nguyên nhân.

Mục đích điều tra là để hiểu những
vấn đề thường diễn ra đúng như
một cơ sở để giải thích các vấn đề
thỉnh thoảng sai.

Đánh giá rủi ro

Tai nạn gây ra bởi sự thất bại và Để hiểu được những điều kiện biến
trục trặc. Mục đích của cuộc điều đổi hiệu suất có thể trở nên khó
tra là xác định nguyên nhân và các khăn hoặc không thể theo dõi và
yếu tố góp phần.

kiểm soát.

Các tình huống làm việc hàng ngày của bác sĩ thường là sự kết hợp của An toàn-I và An
toàn-II. Sự cân bằng cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất công việc, kinh nghiệm bản
thân, không khí làm việc, quản lý và áp lực của bệnh nhân, bệnh của bệnh nhân và các đặc

điểm khác. Mọi người đều biết rằng phòng bệnh hơn chữa bệnh, nhưng các điều kiện có thể
không luôn luôn cho phép phòng ngừa đóng vai trò thích hợp của nó.
Đó là một vấn đề khác nhau khi nói đến hàng ngũ các chính sách chăm sóc sức khỏe, quản
lý và hoạt động theo quy định. Ở đây, điểm An toàn-I chiếm ưu thế. Một lý do là mục tiêu
chính của các nhà hoạch định chính sách, các nhà quản lý luôn đảm bảo rằng bệnh nhân
hoặc của cộng đồng không phải chịu tổn hại. Một lý do khác là các mức độ này bị loại bỏ
trong thời gian và không gian từ các hoạt động thực tế của hệ thống và dịch vụ, và do đó có
ít cơ hội để quan sát hoặc kinh nghiệm làm việc thực sự như thế nào được thực hiện. Lý do
thứ ba là đơn giản hơn nhiều để đếm số ít những sự cố mà thất bại còn hơn số nhiều của hiệu
quả-triệt để (Hollnagel, 2009).
Trong khi hoạt động hằng ngày tại các mũi nhọn hiếm khi chỉ là đối phó, áp lực trong hầu
hết các tình huống làm việc là để có hiệu quả hơn là kỹ lưỡng. Điều này giúp ít tốn thời gian
và nỗ lực để suy nghĩ và trao đổi kinh nghiệm, vì đây được xem là phi sản xuất. Quản lý an
toàn hiệu quả tuy nhiên đòi hỏi một số nỗ lực được ưu tiên để suy nghĩ về cách làm việc
Phòng QLCL

20


được thực hiện, để cung cấp các nguồn lực cần thiết, và để chuẩn bị cho những bất ngờ. Áp
lực theo hướng hiệu quả là mục tiêu của bệnh viện điển hình, để tiếp cận nhiều bệnh nhân
hơn cho cùng một chi phí, thông qua chuẩn hóa phương pháp điều trị theo 'gói', và bằng cách
rút ngắn thời gian nằm viện trung bình. Hướng hiệu quả này rất khó đạt được.
Quản lý an toàn chủ động có thể khó khăn với vô số các sự kiện quy mô nhỏ tạo thành các
tình huống làm việc hàng ngày. Ở đây, mọi thứ có thể phát triển nhanh chóng và bất ngờ, có
một vài chỉ số hàng đầu, và các nguồn lực thường có thể được kéo dài đến giới hạn. Tốc độ
làm việc lại ít cơ hội để suy nghĩ về những gì đang xảy ra và chiến lược hành động. Thật
vậy, áp lực công việc và nhu cầu bên ngoài thường xuyên đòi hỏi các giải pháp cơ hội đó
buộc hệ thống vào một chế độ đối phó. Để có được điều này để chuyển từ chế độ đối phó
sang chế độ chủ động đòi hỏi một nỗ lực có chủ ý. Trong khi điều này có vẻ như không thể

chấp nhận được trong ngắn hạn, nó là một đầu tư khôn ngoan trong dài hạn.
Quản lý an toàn chủ động dễ dàng hơn cho các sự kiện quy mô lớn bởi vì nó phát triển tương
đối chậm, mặc dù có thể bắt đầu đột ngột. (Một ví dụ sẽ là một trận cuồng phong, bão lớn
gây nhiều thương tích và phá vỡ cơ sở hạ tầng, hoặc một đại dịch.) Thường có chỉ số rõ ràng
khi đối phó là cần thiết và có thể được thực hiện trước thời hạn.
Điều quan trọng cần nhấn mạnh là An toàn-I và An toàn-II đại diện cho hai quan điểm bổ
sung cho nhau về góc nhìn an toàn người bệnh hơn là hai phương pháp không tương thích
hoặc xung đột. Do đó nhiều hoạt động hiện tại có thể tiếp tục được sử dụng, mặc dù có thể
có sự nhấn mạnh khác nhau. Nhưng việc chuyển đổi sang góc nhìn An toàn-II cũng sẽ bao
gồm một số cách mới về thực hành, như mô tả trong phần sau.

Chuyển đến An toàn-II
Hãy tìm các vấn đề đúng
Thông điệp chính là: nhìn vào những gì diễn ra đúng như những gì sai trái, và học hỏi từ
các hoạt động tốt cũng như từ những thất bại. Thật vậy, không chờ đợi cho một cái gì xấu
xảy ra nhưng cố gắng để hiểu những gì thực sự xảy ra trong những tình huống mà không có
gì khác thường có thể xảy ra. Những kết quả chưa tốt vì mọi người chỉ cần làm theo các thủ
tục và làm việc một cách máy móc. Những kết quả tốt vì mọi người có những điều chỉnh
hợp lý theo nhu cầu của tình hình. Tìm ra đặc điểm những điều chỉnh này đang có và cố
gắng học hỏi từ họ cũng quan trọng như việc tìm kiếm nguyên nhân của kết cục xấu.
Phòng QLCL

21


Khi có điều gì sai, chẳng hạn như nhiễm trùng bùng phát, sự cố thông tin, sai thuốc, hoặc sai
người bệnh – sai thủ thuật, nó không thể là một sự cố duy nhất. Nó đã xảy nhiều lần trước
đây và điều đó sẽ tiếp tục xảy ra nhiều lần nữa. Rất cần thiết để hiểu như thế nào các hoạt
động hàng ngày làm thế nào thành công và có thể thất bại. Từ quan điểm An toàn-II họ
không thất bại vì một số loại lỗi hoặc trục trặc, nhưng vì kết hợp bất ngờ của biến đổi hiệu

suất hàng ngày.
Sự khác biệt giữa An toàn-II và An toàn-II được minh họa bằng hình 10. An toàn-I tập trung
vào các sự cố tại đuôi của phân phối chuẩn, và đặc biệt là các sự cố trên đuôi trái đại diện
cho các tai nạn. Những sự kiện này rất dễ thấy vì rất hiếm và những kết quả khác với bình
thường. Thêm vào sự hấp dẫn của những nguyên nhân gốc rễ và mô hình tuyến tính. Cũng vì
các sự cố rất hiếm, rất khó để hiểu, cũng rất khó để thay đổi và quản lý.

Dễ thấy
Nguyên nhân phức tạp
Khó thay đổi
Khó quản lý

Tiêu điểm An toàn:
Tai nạn & Tai họa

Khó thấy
Nguyên nhân đơn giản
Dễ thay đổi
Dễ quản lý

Thường không nhận ra
hoặc bỏ qua

Dễ thấy
Nguyên nhân phức tạp
Khó thay đổi
Khó quản lý

Chấp nhận được

Hình 10: Quan hệ giữa xác suất sự cố và dễ nhận biết
An toàn-II tập trung vào các sự cố ở giữa của phân phối. Đây là những 'khó khăn' để nhận
diện, vì chúng ta có thói quen bỏ qua chúng trong các hoạt động hàng ngày. Các lập luận “tại
sao dành nhiều thời gian vào những công việc đã làm được?" và thực tế của vấn đề là họ
thường không làm việc có suy xét, uyển chuyển và linh hoạt mà chỉ thực hiện một cách máy
Phòng QLCL

22


móc. Những sự cố ở giữa có thể được hiểu và giải thích về những điều chỉnh hiệu suất lẫn
nhau mà cơ sở cung cấp cho công việc hàng ngày. Bởi vì các sự cố mang tính thường xuyên,
có quy mô nhỏ, chúng ta có thể hiểu được lý do tại sao và làm thế nào chúng xảy ra, dễ dàng
theo dõi và quản lý. Các can thiệp tập trung và hạn chế trong phạm vi này (vì đối tượng là
không biến chứng) cũng dễ dàng hơn.
Môi trường làm việc không còn ổn định và lợi ích là do ảo tưởng và ngày càng khó lường.
Điều này có nghĩa rằng các thói quen làm việc tốt ngày hôm nay có thể không hoạt động tốt
vào ngày mai, và do đó chú ý đến cách họ làm việc là quan trọng. Đây là cách triệt để cho
phép đạt hiệu quả khi cần thực hiện thay đổi nhanh chóng.

Tập trung vào các sự cố thường xuyên
Thông điệp thứ hai : tìm kiếm những gì sẽ xảy ra thường xuyên và tập trung vào các sự cố
dựa trên tần số chứ không phải là mức độ nghiêm trọng của nó. Nhiều cải tiến nhỏ của hiệu
suất hàng ngày sẽ là sự cải thiện đáng kể hiệu năng vượt trội.
Việc điều tra về sự cố thường bị hạn chế bởi thời gian và nguồn lực. Do đó, có một xu
hướng ưu tiên vào sự cố có hậu quả nghiêm trọng và để phần còn lại cho thời gian còn lại.
Giả định không nói ra là tiềm năng của kiến thức là tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của
sự cố, tai nạn.
Điều này rõ ràng là một sai lầm. Chính xác là tiết kiệm nhiều tiền hơn bằng cách tránh một
tai nạn quy mô lớn hơn một tai nạn nhỏ, nhưng không có nghĩa rằng khả năng học tập từ sự

cố lớn hơn là tốt. Ngoài ra, chi phí tích lũy của sự cố thường xuyên nhưng quy mô nhỏ có
thể dễ dàng trở thành lớn hơn. Và kể từ khi sự cố nhỏ nhưng thường xuyên dễ hiểu hơn và
dễ dàng quản lý hơn, nó cho ý thức tốt hơn để tìm đến các sự cố hiếm và có tác hại nghiêm
trọng.

Vẫn nhạy cảm với Khả năng thất bại
Thông điệp thứ ba: mặc dù An toàn-II tập trung vào những vấn để đúng, nó vẫn còn cần
thiết để giữ trong tâm trí rằng mọi thứ cũng có thể sai và để 'vẫn nhạy cảm với khả năng
thất bại'. Nhưng 'có thể thất bại' không chỉ là một cái gì đó có thể bị lỗi như trong một An
toàn-I, mà còn là kết quả dự định có thể không đạt được, ví dụ, rằng chúng tôi không đảm
bảo rằng mọi thứ xảy ra đúng. Đảm bảo rằng mọi thứ xảy ra đúng đòi hỏi một mối quan tâm
đang diễn ra đối với bất cứ hoạt động tốt, không chỉ để đảm bảo rằng nó vẫn tiếp tục như
Phòng QLCL

23


vậy mà còn để chống lại khuynh hướng sử dụng thiên kiến xác nhận hoặc tập trung vào triển
vọng hoặc kết quả lạc quan nhất.
Để duy trì nhạy cảm với khả năng thất bại, cần thiết phải tạo ra và duy trì một cái nhìn toàn
diện tổng thể của công việc cả trong ngắn hạn và trong dài hạn. Điều này có thể dự đoán và
ngăn ngừa sự trộn lẫn của các vấn đề nhỏ hay thất bại bằng cách chỉ ra những điều chỉnh nhỏ
có thể làm giảm sự kết hợp có khả năng gây hại của biến đổi hiệu suất. Nhiều kết quả bất lợi
xuất phát từ tập hợp các cơ hội đi tắt trong sự kết hợp với giám sát quá trình không đầy đủ
hoặc xác định nguy cơ. Những gì xảy ra với cách thức có thể thành công cũng như thất bại là
lý do quan trọng cho việc thực hành an toàn-II.

Cẩn thận cũng như hiệu quả
Thông điệp thứ tư: không đặt hiệu quả trên cẩn thận. Hầu hết thời gian đã sử dụng để cố
gắng làm cho công việc kết thúc, sẽ rất ít hoặc không có thời gian để củng cố kinh nghiệm

hoặc hiểu nhuần nhuyễn. Nó phải được phát triển trong văn hóa tổ chức để phân bổ nguồn
lực, đặc biệt là thời gian để suy nghĩ, chia sẻ kinh nghiệm và học hỏi.
Hiệu quả trong hiện tại không thể đạt được mà trong quá khứ không cẩn thận. Và trong cùng
một cách, hiệu quả trong tương lai có thể không đạt được mà không cẩn thận trong hiện tại,
ví dụ: không lập kế hoạch và chuẩn bị. Trong khi cẩn thận có thể được xem như là một yếu
tố gây mất năng suất (hiệu quả) trong hiện tại, đó là một điều kiện cần thiết cho hiệu quả
trong tương lai. Cẩn thận cũng như hiệu quả cần thiết điều chỉnh cho cân bằng. để tồn tại
trong thời gian dài.

Đầu tư an toàn, các lợi ích từ an toàn
Thông điệp cuối: làm cho mọi thứ vận hành đúng là một sự đầu tư an toàn và năng suất.
Dành nhiều thời gian để tìm hiểu, suy nghĩ, giao tiếp và thường được xem như chi phí. Thật
vậy, sự an toàn được xem như là một chi phí. Điều này phản ánh quan điểm An toàn-I, nơi
đầu tư an toàn là đầu tư trong việc ngăn ngừa một điều gì đó xảy ra. Chúng ta biết được chi
phí, giống như khi chúng ta mua bảo hiểm. Nhưng chúng ta không biết những gì chúng ta
tiết kiệm được, vì tính không chắc chắn và không rõ về quy mô. Trong kinh doanh rủi ro,
câu ngạn ngữ chung là 'nếu bạn nghĩ rằng an toàn là đắt tiền, hãy thử một tai nạn ". Và nếu
tính toán chi phí của một tai nạn nghiêm trọng, chẳng hạn như Betsy Lehman, bệnh nhân
ung thư đã nhận gấp bốn lần liều lượng quy định hóa trị thuốc cyclophosphamide trong một
Phòng QLCL

24


thời gian bốn ngày (Altman 1995), hoặc Willie King, 51 tuổi, đái tháo đường bị đoạn chi sai
bên (Clary 1995), hầu hết các đầu tư an toàn liên quan hiệu quả-chi phí. Tuy nhiên, khi
chúng ta không thể chứng minh rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn thực sự đang hay đã
là lý do tại sao một tai nạn đã không xảy ra, và vì chúng ta không thể nói khi một tai nạn có
thể xảy ra, tính toán việc giảm đầu tư.
Trong An toàn-I, khoản đầu tư an toàn được xem là chi phí, hoặc là phi sản xuất. Điều này

nếu đầu tư được thực hiện và không có tai nạn, nó được xem là chi phí không cần thiết. Nếu
có tai nạn, nó được xem như một sự đầu tư hợp lý. Nếu không có các khoản đầu tư được
thực hiện và không có tai nạn, nó được xem như là một tiết kiệm hợp lý. Trong khi nếu tai
nạn xảy ra, điều này được xem như là kém may mắn hoặc phán quyết xấu.
Trong An toàn-II, một sự đầu tư an toàn được xem như là đầu tư về năng suất, bởi vì định
nghĩa và mục đích-An toàn-II là làm nhiều vấn đề xảy ra đúng khi có thể. Điều này nếu đầu
tư được thực hiện và không có tai nạn, hiệu suất hàng ngày vẫn sẽ được cải thiện. Nếu có tai
nạn, việc đầu tư một lần nữa sẽ được xem như là hợp lý. Nếu không có các khoản đầu tư
được thực hiện và không có tai nạn, hiệu suất có thể vẫn còn chấp nhận được nhưng sẽ
không cải thiện. Trong khi nếu tai nạn xảy ra, nó được xem như là phán quyết xấu.

Kết luận
Kể từ khi hệ thống kỹ thuật-xã hội mà chăm sóc sức khỏe phụ thuộc tiếp tục ngày càng trở
nên phức tạp hơn, có vẻ như rõ ràng rằng với An toàn-I sẽ tiếp cận không đầy đủ trong thời
gian dài cũng như ngắn hạn. Cách tiếp cận An toàn-II là một lựa chọn để thực hiện.
Tuy nhiên, con đường phía trước không phải là sự thay thế An toàn-I bằng An toàn-II, mà là
ở sự kết hợp của hai phương pháp tư duy (xem Hình 11). Nó vẫn là trường hợp mà phần lớn
các tác dụng phụ là tương đối đơn giản, hoặc có thể được coi là tương đối đơn giản mà
không gánh chịu hậu quả nghiêm trọng và có thể bị xử lý theo những cách quen thuộc.
Nhưng có một số lượng ngày càng tăng của trường hợp mà phương pháp này sẽ không hoạt
động, cần thiết áp dụng một cái nhìn An toàn-II về cơ bản có nghĩa là chấp nhận một quan
điểm chăm sóc sức khỏe co giãn (Hollnagel, Braithwaite & Wears, 2013).
An toàn-II là một cách nhìn khác về sự an toàn, do đó cũng là một cách khác của việc áp
dụng nhiều phương pháp và kỹ thuật quen thuộc. Bên cạnh đó nó cũng sẽ đòi hỏi các
phương pháp riêng của mình, nhìn vào những vấn đề hoạt động đúng, để phân tích những
Phòng QLCL

25