Khám và chẩn đoán đái máu

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU
1. Định nghĩa:
Đái máu là sự xuất hiện hồng cầu với số lượng bất thường trong nước
tiểu: HC >5000/1 phút, hoặc  5 HC/1 vi trường 40
Bình thường trong nước tiểu khơng có HC hoặc có khơng đáng kể, thận bài xuất
khơng q 1000 HC/1phút (cặn Addis), hoặc khơng q 1000 HC/1ml (nước tiểu trung
bình 1ml/1phút). Nếu xem qua kính hiển vi (40x) thì từ 0 - 1 HC/1 vi trường.
2. Chẩn đoán:
- Đái máu đại thể: Nước tiểu có màu hồng, đỏ đục hay màu coca, để có lắng cặn hồng
cầu (Có thể số lượng hồng cầu >300. 000/ml)
- Đái máu vi thể: Màu sắc nước tiểu không thay đổi (Hồng cầu niệu > 5000/1 phút
hoặc  5 HC/1 vi trường 40) chỉ phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu.
2. 1. Chẩn đoán xác định: Xác định có đái máu.
2. 1. 1. Bằng que nhúng Dipstick:
- Nguyên tắc: Phát hiện hoạt tính Peroxidase của Hem trong hồng cầu, trong Hb tự do
hoặc trong Myoglobin
- Cho kết quả (+) khi trong nước tiểu > 3HC/1 vi trường 40, chất chỉ thị màu chuyển
qua màu xanh lá cây, xanh da trời.
+ Giá trị chẩn đoán: Nhanh chóng, định tính, rẻ tiền.
+ Hạn chế:
(+) giả: Tiểu Hemoglobin, Myoglobin, nước tiểu có chứa chất oxy hố.
(-) giả: Nước tiểu có nhiều vitamin C.
2. 1. 2. Cặn lắng nước tiểu:
- Nguyên tắc: Phát hiện hồng cầu qua:
Soi kính hiển vi thường.
Soi kính hiển vi quang học.
- Giá trị chẩn đốn:
+ Định lượng cho kết quả chính xác, xét nghiệm để kiểm chứng các trường hợp đái
máu đại thể, hoặc que nhúng có kết quả (+)
+Tìm được trụ hồng cầu.
+ Hình dạng hồng cầu dưới kính hiển vi quang học có độ phóng đại lớn.

2. 1. 3. Cặn Addis:
- Mục đích: Đếm số HC, BC, trụ hình trong 1 phút.
- Phương pháp: Có thể lấy nước tiểu 3h, 6h, 9h, 12h.
Nếu lấy nước tiểu 3h (Thường lấy nước tiểu 3h)
+ 6h sáng bệnh nhân đi tiểu hết, ghi giờ, phút sau khi tiểu hết.


+ Uống 200ml nước sôi để nguội, nằm nghỉ.
+ 9h tiểu hết vào cốc thuỷ tinh có vạch sẵn, ghi giờ.
+ Đo thể tích nước tiểu (ghi rõ V ml)
+ Tính số phút và tính thể tích nước tiểu trong 1 phút (Vml/phút). Lắc đều nước
tiểu trong cốc, lấy 10ml quay li tâm, hút bỏ 9 ml phần trên, còn 1ml cặn lắc đều,
đem
lên buồng đếm, đếm như đếm máu.
Kết quả đếm được /10  Vml nước tiểu/1 phút = Số HC, BC, trụ/1phút.
Bình thường: HC: 1000/ 1 phút, BC: 2000/ lphút,1-3 trụ hình/1 phút.
2. 2. Chẩn đốn phân biệt:
Đái máu đại thể: Cần phân biệt với
- Nước tiểu có màu sắc giống máu do thức ăn, nước uống (củ cải đỏ, phẩm nhuộm
thực phẩm. . ), thuốc vitamin B12 liều cao, Rifampicin, Metronidazol, Phenolphtalein. . .
XN nước tiểu: HC(-)
- Đái ra Hemoglobin tự do: Nước tiểu có màu đỏ hoặc xẫm màu, để lâu không lắng
cặn hồng cầu, xét nghiệm nước tiểu có Hb(Tán huyết do sốt rét, tai biến truyền
máu. . . )
- Đái ra Myoglobin: Nước tiểu có màu đỏ, để khơng lắng cặn hồng cầu (ly giải cơ do
chấn thương giập nát, co giật nặng), xét nghiệm HC(-), Hb (-)
- Nước tiểu của người bị bệnh gan, XN: HC (-), sắc tố mật (+)
- Chảy máu từ âm đạo, tử cung, máu lẫn vào nước tiểu do:
+ XN nước tiểu lúc hành kinh.
+ Bệnh phụ khoa có gây chảy máu(viêm, ung thư)

2. 3. Xác định nguyên nhân đái máu:
2. 3. 1. Hỏi bệnh:
- Đái máu tự nhiên hay sau lao động nặng.
- Đái máu nhiều hay ít.
- Đái máu có kèm theo đái buốt, đái rắt, cơn đau quặn thận, phù, thiếu máu. . .
- Tiền sử:
Cơn đau quặn thận, đái khó, đái buốt, đái rắt, đái máu, đái đục.
Đái ra sỏi, hoặc điều trị sỏi niệu.
Viêm họng gần đây.
Bệnh cầu thận.
Xạ trị vùng chậu (K cổ tử cung, K trực tràng, K tiền liệt tuyến)
Tiểu đường, cao huyết áp.
Các bệnh về maú, dùng thuốc chống đơng.
Gia đình về bệnh thận tiết niệu
- Xác định yếu tố dịch tễ: Lao


2. 3. 2. Khám lâm sàng
- Khám toàn thân: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở. . .
- Khám các bộ phận một cách hệ thống. (chú ý tai mũi họng)
- Đặc biệt chú ý đến một số tình trạng tồn thân như:
Nhiễm trùng: Viêm đài bể thận cấp. . .
Phù: Bệnh lý cầu thận, suy thận.
Thiếu máu: Suy thận mạn, Viêm cầu thận cấp, mạn.
- Khám bộ phận tiết niệu - sinh dục:
Tìm dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
Khám điểm sườn lưng,
Khám các điểm niệu quản.
Khám bàng quang, niệu đạo.
Khám tiền liệt tuyến (nam giới)

Khám phần phụ (Nữ)
2. 3. 3. Cận lâm sàng: Sau khi hỏi bệnh và thăm khám, tuỳ nguyên nhân mà chỉ định
một số cận lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán:
- Nước tiểu:
Protein niệu/ 24h.
Hồng cầu niệu
Bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu.
Cặn lắng - tế bào học nước tiểu 3 lần nếu nghi lao
Ure- Creatinin niệu.
- Máu:
Công thức máu.
Ure - Creatiin máu.
Đường máu lúc đói.
Trường hợp dái máu nhiều phải làm các XN về đông máu.
- Xquang:
Chụp hệ niệu không chuẩn bị: Phát hiện được sỏi cản quang
Chụp UIV: Sự bài tiết của thận, đài bể thận biến dạng, cắt cụt, lệch hướng như
trong K thận, lao thận. Đài bể thận giãn do thận ứ nước. . .
- Siêu âm:
Vị trí kích thước và giới hạn ngoài của thận:
Thận to: U thận, thận ứ nước, thận đa nang. . .
Thận teo trong viêm cầu thận mạn, suy thận mạn.
Phát hiện được sỏi thận, sỏi bàng quang. . .
Đài bể thận giãn do ứ nước, Đài bể thận biến dạng. . .
- Nội soi bàng quang.


- CT-Scanner.
2. 4. Chẩn đốn vị trí đái máu:
2. 4. 1. Làm nghiệm pháp 3 cốc: phương pháp cổ điển để chẩn đốn vị trí đái máu

- Lấy ba cốc bằng nhau, cho bệnh nhân đái lần lượt vào 3 cốc và quan sát bằng mắt
thường xem cốc nào nhiều máu nhất (đỏ nhất).
+ Cốc 1: Đỏ nhất - Đái máu đầu bãi: Chảy máu ở niệu đạo, TLT.
+ Cốc 3: Đỏ nhất - Đái máu cuối bãi: Chảy máu ở bàng quang.
+ Cả 3 cốc đỏ như nhau: Đái máu toàn bãi: Chảy máu từ thận, niệu quản
- Chú ý: Trong trường hợp đái ra máu nhiều thì thơng thường thấy có máu ở cả 3 cốc:
Ví dụ như do khối u ác tính ở bàng quang ; nghiệm pháp 3 cốc chỉ có giá trị tương đối
trong chẩn đốn vị trí đái máu.
2. 4. 2. Soi bàng quang, niệu đạo: Lúc đang chảy máu là cần thiết vì có thể thấy được
máu đang chảy ra từ niệu đạo, bàng quang (K bàng quang, viêm bàng quang chảy máu),
hoặc chảy máu từ thận phải hay thận trái.
2. 4. 3. Một số gợi ý:
- Đái ra máu vi thể: Có hồng cầu niệu, biến dạng, méo mó, răn rúm thì nhiều khả
năng tổn thương tại cầu thận.
- Đái ra máu vi thể, hồng cầu không biến dạng thường tổn thương biểu mô đường
niệu.
- Đái ra máu vi thể kèm trụ hồng cầu, chắc chắn nguồn gốc tổn thương tại cầu thận.
- Đái ra máu vi thể kèm Protein niệu 2g/ 24h trở lên khả năng tổn thương cầu thận.
2. 5. Chẩn đoán nguyên nhân đái máu thường gặp:
2. 5. 1 Phân loại nguyên nhân đái máu: Trong thực hành, để chẩn đốn ngun nhân
đái
máu, chia đái máu thành hai nhóm: đái máu từ cầu thận do tổn thương cầu thận và đái
máu không từ cầu thận.
- Đái máu từ cầu thận:
 Đặc tính:
Thường gặp tiểu máu vi thể hơn đại thể và khơng có máu cục trong nước tiểu.
Hồng cầu bị biến dạng.
Có thể có trụ hồng cầu.
Thường kèm tiểu đạm > 2g/ 24h.
 Nguyên nhân: Bệnh cầu thận nguyên phát hoặc thứ phát

+ Viêm cầu thận cấp:
Tăng huyết áp.
Phù, tiểu ít.
Đái máu đột ngột vi thể hoặc đại thể.
Protein niệu, HC niệu biến dạng, có thể có trụ HC.


Siêu âm: Kích thước hai thận bình thường.
Tiền sử: Khơng có bệnh cầu thận.
+ Viêm cầu thận mạn:
Phù, tiểu ít.
Tăng huyết áp.
Protein niệu, HC niệu có thể biến dạng biến dạng
Urê - Creatinin máu có thể tăng.
Siêu âm: Kích thước hai thận có thể nhỏ hơn bình thường.
Tiền sử: Bệnh thận (Phù, tăng huyết áp, đái máu)
- Đái máu không từ cầu thận:
 Đặc tính:
Có thể có cục máu đơng trong nước tiểu.
Hồng cầu khơng biến dạng.
Khơng có trụ hồng cầu.
Thường khơng có tiểu đạm, nếu có chỉ ở mức độ nhẹ
 Nguyên nhân:
* Trước thận: Các bệnh về máu hoặc do điều trị thuốc kháng đông quá liều đáng
kể (Warfarin)
* Tại thận:
+ Sỏi thận:
Cơn đau quặn thận.
Đái buốt, đái dắt.
Nước tiểu đỏ.

Tiền sử: Có thể có cơn đau quặn thận, đái ra máu, đái ra sỏi
XN nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn.
XQ, siêu âm: Phát hiện sỏi
+ K thận: Nguyên phát hoặc thứ phát.
Thận to, cứng, mặt lổn nhổn.
Đái ra máu tự nhiên.
Thử nước tiểu có nhiều hồng cầu.
Chụp UIV: Thận to 1 bên, đài bể thận biến dạng, cắt cụt
Siêu âm: Thận to 1 bên, đài bể thận bị kéo dài, cắt cụt lệch hướng.
+ Viêm thận bể thận:
Hội chứng nhiễm trùng.
Đau: Đau vùng hố lưng 1 bên hoặc 2 bên, có thể có cơn đau quặn thận.
Hội chứng bàng quang.
Khám thận- niệu quản: Có thể có dấu hiệu chạm thận (+).
Điểm đau niệu quản có thể (+).


XN nước tiểu: Có HC, BC, vi khuẩn.
Siêu âm: Có thể có sỏi đường niệu, đài bể thận giãn.
+ Lao thận:
Hội chứng bàng quang (thường gặp).
Tam chứng: đái nhiều lần, đái khó, đái máu.
Đau hố lưng 1 bên hoặc 2 bên.
Khám có thể thấy thận to và đau.
Tình trạng bệnh nhân suy sụp.
XN nước tiểu:
Soi trực tiếp sau khi nhuộm Ziehlstiel - Nelsen: trực khuẩn lao (+)
Nuôi cấy môi trường Loewenstein: trực khuẩn lao.
XQ phổi, hệ tiết niệu:
Xquang không chuẩn bị: Bóng thận to.

Chụp UIV: Đài thận nham nhở, cắt cụt hoặc giãn to do tắc nghẽn.
+ Thận đa nang: Bệnh di truyền thể trội không liên quan đến giới tính. Có thể khơng có
triệu chứng hoặc có một số triệu chứng sau:
Đau ngang thắt lưng.
Tăng huyết áp.
Nhiễm khuẩn tiết niệu.
Đái ra máu (nguyên nhân đến khám) do vỡ nang thận, sỏi thận. Thận đa
nang hay kèm theo sỏi Uric (12%)
Tiền sử gia đình: Có nhiều người bị thận đa nang.
+ Chấn thương thận:
Đái máu là triệu chứng quan trọng gặp 80% trường hợp
Tiền sử: Có chấn thương.
* Sau thận:
+ Sỏi niệu quản:
Có cơn đau quặn thận.
Có thể có hội chứng bàng quang ‘
Đái máu đại thể hoặc đái máu vi thể.
Khám có thể có thận to do ứ nước, ứ mủ bể thận.
XN nước tiểu: Nhiều hồng cầu.
XQ, siêu âm: Sỏi niệu quản
+ Sỏi bàng quang:
Hội chứng bàng quang.
Đái máu cuối bãi.
Siêu âm, Xquang: Có sỏi
+ K, viêm, chấn thương bàng quang


+ Niệu đạo, TLT: Sỏi, K, viêm, chấn thương, phì đại TLT
Đái khó, đái rắt, bí đái (Sỏi, U TLT), đái máu (đầu bãi).