Khám và chẩn đoán hội chứng xuất huyết(1)

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
MỤC TIÊU:
1. Nêu được định nghĩa và dịch tễ học của hội chứng xuất huyết.
2. Trình bày được phân loại hội chứng xuất huyết theo nguyên nhân và sinh lý bệnh.
3. Mô tả được triệu chưng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng xuất huyết.
4. Trình bày được tiêu chuẩn, dấu hiệu chẩn đoán đầy đủ hội chứng xuất huyết.
5. Nêu được 3 mục tiêu cần thăm khám ở bệnh nhân xuất huyết.
NỘI DUNG:
1. Định nghĩa và dịch tễ học:
1. 1 Định nghĩa: Xuất huyết là tình trạng máu thốt ra khỏi thành mạch do vỡ mạch
hay không do vỡ mạch.
1. 2 Dịch tễ học:
- Xuất huyết là hội chứng rất hay gặp và gặp ở mọi chuyên khoa (Cấp cứu, Nội, nhi,
nhiễm, sản, ngoại, huyết học. . . ). Theo Phan Thành Trinh, trong hai năm 20012002 thì xuất huyết nặng chiếm 7. 87% các bệnh lý cấp cứu nhi điều trị tại Bệnh
viện tỉnh DakLak.
- Hội chứng xuất huyết bao gồm rất nhiều nguyên nhân.
2. Phân loại hội chứng xuất huyết: Theo nguyên nhân và sinh lý bệnh, phân loại hội
chứng xuất huyết theo 3 nhóm nguyên nhân sau:
2. 1 Nguyên nhân do thành mạch: Ít gặp
2. 1. 1 Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu, thương hàn, bạch hầu, sởi,
tụ cầu, phế cầu, sốt xuất huyết, lao cấp tính. .
2. 1. 2 Nhiễm độc:
- Thuốc.
- Ure máu cao.
2. 1. 3 Dị ứng:
- Một số thức ăn.
- Viêm mao mạch dị ứng (Schonlein-Henoch).
2. 1. 4 Thành mạch dễ vỡ:
- Người già, Tăng huyết áp, Đái đường, xơ gan, lao mạn tính. .
- Thiếu Vitamines: Vit C, Vit PP.

2. 2 Nguyên nhân do tiểu cầu: Hay gặp nhất.
2. 2. 1 Giảm số lượng tiểu cầu.
- Nhiễm khuẩn: Sốt xuất huyết, nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, Osler. .
- Suy tuỷ, Leucemie.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Bệnh Werlhoff).


- Cường lách.
- Lupus ban đỏ rải rác.
- Ngộ độc và dị ứng:
+ Thuốc và hoá chất: Quini, Quinidin, Phenobarbital. .
+ Tia xạ: Tia X, các chất đồng vị phóng xạ.
+ Nọc rắn, nọc côn trùng. .
- Bỏng rộng.
- Trẻ sơ sinh.
2. 2. 2 Rối loạn chất lượng tiểu cầu:
- Suy nhược tiểu cầu: Bệnh Glanzman.
- Loạn dưỡng tiểu cầu: Bệnh Tean-Bernard-Solier.
2. 3 Nguyên nhân do huyết tương: Hiếm gặp
2. 3. 1 Rối loạn sinh Thromboplastin→ Thiếu Thromboplastin:
Bệnh ưa chảy máu (Hemophilie): Hemophilie A (Thiếu yếu tố VIII), Hemophilie B
(Thiếu yếu tố IX), Hemophilie C (Thiếu yếu tố XI), Hemophilie D (Thiếu yếu tố XII).
2. 3. 2 Rối loạn sinh Prothrombin→ Thiếu Prothrombin:
- Bẩm sinh: Thiếu yếu tố V, VII, X.
- Mắc phải: Suy gan, tắc mật, thiếu vitamin K.
2. 3. 3 Rối loạn sinh Fibrinogen→ Thiếu Fibrin:
- Bất thường hệ thống tổng hợp:
+ Suy gan nặng.
+ Bẩm sinh không có Fibrinogen.
- Fibrinogen bị phá huỷ nhiều:

+ Hội chứng đơng máu nội mạch rải rác (DIC).
+ Chấn thương, bỏng nặng.
- Nguyên nhân khác: Tai biến truyền máu, Bệnh Vaquez, Nhiễm khuẩn Gram(-),
Ung thư ống tiêu hoá di căn, Leucemie cấp thể L3, Tai biến điều trị tắc mạch, rắn
cắn. . .
2. 3. 4 Có chất kháng đơng lưu hành:
- Sau khi tiêm nhiều Heparin.
- Cơ thể tạo ra nhiều Heparin sau khi shock hoặc sau khi chiếu các tia xạ. . .
3. Triệu chứng của hội chứng xuất huyết:
3. 1 Lâm sàng: Các hình thái xuất huyết:
3. 1. 1 Xuất huyết dưới da:
 Cách xuất hiện: + Tự nhiên hay thứ phát sau sang chấn?
+ Tiền sử có xuất huyết lặp đi lặp lại trước đó?
 Vị trí xuất huyết: + Xuất huyết nơi nào?
+ Đối xứng không?


 Hình thái xuất huyết: Nhiều hình thái:
+ Chấm xuất huyết : Bằng đầu tăm.
+ Nốt xuất huyết
: Kích thước 1-10mm.
+ Mãng xuất huyết : Kích thước 1-10cm.
+ Khối máu tụ
: To, nổi cục dưới da.
+ Đám xuất huyết
: Tập trung nhiều chấm, nốt, mãng hợp lại tạo ra màu sắc
khác nhau.
 Số lượng xuất huyết: Ít hay nhiều.
3. 1. 2 Xuất huyết niêm mạc:
 Niêm mạc miệng lưỡi: Chấm, nốt, mãng hay khối máu tụ như xuất huyết dưới da.

 Niêm mạc lợi, chân răng: Tự nhiên hay sau khi xỉa răng.
 Niêm mạc mũi: Chảy máu cam.
 Niêm mạc mắt: Có những chấm hoặc nốt xuất huyết.
3. 1. 3 Xuất huyết các tạng:
 Đường tiêu hố: Nơn ra máu hay đi cầu ra máu.
 Tử cung: Rong kinh hay rong huyết.
 Xương khớp: Nhất là xuất huyết vào khớp gối.
 Các tạng khác: Thận, bàng quang, lách, các màng, não. . .
3. 2 Cận lâm sàng:
3.2. 1 Cận lâm sàng giúp chẩn đốn xác định xuất huyết: Có khi cần xét nghiệm tìm
hồng cầu trong các dịch, nội soi đường tiêu hoá, . . .
3. 2. 2 Cận lâm sàng giúp đình hướng nhóm ngun nhân xuất huyết và tìm nguyên
nhân xuất huyết
 Cận lâm sàng định hướng nhóm nguyên nhân xuất huyết:
- Thành mạch: Dấu hiệu Lacet.
- Tiểu cầu: Dấu hiệu Lacet, số lượng và chất lượng tiểu cầu, thời gian máu chảy,
thời gian co cục máu.
- Huyết tương: Thời gian máu đông, thời gian Howell, thời gian Quick, thời gian
Cephalin-Kaolin, định lượng fibrinogen. .
3. 2. 3 Cận lâm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết: Tuỳ theo nguyên nhân
khác nhau mà có cận lâm sàng thích hợp.
c) Cận lâm sàng xác định hậu quả của hội chứng xuất huyết gây ra:
- Hội chứng thiếu máu: HC, Hct, Hb
- Xuất huyết các tạng.
4. Chẩn đoán hội chứng xuất huyết:
4. 1 Chẩn đoán xác định:
4. 1. 1 Xuất huyết dưới da:
 Chấm, nốt, mãng hay khối máu tụ.

 Tẩm nhuận (lấy ngón tay căng da hoặc dùng phím kính đè vào thì khơng mất).
 Thay đổi theo thời gian (màu đỏ→ màu xanh tím→ màu vàng→ mất).
4. 1. 2 Xuất huyết niêm hoặc các tạng:
 Có thể có đặc điểm như xuất huyết dưới da.
 Máu chảy trực tiếp hay gián tiếp (nôn ra máu, đi cầu ra máu, đái ra máu. . . ).
 Cận lâm sàng: Xét nghiệm tìm hồng cầu trong các dịch, nội soi, . . .
4. 2 Chẩn đoán phân biệt:
4. 2. 1 Nốt mũi hay côn trùng cắn:
- Hay gặp ở những chỗ hở (mặt, tay, chân).
- Hơi nổi trên mặt da, không tẩm nhuận.
4. 2. 2 Bớt hay nốt ruồi son:
- Hay có từ nhỏ
- Khơng tẩm nhuận và khơng thay đổi theo thời gian
4. 2. 3 Phát ban trong một số bệnh như sởi, dị ứng
- Không tẩm nhuận
- Trong cùng một vùng thì các màu sắc thường khơng đều.
4. 2. 4 Uống thuốc hoặc thức ăn mà đi cầu phân đen hoặc tiểu màu đỏ.
4. 3 Chẩn đoán mức độ:
4. 3. 1 Mức độ nhẹ
- Chủ yếu là xuất huyết ở da.
- Không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ.
4. 3. 2 Mức độ vừa
- Xuất huyết ở da và niêm mạc.
- Thiếu mác nhẹ hoặc thiếu máu vừa.
4. 3. 3 Mức độ nặng
- Xuất huyết da niêm, xuất huyết các tạng hoặc nguy cơ xuất huyết nội sọ.
- Thiếu máu vừa hoặc nặng
4. 4 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào hai dấu hiệu sau:
4. 4. 1 Xuất huyết thuộc nhóm nguyên nhân xuất huyết nào?
- Thành mạch.

- Tiểu cầu.
- Huyết tương.
Dấu hiệu
Lâm
sàng

Cách xuất hiện
Vị trí XH

Thành mạch

Tiểu cầu

Tự nhiên
hoặc thứ phát
Da

Tự nhiên
hoặc thứ phát
Da, niêm, tạng

Huyết tương
Thứ phát
Da, cơ, khớp


Hình thái XH

Cận
lâm sàng

Chấm, nốt

Chấm, nốt, mãng

Mãng,
khối máu tụ

Đối xứng

±

-

-

Lacet

±

±

-

Máu chảy

⊥

↑

⊥

Máu đông

⊥

⊥

↑

Rối loạn (số lượng
⊥
hoặc chất lượng)
4. 4. 2 Triệu chứng của bệnh nguyên nhân kèm theo:
 Nhóm thành mạch:
- Nhiễm trùng: Có hội chứng nhiễm trùng, nhất là khi có nhiễm trùng huyết.
- Schonlein-Henoch: Trẻ tuổi và nữ với đau khớp, đau bụng, bạch cầu E tăng. . .
 Nhóm tiểu cầu:
- Suy tuỷ: Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng thiếu máu, tuy nghèo tế bào và xơ
hoá.
- Cường lách: Lách to mà khi tiêm Adrenalin làm tăng tế bào ngoại biên rõ rệt.
- Bệnh Werlhoff: Kháng thể kháng tiểu cầu (+) mà khơng tìm ra ngun nhân nào
khác gây giảm tiểu cầu.
 Nhóm huyết tương:
- Hemophilie: Giảm yếu tố VIII, IX, XI; có tính chất di truyền ở nam giới.
- Suy gan: Chán ăn, sợ mỡ; phù hai chi dưới, vàng da, thiếu máu, yếu tố II giảm,
Cholesterol etes hoá giảm, tỉ lệ A/G máu giảm.
4. 5 Chẩn đoán biến chứng:
4. 5. 1 Thiếu máu.
4. 5. 2 Xuất huyết tạng nặng (não, tim, phổi, thận): có thể gây tử vong hoặc gây tàn

phế (nhất là khi xuất huyết nhiều lần vào khớp).
5. Mục tiêu thăm khám bệnh nhân xuất huyết:
5. 1 Thăm khám xác định xuất huyết và mức độ của nó.
- Lâm sàng.
- Cận lâm sàng.
5. 2 Thăm khám để đình hướng nhóm ngun nhân và tìm nguyên nhân xuất
huyết.
- Lâm sàng.
- Cận lâm sàng.
5. 3 Thăm khám để xác định biến chứng của hội chứng xuất huyết (nếu có).
- Lâm sàng.
Tiểu cầu

⊥


- Cận lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Thị Minh An (2003), Chẩn đoán hội chứng xuất huyết, Nội khoa cơ sở tập
I, nhà xuất bản y học2.
2. Trần Văn Bé (1998), Hội chứng xuất huyết, Huyết học lâm sàng, nhà xuất bản y
học.s