Khám và chẩn đoán lách to(1)

CHẨN ĐỐN LÁCH TO
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được cách khám lâm sàng lách to.
2. Kể được các nguyên nhân gây lách to.
3. Trình bày được chẩn đốn đầy đủ lách to.
4. Nêu được mục tiêu thăm khám ở bệnh nhân lách to.
NỘI DUNG:
1. Kỹ thuật khám lâm sàng lách:
1. 1 Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc:
1. 1. 1 Bệnh nhân: Nằm ngửa và hơi nghiêng bên phải, cánh tay trái có thể giơ cao lên
trên, hai chân co, đầu và ngực hơi cao.
1. 1. 2 Thầy thuốc:
- Khám thông thường: Đứng hoặc ngồi bên phải bệnh nhân.
- Khám móc lách: Đứng hoặc ngồi bên trái bệnh nhân.
1. 2 Thao tác kỹ thuật:
1. 2. 1 Nhìn: Khi lách to nhiều, có thể nhìn thấy một vịm nổi lên dưới bề sườn trái.
1. 2. 2 Sờ: Bảo bệnh nhân thở chậm, sâu, đều đồng thời thả lỏng cơ bụng
- Trường hợp lách to vừa: Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân, đặt bàn lòng
tay phải vào vùng bụng bệnh nhân dưới hạ sườn trái ở giữa đường nách trước
và trung đòn trái. Bảo bệnh nhân hít thật sâu và mạnh vào, bàn tay phải ấn
xuống sẽ đụng thấy lách (vì lách di động theo nhịp thở).
- Trường hợp lách to ít: Cho bệnh nhân nằm nghiêng hẳn sang phải. Thầy thuốc
ngồi bên trái bệnh nhân và dùng phương pháp móc lách: Dùng các đầu ngón
tay làm móc và móc nhẹ vào bờ dưới sườn vùng lách. Bảo bệnh nhân hít thật
sâu vào thì có thể chạm vào cực dưới của lách.
- Trường hợp lách to nhiều xuống phía dưới: Cho bệnh nhân nằm ngửa, thầy
thuốc dùng hai bàn tay để khám: một bàn tay để trên bụng, một bàn tay để
dưới lưng bệnh nhân để giới hạn vị trí của lách và nhận thấy rõ chỗ eo vào
của lách.
 Bờ trong của lách nhiều khi giới hạn khơng rõ ràng có thể sờ được bờ răng
cưa. Đó là rốn lách, một đặc điểm rất quan trọng trên lâm sàng để chẩn đoán

lách to.
1. 2. 3 Gõ: Cho bệnh nhân nằm nghiêng thẳng về bên phải, cánh tay trái giơ cao lên
đầu. Thầy thuốc ngồi một bên:
- Gõ xác định bờ trên của lách: Gõ từ trên xuống dưới theo 3 đường nách
trước, nách giữa, nách sau để tìm vùng đục của lách ở phía trong lồng ngực.
Ranh giới giữa vùng trong của phổi và vùng đục của lách là cực trên của lách.
- Gõ từ dưới bụng lên trên để tìm bờ dưới của lách to.


2. Nguyên nhân lách to:
2. 1 Lách to cấp tính: Ít gặp → ở trong các nguyên nhân này, lách to chỉ là một dấu
hiệu nhất thời và phụ; thường dễ chẩn đoán nguyên nhân của lách to.
 Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn sinh mủ.
 Viêm nội tâm mạc cấp, bán cấp.
 Thương hàn.
 Leucemie cấp.
 Bệnh tăng bạch cầu đơn nguyên nhân nhiễm khuẩn.
 Lao kê.
 Rickettsia.
2. 2 Lách to mãn tính: Hay gặp → thường khó chẩn đoán nguyên nhân hơn.
2. 2. 1 Bệnh về máu:
 Lách to và hạch to:
- Leucemie kinh thể tân.
- Hodgkin.
- Sarcoma lan rộng.
 Lách to và tăng tuỷ bào: Leucemie kinh dòng tuỷ.
 Lách to + tăng hồng cầu:
- Bệnh Vaquez
- Lao lách
 Lách to + giảm 3 dòng máu ngoại biên: Cường lách

 Lách to + thiếu máu do tăng máu: Thiếu máu huyết tán
2. 2. 2 Bệnh lý gan- tĩnh mạch cửa:
 Xơ gan.
 Tắc hoặc hẹp tĩnh mạch cửa.
 Tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari).
 Bệnh Hanot.
 Bệnh Banti.
2. 2. 3 Bệnh lý khác:
 Nhiễm khuẩn: Sốt rét nhiều lần, sán máng.
 U lách: U nang, u lành, u ác.
 Rối loạn chuyển hoá mỡ.
3. Chẩn đoán lách to:
3. 1 Chẩn đoán xác định:
3. 1. 1 Khám lân sàng: thấy có lách to.
3. 1. 2 Siêu âm: thấy lách to (khá chính xác).
3. 1. 3 Nghiệm pháp co lách: Giúp chẩn đoán xác định lách to và giúp cho biết tình
trạng xơ hố của lách


- Tiêm Adrenaline 1mg, tiêm dưới da.
- Sau 15 phút thì thể tích lách co lại và số lượng máu ngoại vi tăng từng 5 phút
một.
- Thông thường số lượng hồng cầu tăng nhiều nhất sau 20 phút, số lượng tiểu
cầu cũng tăng nhanh, số lượng bạch cầu tăng chậm hơn.
3. 1. 4 Chọc dò lách và làm lách đồ: Rất ít làm vì dễ chảy máu, chỉ làm khi 3
phương pháp trên mà chưa ∆ (+) và ∆ nguyên nhân lách to
 Chống chỉ định: Cơ địa dễ chảy máu, cơ địa dễ xúc cảm, cơ địa dễ nhiễm
khuẩn, lách to và đau
3. 2 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với các trường hợp sau:
3. 2. 1 Thuỳ trái gan to:

- Thông thường không thể chiếm hết hạ sườn trái như lách.
- Gõ không thấy đường ranh giới ngăn cách.
- Không thấy bờ răng cưa của lách.
- Siêu âm thấy gan to.
3. 2. 2 Thận trái to:
- Khối u trịn, ở sâu hơn và bờ trong khơng có hình răng cưa, phía trước thì gõ
trong; chạm thận và bập bềnh thận(±).
- Siêu âm, chụp UIV thấy thận to.
3. 2. 3 Ung thư dạ dày:
- Khối u ở sâu, khó giới hạn  rối loạn tiêu hố.
- Chụp XQ dạ dày- tá tràng có cản quang.
3. 2. 4 U đuôi tuỵ:
- U ở sâu, không di động theo nhịp thở, gõ kỹ sẽ thấy vùng trong giới hạn giữa
khối u và bờ sườn trái.
- Siêu âm.
3. 2. 5 Khối u đại tràng ngang góc lách:
- Khối u trịn, giới hạn rõ, di động dễ  rối loạn tiêu hoá (đặc biệt là hội chứng
Koenig).
- Chụp khung đại tràng có cản quang.
3. 2. 6 Lao hạch màng bụng phía trái:
- Khối u to ít giới hạn khơng rõ rệt.
- Siêu âm, làn nghiệm pháp co lách để phân biệt.
3. 2. 7 Triệu chứng khác:
- Khối u thượng thận.
- Khối u mạc treo.
- Viêm cơ hoặc u mỡ vùng hạ sườn trái.
3. 3 Chẩn đoán mức độ: Dựa theo phân độ lách:


3. 3. 1 Lách to độ I : Dưới hạ sườn trái 2 cm.

3. 3. 2 Lách to độ II
: Dưới hạ sườn trái 4 cm.
3. 3. 3 Lách to độ III
: Đến rốn.
3. 3. 4 Lách to độ IV
: Quá rốn đến mào chậu.
 Chú ý: Lách có thể to theo hai chiều: Hoặc
- Chiều thẳng đứng đi xuống hố chậu (lách đứng).
- Chiều nằm ngang đi ra giữa bụng (lách nằm).
3. 4 Chẩn đoán nguyên nhân: Quan trọng nhất→ Chủ yếu dựa vào 2 yếu tố:
3. 4. 1Đặc điểm lách to:
- Cấp hay mãn.
- Mức độ lớn.
- Bề mặt, bờ.
- Mật độ.
- Ấn đau.
3. 4. 2 Triệu chứng bệnh nguyên nhân gây lách to kèm theo:
- Sốt rét: Sốt rét run từng cơn, thiếu máu, dịch tễ, ký sinh trùng sốt rét (+).
- Nhiễm khuẩn huyết: Sốt lạnh run kèm nổi vân tím ở da, bạch cầu N ↑, vi khuẩn
máu (+).
- Leucemie cấp: Hội chứng suy tuỷ, hội chứng tăng sinh ác tính, khoảng trống
bạch cầu (+), hay gặp ở người trẻ tuổi.
- Cường lách: Giảm các dịng máu ngoại biên mà sau khi cắt lách thì trở lại bình
thường.
- Thiếu máu huyết tán: Hội chứng thiếu máu, dấu hiệu huyết tán.
- Xơ gan: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hội chứng suy tế bào gan, sinh
thiết gan.
3. 5 Chẩn đoán biến chứng:
3. 5. 1 Vỡ lách.
3. 5. 2 Chèn ép các cơ quan lân cận.

4. Mục tiêu thăm khám bệnh nhân lách to:
4. 1 Thăm khám để xác định lách to và đặc điểm của nó:
- Lâm sàng.
- Cận lâm sàng.
4. 2 Thăm khám để xác định nguyên nhân lách to:
- Lâm sàng.
- Cận lâm sàng.
4. 3 Thăm khám để xác định biến chứng của lách to:
- Lâm sàng.
- Cận lâm sàng.


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Nguyễn Thị Minh An (2003), Chẩn đoán lách to, nội khoa cơ sở tập 1, nhà xuất
bản y học.
2. Trần Văn Bé (1998), Định bệnh hạch to- lách to, huyết học lâm sàng, nhà xuất bản
y học.