Khám bộ máy tiêu hóa (1)

KHÁM BỘ MÁY TIÊU HĨA
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các câu hỏi để khai thác triệu chứng cơ năng, bệnh sử và tiền sử
của các bệnh nhân bị bệnh lý tại hệ tiêu hố.
2. Mơ tả được các triệu chứng chức năng thường gặp trong bệnh lý hệ tiêu hóa.
3. Trình bày được phân khu vùng bụng và hình chiếu của các tạng tương ứng.
4. Trình bày được các điểm đau của ruột thừa, đuôi tụy, thân tụy, thận, niệu quản, dạ
dày, đường mật, túi mật.
5. Trình bày được cách khám gan, lách, thận.
6. Trình bày được cách thăm khám ổ bụng: nhìn, sờ, gõ, nghe.
7. Trình bày được cách thăm khám hậu môn, trực tràng.
8. Mô tả được cách khám phân.
9. Trình bày được các cận lâm sàng thơng thường trong thăm khám hệ tiêu hố.
NỘI DUNG:
1. Hỏi bệnh:
Tìm các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hóa. Hỏi bệnh là bước rất quan trọng
và là bước đầu tiên trong quá trình thăm khám bệnh; giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn
thương. Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, khai thác các triệu chứng
cơ năng, và sự liên quan lôgich giữa các triệu chứng với nhau, diễn biến và tiến triển
của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với quá khứ. Các triệu chứng cơ
năng của bộ máy tiêu hóa thường gặp:
1. 1. Đau: Là triệu chứng chỉ điểm cho một tổn thương thực thể. Cần hỏi kỹ về:
1. 1. 1. Vị trí đau
1. 1. 2. Cường độ của triệu chứng đau: ví dụ đau âm ỉ hoặc đau dữ dội quằng quại.
1. 1. 3. Thời gian đau: Đau liên tục hoặc đau từng cơn.
1. 1. 4. Thời điểm đau, chu kỳ của cơn đau: ví dụ đau sau khi ăn, đói thì giảm đau.
1. 1. 5. Hướng lan của cơn đau
1. 2 Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt đau
1. 3 Nôn, buồn nôn: thường là do nguyên nhân của bộ máy tiêu hóa nhưng cũng có
thể do ngun nhân nằm ngồI bộ máy tiêu hóa.
1. 3. Ợ: Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng.

Do rối loạn chức năng vận động của ống tiêu hóa trên, có thể có ợ hơi, ợ chua, ợ thức
ăn, ợ nước đắng.
1. 4. Rối loạn về phân: rối loạn vận động, tiêu hóa hoặc rối loạn hấp thu thể hiện qua
khối lượng phân, số lần đi cầu, chất lượng phân.
1. 5. Rối loạn về đại tiện: Khó đại tiện, đau hậu mơn khi đại tiện, mót rặn.
1. 6. Rối loạn về sự thèm ăn: khơng có cảm giác thèm ăn, đầy bụng khó tiêu, Ăn
khơng biết ngon, đắng miệng.


1. 7. Hiện tượng sinh hơi trong ống tiêu hóa: Trung tiện nhiều, sôi bụng, đầy bụng.
1. 8. Hiện tượng chảy máu tiêu hóa: Nơn ra máu: chất nơn có lẫn thức ăn và máu, đi
cầu ra máu: phân có máu đỏ tươi, màu đen lỏng sền sệt như nhựa đường, máu có thể
trộn đều trong phân hay nằm riêng.
2. Khám lâm sàng:
2. 1. Khám miệng: khám môi, hố miệng, lưỡi, khám lợi và răng, khám họng, khám
tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi.
2. 2. Khám lâm sàng bụng:
2. 2. 1. Phân khu vùng bụng:
2.2.1.1. Kẻ 2 đường ngang: đường trên qua đIểm thấp nhất của 2 xương sườn; đường
dưới qua 2 gai chậu trước trên.
2.2.1.2. Kẻ 2 đường dọc ổ bụng: Qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên một đường).
Bốn đường kẻ này chia ổ bụng thành 9 vùng: Vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải,
vùng hạ sườn trái, vùng rốn, vùng mạng mở phải, vùng mạng mở trái, vùng hạ vị,
vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái.
2.2.1.3. Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng:
. Vùng thượng vị: thuỳ gan trái, phần lớn dạ dày kể cả tâm vị và môn vị, mạc nối
gan-dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật, tá tràng, tụy tạng, đám rối thái
dương, động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng. Tĩnh mạch chủ bụng, hệ
thống hạch bạch huyết.
. Vùng hạ sườn phải: Thùy gan phải, túi mật, góc đại tràng phải, tuyến thượng

thận phải, cực trên thận phải.
. Vùng hạ sườn trái: Lách, một phần dạ dày, góc đại tràng trái, đuôi tụy, tuyến
thượng thận trái, cực trên thận trái.
. Vùng rốn: mạc nối lớn (không chỉ ở vùng này mà lan toả ở nhiều vùng trong
bụng), đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột (trong đó có mạch máu của ruột), hệ
thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo, động mạch chủ bụng, độngmạch
thận hai bên, tĩnh mạch chủ bụng.
. Vùng mạng mỡ phải: Đại tràng lên, thận phải, ruột non.
. Vùng mạng mỡ trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non.
. Vùng hạ vị: Ruột non, trực tràng và đại tràng sigma, bàng quang, đoạn cuối của
niệu quản; ở phụ nữ có thêm tử cung, 2 vòi trứng, day chằng rộng, dây chằng tròn,
động tĩnh mạch tử cung.
. Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột non chủ yếu là đoạn ruột cuối, ruột thừa,
buồng trứng phải, động mạch chậu gốc phải, hệ thống hạch bạch huyết, một phần
cơ đáy chậu.
. Vùng hố chậu trái: Đại tràng sigma, ruột non (đoạn có túi thừa Meckel), buồng
trứng trái, động mạch chậu gốc trái, tĩnh mạch chậu gốc trái. Hệ thống hạch bạch


huyết, một phần cơ đáy chậu.
Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay đổi
bẩm sinh hoặc mắc phải.
2.2.2. Cách khám bụng:
2.2.2.1. Nguyên tắc chung:
. Tư thế người bệnh: nằm trên giường, hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai
chân hơi co để làm cho mềm thành bụng. Phải nằm cân đối ngay ngắn, không
nên gối đầu cao quá.
. Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.
2.2.2.2. Phịng khám: đủ ánh sáng, kín đáo, đủ ấm, đủ dụng cụ khám kể cả găng tay
cao su.

2.2.2.3. Cách khám: Phải bộc lộ hết vùng bụng; phải khám đủ nhìn, sờ, gõ, nghe. và
cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết.
. Nhìn: bình thường thành bụng ngang xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp
thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da có
vết rạn nếu đã đẻ.
Quan sát bụng tìm những thay đổi về hình thái: bụng lõm lịng thuyền, bụng trướng,
rốn lồi.
Quan sát tìm những thay đổi về cử động thành bụng: thành bụng co cứng
không cữ động theo nhịp thở gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá.
thành bụng khi chướng căng quá cũng không cử động theo nhịp thở được
Quan sát tìm dấu hiệu rắn bị: có thể thấy ở tồn ổ bụng hay chỉ ở một vùng,
gặp trong hẹp môn vị, tắc đại tràng, tắc ruột non.
Quan sát tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hồn bàng hệ với trường hợp người
gầy, có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.
. Sờ nắn: Đây là động tác quan trọng nhất: sờ nắn phải nhẹ nhàng, bắt đầu từ
vùng khơng đau trước; phải đặt sát cả lịng bàn tay vào thành bụng, khơng chỉ dùng 5
đầu ngón tay. Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.
Có thể dùng một bàn tay hoặc dùng cả 2 bàn tay áp lên thành bụng hoặc 2 bàn tay
chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng. Sờ ở tư thế nằm ngữa là chính, nếu cần phải
sờ ở tư thế nằm nghiên như cách khám gan, lách bằng phương pháp móc; đơi khi sờ ở
tư thế ngồi hoặc đứng.
Sờ có thể đánh giá bề dày bất thường của lớp da bụng như trong bệnh xơ cứng
bì; Phát hiện thành bụng phù nề: dùng 2 ngón tay cái và trỏ véo vào da bụng,
nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm; phát hiện thành bụng căng hoặc co cứng; tăng
cảm giác đau khi sờ là dấu hiệu của viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi
mật; Sờ để phát hiện được khối u trong ổ bụng: phải mơ tả vị trí, hình dáng,
kích thước, mật độ của khối u, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động hay không;


Phương pháp sờ cịn dùng để khám tìm bờ dưới của gan hoặc lách khi các cơ

quan này lớn. Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm
đau một cách chính xác. Các điểm đau đặc biệt:
Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngồi cơ thẳng to và bờ sườn phải, để
tìm điểm đau túi mật ta phải làm nghiệm pháp Murphy: ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay
vào vùng túi mật từ nơng đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ
từ. Nếu nghiệm pháp dương tính: bệnh nhân sẽ ngừng hít vào vì đau: gặp trong viêm
túi mật.
Điểm ruột thừa = điểm Mac Burney: Điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường
nối giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột thừa.
Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa, thường gặp trong các
bệnh dạ dày (loét, ung thư. . . ), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật hoặc viêm túi mật.
Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 45 0 mà một cạnh là đường
trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau
gặp trong bệnh viêm tụy, sỏi ống mật chủ.
Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt
lưng. Điểm này đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.
Các điểm niệu quản: Điểm niệu quản trên, điểm niệu quản giữa và điểm niệu
quản dưới.
. Gõ bụng: Có nhiều cách gõ bụng; gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới,
gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, có thể gõ từ rốn gõ
ra theo hình nan hoa.
Bình thường vùng trước gan gõ đục. Cịn dùng phương pháp gõ để tìm giới hạn
trên của gan, giới hạn dưới của gan, chiều cao của gan bình thường là 10 -12 cm, giới
hạn trên và dưới của lách. Vùng đục trước gan mất gặp trong thủng tạng rỗng. Gõ
vang toàn ổ bụng gặp trong bụng chướng hơi; gõ đục vùng thấp khi có nước trong ổ
bụng. Dấu hiệu sóng vỗ gặp trong tràn dịch màng bụng lượng nhiều, dấu hiệu chạm
cục đá giúp phát hiện khối u trong ổ bụng hoặc gan, lách lớn ở bệnh nhân có nước
trong ổ bụng.
. Nghe bụng: Có thể nghe bằng tai thường hoặc nghe bằng ống nghe:
Nghe tiếng sôi ở ổ bụng khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hóa: gặp trong

bán tắc ruột.
Nghe tiếng óc ách trong dạ dày khi đói: chứng tỏ có hẹp mơn vị.
Nghe bằng ống nghe dọc ống mạch chủ, động mạch thận để tìm tiếngthổi tâm thu
trong hẹp động mach chủ, hẹp động mạch thận; tiếng thổi liên tục trong phình mạch.
Ngồi ra có thể nghe tiếng thổi tâm thu ở các khối u có nhiều mạch máu tăng sinh.
2. 2. 3. Khám hậu môn trực tràng:
2. 2. 3. 1. Khám hậu môn: Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân qùy


hơi dạng, mông cao, vai thấp. Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh
nhân, dùng 2 tay kéo giãn và banh các nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh
nhân rặn như rặn ỉa để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu mơn. Bình
thường da của hậu môn nhẵn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu mơn
khép kín, khơ ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu mơn. Các bệnh
lý có thể gặp: lỗ rị hậu mơn, trĩ hậu mơn, viêm hậu môn, vết nứt ở hậu môn,
sa trực tràng.
2.2.3.2. Thăm trực tràng: là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong qúa trình
thăm khám hệ tiêu hóa để phát hiện các bệnh của trực tràng và còn để phát
hiện các bệnh ngoài trực tràng như chữa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa.
Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc: Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám
hậu môn hoặc bệnh nhân nằm ngữa 2 chân co và dang rộng, thầy thuốc dứng bên phải
người bệnh hoặc bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy thuốc
đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.
Cách khám: thầy thuốc mang gant tay cao su, bôi dầu parafin. Đưa ngón tay trỏ
từ từ nhẹ nhàng vào hậu mơn, phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được
tồn bộ chu vi của bóng trực tràng.
Bình thường: trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi
cùng Dougla), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra khơng có máu hoặc mũi nhầy.
Thăm trực tràng có thể phát hiện những tổn thương sau đây: Trĩ nội, polyp
trực tràng, ung thư trực tràng, ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên

bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng, ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy
tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang; thăm trực tràng cịn có thể phát hiện các
khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng, viêm phúc mạc, chữa ngoài dạ con vỡ gây chảy
máu trong ổ bụng, viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.
2.2.4. Khám phân: Trong trường hợp bất thường người thầy thuốc phải xem phân trực
tiếp, không nên chỉ nghe người bệnh khai: đánh giá độ cứng mềm, khối lượng, khn
phân: nhỏ, dẹt, có rãnh thường do u trực tràng hay ống hậu mơn; màu sắc phân, có lẫn
nhầy máu khơng; chất lượng phân: phân sống, có váng mỡ, cịn thức ăn chưa tiêu gặp
trong tiêu hóa kém, suy tụy, viêm đại tràng; mùi.
3. Khám cận lâm sàng bộ máy tiêu hóa:
3.1. Thăm dị hình thái
3.1.1. X quang:
- Chiếu chụp x quang ổ bụng không dùng thuốc cản quang: tìm liềm hơi trong thủng
tạng rỗng hoặc nhân tạo. mức hơi nước trong ruột gặp trong tắc ruột, tìm sỏi mật, sỏi
tụy, sỏi thận, tìm mức cơ hồnh.
- Chụp ống tiêu hóa có uống hoặc thụt thuốc cản quang: thám sát thực quản, dạ dày,
ruột non; ruột già và ruột cuối


- Chụp ống stenon có bơm thuốc cản quang.
- Chụp đường mật bằng uống hoặc tiêm thuốc cản quang vào mạch máu hoặc chụp
đường mật qua da; hoặc chụp đường mật và tụy ngược dòng.
3. 1. 2. Soi nội tạng: giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh hệ thuộc tiêu hóa nhanh và
chính xác cao:
- Soi ổ bụng; giúp chẩn đoán và sinh thiết các bộ phận bệnh lý nằm trong ổ bụng,
ngày nay qua nội soi ổ bụng người ta mổ nội soi.
- Nội soi thực quản, dạ dày và tá tràng: phục vụ trong chẩn đoán bệnh lý dạ dày tá
tràng, đường mật; ngoài ra nội soi dạ dày cịn giúp cầm chảy máu đường tiêu hóa rất
hiệu quả, lấy sỏi mật, cắt polyp.
3.1.3. Siêu âm: Siêu âm thăm dò được các cơ quan đặc như gan, lách, các khối u

trong ổ bụng, các hạch mạc treo, động mạch chủ bụng, động mach thận. Siêu
âm cho biết kích thước, hình dáng, mật độ lỏng hay đặc của các tổn thương có đường
kính > 1cm của các cơ quan. Ngồi ra siêu âm cịn có thể hướng dẫn cho bác sĩ lâm
sàng chọc hút các tổn thương một cách chính xác.
3.1.4. Chụp cắt lớp quét theo tỷ trọng: Chụp hình các tạng đặc thành nhiều lớp liên
tiếp nhau; tùy theo tỷ trọng (đặc, lỏng, mỡ) của cơ quan ở diện cắt đó mà nó có thể có
những hình ảnh khác nhau. Thường được chỉ định tìm các tổn thương của các tạng
đặc, và phát hiện các khối u ổ bụng khơng rõ nguồn xuất phát.
3.1.5. Ghi hình bằng vang từ trường hạt nhân: Phương pháp này ít được áp dụng
trong lãnh vực tiêu hóa. Đối với u mạch máu của gan thì phương pháp này mang lại
hình ảnh đặc biệt rõ hơn các phương pháp khác và tránh không phải chụp động mạch.
3.1.6. Siêu âm nội soi: áp dụng cho thực quản, dạ dày và trực tràng.
3.1.7. Nội soi mềm có gắn bộ phát siêu âm để có thể vừa tiến hành nội soi vừa làm
siêu âm. Phương pháp này cho hình ảnh ống tiêu hóa rất rõ, có khả năng chẩn đốn
sớm ung thư tiêu hóa, cho biết tình trạng của các bạch huyết lân cận để biết ung thư đã
di căn chưa.
3. 2 Thăm dị mơ bệnh học:
3.2.1. Phương pháp sinh thiết: Dùng kim sinh thiết lấy 1 mảnh tổ chức, cắt lát, nhuộm
và soi bằng kính hiển vi thường, kính hiển vi điện tử hoặc xét nghiệm hoá học tế bào.
Qua nội soi dạ dày có thể sinh thiết thực quản, dạ dày, ruột non hợăc các khối u của
ống tiêu hóa. Qua nội soi đại tràng có thể sinh thiết trực tràng, đại tràng, các khối u
của trực, đại tràng. Sinh thiết gan, sinh thiết khối u ổ bụng: có thể sinh thiết dưới sự
hướng dẫn của nội soi ổ bụng, của siêu âm; trong xơ gan thường sinh thiết mù. Sinh
thiết hạch để chẩn đốn bệnh lý của hạch hoặc tìm ung thư di căn.
3.2.2. Phương pháp tế bào học: Trong thăm dò gan, khối u hoặc hạch: dùng ống bơm
tiêm hút tế bào của tổ chức đó, xịt lên lame kính và nhộm soi tế bào. Xét nghiệm tế
bào học của thực quản, dạ dày, trực tràng: qua đèn nội soi, dùng bàn chảI quệt lên chỗ


tổn thương để làm bong tế bào ra, hoặc dùng kim hút chất dịch trên bề mặt tổn

thương rồi phết lên phiến kính.
3. 3. Xét nghiệm tìm vi khuẩn, ký sinh trùng: Xét nghiệm tìm vi khuẩn helicobacter
pylori trong niêm mạc dạ dày, Tìm vi khuẩn hoặc amibe trong mủ của áp xe gan; tìm
vi khuẩn, trứng giun, nấm, amibe trong phân
3. 4. Các xét nghiệm thăm dò chức năng:
3.4.1. Xét nghiệm phân: phân là kết quả cuối cùng của các hiện tượng tiêu hóa và hấp
thu cho nên nó phản ánh tình trạng của tồn bộ cơ quan tiêu hóa.
3.4.1.1. Xét nghiệm định tính: nhuộm hạt amidon bằng lugol để đánh giá hiện tượng
tiêu hóa tinh bột; kiểm tra hạt mỡ, tìm sợi cơ, cellulose
3.4.1.2. Xét nghiệm định lượng: Định lượng lipid trong phân, bình thường lipid cịn lại
trong phân không quá 5% số lượng ăn vào.
3. 4. 1. 3. Thăm dò chức năng từng bộ phận: gan, tụy, dạ dày. . .
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Nội khoa cơ sở tập 2, "Triệu chứng học tiêu hóa” Nguyễn Khánh Trạch– Trường Đại
học Y Hà Nội – NXBYH, Hà Nội, 1997. Trang 171.
- Bệnh học nội khoa tập 2, “Chương tiêu hoá” Nguyễn Khánh Trạch, Phạm thị Thu
Hồ, Trường Đại học Y Hà Nội- NXBYH, Hà Nội, 2002. Trang 112.