KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN VÀNG DA

KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN VÀNG DA
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của vàng da.
2. Trình bày được phân loại vàng da.
3. Trình bày cách chẩn đốn được hội chứng vàng da.
4. Trình bày được các nguyên nhân của vàng da.
NỘI DUNG:
1. Đại cương và định nghĩa:
Màu vàng của da và niêm mạc là do bilirubin trong máu tăng lên, thường là triệu
chứng chỉ đIểm cho bệnh lý ở hệ thống gan mật. Chẩn đốn vàng da khơng khó nhưng
quan trọng hơn là chẩn đoán nguyên nhân gây vàng da, giúp thầy thuốc quyết định
hướng điều trị.
2. Nhắc lại q trình chuyển hóa của bilirubin máu:
Hồng cầu vỡ giải phóng hemoglobin. Hemoglobin được chuyển thành bilirubin
gián tiếp. Bilirubin này sẽ gắn vào một protein của huyết tương và chuyên chở đến tế
bào gan, ở đây protein nhả bilirubin gián tiếp ra và được hấp thụ vào trong tế bào gan
nhờ một protein đặc biệt trong tế bào gan là protein Z và Y. Trong tế bào gan, bilirubin
gián tiếp được chuyển thành bilirubin trực tiếp nhờ hai quá trình liên hợp: glycuronic
và sunfonic; quá trình liên hợp này được thực hiện nhờ men glycuronyl tranferaza có
sẵn trong tế bào gan. Bilirubin trực tiếp được tế bào gan bài tiết vào ống mật qua
màng tế bào. Trong đường mật, bilirubin được chuyển xuống ruột. Ở ruột bilirubin
được oxy hoá và chuyển thành urobilinogen. Một phần urobilinogen được chuyển
thành stercobilinogen rồi thành stercobilin, phần còn lại được tái hấp thu vào máu, ở
đây một phần lớn lại tiếp tục chu trình chuyển hóa bilirubin, một phần nhỏ được đào
thải qua nước tiểu, trong nước tiểu urobilinogen bị oxy hóa để thành urobilin.
Ở người bình thường bilirubin tịan phần trong máu là 12mg/lít trong đó 2/3 là
bilirubin gián tiếp, 1/3 là bilirubin trực tiếp, phân có màu vàng vừa phải với độ đậm
stercobilin là 100mg/100g, nước tiểu trong khơng màu có ít urobilin. Trong trường
hợp tan máu nhiều, trong máu bilirubin gián tiếp tăng lên, trong phân stercobilin cũng
tăng, phân có màu vàng đậm nhưng nước tiểu vẫn trong (vì bilirubin gián tiếp khơng
bài tiết qua nước tiểu được) có nhiều urobilinogen và urobilin. Ngược lại trong trường

hợp tắc mật, bilirubin trực tiếp tăng cao trong máu. stercobilin trong phân giảm, phân
nhạt màu, có khi thành màu trắng như vơi, nước tiểu sẩm màu vì có bilirubin, đồng
thời xuất hiện muối mật trong nước tiểu nhưng không có urobilinogen và urobilin.
3. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng vàng da:
3. 2. Da vàng nhiều hay ít: nên quan sát vùng da được che kín như da lưng, bụng,
ngực thì chính xác hơn màu da ở tay, chân, mặt.
3. 3. Có thể quan sát màu vàng ở kết mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi.


3. 4. Màu sắc nước tiểu: nước tiểu có màu vàng sẩm do tăng có sắc tố mật, muối mật.
3. 5. Màu sắc của phân: Trước bệnh nhân bị vàng da, ta luôn luôn phảI hỏi màu sắc
của phân: nếu tắc mật hồn tồn thì phân sẽ bạc màu do khơng có stercobilin.
3. 6. Các triệu chứng lâm sàng đi kèm theo vàng da: Trước bệnh nhân bị vàng da ta
phải thăm khám thêm các triệu chứng đi kèm như khám gan, lách, túi mật, ngứa,
dấu hiệu xuất huyết ở da niêm, hội chứng nhiễm trùng.
4. Triệu Chứng cận lâm sàng: ở người bị vàng da cần làm các xét nghiệm để chẩn
đoán xác định hội chứng vàng da, và các cận lâm sàng giúp tìm nguyên nhân của
vàng da:
4. 1. Triệu chứng cận lâm sàng gíup chẩn đốn xác định hội chứng vàng da:
4. 1. 1. Nước tiểu: Tìm sắc tố mật, muối mật.
4. 1. 2. Xét nghiệm huyết học: Định lượng Bulirubin toàn phần, trực tiếp và bilirubin
gián tiếp trong máu.
4. 2. Cận lâm sàng giúp tìm nguyên nhân của vàng da:
4. 2. 1. Xét nghiệm máu: công thức máu, HBsAg, đIện di Hemoglobon máu, định
lượng men glycuronyl transferaza, Sức bền hồng cầu, kích thước và hình dáng hồng
cầu định lượng men transaminaza G6PD, sắt huyết thanh để tìm nguyên nhân vàng da
tại gan hoặc nguyên nhân vàng da trước gan.
4. 2. 2. Siêu âm: hệ thống gan mật, tụy, ổ bụng để tìm các khối u, các nguyên nhân
làm nghẽn đường mật.
4. 2. 3. Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dịng để tìm ngun nhân

gây tắc mật, nguyên nhân chít hẹp đường mật ví dụ sỏi mật.
4. 2. 4. Xét nghiệm miễn dịch học: chỉ định trong các bệnh gan có phản ứng miễn dịch
như viêm gan mạn tiến triển tự miễn, xơ gan ứ mật tiên phát như kháng thể kháng
nhân. . . định lượng IgM, IgG và IgA. . .
4. 2. 5. Các xét nghiệm thông thường và đặc biệt tùy nguyên nhân: ví dụ viêm gan cấp
do xoắn khuẩn leptospirose thì tìm kháng thể leptose như phản ứng Martin petit
5. Phân loại vàng da:
5. 1. Phân loại theo nguyên nhân.
5. 1. 1. Vàng da do tan máu: còn gọi là vàng da trước gan, do sự phá huỷ quá mức
hồng cầu ở tổ chức liên võng nội mô gây tăng bilirubin tự do trong máu, gọi là
vàng da trước gan.
5. 1. 1. 1. Bẩm sinh: bệnh huyết sắc tố như bệnh Thalasemie, bệnh Minkowski
chauffard.
5. 1. 1. 2. Mắc phải: bất đồng nhóm máu do truyền máu; tan máu do sốt rét đáI huyết
sắt tố
5. 1. 2. Vàng da do ứ mật.
5. 1. 2. 1. Ứ mật trong gan như viêm gan siêu vi, viêm gan mạn, viêm gan nhiễm độc


do thuốc, xơ gan ứ mật tiên phát, viêm xơ đường mật nhỏ.
5. 1. 2. 2. Ứ mật ngoài gan: như k gan, sỏi ống mật chủ, u tụy, viêm cơ oddi.
6. Chẩn đoán vàng da:
Chẩn đoán hội chứng vàng da rất dễ nhưng chẩn đoán nguyên nhân vàng da đơI
khi dễ, ta có thể khám và chẩn đốn được nguyên nhân ngay tại cộng đồng, tại tuyến
y tế cơ sở nếu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đIển hình; nhưng nhiều lúc chẩn
đốn ngun nhân rất khó, ta phảI chuyển bệnh nhân lên Y tế tuyến huyện hoặc tuyến
trung ương mới có đủ phương tiện chẩn đốn nguyên nhân vàng da. ĐIều quan trọng
nhất là phảI đI từng bước.
6. 1. Bước một: Trả lời câu hỏi: có phải vàng da trước gan hay không ?
Là vàng da do huyết tán, sốt rét, nhiễm khuẩn máu. Hỏi và khám bệnh một

cách tỉ mỉ về hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng vàng da, từ từ hay đột ngột, liên tục hay
tái phát từng cơn; tiền sử của vàng da; màu sắc phân và nước tiểu; yếu tố dịch tể học;
hội chứng nhiễm trùng; hội chứng thiếu máu; khám hệ thống gan mật, tuần hồn bàng
hệ. Có khi chỉ bằng khám lâm sàng cẩn thận chúng ta đã trả lời được câu hỏi này, Ví
dụ vàng da tan máu sau truyền máu hoặc vàng da ở trẻ sơ sinh hoặc vàng da do sốt rét
đái huyết sắt tố.
Các cận lâm sàng giúp trả lời câu hỏi này từ đơn giản đến phức tạp là: Công
thức máu số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, ký sinh trùng sốt rét;
Bilirubin trực tiếp, gián tiếp và bilirubin máu toàn phần; HbsAg; SGOT, SGPT; Siêu
âm gan mật; Comb test.
Kết quả các xét nghiệm trên giúp ta trả lời câu hỏi của bước một chính xác.
6. 2. Bước hai: Sau khi đã loại trừ nguyên nhân trước gan, ta hướng chẩn đoán vào
nguyên nhân tại gan, và ta phải trả lời câu hỏi: Có suy tế bào gan khơng? Có hội
chứng ứ mật khơng ?
Có 4 tình huống xảy ra:
6. 2. 1. Hội chứng suy tế bào gan (+), hội chứng ứ mật (-): nghĩ đến nguyên nhân
viêm gan các loại hoặc xơ gan.
6. 2. 2. Hội chứng suy tế bào gan (-), hội chứng ứ mật (+): nghĩ đến nguyên nhân ứ
mật do tổn thương đường mật.
6. 2. 3. Hội chứng suy tế bào gan (-), hội chứng ứ mật (-): nghĩ đến các bệnh bẩm
sinh Gilbert (thiếu glycuronyl transferaza), Dubin Johnson(rối loạn quá trình vận
chuyển bilirubin vào đường mật), hoặc do dùng thuốc gây ra.
6. 2. 4. Hội chưng suy tế bào gan (+), hội chứng ứ mật (+): có thể do ứ mật lâu ngày
dẫn đến suy tế bào gan hoặc do viêm gan thể ứ mật.
6. 3. Bước ba: Nếu có hội chứng ứ mật, phải trả lời câu hỏi: ứ mật trong gan hay ứ
mật ngoài gan, nghĩa là ứ mật nội khoa hay ứ mật ngoại khoa. Trên lâm sàng nếu
có túi mật to hoặc phân bạc màu thì chắc chắn là ứ mật ngồi gan.


Để trả lời chắc chắn câu hỏi này, cần phải dựa vào siêu âm, chụp đường mật.

6. 4. Bước bốn: Chẩn đoán căn bệnh cụ thể: Tổng hợp tất cả hội chứng, bệnh sử, tiền
sử, các cận lâm sàng để có chẩn đốn cuối cùng, ví dụ viêm gan siêu vi B; nhiễm
trùng đường mật do sỏi ống mật chủ.
6. 5. Chẩn đoán và điều trị phù hợp với các tuyến Y tế:
6. 5. 1. Tuyến Y tế cơ sở: Căn cứ vào bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng gan mật có thể
chẩn đốn sơ bộ viêm gan siêu vi, sỏi đường mật, viêm túi mật, k tụy. . . Nhưng
nếu tuyến y tế cơ sở khơng có cận lâm sàng như siêu âm, HBsAg. . . Ta cần chuyển
bệnh nhân đến trung tâm y tế có các xét nghiệm tương ứng để có chẩn đốn xác
định.
6. 5. 2. Tuyến Y tế Huyện: Đối với các huyện có đầy đủ các xét nghiệm thì có khả
năng chẩn đốn và điều trị được các bệnh thông thường gây vàng da tại gan, trước
gan và sau gan.
6. 5. 3. Tuyến Y tế Tỉnh hoặc tuyến trung ương: Tuyến Tỉnh và trung ương có khả
năng chẩn đốn và điều trị những bệnh như tan máu do thalassemie, viêm gan do
thuốc, xơ gan mật tiên phát. . . do vậy trước những bệnh vàng mắt, vàng da khơng rõ
ngun nhân thì phải chuyển lên bệnh viện tỉnh hoặc bệnh viện trung ương mới có
những xét nghiệm máu cao cấp và sinh thiết gan, ngồi ra có những khối u gan, u
tụy. . tuy tuyến y tế huyện có thể chẩn đốn được nhưng phải gửi lên tuyến tỉnh hoặc
tuyến trung ương để điều trị.
6. 6. Các bệnh gây vàng da thường gặp:
6. 6. 1. Viêm gan: Viêm gan cấp do virut: đây là nguyên nhân hay gặp nhất, nhất là ở
trẻ em. Bệnh thường thành dịch, bắt đầu bằng sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, rồi sau đó
mới xuất hiện vàng da. Bệnh thường đi khám là do vàng da hoặc chán ăn va mệt mỏi.
Xét nghiệm có HbsAg(+); SGOT và SGPT tăng.
6. 6. 2. Viêm gan mạn tính tiến triển, xơ gan: bệnh tiến triển nhiều đợt bằng các triệu
chứng sốt rồi vàng da, cuối cùng dẫn đến xơ gan. Xét nghiệm có tỷ lệ A/G của protein
máu bị đảo ngược, tỷ lệ prothrombin giảm, transaminaza tăng, kháng thể kháng nhân
(+)
6. 6. 3. Sỏi đường mật: Triệu chứng đIển hình là tam chứng charcot: đau, sốt và vàng
da. Siêu âm giúp ích rất nhiều cho chẩn đốn. Nếu chưa rõ đơi khi cần phải gửi lên

tuyến trên để chụp đường mật hoặc chụp cắt lớp.
6. 6. 4. Ung thư đầu tụy: Triệu chứng vàng da ngày càng tăng, ngứa, phân bạc màu,
Siêu âm tụy và gan mật cũng giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.
6. 6. 5. Nhiễm khuẩn cấp hoặc sốt rét: Bệnh sử của nhiễm trùng cấp hoặc triệu chứng
sốt cơn có chu kỳ của sốt rét cũng gợi ý chẩn đốn này. Xét nghiệm cơng thức máu và
ký sinh trùng sốt rét giúp chẩn đoán xác định. Leptospirose cũng là một nguyên nhân
gây vàng da, hội chứng nhiễm trùng và hội chứng gan thận kết hợp với hội chứng


màng não gợi ý chẩn đoán bệnh này.
6. 6. 6. Huyết tán: Tuy hội chứng này ít gặp nhưng do nhiều nguyên nhân gây huyết
tán: Bệnh bẩm sinh tại hồng cầu: Minkausky Chauffard, bệnh huyết sắc tố F, thiếu
men gluco 6 photphataza, bệnh tự miễn. Muốn chẩn đoán cần phảI làm các xét
nghiệm về huyết học như sức bền hồng cầu, sắt huyết thanh tăng, bilirubin tự do tăng,
nghiệm pháp comb (+).
7. Tư vấn về chẩn đoán, điều trị và dự phòng vàng da tại cộng đồng:
7. 1. Tư vấn về chẩn đoán và điều trị:
Tại cộng đồng chúng ta khám và hỏi bệnh sử, tiền sử thật cẩn thận và chi tiết có
thể có được 60 % gợi ý chẩn đoán sơ bộ, chỉ định các cận lâm sàng đơn giản sẵn có tại
cộng đồng hoặc y tế huyện để có chẩn đốn xác định như test thử giấy nhúng tìm
HBsAg, HBsAb, siêu âm hệ gan mật, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm bilirubin máu, nước
tiểu. Nếu là bệnh đơn giản như viêm gan siêu vi thể nhẹ, nhiễm trùng đường mật do
sỏi. . . ta có thể điều trị và theo dõi; Nếu bệnh khó hoặc khơng điển hình thì ta tư vấn
về tuyến hoặc đơn vị y tế thích hợp để bệnh nhân bị vàng da đến khám. Sau khi bệnh
nhân điều trị các tuyến cao trở về chúng ta phải theo dõi, hướng dẫn bệnh nhân bệnh
nhân để phịng tái phát hoặc phịng biến chứng ví dụ đối với bệnh nhân bị giun chui
ống mật phải uống thuốc xổ giun định kỳ. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp, phải
hướng dẫn chế độ ăn kiêng mỡ, chế độ lao động nhẹ, cứ 6 tháng 1 lần kiểm tra
HBsAg, HBsAb, HbeAg để hướng dẫn đIều trị dự phịng cấp II hoặc để chuyến tuyến
trên thích hợp. . .

7. 2. Tư vấn dự phòng bệnh nhân bị vàng da:
7. 2. 1. Liên kết với ủy ban nhân dân, các trường mẫu giáo, Vận động và tổ chức
tiêm chủng phòng ngừa viêm gan siêu vi nhất là ở trẻ nhỏ trong cộng đồng.
Thơng qua các tổ chức đồn thể trong cộng đồng để điều tra, Xét nghiệm phân
trong cộng đồng để có biện pháp xổ giun tập thể định kỳ để phòng ngừa giun chui ống
mật, sỏi mật.
7. 2. 2. Tư vấn về phòng ngừa nhiễm trùng đường mật do sỏi mật tái phát: dùng
thuốc tan sỏi acide chenodique, xổ giun định kỳ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Nội khoa cơ sở tập II, “Triệu chứng học gan mật, thăm khám lâm sàng gan mật, Vàng
da”Nguyễn Khánh Trạch, Phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà nội, NXBYH, Hà Nội,
1997. Trang 274, 288 và 297.
Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, “Chẩn đốn hồng đảm, Hồng đảm ứ mật”
Nguyễn Khánh Trạch và phạm thị Thu Hồ, Trường Y Hà Nội, NXBYH, Hà Nội, 2002.
Trang 116, 126.
Kỷ yếu các cơng trình nghiên cứu khoa học, “Nhận xét kết quả bước đầu đặt stent
đường mật qua nội soi trong điều trị hội chứng vàng da tắc mật” BS Phạm thị Bình,


Hội khoa học tiêu hóa thường niên lần thứ 9, Đà Nẵng, 2003. Trang 87.