Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2 cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH NGUN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN CĨ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM
BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ĐÌNH NGUN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
SỎI THẬN CĨ KÍCH THƯỚC LỚN HƠN 2CM
BẰNG PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS TS LÊ ANH TUẤN

HÀ NỘI - 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Lê Đình Nguyên


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3
1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da ............. 3
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ................................................................... 3

1.1.2. Hệ thống đài - bể thận ....................................................................... 6
1.1.3. Mạch máu, thần kinh ....................................................................... 12
1.2. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ......................... 16
1.2.1. Sơ lược lịch sử q trình phát triển .................................................. 16
1.2.2. Vai trị của phương pháp lấy sỏi thận qua da trong điều trị sỏi thận
kích thước lớn................................................................................. 16
1.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan ........................................... 17
1.3. Ảnh hưởng chức năng thận sau mổ và vai trò của xạ hình thận trong
đánh giá thay đổi chức năng thận sau lấy sỏi thận qua da ..................... 27
1.3.1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm .................................................... 27
1.3.2. Các nghiên cứu trên lâm sàng .......................................................... 32
1.4. Những tiến bộ kỹ thuật và xu hướng phát triển phương pháp lấy sỏi
thận qua da ........................................................................................... 35
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước........................................................... 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 39


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................... 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 39
2.2.1. Mơ hình nghiên cứu......................................................................... 39
2.2.2. Cỡ mẫu: ........................................................................................... 40
2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu ....................................................... 41
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 42
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................... 42
2.3.2. Quy trình điều trị lấy sỏi thận qua da ............................................... 48
2.3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ..................................... 55
2.3.4. Thay đổi chức năng thận sau mổ ..................................................... 58
2.4. Thu thập số liệu và xử lý thống kê ......................................................... 58

2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 60
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 60
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 60
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 62
3.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích
thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 67
3.2.1. Kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương
pháp lấy thận sỏi qua da ....................................................................... 67
3.2.2. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn
hơn 2cm bằng phương pháp lấy thận sỏi qua da ............................. 73
3.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn
2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da .......................................... 85
3.3.1. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ngày thứ nhất ................. 85
3.3.2. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ 1 tháng ........................... 86
3.3.3. Đánh giá thay đổi chức năng thận sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90


3.3.4. Đánh giá thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng . 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 93
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ..................................................................... 93
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 93
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 95
4.2. Kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có kích
thước lớn hớn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ................... 97
4.2.1. Kết qủa điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng phương
pháp lấy sỏi thận qua da ................................................................. 97
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận có kích thước
lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ..................... 112
4.3. Thay đổi chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn

2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da ........................................ 123
KẾT LUẬN ............................................................................................... 132
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 134
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................................................ 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ASA

Phần viết đầy đủ
American Society of Anesthesiologist
Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ

AUA

American Urological Association
Hiệp hội Tiết niệu Mỹ

BC

Bạch cầu

BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CG

Cockcroft-Gault

CIRFs

Clinically insignificant residual fraggments

CLVT

Cắt lớp vi tính

CROES

The Clinical Research Office of the Endourological Society
Cơ quan nghiên cứu lâm sàng Hiệp hội nội soi niệu

ĐM

Động mạch

EAU

European Association of Urology
Hiệp hội Tiết niệu châu Âu

ERPF

Effective renal plasma flow
Dòng chảy huyết tương thận hiệu ứng

GFR

Glomerular Filtration Rate
Mức lọc cầu thận

GSS

Guy’s stone score – Guy scoring system

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

Hct

Hematocrit


KUB

Kidney ureter bladder
Xquang hệ niệu không chuẩn bị

LSTQD

Lấy sỏi thận qua da

MDRD

Modification of diet in renal disease

PAH

Paraaminohippuric acid

PCNL

Percutaneous Nephrolithotomy
Lấy sỏi thận qua da

PSC

Plasma sample clearance
Độ thanh thải huyết thanh

RF

Relative funtion
Chức năng thận tương đối

RP

Relative perfusion
Tưới máu thận tương đối

SFR

Stone free rate

SIRS

Systemic Inflammatory Respone Syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SR

Success rate

S-ReSC

Seoul National University Renal Stone Complexity scoring
system

TBBC

Tai biến biến chứng

Tc99m-DMSA Technetium99m dimercapto succinic acid
Tc99m-DTPA

Technetium99m diethylene triamine pentaacetic acid

TM

Tĩnh mạch

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV

Urographie Intra Veinous
Chụp niệu đồ tĩnh mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Bảng phân loại Clavien – Dindo ......................................................... 23

2.1.

Phân loại huyết áp .............................................................................. 43

2.2.

Đánh giá kết quả điều trị chung .......................................................... 57

3.1.

Các chỉ số xét nghiệm máu trước mổ .................................................. 62

3.2.

Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước mổ ...................... 63

3.3.

Phân loại kích thước sỏi ..................................................................... 64

3.4.

Phân loại diện tích bề mặt sỏi ............................................................. 64

3.5.

Phân loại sỏi theo GSS ....................................................................... 65

3.6.

Một số đặc điểm khác của sỏi ............................................................. 65

3.7.

Một số chỉ số xạ hình thận trước mổ ................................................... 66

3.8.

Phân loại Tmax, T1/2 trên xạ hình thận trước mổ ............................... 67

3.9.

Đài thận chọc để tạo đường hầm......................................................... 68

3.10. So sánh chỉ số HC, Hb, Hct trước và sau mổ ngày thứ nhất ................ 69
3.11. So sánh chỉ số điện giải máu trước và sau mổ ..................................... 70
3.12. So sánh phân loại nồng độ Na+ máu trước và sau mổ ......................... 70
3.13. Đánh giá sạch sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu..................................... 71
3.14. Các phương pháp điều trị bổ sung ...................................................... 71
3.15. Tai biến, biến chứng ........................................................................... 72
3.16. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien-Dindo ............................. 72
3.17. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu.......................... 73
3.18. Kết qủa sạch sỏi theo kích thước sỏi ................................................... 73
3.19. So sánh kích thước sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm cịn sỏi ................... 74
3.20. Kết quả điều trị chung theo kích thước sỏi.......................................... 74
3.21. Lượng dịch rửa và mức độ thay đổi Hb máu theo kích thước sỏi ........ 75
3.22. So sánh diện tích bề mặt sỏi ở nhóm sạch sỏi và nhóm cịn sỏi ........... 75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.23. Kết quả điều trị chung theo diện tích bề mặt sỏi ................................. 76
3.24. Kết quả sạch sỏi theo số lượng sỏi ...................................................... 76
3.25. Kết quả sạch sỏi theo phân loại GSS .................................................. 77
3.26. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi chồng hình trên phim KUB .......... 77
3.27. Kết quả sạch sỏi theo đặc điểm sỏi phân bố vào các đài nhỏ............... 78
3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang của sỏi ................................ 78
3.29. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với kết quả sạch sỏi.............. 79
3.30. Liên quan tiền sử mổ mở thận cùng bên với thời gian mổ và mức độ
thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 79
3.31. Liên quan mức độ ứ nước thận với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ . 80
3.32. Liên quan BMI với thời gian mổ, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu
sau mổ ................................................................................................ 80
3.33. Liên quan BMI và kết quả điều trị chung............................................ 81
3.34. Liên quan Nitrit niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ................. 81
3.35. Liên quan vi khuẩn niệu trước mổ với biến chứng sốt sau mổ ............ 81
3.36. Liên quan số đường hầm vào thận và kích thước amplatz với mức độ
thay đổi Hb máu sau mổ ..................................................................... 82
3.37. Liên quan thời gian mổ với biến chứng sốt sau mổ ............................. 83
3.38. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ngày thứ nhất.................. 85
3.39. So sánh Creatinin máu trước và sau mổ 1 tháng ................................. 86
3.40. So sánh mức độ ứ nước thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ... 86
3.41. So sánh chức năng thận trên UIV trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 87
3.42. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng .............. 87
3.43. So sánh Tmax trên xạ hình thận trước mổ và sau mổ 1 tháng ............. 88
3.44. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ 1
tháng .................................................................................................. 89

Bảng

Tên bảng

Trang

3.45. Liên quan số đường hầm với thay đổi chức năng thận sau mổ ............ 89
3.46. Liên quan kích thước amplatz với thay đổi chức năng thận sau mổ .... 90
3.47. So sánh Creatinin máu trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........................ 90
3.48. So sánh các chỉ số xạ hình thận trước mổ và sau mổ ≥ 3 tháng ........... 91
3.49. So sánh phân loại chức năng thận tương đối trước mổ và sau mổ ≥ 3
tháng .................................................................................................. 92
3.50. Thay đổi chức năng thận ở nhóm thận đơn độc chức năng sau mổ
ngày thứ nhất và sau mổ 1 tháng......................................................... 92
4.1.

Kết quả sạch sỏi qua nghiên cứu của các tác giả trong nước ............. 100

4.2.

Tỷ lệ tai biến biến chứng theo các nghiên cứu .................................. 104

4.3.

Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu............................ 105


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1.

Tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................. 41

3.1.

Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân............................................................. 60

3.2.

Phân loại chỉ số khối cơ thể ................................................................ 61

3.3.

Phân loại mức độ cản quang của sỏi ................................................... 64

3.4.

Phân loại mức độ ứ nước của thận mổ ................................................ 65

3.5.

Phân loại chức năng của thận mổ trên UIV, CLVT............................. 66

3.1.

Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi nồng độ Na+ máu sau mổ ...83

3.2.

Tương quan thời gian mổ với mức độ thay đổi Hb máu sau mổ.......... 84

3.3.

Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi
nồng độ Na+ máu sau mổ .................................................................... 84

3.4.

Tương quan lượng dịch rửa dùng trong mổ với mức độ thay đổi Hb
máu sau mổ ........................................................................................ 85

4.1.

Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi......................... 101


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Trục của thận ........................................................................................ 3

1.2.

Cấu trúc bên trong thận phải ................................................................. 4

1.3.

Liên quan mặt sau thận ......................................................................... 5

1.4.

Hướng chọc kim để tránh đại tràng....................................................... 6

1.5.

Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận ... 7

1.6.

Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 ................... 8

1.7.

Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 .................. 8

1.8.

Trục của đài thận .................................................................................. 9

1.9.

Đặc điểm phân bố các đài nhỏ ............................................................ 10

1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11
1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài, lựa chọn chọc đài 2 ...................................... 11
1.12. Hình ảnh khơng gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc đài 2 ................ 12
1.13. Phân bố động mạch thận ..................................................................... 13
1.14. Diện vô mạch Brodel .......................................................................... 14
1.15. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên Xquang và sau khi làm tiêu
bản ăn mòn ........................................................................................ 15
1.16. Chọc dò qua nhú đài thận ................................................................... 16
1.17. Phân loại GSS .................................................................................... 25
1.18. Sơ đồ cách tính điểm phân loại S-ReSC ............................................. 26
1.19. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 48 giờ ........................................... 28
1.20. Hình ảnh đường hầm vào thận sau 6 tuần ........................................... 28
1.21. Hình ảnh sẹo đường hầm nhu mơ thận sau 6 tuần ............................... 28
1.22. Hình ảnh đại thể chọc và nong qua nhú thận....................................... 30
1.23. Hình ảnh đại thể đường hầm vào thận ................................................ 30
1.24. Hình ảnh vi thể đường hầm vào thận .................................................. 31


Hình

Tên hình

Trang

1.25. Hình ảnh mơ bệnh học đường hầm vào thận ....................................... 31

2.1.

Sơ đồ xạ hình thận bình thường với Tc99m-DTPA ............................ 47

2.2.

Bộ dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận ........................ 48

2.3.

Máy tán sỏi Swiss LithoClast Master.................................................. 49

2.4.

Ống soi thận và kìm gắp sỏi ............................................................... 49

2.5.

Soi bàng quang đặt catheter niệu quản ................................................ 50

2.6.

Tư thế nằm sấp có độn vùng thắt lưng ................................................ 51

2.7.

Nong tạo đường hầm vào thận ............................................................ 52

2.8.

Nội soi thận, tán sỏi, lấy sỏi ................................................................ 53

2.9.

Đặt dẫn lưu thận ra da ........................................................................ 54

4.1.

Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận, can thiệp nút mạch ....... 108

4.2.

Đường hầm vào thận sau mổ 1 tuần .................................................. 109

4.3.

Rị đại tràng sau phúc mạc ................................................................ 110

4.4.

Xạ hình thận với Tc99m-DTPA trước mổ và sau mổ 1 tháng ........... 126


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước lượng 1 - 15% dân số, phụ
thuộc giới tính, tuổi, chủng tộc và vị trí địa lý; theo báo cáo của Scales C.D và
cộng sự (2012), tỷ lệ sỏi thận ở người lớn tại Mỹ là 8,8% trong giai đoạn 2007
- 2010 [1]. Việt Nam ở khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu

cao mặc dù chưa có số liệu cụ thể, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% sỏi
niệu nói chung. Do sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn: tán sỏi ngoài cơ
thể, nội soi niệu quản ngược dòng với ống soi mềm, lấy sỏi thận qua da; chỉ
định mổ mở để điều trị bệnh sỏi thận ngày càng thu hẹp, tỷ lệ mổ mở ở các
nước phát triển chỉ 1 - 5,4% [2], [3]. Ở Việt Nam tỷ lệ mổ mở vẫn còn cao
hơn do đặc điểm riêng của bệnh sỏi thận và điều kiện kinh tế - xã hội, bệnh
nhân thường đến bệnh viện điều trị muộn, khi sỏi thận đã có kích thước lớn và
có thể đã gây nhiều biến chứng [3].
Lựa chọn hợp lý là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, hiệu
quả sạch sỏi cao. Một trong những yếu tố quan trọng để quyết định lựa chọn
phương pháp can thiệp là kích thước sỏi. Với sỏi thận có kích thước > 2cm,
theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2010: Lấy sỏi thận qua
da là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên [2]. Cập nhật hướng dẫn
của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) năm
2020 vẫn khuyến cáo như vậy [4], [5].
Tác giả Geraghty R. và cộng sự (2015) báo cáo tổng hợp các nghiên
cứu điều trị sỏi thận có kích thước > 2 cm bằng phương pháp nội soi niệu
quản ngược dịng: kích thước sỏi trung bình là 2,7cm, tỷ lệ sạch sỏi là 91%
với số lần mổ trung bình 1,45 lần/1 bệnh nhân và tỷ lệ biến chứng độ ≥ III
theo Clavien là 4,5% [6]. Do đó phương pháp này được khuyến cáo lựa chọn
thay thế trong trường hợp mà phương pháp lấy sỏi thận qua da không áp dụng
được [4]. Điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, theo các nghiên


2
cứu, đạt tỷ lệ sạch sỏi 39% - 81%, thường phải điều trị nhiều lần; nghiên cứu
của tác giả Trần Đình Hưng (2012): kích thước sỏi trung bình là 2,97 cm, tỷ lệ
sạch sỏi là 66,7% với số lần tán trung bình là 2,19 lần/1 bệnh nhân, nhiều nhất
là 4 lần, tỷ lệ can thiệp bổ sung là 16% [7].
Những trường hợp lấy sỏi thận qua da đầu tiên trong nước được báo

cáo tháng 12/2000. Đã có những báo cáo về lấy sỏi thận qua da trên nhiều
khía cạnh khác nhau, tuy nhiên trong điều trị sỏi thận kích thước lớn, các yếu
tố liên quan và đặc biệt là đánh giá sự thay đổi chức năng thận sau mổ, trong
đó xạ hình thận là một phương pháp hiện đại, rất có giá trị nhưng chưa được
nghiên cứu đầy đủ [8].
Nhờ sự cải tiến của phương tiện, dụng cụ, tích lũy kinh nghiệm, lấy sỏi
thận qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Dù vậy, phương pháp này vẫn
là một kỹ thuật phức tạp, có tổn thương nhu mơ thận. Do đó việc nghiên cứu
điều trị sỏi thận kích thước lớn bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da, nhằm
đánh giá kết quả, các yếu tố liên quan và đặc biệt đánh giá ảnh hưởng của
phẫu thuật đối với chức năng thận là rất cần thiết. Nghiên cứu có ý nghĩa góp
phần đánh giá ưu, nhược điểm của phương pháp, cung cấp thêm cơ sở để lựa
chọn phương pháp tối ưu và phối hợp các phương pháp trong điều trị sỏi thận.
Chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn 2cm bằng
phương pháp lấy sỏi thận qua da”.
Với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi thận có
kích thước lớn hơn 2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108.
2. Đánh giá chức năng thận sau điều trị sỏi thận có kích thước lớn hơn
2cm bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận ứng dụng trong phương pháp lấy sỏi thận qua da
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan

1.1.1.1. Vị trí, hình thể
Thận có hình hạt đậu, nằm ở khoang sau phúc mạc, trong góc giữa
xương sườn 11 và cột sống, phía trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận
trái khoảng 2 - 3cm. Trục dọc của thận theo chiều từ trên xuống dưới, hơi chếch
ra ngoài. Cực dưới thận đẩy nhẹ ra trước so với cực trên và hướng thận được
xoay ra trước theo một góc khoảng 300 so với mặt phẳng đứng ngang (Hình
1.1). Thận di động đáng kể theo sự di động của cơ hoành khi thở và sự thay đổi
tư thế (khi hít vào hay ở tư thế đứng, thận có thể hạ thấp 2 - 3 cm) [9], [10].

Hình 1.1. Trục của thận
* Nguồn:theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

Cấu trúc thận gồm: xoang thận ở giữa chứa hệ thống đài bể thận, mạch
máu, bạch huyết, thần kinh, mỡ đệm và nhu mô thận bao quanh, được bọc bởi
bao xơ thận. Nhu mơ thận gồm: vùng vỏ ở ngồi chứa các Nephron và vùng
tủy ở trong chứa các tháp thận Malpighi. Đỉnh tháp là nhú thận hướng về
xoang thận (Hình 1.2) [9], [10]. Thận được bọc một cách lỏng lẻo bằng mạc


4
thận hay cân Gerota. Bên trong có lớp mỡ quanh thận. Trường hợp đã có tiền
sử mổ mở, sẹo xơ hóa xung quanh sẽ hạn chế di động của thận.

Hình 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải
* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

1.1.1.2. Liên quan
+ Phía trước: Thận phải liên quan tuyến thượng thận phải, tá tràng,
gan, góc đại tràng phải và ruột non. Thận trái liên quan tuyến thượng thận
trái, mặt sau dạ dày, thân tụy, lách, phần trên đại tràng trái và ruột non.

+ Phía ngồi: Thận phải liên quan với gan, thận trái liên quan với lách,
bờ dưới thận trái còn liên quan với đại tràng xuống.
+ Phía trong: Cơ thắt lưng và phần bụng của thần kinh giao cảm. Bó
mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bó mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ dưới
(đối với thận phải) và động mạch chủ bụng (đối với thận trái).
+ Phía sau: Xương sườn 12 nằm chắn ngang thận ở phía sau chia làm 2
tầng. Tầng ngực: liên quan với cơ hồnh, góc sườn hồnh của màng phổi,
xương sườn 11 - 12, dây chằng sườn thắt lưng từ mỏm ngang đốt sống L1, L2
tới xương sườn (dây chằng Haller). Tầng bụng: liên quan với cơ thắt lưng, cơ
vuông thắt lưng và cơ ngang bụng (Hình 1.3) [11], [12].


5

Hình 1.3. Liên quan mặt sau thận
* Nguồn: theo Skandalakis J.E. (2004[12]

1.1.1.3. Ứng dụng trong chọc dò thận
* Với xương sườn và màng phổi: Cực trên thận liên quan xương sườn
12 (và 11 ở bên trái), phổi và màng phổi. Bờ dưới của phổi bắt đầu từ chỗ
hết của bờ trước (đầu trong sụn sườn 6 bên phải, đầu ngoài sụn sườn 6 bên
trái), từ đó chạy chếch ra ngồi bắt chéo các xương sườn tiếp và tận hết ở
đầu sau xương sườn 11 ở đường cạnh sống. Giới hạn dưới của màng phổi
thấp hơn một khoảng liên sườn so với bờ dưới của phổi, bắt chéo các xương
sườn tiếp tới đường cạnh sống ở mức giữa T12 và L1. Nếu xương sườn 12
ngắn, 2 dây chằng sườn thắt lưng sẽ bám vào cả xương sườn 11 và 12, màng
phổi xuống thấp hơn xương sườn 12 khoảng 1cm. Nếu xương sườn 12 dài,
cả 2 dây chằng sườn thắt lưng đều bám vào xương sườn 12, màng phổi bắt
chéo xương sườn 12 cách cột sống khoảng 6cm [11], [13].
Chọc dò cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi và khoang màng

phổi. Theo Munver R. và cộng sự (2001), Lang E. và cộng sự (2009): nguy
cơ tổn thương phổi khi chọc dò trên xương sườn 11 là 14% ở bên trái và
29% ở bên phải với tư thế nằm sấp; 16% ở bên trái và 8% bên phải với tư thế
nằm ngửa [14], [15]. Do vậy khi chọc dò cực trên thận qua liên sườn 11 - 12:
nên chọc về phía ngồi, tránh chọc gần cột sống; có thể phối hợp chọc dò ở


6
thì thở vào giúp thận di chuyển xuống thấp hơn; không chọc sát mặt dưới
xương sườn 12 để tránh tổn thương mạch máu thần kinh liên sườn.
* Với gan và lách: Cực trên thận phải liên quan với gan, còn cực trên
thận trái liên quan với lách. Do đó, chọc dị vào cực trên thận có thể tổn
thương gan và lách, đặc biệt trong thì thở vào và ở những BN có gan to, lách
to. Tuy nhiên hiếm gặp [16].
* Với đại tràng lên và đại tràng xuống: Hopper K.D. và cộng sự
(1987) nghiên cứu trên 500 phim CLVT ở tư thế nằm ngửa. Tỷ lệ đại tràng
nằm phía sau thận là 1,9%; gặp chủ yếu ở cực dưới thận và ở BN cao tuổi (>
60 tuổi) [17]. Cũng tác giả Hopper K.D. và cộng sự (1987) nghiên cứu trên
90 phim CLVT cả tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Kết quả: tỷ lệ đại tràng ở
mặt sau thận có ý nghĩa (singnificant retrorenal colon) (đại tràng che 2/3 mặt
sau thận) tư thế sấp là 4,7%; chỉ gặp ở cực dưới thận và gặp nhiều nhất ở cực
dưới thận bên phải (80%). Vì vị trí của đại tràng phổ biến là khơng vượt qua
1/3 ngồi của thận ở phía sau nên các tác giả khuyên hướng chọc kim vào
mặt sau cực dưới chếch không vượt quá 300 sẽ tránh được nguy cơ chọc vào
đại tràng (Hình 1.4) [18].

Hình 1.4. Hướng chọc kim để tránh đại tràng
* Nguồn: theo Hopper K.D. và cộng sự (2012)[18]

1.1.2. Hệ thống đài - bể thận

1.1.2.1. Cấu trúc, phân loại
Cấu trúc hệ thống đài bể thận có vai trị quan trọng trong việc áp dụng
các phương pháp điều trị sỏi thận nói chung, bao gồm phương pháp LSTQD.


7
Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận; có
khoảng 7 - 14 đài nhỏ, có thể là đài đơn (dẫn nước tiểu từ 1 nhú) hoặc đài kép
(dẫn nước tiểu từ 2 - 3 nhú). Các đài nhỏ hợp lại thành đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận. Nhóm đài nhỏ trên và nhóm đài nhỏ dưới thường đổ về đài
lớn tương ứng. Nhóm đài nhỏ giữa thường xếp khơng điển hình và sự nối
thơng với các đài lớn hoặc bể thận rất thay đổi. Bể thận nhìn chung có hình
phễu dẹt, có thể nằm trong xoang hoặc ngồi xoang hoặc ở vị trí trung gian;
chiều dọc từ 1,6 - 3,2cm và chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm. (Hình 1.2, Hình 1.5)
[9], [11], [19], [20].

Hình 1.5. Tiêu bản ăn mịn hệ thống đài bể thận (A)
và sơ đồ hệ thống đài bể thận (B)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

Tác giả Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988), phân tích cấu trúc không gian
3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận dựa trên tiêu bản ăn mòn [21]; kết quả
nghiên cứu cũng được tác giả Smith A.D. và cộng sự (2012) áp dụng [20]:
+ Nhóm A (62,2%): Có 2 đài lớn trên và dưới; các đài nhỏ giữa đổ vào
2 đài lớn. Chia 2 loại (Hình 1.6).
+ Nhóm B (37,8%): Các đài nhỏ vùng giữa thận sẽ đổ vào bể thận độc
lập với 2 đài lớn trên và dưới. Chia 2 loại (Hình 1.7).


8

Hình 1.6. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type A1 (A)
và hệ thống đài bể thận phải phân loại Type A2 (B).
(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; IPC: vùng giữa bể - đài thận)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

Type A1 (45%): Các đài nhỏ giữa đổ vào đài lớn trên hoặc/và dưới.
Type A2 (17,2%): Các đài nhỏ ở giữa sẽ tạo thành 2 nhóm đài bắt
chéo nhau, 1 đổ vào đài lớn trên, 1 đổ vào đài lớn dưới; tạo ra 1 khoảng giữa
bể thận - đài thận (IPC: interpelviocalyceal space).

Hình 1.7. Nhìn từ trước hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B1 (A)
và hệ thống đài bể thận trái phân loại Type B2 (B).
(S: đài lớn trên; I: đài lớn dưới; M: đài giữa)
* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]


9
Type B1 (21,4%): Các đài nhỏ giữa hợp thành đài lớn, đổ vào bể thận.
Type B2 (16,4%): Các đài nhỏ giữa (1 - 4 đài) đổ trực tiếp vào bể thận.
1.1.2.2. Đặc điểm giải phẫu đài nhỏ thận liên quan phẫu thuật
Sự phân bố các đài nhỏ rất đa dạng, gây khó khăn trong LSTQD khi
tiếp cận đài nhỏ có sỏi.
Theo kinh điển, có 2 loại chính (Hình 1.8) [9]:
+ Loại Brodel: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 700, đài sau
hướng ra bên với trục 200.
+ Loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục
700, đài trước hướng ra bên với trục 200.

Hình 1.8. Trục của đài thận

* Nguồn: theo Elkoushy M.A. và cộng sự (2016)[9]

Tác giả Kaye K.W. và cộng sự (1984) dựa trên phim chụp CLVT kết
luận: Phân bố đài trước - sau ở thận phải theo kiểu Brodel gặp 70% trường
hợp; ở thận trái thì ngược lại, theo kiểu Hodson trong 80% trường hợp [22].
Sampaio F.J.B. và cộng sự (1988) nghiên cứu tương quan giữa hình
ảnh 3 chiều và hình chụp thận đồ, đánh giá vị trí của các đài nhỏ thận so với
bờ ngoài thận: 27,8% các đài trước nằm gần ngoại vi; 19,3% các đài sau nằm
gần ngoại vi; 52,9% phân bố hỗn hợp: chồng lên nhau hoặc ln phiên [23].
* Các đài nhỏ vng góc: là những đài nhỏ đổ thẳng góc vào bể thận
hoặc đài lớn, tỷ lệ gặp 11,4% [23].


10
* Các đài thận chéo nhau (Type A2 theo phân loại Sampaio): Trên
phim thận đồ thấy vùng khuyết thuốc ở giữa bể - đài thận. 87,5% đài giữa đổ
vào đài lớn dưới sẽ hướng ra trước. Điều này có ý nghĩa lựa chọn cách tiếp
cận sỏi trong đài thận từ bể thận [23].
* Đặc điểm của các đài nhỏ ở các cực thận:
+ Ở cực trên gặp 98,6% các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng
ngang. Ở cực dưới: 42,1% có các đài nhỏ phân bố trên mặt phẳng đứng
ngang; 57,9% có các đài nhỏ phân bố theo hướng trước - sau. Vùng giữa
thận: tỷ lệ có các đài nhỏ xếp 2 hướng trước - sau là 95,7% (Hình 1.9) [20],
[23]. Theo Trịnh Xuân Đàn (2008), đặc điểm giải phẫu các đài thận nhỏ của
người Việt Nam trưởng thành cũng tương tự [11].

Hình 1.9. Đặc điểm phân bố các đài nhỏ
Nhìn từ phía bên: nhóm đài trên phân bố trên mặt phẳng ngang, nhóm đài giữa phân bố
trước - sau, nhóm đài dưới phân bố trước - sau (thận trái - A); nhóm đài dưới phân bố trên
mặt phẳng ngang (thận phải - B)

* Nguồn: theo Smith A.D. và cộng sự (2012)[20]

+ Xác định đài thận chọc dò hướng ra sau:
Eisner B.H. và cộng sự (2009) nghiên cứu phim CLVT 101 thận của
BN ở tư thế nằm ngửa (50 thận trái và 51 thận phải). Kết quả: 41,6% có 2 đài


11
nhỏ; 58,4% có 3 đài nhỏ. Tác giả ký hiệu là đài 1, đài 2, đài 3 tính từ trung
tâm ra ngoại vi trên mặt phẳng đứng ngang. Thấy rằng đài 1 - gần trung tâm
nhất chủ yếu hướng ra trước (94,1%) và chủ yếu ở phía trước (83,2%). Đài
thứ 2: tỷ lệ hướng ra trước khoảng 22% - 30,9%, còn chủ yếu ở mặt sau. Đài
thứ 3 hướng ra trước (71,2%) và chỉ có 23,7% ở phía sau. Vì vậy tác giả
khuyên lựa chọn chọc vào đài thứ 2 (Hình 1.10, Hình 1.11) [24].
Miller J. và cộng sự (2013) nghiên cứu 100 thận, chụp CLVT dựng
hình khơng gian 3 chiều của hệ thống bài xuất để tìm đài thận phù hợp cho
tiếp cận từ phía sau. Thấy rằng: nhóm đài trên chủ yếu phân bố trên mặt
phẳng đứng ngang (95%); nhóm đài giữa phân bố theo mặt phẳng trước - sau
là 100%; nhóm đài dưới phân bố trước - sau 95%, 3% phân bố trên mặt
phẳng đứng ngang và 2% phân bố hỗn hợp. Tác giả cũng ký hiệu các đài nhỏ
dưới theo thứ tự 1, 2, 3 so với với trục dọc giữa tính từ trong ra ngồi. Đài 1
chủ yếu hướng về trước (75%); đài 2 chủ yếu hướng về sau hoặc trên mặt
phẳng đứng ngang (92%). Chỉ có 10 thận có đài thứ 3, trong đó 6 hướng về
sau. Kết luận: nên chọc vào đài 2 (Hình 1.12) [25].

Hình 1.10. Nhóm đài dưới có 2 đài,

Hình 1.11. Nhóm đài dưới có 3 đài,

lựa chọn chọc đài 2

lựa chọn chọc đài 2

* Nguồn: theo Eisner B.H. và cộng sự
(2009)[24]

* Nguồn: theo Eisner B.H. và cộng sự
(2009)[24]