tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 10 mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40g fentanyl để mổ lấy thai

B GIO DC V O TO - B QUC PHềNG
VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

TRN VN CNG
Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các
liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5%
kếT hợp với 40àg fentanyl để mổ lấy thai
Chuyờn ngnh: Gõy mờ Hi sc
Mó s: 62.72.01.22
TểM TT LUN N TIN S Y HC
H NI - 2013
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. NGUYỄN THỤ
2. PGS.TS. PHAN ĐÌNH KỶ
Phản biện 1: ……………………………………… ……………
Phản biện 2: …………………………………………………….
Phản biện 3: ……………………………………………………
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà trường họp
tại: Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, vào lúc …… giờ
……, ngày …. tháng … năm 2013.
Có thể tìm thấy Luận án tại :
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108.
3. Thư viện Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê ở Mỹ tỷ lệ mổ lấy thai chiếm khoảng: 21% - 25%
trong thập niên 80. Tỷ lệ mổ đẻ con so chiếm 14% đến 15%.
Hiện nay ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khá cao (35-

40%). Nguyên nhân thường hay gặp là: do tim thai suy, bệnh lý sản khoa
như: rau tiền đạo, rau bong non, sản giật vv Để mổ lấy thai được với số
lượng mổ lên tới một trăm ca mổ một ngày an toàn, thì việc áp dụng
phương pháp vô cảm nào là vấn đề rất được quan tâm và tranh luận.
Đặc biệt câu hỏi được đặt ra vào giai đoạn hiện nay là: khi áp dụng phương
pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai thì liều lượng của thuốc tê
bupivacain 0.5% tỷ trọng cao là bao nhiêu miligram, để vừa đủ cho phẫu thuật
viên lấy thai được thuận lợi và sản phụ không bị đau đồng thời hạn chế được
nhiều nhất các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ.
Phương pháp vô cảm gây tê tủy sống để mổ lấy thai hiện nay tỏ ra có
hiệu quả nhất. Tuy nhiên liều lượng thuốc tê sử dụng ở các bệnh viện Việt
Nam và trên các tài liệu nước ngoài vẫn còn nhiều bàn cãi. Ở Mỹ thường
dùng liều bupivacain 0.5% tỷ trọng cao từ 10 mg đến 12mg, hiện nay ở Pháp
liều thường dùng từ 8mg đến 11mg, ở các nước trong khu vực cũng có sự
khác nhau về liều bupivacain. Tại Việt Nam cũng có sự khác nhau rõ rệt về
hiệu quả giữa các liều bupivacain trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai.
Xuất phát từ lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu hiệu
quả gây tê tủy sống bằng các liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao
0,5% kết hợp với 40
µ
g fentanyl để mổ lấy thai" nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu :
1. So sánh tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho
phẫu thuật viên trong mổ lấy thai của bupivacain 0,5% với các
liều 7mg, 8mg và 10mg cùng kết hợp với fentanyl 40µg.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa thực tiễn: Phẫu thuật mổ lấy thai có thể tiến hành thuận lợi dưới
gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng liều 8mg kết hợp với 40µg
fentanyl thực hiện ở vị trí gây tê L2 - 3. Đáp ứng được thời gian chờ phẫu thuật

ngắn (sau gây tê tủy sống 4 phút) và mức ức chế cảm giác và vận động tương
đương liều 10, nhưng cao hơn liều 7mg. Còn nếu muốn kiểm soát được hoàn
toàn nguy cơ đau tức bụng trong lúc lấy thai thì chọn liều 10mg, tuy nhiên sẽ
phải chấp nhận biến động huyết động giảm, phải can thiệp rất nhiều bằng thuốc
co mạch liều cao và truyền dịch nhiều trong mổ. Đối với liều bupivacain 7mg
muốn đảm bảo đầy đủ mức giảm đau và an toàn về phẫu thuật thì sau gây tê tủy
sống phải chờ ít nhất là 6 phút thì có thể bắt đầu mổ được.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
2
Luận án có 119 trang, 32 bảng, 7 hình và 12 biểu đồ, 126 tài liệu tham khảo
(20 tài liệu tiếng Việt, 97 tài liệu tiếng Anh và 9 tài liệu tiếng Pháp). Ngoài
đặt vấn đề và kết luận, luận án có 4 chương:
Chương 1. Tổng quan tài liệu
34 trang
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 32 trang
Chương 4. Bàn luận 36 trang
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống tuỷ liên quan đến gây tê tuỷ sống
1.1.1. Giải phẫu cột sống
Cột sống gồm có 33 đốt sống: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt.
Hình dạng cột sống: có hình chữ S có 2 chỗ cong. Đốt ngực từ D1-D5
cong ra phía trước ngực nhiều nhất, ngược lại đốt sống thắt lực từ L1-L5
cong ra phía sau nhiều nhất.
1.1.2. Phân phối tiết đoạn thần kinh:
Mỗi đốt sống tủy chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho từng
vùng nhất định của cơ thể, dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt sống tủy
để đánh giá mức tê, dự đoán các biến chứng xảy ra. Mức phong bế đốt tuỷ
càng cao, càng có ảnh hưởng đến huyết áp động mạch nhiều. Thông

thường luôn có sự khác nhau giữa mức chi phối và điểm chọc kim nên cần
phải kết hợp các yếu tố thể tích đưa thuốc vào, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng
thuốc, tốc độ tiêm để đảm bảo sự thành công của kỹ thuật gây tê.
1.3. Sinh lý đau
1.3.1. Đại cương chung:
Hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP) định nghĩa “đau” là một
cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào từng mức độ nặng nhẹ của tổn thương
ấy. Cảm giác đau có thể được bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn
truyền đau. Đường dẫn truyền đau này đã được biết rõ về mặt giải phẫu.
1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong sản khoa
Các sợi cảm giác lẫn với sợi giao cảm, tạo thành đám rối hạ vị đi
lên tủy sống ở D10-L1 ở giai đoạn 1 của chuyển dạ, xuống tận S2 - S4 ở
giai đoạn 2 của chuyển dạ.
- Giai đoạn 1 của chuyển dạ :
- Sự giãn nở cổ tử cung làm cơ trơn căng lên và giãn ra và thường là
nguồn gốc của đau các tạng. Có sự tương quan giữa mức độ giãn và cường
độ đau. Cảm giác đau xuất hiện khi cơn co tử cung bắt đầu với áp lực ối đạt
25mmHg và áp lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và cổ tử cung. Cổ tử
cung và đoạn dưới rất ít sợi cơ và sự đàn hồi bị giãn ra khi sinh, vùng này
3
có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ) và sự kích
thích các sợi giao cảm này gây co thắt cổ tử cung.
- Tử cung bị căng và co thắt: do áp lực tác động lên các thụ cảm đau
nằm ở giữa các sợi cơ của tử cung. Các kích thích này xuất hiện khi có cơn
co tử cung làm cho cơ tử cung bị thiếu máu, khi các cơn co tăng lên, không
có thời kỳ nghỉ bù gây ra sự toan hóa tại chỗ.
- Giai đoạn 2 của chuyển dạ
- Đau là do sự giãn của toàn khung chậu. Ngoài ra đau còn do co kéo
dây chằng trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Cảm giác

đau này thay đổi theo: kích thước của thai, tốc độ mở cổ tử cung, cường độ
và thời gian các cơn co, ngôi thai, các yếu tố tâm lý như là sự lo lắng, cảm
xúc, tinh thần, stress.
1.4. Đặc điểm lan toả của thuốc tê tuỷ sống trên phụ nữ có thai
1.4.1. Tác động lên tim mạch:
Do phong bế thần kinh giao cảm gây tê tủy sống thường gây ra
giảm huyết áp động mạch. Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì càng giảm
mạch và huyết áp.
1.4.2. Tác động lên hô hấp:
Mặc dầu theo kinh điển gây tê tủy sống cao làm tổn thương hô hấp
nhưng gần đây các chứng cớ cho thấy hiệu quả thông khí và trao đổi khí
không bị ảnh hưởng . Mức phong bế vận động thường thấp hơn mức cảm
giác 2-3 khoang tủy, ngay cả khi liệt cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành
vẫn bù trừ đủ để duy trì cân bằng về hô hấp gây tê tủy sống thấp không ảnh
hưởng đến hô hấp.
1.5. Thay đổi sinh lý của phụ nữ mang thai liên quan đến gây mê hồi sức
Cơ thể phụ nữ ngay từ khi mang thai đã được thích nghi với những
thay đổi rất quan trọng về sinh lý như: thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, nội
tiết và cả chuyển hoá. Đáp ứng với nhu cầu hình thành tổ chức, biệt hoá và
phát triển của các cơ quan như: não, tim ,phổi, thận vv … của bào thai ở
trong buồng tử cung. Những thay đổi trực tiếp, liên quan đến sự tăng lên
của các hormon (progesteron, estrogen, hCG và prostaglandin), giúp thai
phát triển, tử cung tăng dần lên về kích thước và chuyển hóa của mẹ tăng.
Những thay đổi sinh lý, liên quan rất quan trọng đến liều lượng các thuốc
gây mê tĩnh mạch và các thuốc tê sử dụng, Mục đích giúp cho các nhà gây
mê sản khoa cần phải biết để tránh được tai biến và đảm bảo được sự an
toàn cho cả mẹ và con trong mổ lấy thai.
1.5.1. Thay đổi về hô hấp
* Thay đổi về giải phẫu
Những thay đổi về giải phẫu liên quan đến đường thông khí, lồng

ngực, phổi, niêm mạc đường thở, nhất là ở khí quản, số lượng mao mạch
tăng làm phù nề các đường thông khí, do tăng việc giữ muối-nước ở phụ
nữ mang thai. Phù nề ở đường hô hấp có thể gây ra hậu quả là làm hẹp
đường hô hấp trên, trong giai đoạn mang thai tần số thở tăng lên, làm cho
sản phụ rất khó chịu vì phải đáp ứng với tăng tần số thở. Tử cung khi có
thai to lên rất nhiều, đẩy cơ hoành lên cao khoảng 4cm ở cuối thời kỳ thai
nghén. Đường kính trước sau của lồng ngực tăng khoảng 2cm, vòng đáy
ngực tăng 5-7cm.
4
* Thay đổi về thể tích, dung tích phổi
Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngực tăng. Thể tích khí lưu
thông tăng 40% dẫn đến thay đổi về thể tích thông khí như sau:
Bảng 1.1. Đo thể tích của phổi
Thăm dò chức năng thông khí Thay đổi
Thể tích lưu thông +45%
Thể tích dự trữ -20%
Thể tích dự trữ hít vào Ít thay đổi
Thể tích dự trữ thở ra -20%
Dung tích sống It thay đổi
Dung tích hít vào +15%
Dung tích dự trữ chức năng -20%
Dung tích phổi It thay đổi
Khoảng chết +45%
Tần số thở +0-15%
Thông khí phút +50%
Thông khí phế nang +50-70%
* Thay đổi về chức năng phổi
Bảng 1.2. Thay đổi về chức năng phổi
Thăm dò chức năng thông khí cơ học Thay đổi
Hoạt động của cơ hoành Tăng

Hoạt động của lồng ngực Giảm
Sức cản của phổi -40%
VEMS Ít thay đổi
VEMS/CV Ít thay đổi
Thể tích đóng Ít thay đổi
Độ đàn hồi của lồng ngực phổi -30%
Độ đàn hồi của lồng ngực -45%
Độ đàn hồi của phổi Ít thay đổi
1.5.2. Thay đổi về máu
* Thể tích
Thể tích máu mẹ tăng ngay từ quí I của thời kì mang thai (3 tháng đầu).
Sự tăng lên từ 35-45% tương đương với 1-1,5 lít, tăng theo thể tích tuần hoàn tử
cung-rau-thận.Thể tích huyết tương tăng trên 50% làm thể tích globulin tăng
20%, máu bị pha loãng, nên có hiện tượng thiếu máu sinh lý ở thời kỳ mang thai.
Tỉ lệ hematocrit dưới 33% hoặc hemoglobin dưới 11g/dL.
1.5.3. Thay đổi về tuần hoàn
Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút. Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai
nghén tăng 35-45%. Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích
huyết tương tăng trên 50% làm hematocrit giảm còn khoảng 33% hoặc
hemoglobin dưới 11g/dL. Trong cùng thời kỳ thai nghén, phụ nữ Việt Nam
số lượng các thành phần như hồng cầu, huyết sắc tố còn thấp hơn khá nhiều
5
so với phụ nữ châu âu. Nhưng đến nay chúng ta vẫn chưa có thống kê đầy
đủ giá trị chuẩn.
* Thay đổi huyết động do tư thế
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch
trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ huyết áp làm giảm lưu lượng máu tử
cung – rau gây suy thai, sản phụ thấy triệu chứng vã mồ hôi, buồn nôn, có
thể rối loạn ý thức. Đề phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang
trái (nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê

300-500ml dịch tinh thể. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch
khoang ngoài màng cứng sẽ giảm 40% dung tích khoang ngoài màng cứng
do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh
thủng tĩnh mạch.
* Tuần hoàn tử cung - rau
Lưu lượng máu tử cung được tính theo phương trình:
UBF =
MMAP - UVP
UVP
Trong đó: UBF: Luồng máu tử cung sang rau thai
MMAP: Huyết áp động mạch trung bình của mẹ
UVP: Áp lực tĩnh mạch tử cung
UVR: Sức cản mạch máu tử cung
* Liên quan đến gây mê
Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới phải được đề phòng trước khi gây tê
tủy sống để mổ lấy thai. Vì hội chứng này có thể là nguyên nhân gây ra
nhiều hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và thai. Để dự phòng chèn ép vào tĩnh
mạch chủ dưới, cần phải luôn luôn đẩy tử cung về phía bên trái, hay đặt tư
thế của mẹ nghiêng sang trái.
1.6. Dược lý của bupivacain và fentanyl trên phụ nữ mang thai
1.6.1. Bupivacain
Sự phân bố thuốc tê cũng khác nhau và phụ thuộc vào mức độ hòa
tan trong mỡ của thuốc, đường đưa thuốc vào, sự tưới máu của các tổ chức
thần kinh, kích thước sợi thần kinh, vỏ bọc myelin. So với các thành phần
khác thì rễ thần kinh tủy sống có nồng độ khá cao do diện tích tiếp xúc khá
lớn và được ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ sau có nồng
độ thuốc cao hơn rễ trước vì có ít myelin hơn . Do vậy ức chế cảm giác
luôn mạnh hơn ức chế vận động.
Sự khuyếch tán qua rau thai yếu với một tỷ lệ thai-mẹ đạt khoảng giữa
0,25-0,30. Ngộ độc thần kinh của bupivacain xuất hiện đồng nhất như là ở

lidocain với nồng độ trong máu > 2µg/ml, nhưng nguy cơ ngộ độc tim mạch
* Độc tính của Bupivacain:
* Ngộ độc thuốc gây tê bupivacain
6
Biểu hiện lâm sàng: co giật, hôn mê, rối loạn nhịp, suy tuần hoàn.
Nguyên tắc điều trị ngộ độc thuốc tê: An thần chống co giật bằng thiopental
hoặc diazepin, kích thích tuần hoàn bằng các thuốc co mạch như: ephedrin,
epinephrin, nếu thất bại không khôi phục lại được huyết động phải thay
ngay bằng thuốc vận mạch adrenalin và phải xoa bóp tim ngoài lồng ngực
nếu có ngừng tim. Đặt NKQ thở máy kiểm soát hô hấp. Máy chống rung
loại bỏ ngay những rối loạn tần số tim như rung thất do thuốc tê gây ra.
Gồm nhiều hình thái lâm sàng nhịp nhanh trên thất có thể xảy ra, điều trị
ngay bằng tiêm tĩnh mạch xilocain hoặc bằng sốc điện. Hiện nay ngoài cấp
cứu về tuần hoàn và hô hấp bằng các biện pháp trên, chúng ta phải dùng
thêm các dung dịch lipid truyền tĩnh mạch để gắp các phân tử bupivacain
đã gắn vào cơ tim vì bupivacain là amid tan được trong mỡ, để điều trị các
trường hợp ngộ độc tim mạch do bupivacain.
1.6.2. Dược lý của fentanyl
Fentanyl là một trong các dẫn xuất thuộc họ morphin có tác dụng
giảm đau trung ương
* Dược động học
Là loại thuốc phiện tổng hợp mạnh và rất dễ tan trong mỡ, nhờ vậy
thuốc này có thời gian chờ tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn. Sau
khi tiêm tĩnh mạch thuốc được phân bố nhanh vào não, tim và các mô giàu
tưới máu. Fentanyl vượt qua hàng rào máu não dễ dàng,
* Dược lực học:
Phân bố thụ thể và vị trí tác dụng của fentanyl trên đường dẫn truyền
đau: bằng phương pháp chụp gắn đồng vị phóng xạ các thụ thể μ, κ và δ đều
tập trung với đậm độ cao ở sừng sau tủy sống và các sợi thần kinh nguyên ủy.
Khi thuốc ngấm vào đường toàn thân, các thuốc này có tác dụng ở

tủy sống và ở mức trên tủy sống, tức là có tác động cả dẫn truyền đau và
điều khiển đau. Các tác giả Norberg và CS đã thấy cả morphin, dolargan và
fentanyl còn kích thích giải phóng các thuốc opioids nội sinh ở các vùng
thần kinh trung ương trên các thụ thể μ, κ và δ làm tăng cường tác dụng
giảm đau.
Ở tủy sống, hoạt hóa các thụ thể thuốc opioids ở tủy sống làm giải
phóng các chất trung gian vận chuyển đau ở mức tiền xi náp và ức chế các
đáp ứng ở sau xi náp.
* Tác dụng :
Trên hệ thần kinh trung ương tác dụng chủ yếu của nó là giảm đau.
Thuốc này có tác dụng ở các mức thần kinh dẫn truyền đau và điều khiển
đau. Ở cùng một liều fentanyl giảm đau mạnh gấp 80-100 lần so với
morphin.
7
• Gây buồn nôn do kích thích trung tâm nôn ở phần sau của não thất
bốn. Cơ chế của nó rất phức tạp.
• Co cứng cơ : khi sử dụng liều cao của fentanyl đặc biệt nếu tiêm
tĩnh mạch nhanh có thể gặp co cứng các cơ thành ngực, bụng, cổ,
các chi gây ra suy hô hấp rất nguy hiểm cho bệnh nhân.
• Giải phóng histamin: fentanyl không gây giải phóng histamin.
Trong khi gây tê tủy sống hoặc NMC bằng morphin và fentanyl có
thể gặp bệnh nhân bị ngứa là do kích thích ở các thụ thể ở thân não
chứ không phải do phản ứng giải phóng ra histamin tự do.
Có thể phải đặt nội khí quản và giải đối kháng bằng naloxon cho trẻ sơ sinh
nếu như dùng 200µg cho cả cuộc chuyển dạ.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai
lần đầu tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong thời gian từ tháng 8 năm 2010
đến tháng 6 năm 2011.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn :
• Sản phụ đồng ý và tự nguyện
• Áp dụng phương pháp GTTS để mổ lấy thai.
• Các sản phụ đều có chỉ định mổ lấy thai lần đầu.
• Trong độ tuổi sinh đẻ đạt tiêu chuẩn ASA I và ASA II.
• Tuổi thai đủ tháng (từ 37 tuần đến 40 tuần).
• Ngôi thai là ngôi chỏm.
• Phẫu thuật viên có trình độ thành thạo trong mổ lấy thai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ :
• Sản phụ từ chối phương pháp GTTS.
• Sản phụ bị rối loạn đông máu (tỷ lệ prothrombine <50%, tiểu cầu
<100.000/ml hoặc đang điều trị chống đông).
• Sản phụ bị tiền sản giật nặng hoặc sản giật
• Sản phụ mắc hội chứng HELLP.
• Sản phụ bị dọa hoặc vỡ tử cung.
• Sản phụ bị bệnh lý về bánh rau: rau tiền đạo, rau bong non, rau cài
răng lược.
• Sản phụ bị các bệnh lý về tim mạch.
• Sản phụ có vết mổ cũ ở thành bụng. Sản phụ đang trong tình trạng sốc
• Sản phụ bị suy thai cấp.
• Sản phụ bị gù vẹo cột sống lưng hoặc nhiễm trùng vùng lưng
8
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến
cứu có so sánh giữa 3 nhóm bệnh nhân I, II và III ứng với 3 mức độ gây tê
liều bupivacain 7mg, 8mg và 10mg kết hợp với fentanyl 40g.
2.2.2. Quy trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu
Mỗi đối tượng đạt tiêu chuẩn lựa chọn, trước khi mổ lấy thai sẽ được
bốc thăm ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm ứng với 3 mức độ gây tê liều

bupivacain 7mg, 8mg và 10mg kết hợp với fentanyl 40g cho tới khi đủ cỡ
mẫu thì dừng lại. Theo đó chúng tôi lựa chọn được:
• Nhóm I gồm 122 sản phụ được gây tê liều bupivacain 7mg - fentanyl 40µg.
• Nhóm II gồm 122 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 8mg -
fentanyl 40µg.
• Nhóm III gồm 121 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 10mg -
fentanyl 40µg.
2.23. Thuốc và các phương tiện :
• Bupivacain heavy 0,5% (Marcain) hàm lượng ống: 20mg/4mlcủa
hãng Astra-Zeneca.
• Thuốc giảm đau fentanyl ống 2ml của Ba Lan: 100 µg
• Thuốc mê ketamin dự phòng để gây mê an thần thêm cho bệnh nhân
sau gây tê tủy sống khi vẫn còn cảm giác đau trong khi mổ
• Kim gây tê tủy sống G27 của hãng B/Braun
• Bơm tiêm 5ml
• Băng dính dán sau lưng
2.2.4. Kỹ thuật theo dõi :
• Monitor Nihon Kohden theo dõi tần số tim, HATTR và HATB,
(Sp0
2
) và nhịp thở được đo tự động 2phút/lần trong 10 phút đầu sau
gây tê tủy sống. Sau đó cứ 5 phút đo lại một lần cho đến kết thúc
cuộc mổ. Sau đó ở hậu phẫu đo lại huyết động cứ 30 phút/lần trong
vòng 2h đầu sau mổ
• Thước đo điểm đau VAS
• Kim đầu cùn 20G để xác định cảm giác đau sau khi sản phụ được
GTTS (phương pháp pin prick)
• Đồng hồ bấm giây
2.2.5. Phương tiện cấp cứu :
• Máy thở, bóng Ambu, Mask và oxy

• Thuốc atropinsulfat 0,25mg : 5 ống
• Thuốc co mạch: ephedrin: 5 ống, thuốc vận mạch: adrenalin : 5 ống
• Sedusen : 5 ống, một lọ thiopental 1g
• Máy phá dung
2.2.6. Phương pháp tiến hành :
- Bệnh nhân được khám trước mổ, kiểm tra hồ sơ bệnh án, các xét
nghiệm cơ bản và chỉ định mổ.
- Khai thác tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng thuốc gây tê, kháng sinh.
9
- Đo chiều cao, cân nặng.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS
- Đặt đường truyền ngoại vi bằng catheter 18G, dịch truyền tinh thể
là ringerlactat 300 ml trước khi GTTS cho tất cả các bệnh nhân
2.2.7. Các bước tiến hành
• Đặt tư thế bệnh nhân : gây tê tủy sống ở tư thế ngồi
• Vị trí chọc kim : khe liên đốt L2-3 (xác định bằng dịch não tủy chảy
ra) cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
• Tiến hành bơm thuốc vào tủy sống với thời gian là 30 giây đều ở cà
3 nhóm, sau đó rút kim, dán băng dính vô khuẩn.
• Đặt tư thế sản phụ nẳm ngửa trên bàn mổ, bàn mổ nằm ngang,
nghiêng trái 10 độ, thở oxy qua mát kính (3 lít/phút).
• Tiếp tục truyền dịch ringerlactat tốc độ 70 giọt /phút.
• Tất cả bệnh nhân sau 4 phút tiêm thuốc tê vào tủy sống, được bắt đầu
rạch da.
• Phẫu thuật viên nếu lấy thai nhi ra khỏi buồng tử cung trong vòng 2
phút (tính từ phút thứ 4 tới phút thứ 6 sau khi tiêm thuốc tê), thì được
đánh giá là lấy thai ra khỏi buồng tử cung thuận lợi. Nếu thời gian
lấy thai mà lớn hơn 2 phút được đánh giá là không thuận lợi.
• Sau khi lấy thai ra khỏi buồng tử cung đã cặp cuống rốn thì tiêm tĩnh
mạch 20 đơn vị ocytocin chậm, truyền tĩnh mạch. Sản phụ ngay sau

đó được mạch kháng sinh đường tĩnh mạch dự phòng theo phác đồ.
• Truyền tĩnh mạch thuốc giảm đau là perfalgan 1g – 2 lọ sau khi bắt
đầu sản phụ có cảm giác đau vừa.
2.3. Chỉ tiêu theo dõi và đánh giá
2.3.1. Đánh giá tác dụng ức chế giảm đau:
• Đánh giá tác dụng giảm đau theo phương pháp châm kim (pin-prick):
• Đánh giá thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau (onset of analgesia)
cứ 2 phút /lần, cho đến phút thứ 4 và phút thứ 6 (thời điểm bắt đầu
rạch da và lấy thai ) áp dụng cho cả 3 nhóm. dựa trên sơ đồ phân phối
cảm giác của Scott-DB.
• D
12
Mất cảm giác từ bẹn trở xuống
• D
10
Mất cảm giác đau từ rốn trở xuống
• D
6
Mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống
Để mổ lấy thai mức tê cần đạt được phải ở vị trí D6 vì mức chi phối
cảm giác đau trong mổ lấy thai cao nhất mới đến D10.
- Đánh giá mức độ giảm đau cho cuộc mổ dựa vào thang điểm
Abouleish và được chia ra 3 mức độ: Tốt, trung bình, kém.
- Đánh giá tác dụng ức chế vận động : theo thang điểm của Bromage
- Đánh giá thời gian xuất hiện lại cảm giác đau sau mổ
- Đánh giá bằng thước đo điểm VAS ở các thời điểm khác nhau: thời
điểm 1: bắt đầu rạch da, thời điểm 2 bắt đầu lấy thai (ở tại thời điểm lấy
thai ra khỏi buồng tử cung).
10
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá về huyết động

2.3.3. Các chỉ tiêu về hô hấp
Biến chứng suy hô hấp được quy định khi tần số hô hấp dưới 10
lần/phút và hoặc SpO
2
≤ 92%.
2.3.4. Tiêu chuẩn lấy thai thuận lợi
• Điểm VAS1 (sản phụ không phải dùng thêm thuốc giảm đau là
fentanyl và thuốc mê tĩnh mạch ketamin trong mổ lấy thai )
• Dấu hiệu gấp ngón tay (-)
• Độ mềm cơ phẫu thuật tốt (Tiêu chuẩn Abouleish)
• Mức ức chế cảm giác đau ở mức D6
• Mức ức chế vận động đạt tiêu chuẩn Br
3
• Phẫu thuật viên lấy được thai nhi ra trong khoảng thời gian là 2 phút,
và cảm thấy hài lòng.
• Sản phụ được hạn chế tối thiểu những tác dụng không mong muốn ở
trong và sau mổ lấy thai
2.3.5. Đánh giá tác dụng không mong muốn :
* Trong mổ: Buồn nôn, nôn; Run và rét run; Suy hô hấp
* Sau mổ : Buồn nôn, nôn; Ngứa; Suy hô hấp; Đau đầu
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
• Mã hóa, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 365 sản phụ có chỉ định mổ lấy
thai lần đầu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian từ tháng 8 năm
2010 đến tháng 6 năm 2011 (122 sản phụđược gây tê liều bupivacain 7mg-
nhóm I, 122 sản phụ được gây tê với liều bupivacain 8mg - nhóm II, 121
sản phụ được gây tê với liều bupivacain 10mg - nhóm III). Những kết quả
thu được như sau:
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

* Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
- Tuổi của đối tượng nghiên cứu giao động từ 20 tuổi tới 37 tuổi.
Tuổi trung bình của nhóm I, nhóm II và nhóm III là khá đồng đều (trong
khoảng 28 tuổi), giao động 4 tuổi so với tuổi trung bình. Nhìn chung phần
lớn đối tượng nghiên cứu nằm trong độ tuổi sinh đẻ. Sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
* Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo cân nặng và chiều cao
 Sự khác nhau giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
 Chỉ số BMI ≥ 23 chiếm phần lớn (85%)
3.2. Đánh giá các chỉ số vô cảm
Bảng 3.1. Thời gian tiềm tàng bệnh nhân đạt ức chế cảm giác đau ở các
mức D12, D10 , D6 và D4
Thời gian BN
đạt tới mức vô
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)
Nhóm III
(n=121)
11
cảm (phút)
D
12
(
X
± SD)
2,27 ± 0,69 1,38 ± 0,49* 1,16 ± 0,23**
Min - max
1,40 – 2,96 0,8 – 2,01 0,78 – 1,58

D
10
(
X
± SD)
2,81 ± 0,36 2,36 ± 0,48* 2,17 ± 0,24**
Min - max 2,11 – 3,48 1,72 – 3,31 1,82 – 2,59
D
6
(
X
± SD)
6,30 ± 0,52 3,39 ± 0,54* 3,35 ± 0,48**
Min - max 5,20 – 6,95 2,73 – 6,10 2,64 – 5,98
D
4
n 0 5 51
(
X
± SD)
5,68 ± 0,42 4,58 ± 0,44***
Min - max 4,36 – 5,87 3,61 – 5,85
* p
1-2
< 0,001 ** p
1-3
< 0,001 *** p
2-3
< 0,001
- Thời gian sản phụ có mức ức chế giảm đau ở các vị trí D

12
, D
10
và
D
6
của nhóm II và nhóm III tương đương nhau và nhanh hơn so với nhóm I.
Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
* Tỷ lệ bệnh nhân đạt ức chế cảm giác đau ở các mức D
12
, D
10
và D
6
giữa
các nhóm nghiên cứu
- Tỷ lệ sản phụ có mức ức chế giảm đau ở các vị trí D
12
, D
10
và D
6
của nhóm II và nhóm III tương đương nhau và đều cao hơn so với nhóm I,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (p
12
= chỉ số p khi so sánh
nhóm I và nhóm 2; p
13
= chỉ số p khi so sánh nhóm I và nhóm 3).
Bảng 3.2. Mức độ vô cảm cho phẫu thuật ở các vị trí

Mức độ
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)
Nhóm III
(n=121)
p
n % n % n %
Tốt 89 73,0 117 95,9 120 99,2
< 0,001
Trung bình 33 27,0 5 4,1 1 0,8
Kém 0 0,0 0 0,0 0 0,0
 Mức độ vô cảm tốt của hai nhóm II và III tương đương nhau và
khác biệt với nhóm I rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
 Mức độ trung bình của nhóm I luôn cao hơn nhóm II và nhóm III,
sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
 Cả ba nhóm không có mức độ kém.
Bảng 3.3. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động giữa các nhóm nghiên cứu
Thời gian (phút) Nhóm I Nhóm II Nhóm III
12
(n=122) (n=122) (n=121)
Br
1
X
± SD 1,5 ± 0,5 1,3 ± 0,4* 1,2 ± 0,5**
Min – Max 1,5-2 1,2÷1,8 1÷1,5
Br
2
X

± SD 2,3 ± 0,7 2,1 ± 0,7* 1,8 ± 0,9**
Min – Max 2÷3,6 1,8÷3 1,5÷2,5
Br
3
X
± SD 5,8 ± 0,6 3,8 ± 0,2* 3,7 ± 0,3**
Min – Max 4÷7 3÷6 2,5÷5,8
* p
1-2
< 0,05 ** p
1-3
< 0,05
 Sự khác biệt về thời gian xuất hiện liệt vận động khi so sánh giữa
nhóm II với nhóm I, nhóm III với nhóm I đều có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05. (p
12
= chỉ số p khi so sánh nhóm I và nhóm II; p
13
=
chỉ số p khi so sánh nhóm I và nhóm III).
Bảng 3.4. Thời gian phục hồi vận động của các nhóm theo các mức độ.
Thời gian phục
hồi (phút)
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)
Nhóm III
(n=121)
p

Br
3
X
± SD 60,2 ± 6,7 61,0 ± 8,0 65,5 ± 9,8
>0,05
Min – Max 40÷100 45÷110 50÷110
Br
2
X
± SD 96,7 ± 14,5 98,9 ± 11,8 101,2 ± 12,9
>0,05
Min – Max 80÷110 70÷120 90÷130
Br
1

X
± SD 119,9 ± 23,4 128,3 ± 16,6 130,3 ± 16,2
>0,05
Min – Max 90÷125 85÷130 110÷145
- Sự khác biệt về thời gian gian phục hồi vận động giữa các nhóm ở
các mức độ chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.5. Thời gian phục hồi cảm giác của các nhóm ở các mức khác nhau
Thời gian phục
hồi
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)
Nhóm III
(n=121)

p
D
6
X
± SD 102,8 ± 12,3 104,8 ± 12,9 115,4 ± 12,6
>0,05
Min – Max 50÷135 70÷140 80÷160
D
10
X
± SD 138,2 ± 13,4 140,3 ± 17,8 141,4 ± 12,6
>0,05
Min – Max 80÷140 90÷150 100÷160
D
12
X
± SD 158,8 ± 13,4 160,5 ± 12,5 162,2 ± 15,4
>0,05
13
Min – Max 100÷170 130÷180 135÷185
Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
* Đánh giá chỉ số VAS theo thì mổ.
 Chỉ số VAS tại các thời điểm rạch da, lấy thai của nhóm II và
III tương đương nhau (p>0,05) và đều cao hơn so với nhóm I,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
 Tuy nhiên đến giai đoạn sau hậu phẫu chỉ số VAS của cả 3
nhóm tương đương nhau (p > 0,05).
* Tỷ lệ thay đổi tần số tim theo thời điểm ở 3 nhóm nghiên cứu
 Nhóm I không có sản phụ nào có nhịp tim chậm; tỷ lệ nhịp
nhanh tăng từ thời điểm T2 là 32 (26,2%) và T6 là 30 (24,6%)

 Nhóm II và III ở thời điểm T2 có tỷ lệ nhịp chậm lần lượt là
0,8% và 6,6% (p < 0,001).
 Nhóm II: tại thời điểm T4 có tỷ lệ nhịp chậm là 3,3%. Nhóm
III: thời điểm T4 có tỷ lệ nhịp chậm là 13,2%. P <0,05
 Nhóm II: Thời điểm T6 có tỷ lệ nhịp chậm là 0,8%. Nhóm III
tại thời điểm T6 có tỷ lệ nhịp chậm là 2,5%. Với p >0,05
Bảng 3.6. Tỷ lệ tụt huyết áp tâm thu theo phần trăm của HATT nền
Tỷ lệ tụt
HATT
Nhóm II Nhóm III Tổng
p
n % N % n %
> 20% 4 80,0 15 29,4 19 33,9
< 0,05
> 30% 1 20,0 36 70,6 37 66,1
Tổng 5 100 51 100 56 100
 Tỷ lệ tụt HATT >20% nhóm II và nhóm III là 19 ca (33,9%),
trong đó nhóm III cao hơn nhóm II.
 Tỷ lệ tụt HATT >30% nhóm II và nhóm III là 37 ca (66,1%),
trong đó nhóm III luôn cao hơn nhóm II.
 Sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.3. Đánh giá chức năng hô hấp tạp các thời điểm gây tê
14
Biểu đồ 3.1. Tần số thở của ba nhóm theo thời gian
 Nhịp thở ở các nhóm nghiên cứu không có sự chênh lệch tại tất cả
các thời điểm gây tê (p>0,05).
Biểu đồ 3.2. Độ bão hoà oxy trong máu

của ba nhóm theo thời gian
 Độ bão hoà oxy trong máu

của các nhóm nghiên cứu khác biệt
không có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm gây tê (p> 0,05).
3.4. Đánh giá cảm giác của bệnh nhân và phẫu thuật viên
Bảng 3.7. Đánh giá cảm giác của BN qua việc gấp ngón tay
Dấu hiệu gấp
ngón tay
Nhóm I
(n = 122)
Nhóm II
(n = 122)
Nhóm III
(n = 121)
p
n % n % n %
Lúc rạch da
(4 phút)
Có 33 27,0 0 0 0 0
<0,001
Không 89 68,0 122 100 121 100
Lúc lấy thai
(6 phút)
Có 30 24,6 6 4,9 0 0
<0,001
Không 92 75,4 116 95,1 121 100
 Tại thời điểm rạch da và lấy thai cả nhóm II và nhóm III đều không
có dấu hiệu “gấp ngón tay”;
 Nhóm I tỷ lệ sản phụ có dấu hiệu “gấp ngón tay” ở thời điểm rạch
da (T4) là 33ca chiếm 32% và lúc lấy thai (T6) là 30 ca chiếm
24,6%, trong đó nhóm II có 6 ca chiếm 4,9%, còn nhóm III không

có ca nào.
 Sự khác biệt ở 2 thời điểm này rất có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
* Mức độ hài lòng của PTV
 Kết quả bảng trên cho thấy tỷ lệ phẫu thuật viên rất hài lòng
nhóm II cao hơn so với nhóm I và nhóm III, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,001.
 Đặc biệt mức không hài lòng chỉ có ở nhóm I (30 ca), trong khi
đó nhóm II và nhóm III không có ca nào, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,001.
3.5. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều
Bảng 3.8. So sánh việc dùng thêm các thuốc gây mê an thần khi mổ lấy thai
15
Thêm thuốc giảm đau
và thuốc gây mê
an thần
Nhóm I Nhóm II Nhóm III
p
N % n % n %
Dùng thêm fentanyl
50µg (n=39)
33 84,6 5 12,8 1 2,6 < 0,05
Dùng thêm fentanyl và
ketamin 50mg (n=30)
30 100 0 0 0 0
 Nhóm I phải dùng cả thuốc giảm đau ở các thời điểm rạch da có 33
ca (84,6%), trong đó nhóm II ít hơn chỉ có 5 ca (12,8%), thấp nhất
là nhóm III duy nhất có 1 ca (2,6%).
 Nhóm II và nhóm III không có BN nào phải dùng cả thuốc giảm
đau và thuốc gây mê, trong khi nhóm I có tới 30 ca (100%).
Bảng 3.9. Liều lượng thuốc co mạch phải sử dụng trong mổ

Thuốc co
mạch
ephedrin (mg)
Nhóm II
(n = 5)
Nhóm III
(n = 51)
p
n % N %
5 - 10 mg 4 80,0 15 29,4
X
± SD 8,0 ± 3,0
10 - 40 mg 1 20,0 36 70,6
X
± SD 15,0 ± 5,0
 Ở liều 5 - 10mg nhóm III có 15 ca chiếm 29,4% cao hơn nhóm II
có 4 ca chiếm 80% của tổng số bệnh nhân phải dùng ephedrin liều
5-10mg trong nhóm II. Liều trung bình phải sử dụng là 8,0 ± 3,0.
 Tương tự nhóm III 36 ca (70,6%) liều ephedrin phải dùng là 10 -
40mg luôn cao hơn nhóm II là 1 ca (20%). Liều trung bình phải sử
dụng là 15,0 ± 5,0.
 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
* Thể tích lượng dịch truyền trong mổ
Bảng 3.10. Thể tích lượng dịch truyền trong mổ
Lượng dịch
truyền (ml)
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)

Nhóm III
(n=121)
p
Ringerlactat 800 ± 100 800 ± 200 1000 ± 300
p
1-2
> 0,05
p
1-3 ;
p
2-3
<0,05
16
Heasteril
n 0 1 36
X
±
SD
500 300 ± 200
- Dung dịch Ringerlactat được sử dụng trung bình trong mổ của
mỗi ca nhóm I là 800ml ± 100 tương đương với nhóm II là 900ml ± 100 và
thấp hơn nhóm III là 1000ml ± 300. Sự khác biệt giữa p
1-3;
p
2-3
có ý nghĩa
thống kê với p < 0,005.
- Nhóm II chỉ có 1 ca phải dùng dịch keo với thể tích là 500ml,
trong khi đó nhóm III có số lượng phải dùng dịch keo heasteril 6% cao hơn
nhiều so với nhóm II (36 ca và 1 ca).

Bảng 3.11. Các tác dụng không mong muốn trong mổ
Tác dụng không
mong muốn
trong mổ
Nhóm I
(n = 122)
Nhóm II
(n = 122)
Nhóm III
(n = 121)
p
n % n % n %
Buồn ++
nôn, nôn
Có 2 1,8 4 3,3 45 37,2 p
1-3
;
p
2-3
<0,001
Không 120 98,2 118 96,7 76 62,8
Rét run
Có 1 0,8 5 4,1 49 40,5 p
1-3
;
p
2-3
<0,001
Không 121 99,2 117 95,9 72 59,5
Suy hô

hấp
Có 0 0 0 0 0 0
>0,05
Không 124 100,0 122 100 121 100,0
 Các tác dụng không mong muốn trong mổ buồn nôn, nôn ở nhóm I có 2 ca
(1,8%), nhóm II có 4 ca (3,3%) và nhóm III cao nhất có 45 ca (37,2%).
 Dấu hiệu rét run ở nhóm I có 1 ca (0,8%), nhóm II có 5 ca (4,1%) và
nhóm III cao nhất có 49 ca (40,5%).
 Sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
 Cả 3 nhóm đều không có ca nào suy hô hấp.
Bảng 3.12. Các tác dụng không mong muốn sau mổ
Tác dụng không
mong muốn sau mổ
Nhóm I
(n = 122)
Nhóm II
(n = 122)
Nhóm III
(n = 121)
p
n % n % n %
Buồn nôn,
nôn
Có 1 0,8 2 1,6 3 2,5
> 0,05
Không 121 99,2 120 98,4 118 97,5
Ngứa
Có 20 16,4 17 13,9 15 12,4
> 0,05
Không 102 83,6 105 86,1 106 87,6

Đau đầu
Có 4 3,3 5 4,1 7 5,8
> 0,05
Không 118 96,7 116 95,9 114 94,2
Suy hô
hấp
Có 0 0 0 0 0 0
>0,05
17
Không 122 100,0 122 100 121 100
 Sau mổ buồn nôn và nôn nhóm I và II có tỷ lệ thấp (0,8% và 1,6%),
trong khi đó nhóm III là 2,5%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
 Các tác dụng không mong muốn khác như ngứa nhóm I có 20 ca
(16,4%), nhóm II có 17 ca (13,9%), nhóm III có 15 ca (12,4%). Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
 Triệu chứng đau đầu nhóm I có 4 ca (3,3%), nhóm II có 5 ca (4,1%), nhóm III
có 7 ca (5,8%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
 Cả 3 nhóm không có ca nào suy hô hấp sau mổ.
Bảng 3.13. Chỉ số Apgar của ba nhóm
Thời gian (phút)
Nhóm I
(n=122)
Nhóm II
(n=122)
Nhóm III
(n=121)
p
Phút
thứ

Min-Max 8÷9 (91%) 8,6÷9 (95%) 8÷8,8 (89%)
> 0,05
X
± SD 8,3 ± 0,4 8,8 ± 0,3 8,3 ± 0,5
Số lượng 112 116 107
> 0,05
%
91,4 95,2 88,6
Phút
thứ
năm
10 10 10
Số lượng
122 122 121
> 0,05
%
100,0 100,0 100,0
 Chỉ số Apgar ở các phút thứ 1 và phút thứ 5 ở cả 3 nhóm đều
không có trường hợp nào Apgar thấp (< 7 điểm). Sự khác nhau về
điểm số Apgar đều không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05).
 Điều này cũng tương ứng với tình trạng của các sản phụ trong cả 3
nhóm không có trường hợp nào bị suy hô hấp trong mổ do thuốc họ
morphin và thuốc tê liều thấp.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Kết quả nghiên cứu về đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
4.2. Đánh giá các chỉ số vô cảm
4.2.1. Thời gian tiềm tàng và tỷ lệ đạt ức chế cảm giác đau
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.3 và 3.4 thời gian tiềm tàng trung

bình ức chế cảm giác đau ở mức D
6
của nhóm II và III tương đương nhau là
3,39±0,54 phút và 3,35±0,48 phút, ngắn hơn so với kết quả nghiên cứu của
Đỗ Văn Lợi là 5,63±1,1phút.
Sheskey MC và cộng sự sử dụng 10mg marcain ở nồng độ 0,5% và
0,75% gây tê tủy sống cho thời gian tiềm tàng ở D10 tương ứng là 12 ± 4,2
18
phút và 11,4 ± 4,1 phút. Các thời gian này đều dài hơn thời gian của chúng
tôi có lẽ do tác giả chỉ dùng marcain đơn thuần.
Thời gian tiềm tàng trung bình ức chế cảm giác đau ở mức D
6
của nhóm I là
6,30 ± 0,52 kéo dài hơn nhiều so với nhóm II và III.
4.2.2. Mức độ vô cảm cho phẫu thuật .
Qua bảng 3.5, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rõ với liều
bupivacain thấp hơn nhưng nhóm II cũng cho kết quả vô cảm tương đương
nhóm III và hiệu quả hơn hẳn nhóm I.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chừng gây tê tủy sống với marcain tỷ
trọng cao cho 349 bệnh nhân hiệu quả tốt (94,84%) bằng 331 bệnh nhân,
trung bình 3,72% = 13 bệnh nhân, kém 1,43% = 5 bệnh nhân. Kết quả của
tác giả cũng phù hợp như ở nhóm II và nhóm III của chúng tôi.
4.2.3. Thời gian tiềm tàng ức chế vận động
Từ kết quả của bảng 3.6 cho thấy sự khác nhau về thời gian tiềm tàng
ức chế vận động giữa ba nhóm nghiên cứu của nhóm II, nhóm III ngắn hơn
nhóm I.
Theo Shekey MC thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức Br
3
khi
dùng 10mg marcain nồng độ 0,5% là 21,1 ± 8,1 phút ở nồng độ 0,75% là

47,9 ± 17,2 phút. Sử dụng liều 15mg ở nồng độ 0,5% là 14,1 ± 3,1 phút ở
nồng độ 1,75% là 15,6 ± 2,8 phút. Còn sử dụng liều 20mg ở nồng độ 0,5%
là 12,6 ± 1,8 phút, ở nồng độ 0,12% là 16,6 ± 4 phút. Tác giả kết luận rằng
ở những liều, thể tích và nồng độ khác nhau thì thời gian xuất hiện ức chế
vận động là khác nhau. Trong đó tổng liều là yếu tố quan trọng hơn.
4.2.4. Thời gian phục hồi vận động:
Thời gian phục hồi vận động từ Br
3
trở về Br
1
của 3 nhóm sau mổ sau
mổ không có sựkhác biệt.
- Nghiên cứu của Ben-David B. và cộng sự cũng không tìm thấy sự
khác nhau về mức độ ức chế vận động tối đa (Maximum degree motor
blockade) khi gây tê tủy sống ở L2-3 và L3-4.
Trên nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Lợi: Phối hợp bupivacain với
morphin hoặc fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau
mổ. Ở tại mức Br3 là: 92,83 ± 14,78 phút. Ở tại mức Br2 là: 128,83 ± 20,03
phút. Ở tại mức Br1 là: 150,65 ± 19,01 phút.
4.2.5. Thời gian phục hồi cảm giác
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm
Đông An, Nguyễn Văn Chừng ở vị trí D
12
là: 185 ± 24,4 phút. nghiên cứu
của Belzarena SH (1992) ở vị trí D
12
là: 195 ± 23,4 phút.
4.2.6. Tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Choi DH, Ahn
HJ, Kim MH, chỉ số VAS cũng luôn ≤ 1 trong mổ lấy thai.

Nghiên cứu khác của Hunt CO, Datta S, Hauch M và các cộng sự chỉ
số VAS luôn ≤ 1 trong mổ và sau mổ từ 2-3 giờ là 1< VAS < 4.
19
Tại thời điểm rạch da thì nhóm I điểm VAS > 1 cao hơn hẳn so với
nhóm II và nhóm III.
Qua kết quả nghiên cứu ở chỉ số VAS, chúng tôi thấy rằng bệnh nhân
ở nhóm II và nhóm III đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lúc rạch da và
khi lấy thai nhi.
4.3. Tác động lên huyết động
4.3.1. Phân bố tần số tim theo thời điểm ở 3 nhóm
Qua kết quả từ bảng 3.11 ta thấy: Giảm tần số tim chủ yếu chỉ xẩy ra
ở Nhóm III, ở thời điểm T4 là 16 ca (13,2%). Còn lại nhóm II và nhóm I
phần lớn các bệnh nhân không có sự biến đổi nhiều ở nhịp tim.
Không có sự khác biệt về tần số tim của 3 nhóm ở thời điểm này (p > 0,05).
Chin KW và cộng sự cũng khuyến cáo trong gây tê tủy sống với
bupivacain các chỉ số tim mạch phải được theo dõi liên tục, chặt chẽ trong
ít nhất 30 phút sau khi tiêm thuốc.
So với nghiên cứu của Bùi Quốc Công: cho thấy tần số tim đều giảm
(<90ck/phút ) sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện GTTS để mổ lấy
thai bằng hỗn hợp bupivacain kết hợp với fentanyl.
4.3.2. So sánh tần số tim của bệnh nhân theo thời gian.
Theo nghiên cứu của Choi DH, Ahn HJ, Kim MH, tần số tim sau gây
tê tủy sống biến đổi theo mức độ thời gian: rạch da ở thời điểm T4 và T6,
tần số tim giao động trung bình từ 60 - 110 lần/phút. Kết quả của chúng tôi
cũng tương đương với kết quả của Choi DH. Riêng nhóm I có 33 BN có
mạch nhanh tại thời điểm T4 và T6 do phải tiêm thuốc mê tĩnh mạch
ketamin gây ra mạch nhanh hơn so với nhóm II và nhóm III.
4.3.3. Đánh giá về huyết áp tâm thu
4.3.3.1. Đánh giá thay đổi huyết áp tâm thu của bệnh nhân theo thời gian.
Qua kết quả bảng 3.12, tại các thời điểm từ T4 – T6, giá trị HATT

của các nhóm là khác nhau có ý nghĩa thống kê (p <0,05). HATT ở nhóm
III là: (từ 60 - 112 mmHg). Điều này cho thấy ở nhóm III, tỷ lệ HATT tụt là
khá cao, trong đó nhóm II và nhóm I mức độ thay đổi HATT ít hơn.
Theo nghiên cứu của các tác giả: Uma Srivastava và cộng sự, tỷ lệ hạ
huyết áp tâm thu chiếm 20% tương đương với kết quả ở nhóm II của chúng tôi.
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hoàng Ngọc, sau gây tê 4 phút,
HATT là: 118,4±14,61 mmHg; sau 6 phút, HATT là: 118,0±16,03 mmHg.
Tại thời điểm này tác dụng phong bế về giao cảm là thấp hơn so với nhóm
II và nhóm III nên HATT ít bị ảnh hưởng.
4.3.3.2. Tỷ lệ hạ huyết áp tâm thu theo thời điểm nền.
Nhóm III tại thời điểm T4 và T6 thì tỷ lệ tụt HA >20% và > 30% là cao
hơn nhiều lần so với nhóm II chứng tỏ liều tê cao thì ức chế đau càng mạnh.
Phù hợp với nghiên cứu của Bryson GL và cộng sự tỷ lệ tụt huyết áp
phải xử lý bằng ephedrin là 25%.
20
Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng tỉ
lệ tụt huyết áp (58,3%) cao hơn tỷ lệ tụt HATT ở nhóm III, nhóm II. Vì tác
giả sử dụng bupivacain liều 12mg cao hơn nhóm III của chúng tôi.
4.3.3.3. So sánh huyết áp tâm trương của bệnh nhân theo thời gian.
Nghiên cứu của chúng tôi về giao động HATTr cũng phù hợp với
nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc: HATTr ở phút thứ 4 sau gây tê là:
66,2±14,11 mmHg; HATTr ở phút thứ 6 sau gây tê là: 66,8±11,28 mmHg.
4.3.3.4. So sánh huyết áp trung bình của bệnh nhân theo thời gian.
Có sự khác biệt ở thời điểm T4 và T6. Nhóm III giảm nhiều nhất, nhóm
II có giảm nhưng có sự khác biệt (p < 0,05) với nhóm I (vì nhóm I có tỷ lệ BN
còn đau nên phải tiêm thêm ketamin làm HA trung bình tăng lên, chứ không
phải do ức chế giao cảm của nhóm II mạnh hơn tạo ra sự khác biệt.
Phù hợp với nghiên cứu của Bromage PR, tỷ lệ tụt HA trung bình là 12%.
4.4. Đánh giá về hô hấp
4.4.1. Tần số thở của 3 nhóm theo thời gian.

Không có bệnh nhân nào suy hô hấp ở cả 3 nhóm. Phù hợp với
nghiên cứu của Etches RC và cộng sự, Nguyễn Hoàng Ngọc.
4.4.2. Đánh giá về độ bão hòa ôxy SpO
2
Tỷ lệ biến đổi bão hòa oxy của 3 nhóm là tương đương, không có
trường hợp độ bão hòa ôxy dưới 92%. Cũng phù hợp với kết quả của
Ngiam SKK, Chong JL theo Abboud, Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc.
4.5. Đánh giá cảm giác của bệnh nhân và phẫu thuật viên
4.5.1. Đánh giá cảm giác của bệnh nhân qua việc gấp ngón tay.
Giá trị của dấu hiệu gấp ngón tay tương đương với giá trị VAS
4.5.2. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên
Mức độ hài lòng của nhóm II là cao nhất. Nhóm I thì BN còn đau nên
đòi hỏi phải sử dụng thêm thuốc giảm đau và thuốc gây mê nhiều và nhóm
III thì BN tụt HA nhiều nên đòi hỏi thuốc co mạch nhiều.
4.6. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều
4.6.1. So sánh việc dùng thuốc giảm đau fentanyl, thuốc gây mê an thần ketamin
Nhóm I sử dụng thêm thuốc giảm đau, thuốc gây mê, khác biệt có ý
nghĩa thống kê với nhóm II và nhóm III là do mức độ ức chế giao cảm ở
hai thời điểm T4 và T6 là chưa đủ.
4.6.2. Dùng thuốc co mạch với liều lượng là từ 5 - 10mg hoặc liều từ 10 - 40mg:
Do ức chế giao cảm quá mạnh ở nhóm III so với nhóm II và nhóm I nên
đòi hỏi phải dùng thuốc co mạch liều cao hơn hẳn. Liều trung bình phải dùng là
15,0 ± 5mg ephedrin. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với Nikhil Kothari
và Jai shri Bogra và CS.
* Lượng dịch truyền trong mổ:
Vì nhóm III tỷ lệ tụt HATT cao hơn hẳn so với nhóm II. Do đó tỷ
lệ dịch truyền trung bình là khác biệt (Nhóm III là 1000 ± 300; Nhóm II là
800 ± 200).
21
- Theo Kristoffersen E. và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của việc

truyền ringerlactat đối với cung lượng tim sau gây tê tủy sống đã kết luận
rằng sự giảm cung lượng tim sau gây tê tủy sống có thể được ngăn ngừa
bằng cách truyền ringerlactat trước và ngay sau gây tê tủy sống.
4.7. Đánh giá tác dụng không mong muốn
4.7.1. Tác dụng không mong muốn trong mổ
Từ bảng 3.24 cho biết tỉ lệ tác dụng không mong muốn trong mổ như sau:
* Buồn nôn, nôn: Nôn và buồn nôn liên quan đến tụt HA nhiều hơn. Nhóm
III có tỷ lệ cao hơn nhóm II và nhóm I.
* Rét run trong mổ: Liên quan đến tụt huyết áp nhiều, nhóm III có tỷ lệ
cao hơn nhóm II và nhóm I.
Nhìn chung tác dụng không mong muốn chủ yếu liên quan đến tình
trạng huyết áp của sản phụ; trong đó nhóm III là nhóm có nhiều tác dụng
không mong muốn nhất.
4.7.2 Tác dụng không mong muốn sau mổ
Ở cả 3 nhóm đều tương đương với nhau, không có sự khác biệt
* Tác dụng ngứa: Nhóm I có 20 bệnh nhân (16,4%); Nhóm II có 17
bệnh nhân (13,9%); Nhóm III có 15 bệnh nhân (12,4%). Tỉ lệ khác nhau
giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê, với (p>0,05). Phù hợp với
nghiên cứu của Ngiam SKK và Chong JL, Johanna Sarrvela P
* Đau đầu
Nhóm I có 4 bệnh nhân (3,3%); Nhóm II có 5 bệnh nhân (4,1%); Nhóm
III có 7 bệnh nhân (5,8%), khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với (p >
0,05). Phù hợp với Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng, chiếm tỉ lệ (1,2%).
Không có trường hợp nào phải sử dụng biện pháp Blood Patch.
* Suy hô hấp
Trong giai đoạn hậu phẫu cũng không có bệnh nhân nào suy hô hấp.
Như vậy, liều lượng fentanyl hoàn toàn không cao đối với tất cả bệnh nhân
trong cả ba nhóm.
4.8. Bàn luận về chỉ số Apgar
Cả 3 nhóm không có trường hợp nào Apgar ở phút thứ nhất < 7 điểm.

Phù hợp với nghiên cứu của Phạm Đông An và Nguyễn Văn Chừng
22
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 365 sản phụ mổ lấy thai lần đầu tại bệnh viện
Phụ sản Hà Nội chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm gây tê tủy sống bằng
bupivacain 0,5% tỷ trọng cao với các liều 7,8 và 10 mg cùng kết hợp với
fentanyl 40µg thực hiện ở vị trí L2-3 chúng tôi nhận thấy:
1. Tác dụng vô cảm, ức chế vận động, mức độ thuận lợi cho phẫu thuật
viên trong mổ lấy thai như sau:
- Trong 3 liều bupivacain 7mg, 8mg và 10mg. Trong đó liều 8mg
và liều 10mg đều đáp ứng tốt ở mức độ giảm đau, đảm bảo đủ độ mềm cơ
phẫu thuật hơn so với liều 7mg.
- Gây tê tủy sống để mổ lấy thai ở vị trí L2-3 cơ bản mang lại hiệu
quả vô cảm tốt. Tác dụng không mong muốn sau mổ giống nhau. Tuy nhiên
có một số điểm khác nhau:
- Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở D6 tại thời điểm rạch
da và lấy thai. Nhóm II và nhóm III nhanh hơn nhóm I (p
1-2
< 0,001; p
1-3
<
0,001; p
2-3
> 0,05).
- Thời gian tiềm tàng ức chế vận động theo mức Br
3
của nhóm II và
nhóm III nhanh hơn nhóm I (p
1-2
< 0,001; p

1-3
< 0,001; p
2-3
> 0,05).
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn giữa các liều.
* Trong mổ
- Các biến động giảm tấn số tim và huyết áp trung bình thường xảy ra trong
vòng 4-6 phút đầu sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện xảy ra sớm hơn và chiếm
tỷ lệ cao nhất ở nhóm III (p
1
-
3
< 0,05 ; p
2
-
3
<0,05 ; p
1
-
2
>0,05).
- Nguy cơ tụt huyết áp, giảm tần số mạch phải can thiệp bằng thuốc co
mạch cũng như lượng dịch phải bổ sung ở nhóm III lớn hơn nhóm II (p
2-3
< 0,05).
Ngược lại nguy cơ giảm đau không đầy đủ trong mổ thì nhóm I là cao nhất
phải tiêm thêm thuốc giảm đau là fentanyl thậm trí là cả thuốc mê tĩnh
mạch ketamin với (p
1
-

2
<0,05; p
1
-
3
<0,05; p
2
-
3
> 0,05).
- Tỷ lệ buồn nôn, nôn trong mổ ở nhóm III (37,2%) cao hơn hẳn so với nhóm II
(3,3%) và nhóm I (1,8%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
- Tỷ lệ rét run trong mổ ở nhóm III (40,5%) cao hơn hẳn so với nhóm II
(4,1%) và nhóm I (0,8%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
* Sau mổ
Các tác dụng không mong muốn ở cả ba nhóm không có sự khác
biệt với p > 0,05.
Như vậy nhóm II có ít tác dụng không mong trong mổ ít nhất so nhóm
III ( p < 0,05). Nhưng tác dụng vô cảm lại tốt hơn ở nhóm I (nhóm I là 84,6% và
nhóm II 12,8%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
23
KIẾN NGHỊ
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu và kết luận của luận án,
chúng tôi đề xuất một số kiến nghị sau:
• Có thể áp dụng dấu hiệu gấp ngón tay đánh giá cảm giác đau trong
khi mổ lấy thai bằng gây tê tủy sống
• Nên chọn liều bupivacain (8mg) kết hợp fentanyl (40μg) gây tê tủy
sống cho mổ lấy thai, rạch da sau gây tê 4 phút, lấy thai ra khỏi
buồng tử cung < 2 phút.