Luận án tiến sĩ nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da camdioxin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM QUANG PHÚ

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC
GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM
CHẤT DA CAM/DIOXIN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM QUANG PHÚ

NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC
GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM
CHẤT DA CAM/DIOXIN
Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 972 01 07

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Bá Vượng
2. PGS.TS. Trần Việt Tú

HÀ NỘI


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung
thực. Số liệu trong luận văn nằm trong số liệu đề tài cấp Nhà nước “Nghiên
cứu tình trạng một số gen liên quan chuyển hóa, sự thay đổi cấu trúc mơ
gan ở người phơi nhiễm chất da cam/Dioxin”, mã số KHCN- 33.13/11-15,
mà tôi là thành viên chính tham gia thực hiện đề tài. Các thành viên tham gia
thực hiện chính đồng ý cho phép sử dụng số liệu của đề tài cấp nhà nước nói
trên vào mục đích nghiên cứu, viết và báo cáo luận án tiến sỹ của tôi ở các cấp.

Tác giả luận án

Phạm Quang Phú


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận án này tơi xin trân thành cảm ơn:
- Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy – Ban giám đốc
Bệnh viện Quân y 103, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập.

Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Bá Vượng và PGS.TS Trần Việt Tú, với tư cách người
thầy hướng dẫn đã có những chỉ bảo, góp ý sâu sắc trong q trình hồn
thành luận án.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
- Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành Nội tiêu hóa và
các chuyên ngành liên quan - những người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo,
đóng góp nhiều ý kiến q báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn khoa Nội
Tiêu hóa, Bộ mơn Khoa Giải phẫu bệnh – Học viện Quân Y; Khoa sinh học
phân tử - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Hình Thái – Viện 69;
Phân viện Hóa – Mơi trường, Trung tâm nhiệt đới Việt Nga; Bệnh viện Quân
y 17 đã tận tình giúp đỡ tơi hồn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt
tình hợp tác để tơi hồn thành luận án này.
Tơi xin tỏ lịng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị và những người thân trong
gia đình đã hết lịng vì tơi trên con đường học tập để có thành quả ngày hơm
nay. Xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ và
chia sẻ khó khăn trong quá trình học tập.


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. VIÊM GAN MẠN TÍNH.......................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Ngun nhân......................................................................................3
1.1.3. Chẩn đốn..........................................................................................4
1.1.4. Xơ hóa gan.........................................................................................6
1.1.5. Tổn thương mơ bệnh học viêm gan mạn tính....................................8
1.1.6. Hình thái siêu cấu trúc gan..............................................................11
1.2. CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƯƠNG GAN DO
DIOXIN........................................................................................................15
1.2.1. Chất độc da cam/dioxin...................................................................15
1.2.2. Độc động học của dioxin.................................................................17
1.2.3. Đánh giá hàm lượng dioxin trong máu............................................20
1.2.4. Cơ chế tác động thông qua thụ thể AHR.........................................20
1.2.5. Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT của
Bộ Y tế Việt Nam............................................................................22
1.2.6 Tổn thương gan do dioxin...............................................................24


1.3. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1.......................................25
1.3.1. Gen CYP2C19.................................................................................26
1.3.2 Gen MDR-1 ....................................................................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................41
2.1.1. Chọn đối tượng viêm gan mạn tính nhiễm chất độc da
cam/dioxin ......................................................................................41
2.1.2. Chọn các nhóm so sánh...................................................................41

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................43
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu...................................................................44
2.2.3 Các biến số nghiên cứu.....................................................................47
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................51
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................67
2.2.5 Đạo đức trong nghiên cứu...............................................................68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................69
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU............69
3.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................70
3.1.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng....................................................71
3.1.4. Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin..........................................72
3.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU....................................................73
3.3. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC...........................74
3.3.1. Sinh thiết gan...................................................................................74
3.3.2. Kết quả mơ bệnh học gan...............................................................75
3.3.3.Hình ảnh siêu cấu trúc gan...............................................................80
3.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1.......................................86
3.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19...............................................................86


3.4.2. Tính đa hình gen MDR1..................................................................87
3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC, TÍNH
ĐA HÌNH GEN MDR1, CYP2C19, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN..............................................................................89
3.5.1 Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa với một số đặc điểm lâm sàng,
nồng độ dioxin và tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1....................89
3.5.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng độ
dioxin..............................................................................................94

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................96
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.....................96
4.1.1 Tuổi và giới......................................................................................96
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................98
4.1.3. Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật...............................................99
4.2. NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU..................................................101
4.3. TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC................106
4.3.1. Sinh thiết gan.................................................................................106
4.3.2. Biến chứng trong sinh thiết gan.....................................................107
4.3.3. Kết quả mơ bệnh học.....................................................................109
4.3.4. Thay đổi hình ảnh siêu cấu trúc nhu mơ gan.................................116
4.4. TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1.....................................124
4.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19.............................................................124
4.4.2 Tính đa hình gen MDR1.................................................................126
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC, MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19, MDR1
VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN TRÊN NHĨM NGHIÊN CỨU.........................128
4.5.1. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và một số đặc
điểm lâm sàng, tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và
nồng độ dioxin trên nhóm nghiên cứu..............................128


4.5.2. Mối liên quan giữa tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 và nồng
độ dioxin.......................................................................................133
KẾT LUẬN...................................................................................................136
KIẾN NGHỊ...................................................................................................138
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..............................................................................139
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
2,4,5-T
AhR
ALDH
ALT
AO
ARNm
ARNT
AST
BHL
BMI
BN
CCB
CD
CCl4
CYP1A1
DNA
HBV
HCV
HIV
Ig
IOM
LD50
MDA
ng
PCBs
PCDD
PCDF

pg
POP

Viết đầy đủ
2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid
Aryl hydrocarbon receptor (thụ thể hydrocacbon thơm)
Aldehyde dehydronase
Alanin transaminase
Agent orange (chất da cam)
Acid RiboNucleic messager
AHR nuclear translocator (AHR trong nhân)
Aspartat transaminase
Basic Helix - Loophelix
Body mass index (chỉ số trọng lượng cơ thể)
Bệnh nhân
Cựu chiến binh
Cluster of Differentiation
Cacbontetraclorua
Cytochrome P450A1 protein
Deoxyribonucleic acid
Hepatitis B Virus
Hepatitis B Virus
Human Immuno-deficiency Virus
Immunoglobulin (globulin miễn dịch)
Institute of Medicine (viện Y khoa)
Lethal dose- 50 (liều gây chết 50%)
Malondialdehyde
Nanogram (1ng/kg = 1pg/g = 1ppt =10-12 gam)
Polychlorinated biphenyls
Polychlorinated dibenzo-p-dioxin

Polychlorinated dibenzofuran
Picogram
Persistent Organic Pollutants (chất hữu cơ khó phân hủy)


Viết tắt
SNP
ppt
PVC
T½
TCDD
TEF
TEQ
US-EPA
WHO

Viết đầy đủ
Single nucleotid polymorphisms (đa hình nucleotid đơn)
Parts per trillion
Polyvinyl chloride
Thời gian bán hủy
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin
Toxic Equivalency Factor (hệ số đương lượng độc)
Toxic Equivalency Quotients (tổng đương lượng độc)
United States Environmental Protection Agency (Cục bảo vệ Môi
trường - Hoa Kỳ)
World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân độ hoạt động viêm gan.................................................................10

1.2.

Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm...........................................10

1.3.

So sánh tần số allelen của Cyp2C19 của dân tộc Turkman với các quần
thể khác nhau.........................................................................................29

1.4.

So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 và chuyển hóa chậm giữa nhóm dân
tộc Turkman và các quần thể khác .......................................................30

1.5.

Tần số kiểu gen và alen đa hình exon 26 C3435T của MDR1 trên quần
thể các dân tộc khác nhau .....................................................................37

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới.....................................69

3.2.

Đặc điểm lâm sàng ...............................................................................70

3.3.

Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật.....................................................71

3.4.

Một số đặc điểm trên siêu âm 2D .........................................................71

3.5

Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin ...............................................72

3.6.

Nồng độ dioxin trong máu....................................................................73

3.7.

Số khoảng cửa.......................................................................................74

3.8.

Các biến chứng sinh thiết gan ..............................................................74

3.9.

Tổn thương mơ bệnh học trên nhóm nghiên cứu .................................75

3.10. Mức độ xơ hóa gan theo Metavir trên nhóm nghiên cứu .....................76
3.11. Hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử kiểu cầu nối trên nhóm 2 .................77
3.12. Thối hóa trong tiểu thùy và hoại tử ổ trên nhóm 2 .............................78
3.13. Viêm khoảng cửa trên nhóm 2 .............................................................78
3.14. Chỉ số mức độ hoạt tính trên mơ học (HAI) trên nhóm 2 ....................79
3.15. Giai đoạn xơ hóa trên nhóm 2 ..............................................................79
3.16.

Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan.....................................................................................80


Bảng

Tên bảng

Trang

3.17. Xơ hóa tổ chức gan................................................................................81
3.18. Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan.....................................................82
3.19. Tổn thương mitochondria......................................................................84
3.20. Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19...........................................................86
3.21. Phân bố alleles Cyp2C19 trên nhóm nghiên cứu..................................87
3.22. Phân bố alleles MDR1 C3435T.............................................................87
3.23. Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T..........................................................88
3.24. ..........Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và tuổi trên nhóm

nghiên cứu.........................................................................................89
3.25. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và giới.....................................89
3.26. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và năm sống tại vùng tồn lưu
dioxin.....................................................................................................90
3.27. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và nồng độ dioxin.........................90
3.28. Mối liên quan giữa nồng độ Dioxin và khoảng thời gian sống tại vùng ô
nhiễm.....................................................................................................91
3.29. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu hình gen Cyp2C19............92
3.30. Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu gen MDR1 C3435T..........93
3.31. ....Mối liên quan kiểu hình Cyp2C19 và nồng độ trung bình
dioxin...................................................................................................94
3.32. Mối liên quan giữa kiểu gen MDR1 C3435T và nồng độ dioxin..........95
4.1.

Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới..................126

4.2.

Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới..................127


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Tỷ lệ nam, nữ.........................................................................................70

3.2.

Khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm Dioxin..................................72

3.3.

Hoạt độ viêm theo Metavir trên nhóm nghiên cứu ..............................76


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Các giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir.................................................11

1.2.

Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào qua thụ cảm thể AhR................22

2.1.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu......................................................................44

2.2.

Súng và kim sinh thiết gan Pajunk........................................................45

2.3.

Kính hiển vi Olympus BX51.................................................................45

2.4.

Hệ thống kính hiển vi điện tử quét........................................................45

2.5.

Hệ thống kính hiển vi điện tử truyền qua..............................................46

2.6.

Máy PCR 9700, Applied Biosystem.....................................................46

2.7.

Hệ thống Real-time PCR 7500, Applied Biosystem.............................47

2.8.

Máy giải trình tự tự động CEQ 8800 Sequencer, Beckman Coulter.....47

2.9.

Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm.................................................53

2.10. Cơ sở lý thuyết phương pháp ARMS-PCR...........................................61
2.11. Cơ sở lý thuyết phương pháp real-time PCR động học đặc hiệu allele 62
2.12. Cơ sở lý thuyết của phương pháp PCR đặc hiệu allele tích hợp cơng
nghệ bắt mồi 2 đoạn (DPO)...................................................................62
2.13. Cơ sở lý thuyết phương pháp real time PCR sử dụng kẹp peptide.......64
2.14. So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc
hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp cơng nghệ
Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán
kiểu gene Cyp2C19*2...........................................................................66
2.15. So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc
hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp cơng nghệ
Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đốn
kiểu gene Cyp2C19*3...........................................................................66
3.1.

Hình ảnh vi quản mật với các vi nhung mao. TEM, x5000..................80


Hình
3.2.

Tên hình

Trang

Hình ảnh siêu cấu trúc của gan. Xâm nhập của các sợi, bó sợi
collagen vào khoảng gian bào của tế bào nhu mơ gan. TEM. x5000....83

3.3.

Hình ảnh sợi, bó sợi collagen thâm nhâp vào khoảng gian bào của tế
bào nhu mô gan. SEM, x3500...............................................................83


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới,
tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiến
trường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lại
hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Nam
trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và
nhiều nghiên cứu trên người đã cơng bố trong và ngồi nước cho thấy gan là
một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ
thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất
độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn
thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có
chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mơ bệnh
học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó cịn chưa
có nhiều cơng trình nghiên cứu.
Viêm gan mạn tính ln có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục
nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những
nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Trước đây, xơ hóa
gan được cho là một q trình khơng thể đảo ngược do các tế bào nhu mơ gan
bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ
những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập
niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan
có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2]. Như vậy,

việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trị quan trọng
trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá
trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên
những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/
dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá


2
tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc
hơn vào q trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin.
Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thải
trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoa
học nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trị của các gen
chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1
(Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trị quan
trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen
Cyp2C19 và MDR1 trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan
đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở Việt
Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mơ bệnh học siêu
cấu trúc nhu mơ gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở người
viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin cịn rất ít. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan,
tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính
nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu:
1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen
CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da
cam/Dioxin.
2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ
chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh
nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM GAN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Viêm gan mạn tính (Chronic Hepatitis) là tình trạng tổn thương của
gan ở các mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm
và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất trong 6 tháng [5].
1.1.2. Nguyên nhân
Các ngun nhân gây viêm gan mạn tính có thể được phân loại như
sau [5]:
- Do vi-rút: vi-rút viêm gan B, C, D, Cytomegalo vi-rút, Epstein Barr
vi-rút.
- Do thuốc và độc tố: rượu, thuốc như Nitrofurantoin, Amiodarone,
Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin…
- Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ khơng do rượu (Non-Alcoholic
Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ
đồng di truyền (bệnh Wilson)
- Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ
gan ứ mật nguyên phát
- Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin...
Tại Châu Âu, theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013,
những nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính (bao gồm cả xơ gan và ung
thư gan) là vi-rút viêm gan B, C, rượu [6].
Một nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010
trên 6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy viêm gan mạn tính chiếm tỷ lệ cao
nhất là 62,7%. Trong đó, viêm gan mạn tính do HBV, HCV chiếm tỷ lệ

51,2%; NAFLD chiếm 33,3% và rượu là 13% [7].


4
Nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính ở nước ta hiện nay cũng
theo khuynh hướng chung của thế giới. Việt Nam là nước thuộc khu vực
Đông Nam Á được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành cao của HBV và HCV. Có
tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tần suất này thay
đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở người tiêm chích ma túy và
người nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%), nhóm
chạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4% [8]. Tỷ lệ nhiễm
HCV có thể lên đến 6,1% liên quan đến tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục
và truyền máu…[9].
Chất độc da cam/dioxin khơng thuộc nhóm ngun nhân phổ biến gây
viêm gan mạn tính, tuy nhiên rất nhiều cơng trình đã chứng minh dioxin gây
tổn thương gan trên cả động vật thực nghiệm và trên người phơi nhiễm [10],
[11], [12], [13].
1.1.3. Chẩn đốn
Về chẩn đốn viêm gan mạn tính chúng ta cần xác định có viêm gan
mạn tính, ngun nhân gây viêm gan mạn tính và mức độ tổn thương gan
- Chẩn đốn viêm gan mạn tính dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Để
đánh giá đối với bệnh nhân viêm gan mạn cần thăm khám hỏi bệnh kỹ tiền sử
và khám lâm sàng cẩn thận. Chẩn đốn có thể khó khăn vì khởi phát thường
âm ỉ và nhiều bệnh nhân khơng có triệu chứng. Các dấu hiệu và triệu chứng
có thể bắt gặp bao gồm mệt mỏi, đau bụng, chán ăn, sụt cân, nước tiểu sẫm
màu và sốt… Một số bệnh nhân có thể nhận được chẩn đốn sau nhiều lần
thăm khám với các triệu chứng chưa tìm rõ nguyên nhân như vàng da tái phát.
Tiền sử tiếp xúc với máu, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nhiễm trùng từ mẹ
là những manh mối quan trọng đối với nguyên nhân do các vi-rút viêm gan.
Biểu hiện bệnh của viêm tuyến giáp, hội chứng Sjogren hoặc viêm đại tràng

vô căn, đặc biệt ở bệnh nhân nữ, làm tăng khả năng chẩn đoán nghĩ tới do căn


5
nguyên bệnh viêm gan tự miễn. Bên cạnh đó phải tìm tiền sử tiếp xúc với
thuốc và các độc chất [5].
Các bất thường sinh hóa thường khơng được chẩn đốn cho một
nguyên nhân cụ thể. Nồng độ aminotransferase huyết thanh thường tăng cao
nhưng có thể bình thường hoặc tăng thành từng đợt như trong trường hợp
nhiễm HCV. Mức độ của các Enzym aminotransferase huyết thanh thường
không phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, và bệnh nhân có thể tiến
triển thành xơ gan với mức aminotransferase bình thường. Mức độ tổn thương
gan được xác định qua mô bệnh học từ sinh thiết gan. Có thể tăng Bilirubin
của các enzym huyết thanh khác, chẳng hạn như phosphatase kiềm và γ
glutamyltranspeptidase [14].
Trái ngược với viêm gan cấp tính, sinh thiết gan làm mô bệnh học là
một công cụ cần thiết trong chẩn đốn và quản lý bệnh nhân viêm gan mạn
tính. Sinh thiết gan cũng được sử dụng để đánh giá tiên lượng bằng cách phân
loại mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự tiến triển của nó. Các thuật ngữ
viêm gan hoạt động mãn tính, viêm gan dai dẳng mạn tính và viêm gan tiểu
thùy mạn tính đã được thay thế bằng thuật ngữ mới hơn để phân loại mức độ
nghiêm trọng của tình trạng viêm và xơ gan từ tối thiểu đến nghiêm trọng [5],
[14]. Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính
(Computed Tomography: CT) hay chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance
imaging: MRI) gợi ý tình trạng viêm gan mạn tính bằng các dấu hiệu thay đổi
cấu trúc của gan. Biểu hiện mô học của viêm gan mạn tính là sự thâm nhiễm
tế bào viêm đơn nhân mà chủ yếu là tế bào lympho ở khoảng cửa [5], [15].
- Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu như điều trị kháng vi-rút
đối với HBV và HCV; bỏ rượu với bệnh gan do rượu…nhằm điều trị lành
bệnh hay ngăn chặn tiến triển bệnh.

6
- Xác định mức độ tổn thương gan bao gồm độ hoạt động viêm và
đặc biệt là giai đoạn xơ hóa gan để chỉ định điều trị, theo dõi điều trị và
tiên lượng bệnh.
1.1.4. Xơ hóa gan
Viêm gan mạn tính là một tình trạng bệnh liên quan đến quá trình phá
hủy và thối hóa khơng ngừng nhu mơ gan dẫn đến xơ hóa gan và cuối cùng
là xơ gan thực sự.
Ở gan bình thường, sự tạo sợi (fibrogenesis) và phân hủy sợi
(fibrolysis) nhu mô gan ở trạng thái cân bằng, xơ hóa chỉ xảy ra khi mơ sẹo
tích tụ q mức và nhanh hơn quá trình bị phân hủy. Sự tạo thành mơ sẹo là
đáp ứng bình thường của cơ thể đối với tổn thương, nhưng trong xơ hóa gan,
quá trình làm lành mơ sẹo bị thất bại.
Xơ hóa gan là tình trạng tích tụ chất nền ngoại bào trong gan, là hậu
quả của đáp ứng làm lành tổn thương gan trước những tổn thương lặp đi lặp
lại liên tục khác nhau như: viêm gan vi-rút, rượu, thuốc, tự miễn, bệnh về
đường mật, chuyển hóa và miễn dịch [16].
Hầu hết viêm gan mạn tính đều dẫn đến xơ hóa gan và tiến triển đến xơ
gan. Xơ hóa là hậu quả của tổn thương mạn tính ở gan, biểu hiện bởi sự tích
tụ cơ chất gian bào, trong khi đó những tổn thương gan cấp tính tự giới hạn
khơng gây xơ hóa, trừ khi tổn thương diễn tiến thành mạn tính.
* Cơ chế bệnh sinh
+ Cấu trúc gan bình thường
Bình thường, các tế bào gan được bao phủ bởi lớp nội mơ có các khe.
Tế bào Kupffer (cịn gọi là đại thực bào) nằm trong lịng xoang, sát thành lớp
nội mơ. Hoạt hóa tế bào sao có thể làm tích tụ chất nền ngoại bào. Gan bình
thường gồm [17]:
Tế bào gan (thành phần biểu mô), lớp nội mô, tế bào Kupffer.

7
 Tế bào sao: nằmtrong khoảng Disse. Tế bào này trước đây còn gọi là
tế bào Ito, tế bào mỡ, tế bào quanh xoang hay tế bào chứa mỡ. Loại tế bào này
quan trọng trong việc hình thành xơ hóa gan.
 Khoảng Disse: nằm trong xoang gan, giữa lớp nội mơ và lớp tế bào
gan và có chứa ít chất nền tỉ trọng thấp, còn gọi “chất nền giống màng đáy”
* Thay đổi cấu trúc gan khi bị tổn thương
Khi gan bị tổn thương liên tục, chất nền tỉ trọng thấp trở thành mô
“giống sẹo” và chức năng tế bào gan suy giảm. Cấu trúc xoang gan bình
thường với tế bào sao và hệ thống chân phức tạp bao quanh xoang, rất ít chất
nền trong giai đoạn này. Những thay đổi khi tế bào gan bị tổn thương mạn
tính:
+ Thâm nhiễm tế bào lympho viêm vào nhu mô gan. Một số tế bào gan
chết theo chương trình. Tế bào Kupffer được hoạt hóa. Phóng thích hóa chất
trung gian tạo sợi.
+ Tăng sinh tế bào sao lên nhiều lần và được bao quanh một lượng lớn
chất nền protein ngoại bào. Quá trình này làm mất vi nhung mao tế bào gan
và biến mất các khe giữa các tế bào nội mạc xoang, trương lực co thắt các tế
bào sao gây tăng đề kháng với dòng máu trong xoang gan [18].
Khởi phát xơ hóa gan thường khơng có triệu chứng và diễn tiến từ từ
thành xơ gan nếu không điều trị. Xơ hóa gan xảy ra do sự mất cân bằng giữa
quá trình sản xuất và thối hóa cơ chất gian bào. Cơ chất gian bào được sản
xuất chủ yếu bởi tế bào sao của gan. Tế bào sao nằm trong khoảng Disse, giữa
tế bào gan và tế bào nội mạc xoang gan. Bình thường, tế bào sao ở trạng thái
nghỉ ngơi và là nơi dự trữ chính vitamin A. Khi gan bị tổn thương mạn tính, tế
bào sao được hoạt hóa để tăng sản xuất và giảm thối hóa cơ chất gian bào.
Q trình hoạt hóa tế bào sao gồm 2 giai đoạn [19]:
- Giai đoạn khởi đầu: liên quan đến những thay đổi sớm trong biểu hiện

gen và kiểu hình giúp tế bào phản ứng với các cytokine và những kích thích


8
khác. Khởi đầu chủ yếu từ sự kích thích của paracrine, là những chất được tiết
ra từ các tế bào kế cận như tế bào nội mạc xoang gan, Kupffer, tế bào gan và
tiểu cầu.
- Giai đoạn duy trì: ảnh hưởng của những kích thích kéo dài nhằm duy
trì kiểu hình đã hoạt hóa. Hậu quả lâu dài này liên quan đến autocrine (chất
được tiết ra từ tế bào và tác động lên chính thụ thể của tế bào đó) cũng như
paracrine. Hoạt hóa tế bào sao kéo dài làm thay đổi các đặc tính riêng biệt của
nó như tăng sinh, hóa ứng động, tạo xơ, co thắt, giảm thối hóa cơ chất… Hậu
quả của những thay đổi này là nhằm tăng tích tụ cơ chất gian bào.
1.1.5. Tổn thương mơ bệnh học viêm gan mạn tính
1.1.5.1. Sinh thiết gan chuẩn bị mẫu bệnh phẩm
Hiện nay, mô bệnh học gan vẫn đóng vai trị quan trọng trong chẩn
đốn ngun nhân, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ
tổn thương gan. Hơn nữa, sinh thiết gan làm mô bệnh học cũng cho phép
đánh giá đáp ứng điều trị và diễn tiến của bệnh gan, đây chính là yếu tố quan
trọng cho quyết định điều trị. Cho đến nay, nhiều phương pháp và kỹ thuật
sinh thiết gan được cơng bố, có ba phương pháp sinh thiết gan: sinh thiết gan
qua da, sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh và sinh thiết gan qua soi ổ bụng.
Trong đấy sinh thiết gan qua da được thực hiện nhiều nhất trong lâm sàng [20].
* Chỉ định sinh thiết gan
+ Chẩn đoán, đánh giá mức độ và giai đoạn của bệnh gan do rượu, bệnh
gan thối hóa mỡ khơng do rượu và viêm gan tự miễn.
+ Đánh gía mức độ và giai đoạn của viêm gan B và C mạn.
+ Chẩn đoán bệnh gan nhiễm sắt, định lượng sắt trong gan.
+ Chẩn đoán bệnh Wilson.
+ Chẩn đoán các bệnh gan ứ mật: Xơ gan ứ mật nguyên phát, xơ hóa

đường mật nguyên phát.


9
+ Đánh giá các trường hợp có sinh hóa chức năng gan bất thường mà
chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá hiệu quả hoặc tác dụng phụ của thuốc (ví dụ: methotrexate).
+ Chẩn đoán u gan
+ Đánh giá trước và sau gép gan, đánh giá tình trạng gan để ghép [21], [22].
* Chống chỉ định sinh thiết gan cho sinh thiết gan qua da.
+ Chống chỉ định tuyệt đối
- Bệnh nhân không hợp tác.
- Tiền sử chảy máu không rõ nguyên nhân.
- Nguy cơ chảy máu: Thời gian Prothrombin tăng > 3-5 giây so với
chứng. INR > 1,6. Số lượng tiểu cầu < 50 G/ l. Thời gian máu chảy > 10 phút.
Dùng kháng viêm khơng steroid trong vịng 7- 10 ngày trước.
- Khơng có sẵn máu truyền.
- Nghi ngờ hemangioma hoặc u mạch máu khác.
+ Chống chỉ định tương đối
- Nhiễm trùng khu trú, tràn dịch màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi ở
thùy dưới phổi phải, viêm phúc mạc, viêm mơ tế bào tại chỗ sinh thiết.
- Có cổ trướng.
- Hemophilia [21], [22].
1.1.5.2. Mô bệnh học viêm gan mạn tính
Mẫu bệnh phẩm có kích thước >1,5 cm, có 6 khoảng cửa, đường kính
1,4 mm đủ tiêu chuẩn đọc mơ bệnh học. Bệnh phẩm được cố định bằng
formol 10%, sau đó đúc paraffin, cắt với lát mỏng 4 µm đem dàn tiêu bản,
nhuộm Hematoxylin – Eosin.
Có nhiều hệ thống điểm mơ bệnh học để phân độ giai đoạn xơ hóa gan
như Knodell IV (kết hợp cả điểm hoại tử, viêm và xơ hóa), Ishak (Knodell cải

tiến), Scheuer, Batts-Ludwing (Scheuer cải tiến), Metavir... (bảng 1.1, bảng
1.2).


10
Bảng 1.1. Phân độ hoạt động viêm gan
Bậc hoặc điểm số tương đương
Knodell (IV)

Ishak-Knodell

Metavir

Không hoạt động

0

0

A0

Hoạt động mức độ rất nhẹ

1-4

1-6

A1

Hoạt động mức độ nhẹ

5-8

7-9

A2

Hoạt động mức độ vừa

9-12

10-15

A3

Hoạt động mức độ nặng

13-18

16-18

A3

Nguồn:Theo Poynard T. và cộng sự (2000) [23].

Bảng 1.2. Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm
Bậc hoặc điểm số tương đương
Knodell (IV)

Ishak-Knodell

Metavir

Khơng xơ hóa

0

0

F0

Xơ hóa vài khoảng cửa

1

1

F1

Xơ hóa nhiều khoảng cửa

1

2

F1

Vài cầu nối xơ

3

3

F2

Nhiều cầu nối xơ

3

4

F3

Xơ gan khơng hồn tồn

4

5

F4

Xơ gan thực sự

4

6

F4

Nguồn: Theo Poynard T. và cộng sự (2000) [23].

Hệ thống điểm Metavir đơn giản và được sử dụng nhiều nhất. Theo
Metavir, có 5 giai đoạn XHG bao gồm F0: khơng xơ hóa, F1: xơ hóa khoảng
cửa, F2: xơ hóa khoảng cửa và vài cầu nối, F3: xơ hóa với nhiều cầu nối hay
xơ hóa bắt cầu, F4: xơ gan. Ngồi ra, hệ thống điểm Metavir còn đánh giá độ
hoạt động (grade of activity) bao gồm A0: khơng hoạt tính viêm hoại tử, A1:
độ hoạt động nhẹ, A2: độ hoạt động trung bình, A3: độ hoạt động nặng. Dựa
vào các giai đoạn, xơ hóa gan được chia làm 3 mức độ là xơ hóa nhẹ khi F0,