(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHAN DUY VĨNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X-QUANG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
GÃY LIÊN TẦNG MẶT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

HÀ NỘI - 2023

n


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

PHAN DUY VĨNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X-QUANG VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG
GÃY LIÊN TẦNG MẶT
Ngành: Răng - Hàm - Mặt

Mã số: 9720501

LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Vũ Ngọc Lâm
TS. Nguyễn Quang Đức

HÀ NỘI - 2023

n


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Duy Vĩnh, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học
Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, dưới sự hướng dẫn khoa
học của PGS.TS. Vũ Ngọc Lâm và TS. Nguyễn Quang Đức.
2. Cơng trình nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được
xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên.

Hà Nội, ngày 10 tháng 02 năm 2023
Tác giả luận án

Phan Duy Vĩnh

n

DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BS

: Bác sĩ

CT-Scanner, CLVT : Chụp cắt lớp vi tính
CTHM

: Chấn thương hàm mặt

GMCT

: Gị má- cung tiếp

MSOM

: Mũi -sàng- ổ mắt

NCKX

: Nắn chỉnh kết xương

PT

: Phẫu thuật

TMD

: Tầng mặt dưới

TMG

: Tầng mặt giữa

TMT

: Tầng mặt trên

TNGT

: Tai nạn giao thông

XHD

: Xương hàm dưới

XHT

: Xương hàm trên

n

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xương hàm mặt ......................... 3
1.1.1. Tổng quan hệ xương sọ mặt. ............................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm chức năng khối xương mặt .............................................. 4
1.1.3. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị chấn thương gãy
liên tầng mặt ........................................................................................ 7
1.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang trong chấn thương gãy liên tầng mặt ... 9
1.2.1. Định nghĩa gãy liên tầng mặt ........................................................... 9
1.2.2. Nguyên nhân .................................................................................. 11
1.2.3. Cơ chế tổn thương trong chấn thương gãy liên tầng mặt ............... 11
1.2.4. Phân loại gãy liên tầng mặt ............................................................ 16
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng gãy liên tầng mặt ........................................ 17
1.2.6. X-quang chẩn đoán gãy liên tầng mặt ............................................ 20
1.3. Điều trị gãy liên tầng mặt ...................................................................... 23
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ......................................................................... 23
1.3.2. Kiểm soát đường thở. ..................................................................... 23
1.3.3. Thời điểm phẫu thuật ..................................................................... 25
1.3.4. Đường vào phẫu thuật trong chấn thương gãy liên tầng mặt ......... 26
1.3.5. Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy ...................................... 27
1.3.6. Chiến thuật điều trị gãy liên tầng mặt ............................................ 29
1.3.7. Biến chứng - di chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt ................. 33
1.4. Tình hình điều trị gãy liên tầng mặt..................................................... 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 38

n

2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................. 38
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 39
2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị ................................................... 52
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 55
2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................... 55
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................. 56
2.2.8. Sơ đồ quá trình nghiên cứu ............................................................ 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 57
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 57
3.1.1. Tuổi và giới tính ............................................................................. 57
3.1.2. Một số đặc điểm chung .................................................................. 58
3.1.3. Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện ....................................... 59
3.1.4. Tổn thương phối hợp. ..................................................................... 60
3.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang của đối tượng nghiên cứu........... 61
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 61
3.2.2. Triệu chứng X-quang ..................................................................... 63
3.3. Điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt ............................................... 70
3.3.1. Phương pháp điều trị ...................................................................... 70
3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ................................... 75
3.4. Các biến chứng, di chứng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ............. 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 83
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................... 83
4.2. Triệu chứng lâm sàng và X-quang gãy liên tầng mặt ......................... 89
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng gãy xương hàm mặt .................................... 89
4.2.2. Triệu chứng X-quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ................ 93

n


4.3. Điều trị gãy liên tầng mặt .................................................................... 106
4.3.1. Phương pháp điều trị .................................................................... 106
4.3.2. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên .................................. 115
4.3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa ................................. 116
4.3.4. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới ................................. 119
4.3.5. Cố định hàm ................................................................................. 122
4.4. Kết quả điều trị..................................................................................... 126
4.5. Biến chứng, di chứng ........................................................................... 133
KẾT LUẬN .................................................................................................. 138
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 140
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 141
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
PHỤ LỤC

n


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .......................................... 57

Bảng 3.2.

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................... 58

Bảng 3.3.

Thời gian chờ mổ và thời gian nằm viện .................................... 59

Bảng 3.4.

Tổn thương phối hợp của đối tượng nghiên cứu ........................ 60

Bảng 3.5.

Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ....................... 61

Bảng 3.6.

Phân loại BN theo vị trí gãy tầng mặt ........................................ 63

Bảng 3.7.

Đặc điểm gãy xương hàm dưới ở đối tượng nghiên cứu............. 64

Bảng 3.8.

Phân loại BN gãy tầng mặt giữa ................................................. 66

Bảng 3.9.

Đặc điểm BN gãy tầng mặt giữa ................................................ 66

Bảng 3.10. Đặc điểm gãy xương hàm trên ở đối tượng nghiên cứu ............. 67

Bảng 3.11. Đặc điểm gãy xương gò má - cung tiếp ..................................... 68
Bảng 3.12. Đặc điểm gãy xương MSOM ở đối tượng nghiên cứu................ 69
Bảng 3.13. Đặc điểm gãy tầng mặt trên của đối tượng nghiên cứu............... 69
Bảng 3.14. Trình tự điều trị ........................................................................... 70
Bảng 3.15. Khối vững chắc ........................................................................... 70
Bảng 3.16. Số đường mổ ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 71
Bảng 3.17. Các đường mổ trong điều trị gãy liên tầng mặt .......................... 71
Bảng 3.18. Phương pháp cố định xương tầng mặt giữa ................................ 72
Bảng 3.19. Phương pháp cố định xương tầng mặt dưới ................................ 73
Bảng 3.20. Phương pháp và thời gian cố định 2 hàm ................................... 74
Bảng 3.21. Kết quả điều trị gần theo các tiêu chí ......................................... 75
Bảng 3.22. Kết quả điều trị xa theo các tiêu chí ........................................... 76
Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung của bệnh nhân ........................................ 77
Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả điều trị chung khi ra viện với phương
pháp điều trị ................................................................................ 78

n


Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả điều trị chung sau 6 tháng với phương
pháp điều trị ................................................................................ 78
Bảng 3.26. Liên quan giữa phương pháp cố định hàm với kết quả điều trị . 79
Bảng 3.27. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ........................................................... 79
Bảng 3.28. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ khi ra viện ......................... 80
Bảng 3.29. Di chứng về chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật 6 tháng

.. 81

Bảng 3.30. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật thì 2 ................................................ 82

n


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại gãy liên tầng ............................................................... 63
Biểu đồ 3.2. Số đường gãy của các tầng mặt .................................................. 64
Biểu đồ 3.3. Phương pháp cố định xương tầng mặt trên ............................... 72

n


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Khối xương sọ mặt ....................................................................... 3

Hình 1.2.

Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt ............................................... 4

Hình 1.3.

BN gãy liên tầng mặt trên CT-Scanner ...................................... 10

Hình 1.4.

Phân loại gãy liên tầng mặt theo Follmar .................................... 10

Hình 1.5.

Cơ chế tổn thương Mũi-sàng-ổ mắt ........................................... 12

Hình 1.6.

Cơ chế tổn thương gãy “Blow-out” ............................................ 13

Hình 1.7.

Cơ chế gãy khối xương gị má .................................................... 13

Hình 1.8.

Cơ chế gãy lồi cầu ...................................................................... 15

Hình 1.9.

Phân loại gãy liên tầng mặt ........................................................ 16

Hình 1.10. Các đường rạch vùng hàm mặt ................................................... 26
Hình 1.11. Trình tự phẫu thuật từ dưới lên trên-từ trong ra ngoài ................ 30
Hình 1.12. Trình tự phẫu thuật từ trên xuống dưới, từ ngồi vào trong ....... 32
Hình 2.1.

Hình ảnh mơ tả khám tìm tổn thương xương vùng hàm mặt . .... 41

Hình 2.2.

Khám thị lực ................................................................................ 42

Hình 2.3.

Khám vận động nhãn cầu ........................................................... 43

Hình 2.4.

Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT-Scanner dựng hình 3D. 45

Hình 2.5.

Bộ dụng cụ phẫu thuật ................................................................ 45

Hình 2.6.

Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ .................................................. 46

Hình 2.7.

“Khối vững chắc” xương hàm dưới trên phim chụp CT-Scanner
dựng hình 3D ............................................................................... 47

Hình 2.8.

“Khối vững chắc” xương hàm trên trên phim chụp CT-Scanner
dựng hình 3D ............................................................................... 48

Hình 2.9.

Bộc lộ - nắn chỉnh tổn thương gãy xương trán............................ 49

Hình 2.10. Nẹp vít cố định đường gãy XHT ................................................. 49

Hình 2.11. Sau đóng vết mổ vùng mặt .......................................................... 50
Hình 2.12. BN sau cố định liên hàm ............................................................. 51

n


Hình 4.1.

Bệnh nhân gãy liên tầng mặt ....................................................... 89

Hình 4.2.

CT-Scanner dựng hình 3D BN gãy liên tầng mặt ....................... 93

Hình 4.3.

Gãy XHD ở BN gãy liên tầng mặt .............................................. 95

Hình 4.4.

Gãy lồi cầu XHD ở BN gãy liên tầng mặt .................................. 97

Hình 4.5.

Gãy xương TMG ở BN gãy liên tầng mặt ................................. 101

Hình 4.6.

Gãy TMT ở BN gãy liên tầng mặt............................................. 104

Hình 4.7.

Hình ảnh CT-Scanner hàm mặt BN sau phẫu thuật NCKX ...... 107

Hình 4.8.

Đường rạch đi cung mày ....................................................... 113

Hình 4.9.

Đường rạch ngách lợi hàm dưới ................................................ 114

Hình 4.10. Hình ảnh nhiễm trùng vết mổ .................................................... 133

n


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương vùng hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống
thường ngày. Trong những thập kỷ gần đây, sự phát triển của các phương tiện
giao thông cơ giới đường bộ nên chấn thương hàm mặt có sự gia tăng đáng kể
cả về số lượng và mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy nhiều
xương cùng lúc, nhiều tầng mặt [1], [2], [3], [4], [5], trong đó thể gãy liên
tầng mặt là thể gãy phức tạp nhất [6]. Gãy liên tầng mặt thường có kèm theo
vết thương mơ mềm và thiếu hổng xương, gây ra những biến dạng nghiêm
trọng sau chấn thương và để lại những di chứng nặng nề như sai khớp cắn,
mặt lõm hình đĩa…
Gãy liên tầng xảy ra do lực chấn thương rất lớn, nên thường kèm theo

những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tạng, chi
thể [7], [8]…có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Việc điều trị chấn thương
hàm mặt khó khăn và hay bị trì hỗn đến khi các tổn thương đe doạ tính mạng
BN ổn định [9], [10].
Gãy liên tầng mặt khơng chỉ ảnh hưởng đến xương, mơ mềm mà cịn
ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác vùng mặt. Việc điều trị
không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống và
khả năng giao tiếp của bệnh nhân [11]. Tất cả mọi khía cạnh về hình dạngchức năng của khn mặt đều quan trọng, trong quá trình điều trị phải cố
gắng bảo tồn tối đa. Khơng có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng
hơn, tất cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng.
Điều trị gãy liên tầng mặt nhằm mục đích đưa các xương gãy về đúng
vị trí giải phẫu, khơi phục lại các tổn thương phần mềm. Sự ra đời của hệ
thống nẹp vít đã giúp việc cố định trực tiếp xương vững chắc, làm cho việc
điều trị chấn thương hàm mặt nói chung và chấn thương gãy liên tầng nói
riêng có những bước tiến vượt bậc. Tuy nhiên điều trị gãy liên tầng mặt vẫn
còn nhiều khó khăn thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt [12].

n


2
Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt hay
những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay với phẫu thuật viên
nhiều kinh nghiệm [13]. Những phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại sẽ
giúp chẩn đốn đúng, có kế hoạch điều trị phù hợp. Khi trình tự nắn chỉnh và
cố định xương chắc chắn thì sẽ mang lại kết quả tối ưu trong điều trị gãy liên
tầng mặt.
Cho đến nay trên thế giới đã có những nghiên cứu về gãy liên tầng
mặt. William Curtis và cộng sự nhận thấy gãy liên tầng chiếm khoảng xấp
xỉ 4-10% các trường hợp chấn thương gãy xương hàm mặt [14]. Tỷ lệ này

ở Hàn Quốc là khoảng 6,59%[15]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu
chính thức, toàn diện nào đánh giá cụ thể về đặc điểm lâm sàng cũng như
hiệu quả điều trị gãy liên tầng mặt, các biến chứng-di chứng có thể gặp.
Xuất phát từ cơ sở trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, X-quang và điều trị chấn thương gãy liên tầng mặt” với các
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang chấn thương gãy liên tầng mặt.
2. Đánh giá kết quả điều trị, đề xuất chiến thuật xử trí chấn thương gãy
liên tầng mặt.

n


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng khối xương hàm mặt
1.1.1. Tổng quan hệ xương sọ mặt.
Hệ xương vùng đầu có thể chia thành hai phần sọ não và sọ mặt, mặc
dù ranh giới giữa hai phần này thực sự khơng rõ [16].

Hình 1.1. Khối xương sọ mặt [17]
Khối xương sọ não gồm các xương: xương trán, xương sàng, 2 xương
đỉnh, xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương. Các xương này tạo nên
hộp sọ để chứa não bộ, cơ quan thính giác- thăng bằng. Phần trên của hộp
sọ gọi là vòm sọ, phần dưới là nền sọ. Nền sọ ngăn cách não bộ ở phía trên
với ổ mắt, ổ mũi, hầu và tuỷ gai ở dưới. Nền sọ gồm nền sọ trong (hố sọ)
và nền sọ ngoài.
Khối xương mặt gồm các xương: 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương lệ, 2
xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gị má, 2 xương khẩu

cái, xương hàm dưới, xương móng. Các xương đầu mặt thường kết nối với
nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương-hàm dưới là khớp động duy
nhất [18], [19].

n


4
Khối xương mặt nằm dưới phần trước nền sọ. Cấu trúc khối xương mặt
nhìn từ trước và từ trên xuống dưới bao gồm:
- Hốc mắt nằm trên cùng, ở hai bên khối mặt.
- Hốc mũi nằm ngay trung tâm khối mặt.
- Xương hàm trên ở dưới hốc mắt, bao quanh hốc mũi.
- Xương gị má nằm dưới hốc mắt, phía ngoài xương hàm trên.
- Xương hàm dưới là xương rời, độc lập với toàn bộ khối xương bên
trên, khớp nối với khối sọ mặt bên trên qua khớp thái dương hàm.
Hầu hết các xương sọ mặt là xương dẹt và các xương này dày nhất ở
vòm sọ. Ở nền sọ và khối mặt, các xương có kích thước khơng đều, một phần
do chúng hình thành các hốc bao bọc các cơ quan giác quan và một phần do
đáp ứng với những ảnh hưởng cơ học [16]. Toàn bộ khối sọ mặt có thể chia
thành 3 vùng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới [20], [21].
1.1.2. Đặc điểm chức năng khối xương mặt

Hình 1.2. Xà ngang - Trụ dọc vùng hàm mặt [22]

n


5
1.1.2.1. Đặc điểm chức năng tầng mặt giữa.

Các xương tầng mặt giữa gồm những xương mỏng nối kết nhau tạo
thành một khối với cấu trúc tăng cường gồm những xà ngang nâng đỡ và
những trụ dọc giúp truyền lực từ hệ thống răng toả vào nền sọ trong quá trình
thực hiện chức năng nhai.
* Các trụ dọc bao gồm trụ nanh, trụ gò má và trụ chân bướm-khẩu cái.
- Trụ nanh nằm giữa hốc mũi và xoang hàm trên, bắt đầu từ xương ổ
răng vùng răng nanh đi dọc theo bờ cửa mũi xương đến bờ trong hốc mắt, nối
với xương trán.
- Trụ gò má bắt đầu từ vùng xương ổ răng răng cối lớn thứ nhất đi theo
mào xương ổ gò má qua mỏm gò má xương hàm trên đến xương gị má.
- Trụ chân bướm chính là mỏm chân bướm xương bướm. Đầu dưới
mỏm chân bướm nối khớp với xương hàm trên qua sự cài khớp của mỏm tháp
xương khẩu cái. Đầu trên trụ chân bướm nối trực tiếp vào nền sọ.
* Các xà ngang trong tầng mặt giữa nhằm mục đích liên kết các trụ dọc
thành một chỉnh thể thống nhất.
- Các trụ nanh và trụ gò má nối với nhau bởi hai xà: bờ trên ổ mắt và
bờ dưới ổ mắt. Xà trên đóng vai trị rất quan trọng trong việc chống lại lực
nhai từ các trụ truyền lên. Các nhà nghiên cứu cho rằng xà trên rất dày, đôi
khi gồ thành ụ xương là nhằm đảm bảo chức năng đáp ứng áp lực nhai.
- Các trụ gò má và trụ sau nối nhau bởi xà sau nằm ở nền sọ, phía trước
lỗ bầu dục.
- Mỏm huyệt răng và khẩu cái cứng là xà dưới liên kết tồn bộ các trụ
dọc. Nhờ có các trụ dọc và xà ngang liên kết nhau tạo thành một hệ thống
truyền lực và chịu lực.
Cấu trúc xương tầng mặt giữa chỉ đảm bảo chịu lực do hoạt động chức
năng sinh lý bình thường của cơ thể, nhưng có thể gãy với các lực bất thường
trong chấn thương. Những trụ và xà này có cấu trúc xương đặc, liên kết với
nhau tạo nên khung xương nguyên vẹn cho khối xương mặt. Giữa các cấu
trúc xà và trụ trên là những vùng yếu, và những đường gãy trong gãy liên tầng

n


6
mặt phân bố trong những vùng yếu này [16]. Các đường gãy xương trong gãy
XHT chủ yếu là các đường gãy ngang.
Trong điều trị chấn thương hàm mặt, khi phẫu thuật viên nắn chỉnh
đúng giải phẫu những trụ và xà này thì sẽ giúp tái tạo lại được chiều rộng,
chiều cao và độ nhô của mặt.
1.1.2.2. Đặc điểm chức năng xương hàm dưới.
Xương hàm dưới là một xương động duy nhất trong vùng sọ mặt.
XHD nối khớp với khối sọ bên trên qua khớp thái dương hàm. Lực xuất hiện
trong quá trình thực hiện chức năng ăn nhai ở XHD dược hấp thu và giảm
lực tại hệ thống dây chằng nha chu một phần. Phần lực còn lại sẽ truyền lên
sàn sọ qua khớp thái dương hàm. XHD có cấu tạo đặc biệt nhằm đảm bảo
khả năng chịu lực và truyền lực. Để đảm bảo chức năng chịu lực và truyền
lực, XHD có ba đặc điểm: vỏ xương dày, các gờ xương nhằm mục đích
truyền lực nhai đến vùng khớp và tăng cường khả năng chịu lực, sự sắp xếp
các bè xương bên trong.
Vỏ XHD rất dày, nhất là bờ dưới XHD, nhằm chống lại lực uốn cong
trong quá trình nhai. Tại vị trí vùng cằm, XHD có bề dày cao nhất. Mặt ngồi
XHD phía trước gồ nhiều thành ụ cằm. Các bè xương vùng cằm cũng có cấu
trúc đặc biệt. Hướng các bè xương sắp xếp đan chéo vuông góc nhau: các bè
xương từ vùng răng bên phải sẽ chạy xuống dưới bờ dưới XHD bên trái và
ngược lại.
Từ cành ngang đến ngành hàm, xương mỏng hơn theo chiều ngoài
trong, tuy nhiên các gờ xương hai bên sẽ giúp tăng cường khả năng chịu lực.
Đường chéo ngoài và đường chéo trong giúp tăng cường khả năng chịu lực
cho vùng cành ngang, ngồi ra nó cịn là đường truyền lực lên vùng lồi cầu.
Tại ngành hàm, mào cổ lồi cầu là trụ chịu lực chính của ngành hàm,

giúp chuyển lực nhai từ đáy mào xương ổ răng theo hướng phóng chiếu đến
đầu lồi cầu và từ đó toả vào nền sọ.

n


7
Các mào cổ lồi cầu, mào thái dương, đường chéo trong, đường chéo
ngoài sắp xếp liên hợp nhằm tối ưu hoá khả năng chịu lực và truyền lực ở
xương hàm dưới. Ngoài các gờ xương, các bè xương vùng ngành ngang và
cành hàm cũng sắp xếp theo hướng các gờ xương ở mặt ngoài xương [16].
1.1.3. Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị chấn thương gãy
liên tầng mặt
Những trường hợp gãy phức tạp cả ba tầng mặt cùng lúc là tầng mặt
trên, tầng mặt giữa và tầng mặt dưới thì việc phẫu thuật nắn chỉnh tái tạo lại
đúng giải phẫu thực sự là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt. Do
đó địi hỏi phẫu thuật viên cần phải hiểu biết rõ những cấu trúc giải phẫu.
Việc này đóng vai trị quan trọng trong q trình nắn chỉnh giúp tái tạo lại
chính xác hình dạng khuôn mặt.
Theo tác giả Michael Miloro và cộng sự, những cấu trúc giải phẫu quan
trọng bao gồm: cung răng, xương hàm dưới, đường khớp bướm gị má, vùng
gian góc mắt [22].
1.1.3.1. Cung răng.
Khi một hoặc cả hai cung răng còn nguyên vẹn, lúc đó cung răng sẽ
được sử dụng như là mốc giải phẫu hướng dẫn. Như trong trường hợp bệnh
nhân bị gãy Lefort I nhưng khơng có đường gãy khẩu cái, khi đó cung răng
hàm trên cịn ngun vẹn, nó sẽ được dùng để hướng dẫn tái lập lại cung răng
hàm dưới và sẽ thiết lập đúng chiều rộng của cung răng. Trường hợp gãy
phức tạp hơn, nếu có đường gãy dọc giữa khẩu cái, trong khi XHD có đường
gãy đi ngang qua cung răng kết hợp với gãy lồi cầu. Với trường hợp này rất

dễ làm rộng chiều rộng tồn bộ khn mặt nếu nắn chỉnh khơng chính xác các
đoạn gãy. Để tái lập đúng chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợp
này có thể bộc lộ nắn hở kết hợp xương vùng khẩu cái. Nếu xương vùng khẩu
cái khơng gãy vụn thì phương pháp này thực hiện rất tốt.

n


8
Lựa chọn thứ hai trong trường hợp này là có thể lấy dấu đổ mẫu hàm
trên và hàm dưới, sau đó tiến hành phẫu thuật trên mẫu hàm, làm máng nhai
phẫu thuật. Đây là trường hợp tương đối khó khăn do cả hai cung răng đều bị
gián đoạn, đường gãy càng vụn thì việc tái lập khớp cắn càng khó khăn hơn.
Lựa chọn thứ ba trong trường hợp này là nắn chỉnh hở XHD đúng giải
phẫu, cố định xương cứng chắc bên trong. Sau đó dùng cung răng hàm dưới
hướng dẫn nắn chỉnh xương hàm trên.
1.1.3.2. Xương hàm dưới.
Các đường gãy XHD vùng cằm và vùng cành ngang có thể nắn chỉnh
đúng giải phẫu khi sử dụng đường rạch phẫu thuật ngoài mặt. Đường rạch
phẫu thuật ngoài mặt cho phép quan sát trực tiếp bờ dưới và bản trong xương
hàm dưới, qua đó giúp việc nắn chỉnh và cố định xương đạt kết quả tốt hơn.
Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu hai bên, phải thực hiện phẫu thuật nắn
chỉnh kết hợp xương để tái lập chiều cao và chiều rộng phía sau của mặt.
Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu hai bên kết hợp gãy dọc vùng
cằm và/hoặc gãy cành ngang sẽ làm cho cung hàm dưới bị rộng ra, hậu quả
làm tăng chiều rộng của mặt. Nắn chỉnh kết hợp xương lồi cầu trong trường
hợp này sẽ giúp tái lập lại được chiều rộng và chiều cao của khn mặt.
1.1.3.3. Đường khớp bướm-gị má.
Đường khớp bướm - gò má chạy dọc theo mặt trong của thành ngoài ổ
mắt, đây là mốc giải phẫu quan trọng cho qúa trình nắn chỉnh và cố định phức

hợp xương hàm-gị má. Nếu chỉ quan tâm đến duy nhất điểm mốc giải phẫu
này thì q trình nắn chỉnh có thể thiếu chính xác. Tuy nhiên, trần ổ mắt và
thành trên ngồi ổ mắt ít khi bị gãy, cho nên việc nắn chỉnh dựa vào đường
khớp bướm-gị má thường là chính xác.
Tương tự, trụ gò má cũng là một điểm mốc giải phẫu quan trọng để nắn
chỉnh đúng vị trí xương gị má và/ hoặc xương hàm trên. Một khi xương gò
má được nắn chỉnh đúng vị trí sẽ giúp xác định được vị trí xương hàm trên.

n


9
Diện tiếp xúc rộng của hai xương này sẽ giúp cho quá trình nắn chỉnh và cố
định được thuận lợi. Trong trường hợp thiếu hổng nhiều xương vùng này, nên
thực hiện ghép xương thì đầu để tái tạo trụ gị má.
1.1.3.4. Vùng gian góc mắt trong.
Vùng gian góc mắt trong có thể sử dụng để tái lập chiều rộng của tầng
mặt giữa vì khoảng cách giữa hai góc mắt thường ít khi thay đổi ở người
trưởng thành. Phục hồi chính xác khoảng cách giữa hai góc mắt trong q
trình nắn chỉnh phức hợp mũi-sàng-ổ mắt sẽ giúp tái lập chiều rộng mặt. Tuy
nhiên quá trình này lại phụ thuộc vào loại gãy phức hợp mũi-sàng-ổ mắt.
Trong trường hợp gãy đơn giản, khơng gãy vụn thì có thể nắn chỉnh chính xác
vùng này giúp việc định hình hình dạng khn mặt. Không may là vùng này
thường xảy ra gãy vụn, nên việc nắn chỉnh rất khó khăn. Trong trường hợp
này thường tái lập khoảng cách gian góc mắt qua việc đo đạc.
1.2. Đặc điểm lâm sàng, X-quang trong chấn thương gãy liên tầng mặt
1.2.1. Định nghĩa gãy liên tầng mặt
Theo y văn chưa có một định nghĩa thống nhất về thể gãy liên tầng.
Về mặt lý thuyết, đa số tác giả cho rằng gãy liên tầng điển hình là thể gãy
bao gồm gãy xương cùng lúc ở cả ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt

giữa, tầng mặt dưới [8], [11], [13], [23-31]. Như vậy gãy liên tầng cùng lúc
bao gồm các thể gãy Lefort, gãy phức hợp mũi-sàng-ổ mắt, gãy phức hợp
gò má, gãy XHD [32]. Theo định nghĩa của Dongmei He, Vasudev S thì
gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba tầng mặt là tầng mặt
trên, tầng mặt giữa, tầng mặt dưới và thường kèm theo gãy phức hợp mũisàng-ổ mắt, gãy xoang trán [12], [33]. Một số tác giả cho rằng BN bị gãy
xương ở 2 tầng mặt cũng được gọi là gãy liên tầng[34]. Một số tác giả khác
cho rằng gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba xương là XHD,
XHT, xương gị má và thường có kèm theo gãy xương trán [35]. Nhiều
trường hợp gãy liên tầng có kèm theo thiếu hổng xương và rách mô mềm.

n


10

Hình 1.3. BN gãy liên tầng mặt trên CT-Scanner [7].
Tuy nhiên, trong các nghiên cứu lâm sàng thì thuật ngữ gãy liên tầng
mặt được định nghĩa giới hạn hơn (gãy liên tầng khơng điển hình). Follmar,
Erdmann chia khn mặt thành 4 vùng nhỏ là tầng mặt trên (F), tầng mặt giữa
trên (U), tầng mặt giữa dưới (L), tầng mặt dưới (M). Tác giả định nghĩa gãy
liên tầng là mơ hình gãy khi có gãy các xương thuộc ít nhất ¾ vùng của khối
xương sọ mặt [36]. Từ đó tác giả đưa ra các dạng gãy liên tầng: FULM, FUL,
FUM, ULM, FLM. Nhiều nghiên cứu khác cũng có định nghĩa tương tự về
gãy liên tầng mặt [7], [12], [27], [33], [36-38].

Hình 1.4: Phân loại gãy liên tầng mặt theo Follmar [36]

n

11
Tác giả Tang (2009) khi nghiên cứu 68 BN gãy liên tầng mặt thấy
kiểu gãy ULM hay gặp nhất, chiếm 52,94% số BN gãy liên tầng [11].
Nghiên cứu của Seong Back Jang (2020) thấy kiểu gãy ULM chiếm tỷ lệ
cao nhất (47,47%), kiểu gãy FUM chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,01%) trong các
dạng gãy liên tầng mặt [38]. Nghiên cứu của Chengzhong Lin (2021) cho
kết quả tương tự [39].
1.2.2. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương gãy liên tầng mặt như tai nạn
giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt... trong đó tai nạn giao thơng
đường bộ là phổ biến nhất [8], [12], [25], [33], [40]. Ngày nay, do sự phát
triển về phương tiện cũng như mật độ tham gia giao thông mà tỷ lệ chấn
thương gãy liên tầng mặt ngày càng nhiều.
1.2.3. Cơ chế tổn thương trong chấn thương gãy liên tầng mặt
• Cơ chế tổn thương xương hàm trên
Nếu diện tiếp xúc xương khu trú vùng trung tâm tầng mặt giữa, xương
sẽ gãy theo đường Le Fort II hoặc phối hợp các hình thái gãy khác như gãy
Le Fort I, gãy dọc xương hàm trên. Nếu diện tiếp xúc lực rộng cả một bên
hoặc hai bên, có thể dẫn đến gãy kiểu Le Fort III hoặc các thể phối hợp. Tại vị
trí tác động cao, tuỳ thuộc cường độ lực có thể gãy xương chính mũi và phức
hợp MSOM với các mức độ khác nhau. Đôi khi lực tác động gián tiếp theo
hướng ngang cũng có thể gây gãy tầng mặt giữa. Trường hợp này lực tác
động ngang gây gãy phức hợp gò má đồng thời gây gãy xương ổ răng hàm
trên, hoặc gãy XHT một bên kết hợp gãy dọc hoặc gãy Le Fort II [41], [42].
• Cơ chế tổn thương vùng Mũi- Sàng-Ổ mắt
Gãy MSOM thường xảy ra sau một va chạm trực tiếp vào phần trên của
tầng giữa mặt, hoặc vào mũi. Những lực từ phía trước có thể gây gãy mỏm
trán XHT, gây lún mảnh xương này. Vị trí lún đầu tiên là ở bờ khuyết lê, sau

n

12
đó có thể lún tồn bộ mỏm trán XHT, hậu quả là gãy MSOM một bên và có
thể kèm theo di lệch dây chằng góc mặt trong. Những lực tác động lớn có thể
làm gãy mỏm trán xương hàm trên, xương lệ, vách ngăn mũi và xương sàng.
Các mảnh gãy xương di lệch có thể gây ra tổn thương hệ thống lệ đạo, mảnh
thẳng xương sàng, xoang sàng, bờ khuyết lê và mỏm ổ mắt của xương trán.
Trong trường hợp lực chấn thương lớn hơn sẽ gây ra những đường gãy phức
tạp hơn, có thể dẫn đến gãy MSOM hai bên và thường kèm theo các gãy
xương xung quanh vùng MSOM như xương trán, xương gò má, xương hàm
trên [43], [44].

Hình 1.5. Cơ chế tổn thương Mũi-sàng-ổ mắt [43]
• Cơ chế tổn thương sàn ổ mắt.
Tổn thương sàn ổ mắt do chấn thương được giải thích do 2 cơ chế [46],
[47], [48]:
- Cơ chế tăng áp lực thuỷ tĩnh (cơ chế gián tiếp)
Theo cơ chế này, khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp vào phía trước
vùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis...tác động đẩy nhãn cầu
ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt. Khi áp lực tăng lên đáng kể và đột
ngột sẽ gây vỡ những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó nơi yếu nhất là sàn
ổ mắt.

n


13

Hình 1.6. Cơ chế tổn thương gãy “Blow-out” [46]

- Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (cơ chế trực tiếp)
Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và
bờ dưới ổ mắt làm gãy xương gò má, hàm trên và bờ dưới ổ mắt. Lực này sau
đó tiếp tục được truyền ra sau gây gãy sàn ổ mắt.
• Cơ chế tổn thương gãy phức hợp gò má.
Chấn thương gãy phức hợp gò má do lực tác động trực tiếp vào đỉnh
xương gò má [49]. Xương gị má có cấu trúc dạng ghế đẩu có 4 chân, bao
gồm 3 chân chính và 1 chân phụ. Đỉnh xương gị má có dạng vịm nên lực tác
động sẽ được truyền qua các chân đến các xương lân cận.

Hình 1.7. Cơ chế gãy khối xương gị má [50]
Tại chân gị má-hàm, xương hàm trên có xoang hàm là cấu trúc yếu, do
đó đường gãy hầu như luôn đi qua xoang hàm. Tuỳ thuộc cường độ lực tác
động, đường gãy này có thể chỉ là đường gãy đơn giản hoặc là gãy vụn nhiều
mảnh [50].

n