(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIÊN QUÂN Y

LÊ TÔN DŨNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
VẠT DA CHẨM CỔ LƢNG CÓ NỐI MẠCH
VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIÊN QUÂN Y

LÊ TÔN DŨNG

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
VẠT DA CHẨM CỔ LƢNG CÓ NỐI MẠCH
VI PHẪU TẠI ĐẦU XA TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ

Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình, tái tạo và thẩm mỹ
Mã số: 9 72 01 19

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN GIA TIẾN
2. PGS.TS. VŨ QUANG VINH

HÀ NỘI - 2021


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án tiến sĩ: ―Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ
lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng
vùng cằm cổ‖ là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và tài liệu
trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ luận án
nào khác. Tất cả những tham khảo và kế th ừa đều đƣợc trích dẫn và tham
chiếu đầy đủ.
Tác giả luận án

Lê Tôn Dũng


iii
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG .........................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ..................................................................................... ix

DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Đặc điểm sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ và phƣơng pháp điều trị ....... 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ ...................................................... 3
1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ......................................... 4
1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ....... 5
1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ............... 7
1.2. Các vạt da vùng lƣng ứng dụng điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ . 10
1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da ........................................... 10
1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lƣng ............................................... 13
1.2.3. Vạt da cân nhánh xuyên vùng lƣng trong phẫu thuật tạo hình vùng
cằm cổ ............................................................................................... 14
1.2.4. Xu thế hiện nay trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ...... 21
1.3. Tình hình nghiên cứu, ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng ................................ 22
1.3.1. Trên thế giới ..................................................................................... 22
1.3.2. Tình hình nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng tại Việt Nam ..................... 26
1.4. Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong khảo sát
mạch máu của vạt chẩm cổ lƣng ............................................................. 26
1.4.1. Trên thế giới ..................................................................................... 26
1.4.2. Ở Việt Nam ...................................................................................... 27
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 29
2.1.1. Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò ................. 29


iv
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng ........................................................................ 29
2.1.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................... 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 31

2.2.1. Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị................................ 31
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng................................................................. 37
2.3. Xử lý và phân tích số liệu ....................................................................... 58
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 59
3.1. Đặc điểm giải phẫu của nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh lên
của động mạch mũ vai .............................................................................. 59
3.1.1. Kết quả khảo sát nhánh xuống động mạch chẩm ............................. 59
3.1.2. Kết quả khảo sát nhánh lên của động mạch mũ vai ......................... 66
3.2. Kết quả ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong
tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ ................................................ 68
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................... 68
3.2.2. Kết quả trong và sau phẫu thuật ....................................................... 74
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ................................................................................ 82
4.1. Nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy
đầu dò ...................................................................................................... 82
4.1.1. Vai trò của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị trong nghiên
cứu vạt da nhánh xuyên .................................................................... 82
4.1.2. Khảo sát nhánh xuống ĐM chẩm trên hình ảnh chụp MDCT ......... 84
4.1.3. Khảo sát nhánh lên động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp MDCT . 88
4.2. Nghiên cứu lâm sàng .............................................................................. 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 89
4.2.2. Lý do chọn vạt .................................................................................. 95
4.2.3. Cơ sở khoa học về độ tin cậy của vạt ............................................... 97
4.2.4. Thiết kế vạt ..................................................................................... 102
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ ..................................................... 103


v
4.2.6. Phẫu tích vạt chẩm cổ lƣng ............................................................ 104
4.2.7. Về kích thƣớc vạt ........................................................................... 105

4.2.8. Về xử trí nơi cho vạt....................................................................... 105
4.2.9. Hiệu quả của kỹ thuật nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong mở rộng
kích thƣớc vạt da chẩm cổ lƣng ...................................................... 107
4.2.10. Về đánh giá kết quả ...................................................................... 110
4.2.11. Về thất bại và biến chứng ............................................................. 112
4.2.12. Một vài điểm lƣu ý khi ứng dụng vạt da chẩm cổ lƣng nối mạch vi
phẫu tại đầu xa trên lâm sàng........................................................ 113
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 119
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 121
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................
PHỤ LỤC ..............................................................................................................


vi
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt

Phiên giải tiếng anh

Chẩm cổ lƣng

CCL
MDCT
DSA

Phiên giải tiếng việt

Multi detector-row

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu

computed tomography

dị

Digital subtraction

Chụp mạch số hóa xóa nền

angiography
ĐM
MRI

Động mạch
Magnetic resonance

Chụp cộng hƣởng từ hạt nhân

imaging
PGE1

Prostaglandin E1
Số bệnh án

SBA
WK

Wolf-Krause

CTA

Computed tomography
angiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu


vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh xuống
động mạch chẩm ..................................................................................... 32
Bảng 2.2. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị khảo sát nhánh lên
động mạch mũ vai................................................................................... 36
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng khảo sát .................................. 59
Bảng 3.2. Chiều dài của nhánh xuống động mạch chẩm .............................. 59
Bảng 3.3. Đƣờng kính của nhánh xuống ĐM chẩm tại nguyên ủy ............... 61
Bảng 3.4. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến
mỏm chũm cùng bên .............................................................................. 61
Bảng 3.5. Khoảng cách từ nguyên ủy đến ụ chẩm ngoài .............................. 61
Bảng 3.6. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm đến
đƣờng giữa .............................................................................................. 63
Bảng 3.7. Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da đến mỏm
chũm cùng bên ........................................................................................ 63
Bảng 3.8. Khoảng cách từ vị trí ĐM lên da đến ụ chẩm ngoài ..................... 65

Bảng 3.9. Khoảng cách từ vị trí động mạch xuyên lên da đến đƣờng giữa .. 65
Bảng 3.10. Khoảng cách từ vị trí ĐM xuyên qua cân lên da đến bề mặt da . 65
Bảng 3.11. Đặc điểm tuổi giới đối tƣợng khảo sát động mạch mũ vai ......... 66
Bảng 3.12. Số lƣợng nhánh xuyên động mạch mũ vai .................................. 66
Bảng 3.13. Chiều dài nhánh lên động mạch mũ vai ...................................... 66
Bảng 3.14. Đƣờng kính nhánh lên động mạch mũ vai tại nguyên ủy ........... 67
Bảng 3.15. Đƣờng kính nhánh lên ĐM mũ vai tại vị trí xuyên cân lên da ... 68
Bảng 3.16. Tuổi và giới của ngƣời bệnh ....................................................... 68
Bảng 3.17. Lý do vào viện của bệnh nhân .................................................... 69
Bảng 3.18. Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ ................................................... 70


viii
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.19. Tính chất sẹo vùng cằm cổ .......................................................... 70
Bảng 3.20. Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ .......................................... 70
Bảng 3.21. Màu sắc sẹo vùng cằm cổ ........................................................... 71
Bảng 3.22. Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ .......................................... 71
Bảng 3.23. Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật ................................... 72
Bảng 3.24. Ảnh hƣởng của sẹo đến các cơ quan lân cận .............................. 73
Bảng 3.25. Đặc điểm vơ cảm trong phẫu thuật ............................................. 74
Bảng 3.26. Góc xoay của vạt ......................................................................... 75
Bảng 3.27. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 75
Bảng 3.28. Kích thƣớc vạt da cân CCL có nối mạch vi phẫu tại đầu xa ...... 75
Bảng 3.29. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thƣơng vùng cằm cổ .. 76

Bảng 3.30. Tình trạng nơi cho vạt ................................................................. 76
Bảng 3.31. Thời gian liền vết mổ (ngày) ....................................................... 76
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả gần ................................................................... 78
Bảng 3.33. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trƣớc và sau phẫu thuật ... 78
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả xa ..................................................................... 80
Bảng 3.35. Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trƣớc và sau phẫu thuật ..... 80
Bảng 3.36. Nhận định chủ quan của BN về mặt chức năng và thẩm mỹ ...... 80
Bảng 3.37. Liên quan của di chứng bỏng với công việc trƣớc và sau phẫu
thuật ........................................................................................................ 81
Bảng 4.1. So sánh kích thƣớc vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch đầu xa và vạt
chẩm cổ lƣng có trì hỗn ...................................................................... 109
Bảng 4.2. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình vùng cằm cổ giữa vạt chẩm cổ
lƣng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa và vạt chẩm cổ lƣng có trì hỗn . 110


ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây bỏng ................................. 69
Biểu đồ 3.2. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ
........................................................................................................................... 72


x
DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Sơ đồ mơ phỏng góc α .................................................................... 5
Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ...................................................... 6
Hình 1.3. Các vùng cấp máu cho da .............................................................. 13
Hình 1.4. Cấp máu cho da vùng lƣng ............................................................ 13
Hình 1.5. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai] ................................ 15
Hình 1.6. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả ............................................. 16
Hình 1.7. Vùng cấp máu của nhánh da động mạch mũ vai ........................... 16
Hình 1.8. Các nhánh xuyên của động mạch liên sƣờn .................................. 18
Hình 1.9. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sƣờn .......... 18
Hình 1.10. Vùng cấp máu động mạch cổ nơng ............................................. 20
Hình 1.11. Vùng cấp máu của động mạch chẩm ........................................... 21
Hình 2.1. Các phƣơng tiện, dụng cụ đƣợc sử dụng tại .................................. 30
Hình 2.2. Đƣờng đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm........... 33
Hình 2.3. Đƣờng kính nhánh xuống tại nguyên ủy ....................................... 33
Hình 2.4. Tƣơng quan của nguyên ủy nhánh xuống động mạch chẩm với các
mốc giải phẫu lân cận ......................................................................... 34
Hình 2.5. Tƣơng quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc
giải phẫu lân cận ................................................................................. 35
Hình 2.6. Hệ thống các nhánh của ĐM mũ vai trên phim chụp MDCT ....... 36
Hình 2.7. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai ..................... 37
Hình 2.8. Bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật cắt sẹo, ghép da dày toàn lớp ...... 39
Hình 2.9. Sẹo lồi ............................................................................................ 39
Hình 2.10. Sẹo phì đại ................................................................................... 39
Hình 2.11. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, mơi, mí dƣới ...... 40

Hình 2.12. Sơ đồ mơ phỏng góc α ................................................................. 41


xi
Hình

Tên hình

Trang

Hình 2.13. Đánh giá vùng cho vạt ................................................................. 41
Hình 2.14. Chụp ảnh bệnh nhân các tƣ thế trƣớc mổ .................................... 42
Hình 2.15. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quan ....... 44
Hình 2.16. Cắt sẹo, giải phóng co kéo các mép da, bóc tách bó mạch nhận 45
Hình 2.17. Thiết kế vạt da vùng lƣng ............................................................ 46
Hình 2. 18. Phẫu tích cuống mạch mũ vai..................................................... 47
Hình 2.19. Vạt da đƣợc làm mỏng bằng kéo và thắt cuống mạch mũ vai .... 48
Hình 2.20. Khâu kín vùng cho vạt ................................................................. 49
Hình 2.21. Ghép da mỏng vùng cho vạt ........................................................ 49
Hình 2.22. Nối vi phẫu bó mạch mặt và bó mạch mũ vai ............................. 50
Hình 2.23. Xoay vạt che phủ tổn khuyết ....................................................... 50
Hình 2.24. Vạt sống hồn tồn sau phẫu thuật .............................................. 52
Hình 2.25. Vùng cho vạt nhiễm khuẩn sau ghép da tự do, vết mổ liền thì hai 53
Hình 2.26. Kết quả gần .................................................................................. 55
Hình 2.27. Kết quả xa .................................................................................... 56
Hình 3.1. Đƣờng đi và chiều dài nhánh xuống của động mạch chẩm........... 60
Hình 3.2. Đƣờng kính nhánh xuống ĐM chẩm tại ngun ủy trên phim chụp
cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị .............................................................. 60
Hình 3.3. Tƣơng quan của ngun ủy nhánh xuống động mạch chẩm ......... 62
Hình 3.4. Tƣơng quan của vị trí động mạch xuyên cân lên da với các mốc

giải phẫu lân cận ................................................................................. 64
Hình 3.5. Các đặc điểm của nhánh lên của động mạch mũ vai ..................... 67
Hình 4.1. Sẹo vùng cằm cổ sau bỏng gây co kéo miệng, răng, mí dƣới ....... 93
Hình 4.2. Sơ đồ cấp máu vùng chẩm cổ lƣng.............................................. 107


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một bệnh lý thƣờng gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thƣơng
bỏng thƣờng để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho ngƣời bệnh giảm hoặc mất
khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [1].
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các
di chứng bỏng [1], [2]. Do vùng cằm cổ không chỉ là một vùng có chức năng
và giải phẫu quan trọng, mà cịn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của
con ngƣời, nên tổn thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức
năng nghiêm trọng, ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời
bệnh [3].
Do tính chất đặc thù của da vùng cằm cổ, chất liệu thay thế sau khi cắt bỏ
sẹo phải đủ rộng để che phủ, trả lại sự vận động vùng cổ, đồng thời phải đạt
đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức
da lành xung quanh, cho nên vạt da luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả
quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2], [3].
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm cổ đã đƣợc các tác giả thông báo
và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cổ nông, vạt da cơ lƣng to....[4], [5],
[6]. Mặc dù các vạt này đạt đƣợc yêu cầu về phục hồi chức năng nhƣng chƣa
đạt yêu cầu thẩm mỹ, vì vạt dầy và kích thƣớc hạn chế, khơng đủ che phủ
khuyết tổn khi cắt bỏ sẹo rộng vùng cằm cổ.
Hyakusoku H. và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt
mới với tên gọi vạt chẩm cổ lƣng "siêu mỏng" cuống hẹp, có nối vi phẫu tại
đầu xa để mở rộng kích thƣớc của vạt, loại vạt này đã góp phần giải quyết

đƣợc những hạn chế của nhiều phƣơng pháp tạo hình khác và dần dần chứng tỏ
đƣợc sự ƣu việt của nó trong tạo hình vùng cằm cổ [7], điều này cũng một lần
nữa đƣợc khẳng định bởi Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [8]. Vạt đƣợc thiết
kế dựa trên vùng cấp máu của nhánh xuống động mạch chẩm và nhánh lên của


2
động mạch mũ vai. Tuy đã áp dụng thành công trên lâm sàng cùng với nhiều
nghiên cứu về giải phẫu nhằm mô tả các đặc điểm của hai nhánh động mạch
này song các thơng tin đƣợc mơ tả cịn rời rạc, không thống nhất.
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu vạt chẩm cổ lƣng trong tạo hình vùng cằm
cổ mới đạt đƣợc những kết quả bƣớc đầu. Tác giả Nguyễn Gia Tiến và cộng sự
(2008) đã công bố một nghiên cứu về ứng dụng vạt chẩm cổ lƣng có nối mạch
vi phẫu tại đầu xa trong tạo hình điều trị sẹo rộng co kéo vùng cằm cổ do di
chứng bỏng nhƣng chƣa mơ tả một cách đầy đủ chính xác các đặc giải phẫu
của mạch máu nuôi vạt. Thêm nữa, khi ứng dụng trên lâm sàng, tác giả nhận
thấy có tới 6,89% trƣờng hợp vạt bị hoại tử. Điều này đặt ra những yêu cầu
bức thiết về hoàn thiện kỹ thuật khai thác, sử dụng vạt trên cơ sở những hiểu
biết sâu sắc về đặc điểm cấu trúc mạch máu nuôi vạt. Ngồi ra, chỉ có tác giả
Nguyễn Thanh Hải cơng bố một nghiên cứu về sử dụng vạt chẩm cổ lƣng có trì
hỗn điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ [2], [3].
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên chúng tơi tiến hành đề tài :
“Nghiên cứu ứng dụng vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa
trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh
lên của động mạch mũ vai trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt da chẩm cổ lƣng có nối mạch vi phẫu
tại đầu xa trong phẫu thuật tạo hình di chứng bỏng vùng cằm cổ.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM SẸO DI CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ VÀ PHƢƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý vùng cằm cổ
* Vùng cằm cổ có thể được phân chia làm ba vùng:
Vùng dƣới cằm- vùng dƣới hàm hai bên đƣợc xác định bởi giới hạn trên
là bờ dƣới xƣơng hàm dƣới, bờ dƣới là giới hạn trên của vùng cổ trƣớc, giới
hạn bên là phía trƣớc cơ ức đòn chũm [9].
Vùng cổ trƣớc: Giới hạn trên là xƣơng móng, ở dƣới là bờ trên xƣơng ức
và xƣơng đòn, hai bên là bờ sau cơ ức đòn chũm.
Vùng cổ bên: giới hạn từ bờ sau cơ ức đòn chũm tới bờ trên cơ thang.
* Về cấu trúc giải phẫu:
Da vùng cổ rất rộng, mỏng, đàn hồi, có thể căng ra và cũng có thể trùng
lại rất nhiều, di động đặc biệt là da vùng cổ trƣớc [10]. Dƣới da là lớp cơ bám
da rộng bao phủ toàn bộ vùng cằm cổ.
Các cơ vùng cằm cổ xếp làm 3 lớp: Lớp nơng có cơ ức địn chũm và cơ
bậc thang. Lớp giữa gồm 4 cơ dƣới móng. Lớp sâu có các cơ bên và trƣớc cột
sống. Các cơ vùng dƣới hàm- dƣới cằm, gồm các cơ trên móng [11].
Các cân ở cổ: Mỗi lớp cơ ở cổ đều có một cân che phủ, có 3 cân cổ: cân
cổ nông, cân cổ giữa và cân cổ sâu [11].
Các động mạch cấp máu cho vùng cằm cổ đều tách gián tiếp hoặc trực
tiếp từ động mạch dƣới đòn, động mạch cảnh ngoài: động mạch mặt, động
mạch dƣới hàm, động mạch giáp trên và động mạch cổ ngang [11].
Tĩnh mạch: Gồm các tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh ngoài cùng
với các tĩnh mạch cảnh khác và các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi kèm với các

4
động mạch. Các tĩnh mạch đã đều đổ vào hội lƣu Pirơgơp. Các tĩnh mạch ở cổ
nối tiếp rộng rói với nhau không những ở cùng một bên mà cả với bên đối diện
nên có thể thay thế cho nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hay bị thắt [12].
Thần kinh chi phối: chi phối cảm giác do các dây thần kinh cổ, chi phối
vận động do dây XII,XI, dây cổ II.
* Chức năng sinh lý vùng cằm cổ:
Hoạt động của các nhóm cơ ở cằm cổ giúp cho cổ vận động linh hoạt theo
không gian 3 chiều: cúi, gập, ngửa, quay phải, quay trái, nghiêng phải, nghiêng
trái [11], [13]. Các vận động này đa dạng, kéo theo sự vận động linh hoạt của
da. Vận động cổ theo hai trục chính:
+ Trục ngang (nhìn nghiêng):
Khi đầu ở tƣ thế giải phẫu, chiều cao cổ trung bình với nam là 18cm, với
nữ là 16cm.
Khi cúi đầu, cằm có thể gập tới hõm ức với góc tối đa: 70 º.
Khi ngửa đầu, có thể nhìn lên với góc ngửa tối đa: 80 º.
Nhƣ vậy, góc vận động trung bình của cổ theo trục ngang đạt tới 150 º.
+ Trục dọc (nhìn thẳng): là các vận động xoay tròn quanh trục (phải,
trái), giúp có thể nhìn về hai phía (góc vận động: 50 º cho mỗi phía).
Vận động nghiêng sang phải hoặc sang trái, tại có thể gập sát vai cùng
bên với góc: 25 độ mỗi bên [14].
1.1.2. Phân loại sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Nói chung, việc dựa vào các cách phân loại để tính tốn kế hoạch tạo hình
đều chỉ là tƣơng đối, rất khó tính tốn một cách chính xác tuyệt đối, đòi hỏi
ngƣời phẫu thuật viên phải nhạy bén, có cách nhìn tổng qt cả về yếu tố toàn
thân và tại chỗ để đƣa ra sự lựa chọn phƣơng pháp điều trị cho phù hợp với
từng trƣờng hợp cụ thể. Phân loại hay đƣợc áp dụng trong lâm sàng nhất là
phân loại của Bạch Quang Tuyến năm 1999 [15].

5
* Phân loại của Bạch Quang Tuyến (1999):
Tác giả phân độ nhƣ sau [15]:
+ Độ I: chiều ngang sẹo không vƣợt quá 5cm, góc α = 90-75º
+ Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
+ Độ III: chiều ngang sẹo từ 10-20 cm, góc α < 60º

Hình 1.1. Sơ đồ mơ phỏng góc α
Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]
Góc α đƣợc mơ tả là góc cằm cổ hay góc tạo bởi trục của xƣơng hàm dƣới
và trục của cổ. Việc xác định góc này ở các tƣ thế khác nhau có ý nghĩa quan
trọng trong đánh giá mức độ hoạt động của cổ cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng
pháp điều trị.
1.1.3. Những khó khăn trong điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
Trên thực tế đây là một bệnh cảnh lâm sàng hay gặp, chiếm 10-15% trong
tổng số các di chứng bỏng [1]. Theo Trần Thiết Sơn, bỏng chiếm 5-10% trong
số các cấp cứu ngoại khoa và để lại di chứng nặng nề, không chỉ ảnh hƣởng về
mặt thẩm mỹ và chức năng mà còn gây ra những rối loạn tâm lý và ảnh hƣởng
khả năng hịa nhập cộng đồng, tuy vậy, có rất ít tác giả đề cập tới việc ảnh
hƣởng của nó tới chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ những khó khăn khi điều trị,
đặc biệt với các trƣờng hợp sẹo rộng, co kéo phức tạp [16].
Do vùng cằm- cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải phẫu quan
trọng, mà cịn có vai trị thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con ngƣời, nên tổn
thƣơng bỏng vùng này thƣờng gây ra những rối loạn chức năng nghiêm trọng,
ảnh hƣởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngƣời bệnh. Rất nhiều trƣờng


6
hợp sau bỏng trở nên tàn phế, không thể tự kiếm sống để ni chính bản thân
mình, sống ln phải dựa vào sự giúp đỡ của gia đình, ngƣời thân. Nhiều

ngƣời phải thay đổi nghề nghiệp cho phù hợp với hồn cảnh.

Hình 1.2. Sẹo di chứng bỏng vùng căm cổ
*Nguồn: Theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3]

Do tính chất đặc thù vùng cằm cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che
phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đƣợc độ mỏng, mềm mại cần thiết
cũng nhƣ hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da
luôn là chất liệu tạo hình đƣợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là
các vạt da lân cận vùng cằm cổ [2].
Khi tiến hành tạo hình vùng cằm cổ, các phẫu thuật viên tạo hình phải đối
mặt với rất nhiều thách thức khác nhau: Trƣớc tiên, vùng cằm cổ là một vùng có
biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng trong không gian ba chiều. Chỉ cần một
tổ chức sẹo có kích thƣớc nhỏ nhƣng sau khi cắt bỏ, sự co kéo về các hƣớng của
mép da lành xung quanh làm cho kích thƣớc của tổn khuyết tăng lên, có thể tới
gấp 2, gấp 3 lần kích thƣớc tổn khuyết ban đầu. Nên khơng thể căn cứ vào kích
thƣớc của sẹo ban đầu mà xác định đƣợc ngay kích thƣớc của chất liệu tạo hình


7
đƣợc sử dụng. Thứ hai, đây là vùng có yêu cầu về mặt thẩm mỹ rất lớn, chỉ cần
sẹo nhỏ hoặc một đƣờng khâu cũng gây mất thẩm mỹ nghiêm trọng, dễ bị lộ,
ảnh hƣởng nhiều đến tâm lý ngƣời bệnh. Hơn nữa, vùng này cịn có góc cằm cổ
là đƣờng nét tự nhiên tạo bởi xƣơng hàm dƣới và các tổ chức cơ, cân, da phía
trên. Đây cũng là vấn đề khó để tái tạo hồn chỉnh khi tiến hành tạo hình vùng
cằm cổ.
1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ
1.1.4.1. Cắt sẹo khâu tạo hình
Chỉ áp dụng đối với những sẹo nhỏ mà khơng có sự thiếu hụt về chiều cao
cằm-cổ, da xung quanh sẹo có thể xê dịch dễ dàng mà khơng làm biến dạng

hay lệch lạc các cấu trúc giải phẫu xung quanh [2]. Có thể áp dụng các phƣơng
pháp nhƣ tạo hình theo kỹ thuật z- plasty.
1.1.4.2. Ghép da tự do
Đƣợc áp dụng rộng rãi vào đầu thế kỷ XIX cho các loại di chứng bỏng
(Boronio.G (1804), Bunger (1823), Hoffacker (1828)...) [2]. Tuỳ vào độ dày của
mảnh ghép các tác giả chia thành hai loại: ghép da mỏng và ghép da dày toàn
bộ.
- Ghép da mỏng: Đƣợc Brown đề xuất vào năm 1929 nhƣng phải đến
năm 1939 việc ghép da tự do mới đƣợc áp dụng vào vùng cổ. Ƣu điểm: da
ghép dễ sống, che phủ đƣợc những tổn khuyết rộng, nơi cho da khơng cần phải
chăm sóc gì đặc biệt. Nhƣợc điểm: Mảnh ghép kém thẩm mỹ, màu sắc không
phù hợp, da ghép bị co rút, chịu đựng chấn thƣơng kém, dễ bị loét sau va chạm
mạnh.
- Ghép da dầy toàn bộ (Wolfe-Krause): Kỹ thuật ghép da đƣợc sử dụng từ
thế kỷ 19, trƣờng hợp đầu tiên đƣợc ghép da dày toàn lớp từ cánh tay đƣa lên
mặt thực hiện bởi Warren và Pancoast ở hai trung tâm y khoa khác nhau ở Mỹ
những năm 1840 [17]. Mặc dù đã đƣợc mô tả và ứng dụng từ rất sớm vào


8
những năm 1875-1893 nhƣng phải sau khoảng một thế kỷ, nhờ các cơng trình
nghiên cứu của Peacok (1984), Levignac (1991), phƣơng pháp ghép da dày
tồn bộ mới thực sự có chỗ đứng trong phẫu thuật tạo hình vùng cổ [2]. Đã có
nhiều tác giả cơng bố các nghiên cứu khác nhau ứng dụng ghép da dày tồn
lớp trong tạo hình vùng cằm cổ mặt [18].
Ƣu điểm: cung cấp đƣợc một diện da che phủ lớn. Màu sắc mảnh ghép
tƣơng đối phù hợp, chịu đƣợc chấn thƣơng tốt hơn ghép da mỏng.
Nhƣợc điểm: độ bám dính của mảnh ghép tƣơng đối kém vì vậy yêu cầu
nền ghép phải ở tình trạng tốt nhất. Vẫn có sự thay đổi về màu sắc da ghép và
co hẹp thứ phát sau phẫu thuật.

1.1.4.3. Vạt da tại chỗ
Vạt da ngẫu nhiên: Thƣờng đƣợc áp dụng trong phẫu thuật tạo hình vùng
cằm-cổ. Vạt đƣợc lấy từ vùng da lân cận quanh tổn thƣơng để che phủ khuyết
sau cắt bỏ sẹo [2]. Ƣu điểm của loại vạt này là vạt dễ thiết kế và bóc tách, tỷ lệ
sống cao, tiện dụng song loại vạt này cũng có nhiều nhƣợc điểm nhƣ: chỉ áp
dụng đƣợc với những sẹo nhỏ, cần đảm bảo tỷ lệ giữa chiều dài và chiều rộng
vạt (khơng q 2:1)…
Vạt da cân, da cơ có cuống mạch ni hằng định: Ni dƣỡng cho tồn
bộ tổ chức vạt do một bó mạch chi phối, chính vì vậy kích thƣớc của các lọai
vạt da này khơng phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài trên chiều rộng. Diện tích vạt
phụ thuộc vào vùng cấp máu của bó mạch đó cho vạt vì vậy các vạt này vẫn
hạn chế về diện tích, với những khuyết thiếu rộng sẽ bị hạn chế khi sử dụng,
hơn nữa nếu là vạt da cơ sẽ dầy cộm nên khó đạt yêu cầu thẩm mỹ. Một số vạt
hay đƣợc sử dụng nhƣ: Vạt da cân thƣợng đòn, vạt da cơ lƣng to, vạt cổ nông,
vạt cơ thang [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25].
1.1.4.4. Kỹ thuật giãn tổ chức
Khái niệm về giãn mô đã đƣợc nghiên cứu từ hàng ngàn năm trƣớc. Giãn


9
tổ chức cũng xảy ra một cách tự nhiên trong các trƣờng hợp nhƣ có thai, u phát
triền, u máu… Kỹ thuật này đƣợc giới thiệu bởi Neumann C.G. năm 1957 và
phổ biến bởi các tác giả nhƣ Austad E.D. và cộng sự, Arrgenta và cộng sự,
Bascom D.A. và cộng sự [26], [27], [28]. Đây cũng là một phƣơng pháp điều
trị có hiệu quả đƣợc nhiều tác giả trên thế giới dùng trong phẫu thuật tạo hình
vùng cổ mặt [29], [30], [31].
Phƣơng pháp này có nhƣợc điểm lớn nhất là thời gian điều trị kéo dài,
kinh phí điều trị cao, hay gặp biến chứng nhiễm khuẩn là nguyên nhân dẫn đến
thất bại trong điều trị vị trí đặt túi khơng phải vị trí nào cũng có hiệu quả,
ngƣời bệnh phải trải qua hai lần phẫu thuật [2]. Tác giả Argenta L.C. và cộng

sự năm 1983 trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy có một số biến chứng
khi đặt túi giãn da vùng mặt cổ chủ yếu liên quan đến lộ túi [32]. Antoyshyn
O.. và cộng sự (1988). đã viết hẳn một bài báo cáo về các biến chứng của đặt
túi giãn da [33].
1.1.4.5. Vạt tự do
Bao gồm tất cả các vạt có trục mạch (vạt da, vạt da cân, vạt da cơ) đƣợc
cắt rời khỏi nơi cho và chuyển tới phần khác của cơ thể, việc tái lập tuần hoàn
của vạt đƣợc thực hiện nhờ kỹ thuật vi phẫu [2]. Một số vạt tƣ do đƣợc dùng
trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm - cổ nhƣ: vạt da cẳng tay quay,
vạt bẹn, vạt đùi trƣớc ngoài, vạt da cơ lƣng to [34], [35], [36], [37], [38], [39],
[40].
Ƣu điểm: Cung cấp đƣợc một số diện tích da che phủ tƣơng đối rộng, có
chất lƣợng tốt cả về màu sắc cấu trúc của da.
Nhƣợc điểm: Đối với những tổn khuyết rộng hết tồn bộ cằm cổ thì các
vạt nêu trên hầu nhƣ khó đáp ứng. Với những vạt Da cơ hạn chế về thẩm mỹ
do vạt quá dầy, bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật tiếp theo mới đạt
kết quả.


10
Vạt da cẳng tay quay (Radial forearm free flap): Đây là vạt tự do đƣợc
Yang Guofan và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1981 tại Trung Quốc. Cũng
trong năm 1981 Biemer E. và cộng sự thông báo việc sử dụng vạt da mạch
máu thần kinh cẳng tay quay trong tái tạo ngón tay cái [41]. Trong thơng báo
năm 1983, Soutar D. và cộng sự đƣa ra 60 trƣờng hợp áp dụng vạt da này để
tái tạo khoang miệng, ngón tay cái và dƣơng vật, sau đó một số tác giả khác
cũng thông báo việc áp dụng vạt da này trong tái tạo vùng miệng [42]. Thực tế
vạt này hiện nay ít đƣợc sử dụng trong tạo hình vùng cằm cổ do kích thƣớc vạt
hạn chế, khơng đảm bảo che phủ các tổn khuyết rộng; vùng cho vạt thƣờng để
lại di chứng và ảnh hƣởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân.

Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral thigh flap): Đây là vạt nhánh xuyên
vách da trên cơ sở nhánh xuyên nuôi da của hệ thống động mạch mũ đùi ngoài
[43]. Tái tạo các tổn khuyết phức tạp vùng đầu và cổ sử dụng vạt trƣớc đùi
ngoài hiện nay đang trở nên phổ biến khi ngày càng nhiều các phẫu thuật viên
báo cáo về ứng dụng lâm sàng cũng nhƣ kỹ thuật phẫu tích loại vạt này. Vạt da
cân này thích hợp với các tổn khuyết vùng lƣỡi hay thực quản. Loại vạt này
cho hiệu quả tốt cũng nhƣ ít gây ra tình trạng nặng ở vùng cho vạt [44]. Ƣu
điểm của vạt là dễ bóc tách, cuống dài, da mỏng và mềm mại. Hơn nữa, cấp
máu của mạch cho da cũng phong phú hơn. Vùng cho vạt có thể đóng kín kỳ
đầu với sẹo nhỏ.
1.2. CÁC VẠT DA VÙNG LƢNG ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SẸO DI
CHỨNG BỎNG VÙNG CẰM CỔ
1.2.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da
1.2.1.1. Cấu trúc các đám rối mạch máu nuôi da
Đám rối cân (fascial plexuses): Những mô tả của các tác giả Salmon M.
(1936), Cormack G.C., Lamberty B.G.H. (1986)... cho thấy: đám rối cân là
mạng mạch lƣới gồm 3 lớp: trên, trong và dƣới cân nối tiếp với nhau. Nếu một
cặp mạch máu tiếp giáp bị tắt, thì những mạch khác sẽ mở rộng tiếp nối đến


11
vùng thiếu máu đó [45].
Đám rối dƣới da (subcutaneous plexuses): Đƣợc phát hiện từ năm 1983,
sau đó đƣợc tác giả Marty F.M. và cộng sự mơ tả một cách hồn chỉnh hơn.
Mạng này nối tiếp từ mạch cân, chia thành 2 lớp nơng và sâu, từ đó chia thành
nhiều nhánh nhỏ lên trên để nuôi da [46].
Đám rối da (dermal plexuses): Theo nghiên cứu của Ryan T.J. mạng
mạch này là sự phối hợp của các nhánh đâm xuyên từ đám rối dƣới da vào
thƣợng bì mà hình thành [47].
1.2.1.2. Vùng giải phẫu

Vùng giải phẫu của mạch máu đƣợc dựa trên quan sát về cấu trúc và đƣợc
phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh
nhỏ hơn trƣớc khi nối thông với nhánh mạch của khu vực lân cận. Vùng giải
phẫu là vùng cơ bản nó đã đƣợc Carl Manchot mơ tả vào năm 1983 [48]. Mô
tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã
chứng minh đƣợc vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể.
Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuất bản
một sơ đồ về mạch máu trên thân ngƣời và giải thích một cách chi tiết về cuống
dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó sơ đồ mạch máu của cơ thể ngƣời đã mang tên
ông.
Năm 1981, Nakajima H. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên in vivo,
ông đã sử dụng kỹ thuật Sellinger và 10 mg prostaglandin E1 pha lỗng với
dung dịch Nacl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10
giây [49]. Dƣới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, một vùng cấp máu
cho da từ động mạch nghiên cứu đã đƣợc chỉ ra. Vùng cấp máu này bắt màu
rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri đƣợc tiêm vào lòng
mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này khơng có sự phủ chồng lên
nhau giữa các vùng mạch lân cận khác. Quan sát trên in vivo cũng cho thấy


12
vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý của mạch máu và khi
với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có ranh
giới với nhau.
1.2.1.3. Vùng động lực
Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân
cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự
thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu
chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thƣớc khu vực đƣợc tƣới
máu [50].

Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải
phẫu. Một số lƣợng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã đƣợc thực hiện trên
động vật nhƣ lợn (Milton,1969), trên thỏ (Smith,1973) cũng nhƣ trong lâm
sàng. Trên nghiên cứu trên xác tƣơi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu
tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mạch máu da cụ thể nào đó
các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tƣơi đã thiếu đi áp lực
trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải
phẫu lân cận giữa chúng với nhau. Trong trƣờng hợp này kích thƣớc của vạt
đƣợc chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dƣờng nhƣ đã chỉ ra kích thƣớc
giới hạn của vạt trong lâm sàng [15].
1.2.1.4. Vùng tiềm tàng
Đƣợc hiểu nhƣ một vùng cạnh vùng động lực và đƣợc cấp máu bởi động
mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thơng qua vùng động lực này.
Điều này đã đƣợc chỉ ra một cách cụ thể trên vạt Delta ngực, vùng giải phẫu
của nhánh xiên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về
vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của động mạch cùng
ngực). Nhƣng để mở rộng kích thƣớc vạt da, nói một cách khác, để dịng máu
từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến đƣợc vùng tiềm tàng thì cần có quá


13
trình delay vạt da hoặc vạt da cần đƣợc nối mạch tại đầu xa (Super charge).

I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềm tàng
Hình 1.3. Các vùng cấp máu cho da
Nguồn: Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2014) [2]
1.2.2. Đặc điểm cấp máu cho da vùng lƣng
Vùng lƣng đƣợc cấp máu bởi hệ thống mạch máu phong phú từ nhiều
nguồn khác nhau, trong đó chủ yếu là các nhánh xuyên da cân, da cơ, xuất phát
từ các động mạch khác nhau: từ động mạch chẩm, động mạch cổ nông, động

mạch mũ vai, động mạch liên sƣờn, động mạch ngực lƣng. Cấp máu cho da
vùng lƣng đƣợc mô tả bởi sơ đồ sau

TCT, thyrocervical trunk- thân giáp cổ
CSA, circumflex scapular artery- động mạch mũ vai
DPIA, dorsal posterior intercostal arteries- động mạch liên sƣờn sau
LPIA, lateral posterior intercostal arteries- động mạch liên sƣờn bên
TDA, thoracodorsal artery- động mạch ngực lƣng

Hình 1.4. Cấp máu cho da vùng lƣng
Nguồn: Morris S. F. và cộng sự (2010) [51]