(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong điều tri di chứng phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN PHÙNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN
ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ
UNG THƯ VÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

1


2

NGUYỄN VĂN PHÙNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN

ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ
UNG THƯ VÚ

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS Vũ Quang Vinh - Học viện Quân Y
2. PGS. TS Trần Vân Anh - Học viện Quân Y
HÀ NỘI - 2019

2


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có
điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả

Nguyễn Văn Phùng

3


4

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình

4


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
T

Phần viết tắt

Phần viết đầy đu

1.

CS

Cộng sự

2.

DIEA

Deep inferior epigastric artery (động mạch thượng

DIEP

vị dưới sâu)
Deep inferior epigastric perforator (nhánh xuyên

4.

ĐMTVDS

động mạch thượng vị dưới sâu)
Động mạch thượng vị dưới sâu

5.

MDCT

Multidetector Computed Tomography (chụp cắt

T

3.

lớp vi tính đa đầu dò)

6.

MRI

Magnetic resonance imaging (chụp cộng hưởng

7.

TMTVDS

từ)
Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu

8.

TRAM

Transverse rectus abdominis musculocutaneous

SIEA

(da - cơ thẳng bụng)
Superficial inferior epigastric artery (động mạch

9.

thượng vị dưới nông)

5

6

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
T

Tiếng Anh

Tiếng Việt

T
1. Deep inferior epigastric artery

Động mạch thượng vị dưới

Deep inferior epigastric perforator

sâu
Nhánh xuyên động mạch

3.

Magnetic resonance imaging

thượng vị dưới sâu
Chụp cộng hưởng từ

4.

Multi detector Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

5.

Muscle perforator

Nhánh xuyên cơ

6.

Musculocutaneous perforator

Nhánh xuyên cơ - da

7.

Transverse rectus abdominis

Ngang da - cơ thẳng bụng

8.

musculocutaneous
Septal perforator

Nhánh xuyên vách

9.

Septocutaneous perforator

Nhánh xuyên vách- da

10.

Superficial inferior epigastric artery

Động mạch thượng vị dưới

2.

nông)

DANH MỤC BẢNG

6


7

Bảng

7

Tên bảng

Trang

8

DANH MỤC HÌNH
Hình

8

Tên hình

Trang


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ung thư vú chiếm tỉ lệ ngày càng tăng và đã trở thành ung thư hàng
đầu ở phụ nữ. Theo Tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú chiếm 25% trong số các bệnh
ung thư ở phụ nữ và ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,7 triệu ca mắc mới
[1]. Việc điều trị ung thư vú đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa
khác nhau, không chỉ đơn thuần là ngăn chặn hoặc loại bỏ tế bào ung thư mà còn
cần quan tâm đến việc giải quyết các di chứng, các ảnh hưởng tâm lý và chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ được xem là chìa khoá cho
việc điều trị ung thư vú. Tuy nhiên, sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú sẽ dẫn đến di
chứng khiếm khuyết về mặt hình thể. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân còn có thể gặp
tình trạng phù bạch mạch tay bên cắt bỏ ung thư vú, gây khó chịu cho bệnh nhân
vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bình
thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác về
bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâm
lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Để khắc phục các di
chứng này thì vấn đề tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch được đặt ra và nó được

xem như là một giai đoạn của quá trình điều trị ung thư vú. Việc tái tạo vú và điều
trị phù bạch mạch sẽ giúp giải quyết các di chứng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú,
giúp người phụ nữ có sự tự tin để hoà nhập với cộng đồng và đảm bảo được chất
lượng của cuộc sống.
Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặc
phối hợp cả hai. Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được mô tả lần đầu tiên
vào năm 1895 bằng cách sử dụng u mỡ từ vùng thắt lưng [2]. Năm 1906, vạt da cơ
lưng rộng lần đầu tiên được sử dụng để che phủ khuyết hổng sau cắt ung thư vú [2].
Sau một khoảng thời gian, đến những năm 1970 việc tái tạo vú bằng vật liệu tự thân
mới được các tác giả mô tả trở lại, vạt da cơ mông trên được thông báo năm 1975
[3], vạt da cơ lưng rộng được thông báo trở lại năm 1977 [2]. Tiếp đó là vạt da cơ
9


10

thẳng bụng được thông báo bởi Holmström H. và Robbin T. H. năm 1979 [4], [5].
Trong vòng 2 thập niên trở lại đây, các phương pháp tái tạo vú tiếp tục được phát
triển và hoàn thiện. Mặt khác, trong xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình là
tìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi cho, vì vậy sự xuất hiện khái
niệm về vạt nhánh xuyên được xem như là mở ra một chương mới trong việc tái tạo
vú. Năm 1989, Koshima I. và CS thông báo lần đầu tiên áp dụng thành công vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu [6]. Năm 1994, Allen R. J. lần đầu tiên
mô tả vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú [7]. Tiếp theo
đó, hàng loạt công trình nghiên cứu về giải phẫu của động mạch thượng vị dưới sâu
đã được thông báo bởi Boyd J. B. và CS năm 1984 [8], Tuominen H. P. năm 1992
[9], Itoh Y. và CS năm 1993 [10]. Năm 1994, Allen R. J. và CS mô tả sự cấp máu
của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu dựa trên một vài nhánh xuyên
của nó [7]. Năm 2004, Monhoz A. M cũng chỉ ra trong nghiên cứu của mình nên
chọn nhánh xuyên tách ra nhánh ngoài của động mạch thượng vị dưới sẽ rút ngắn

được thời gian phẫu tích trong cơ [11]. Với ưu điểm đem lại thể tích mô tương đối
lớn, tính thẩm mỹ cao, làm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, vạt nhánh xuyên động
mạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú
và được xem như là sự lựa chọn hàng đầu tại một số trung tâm phẫu thuật tái tạo vú
trên thế giới.
Điều trị phù bạch mạch bao gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó nội khoa
đóng vai trò hỗ trợ. Các phương pháp ngoại khoa gồm phẫu thuật giảm nhẹ và phẫu
thuật sinh lý. Phẫu thuật giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể tích chi
bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì
không giải quyết được tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại sẹo xấu
(cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu thông
của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để tăng công suất của hệ
thống bạch huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch, bắc cầu
bạch mạch - bạch mạch, chuyển vạt hạch có cuống nuôi (ghép hạch) [12],
10


11

[13]. Phẫu thuật ghép hạch được áp dụng khá phổ biến trong thời gian gần đây
ở nhiều trung tâm trên thế giới với kết quả rất khả quan [14], [ 15]. Bên cạnh
việc chuyển vạt hạch đơn thuần, việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt
vùng bụng kèm chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi đã được áp dụng mới đây
tại một số trung tâm trên thế giới với kết quả ban đầu đáng khích lệ [13], [16].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo vú đã được áp dụng từ năm 1998 với việc sử
dụng vạt da cơ lưng rộng. Từ đó đến nay, phẫu thuật tái tạo vú tiếp tục được chú
trọng và phát triển với việc áp dụng các kỹ thuật khó hơn như vạt da cơ thẳng bụng,
đặc biệt là vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nối mạch vi phẫu cũng
đã được áp dụng trong thời gian gần đây [17], [18], [19], [20]. Tuy nhiên, cho đến
hiện tại chưa có báo cáo nào về việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt da

nhánh xuyên kết hợp chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi trong điều trị phù
bạch mạch sau cắt u vú. Ngoài ra, khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu, do còn có những bất thường trong giải phẫu, vùng cấp máu của
nó, đặc biệt là xác định vị trí nhánh xuyên chính cung cấp máu cho vạt da để nâng
vạt da một cách an toàn vẫn là vấn đề còn khó khăn. Do vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ở

người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

trong điều trị di chứng phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú.

11


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ
1.1.1. Phẫu thuật ung thư vú triệt căn và phẫu thuật ung thư vú triệt căn
mở rộng
Năm 1894, Halsted W. (1852-1922), đưa ra phương pháp mổ cắt toàn
bộ tuyến vú, da vùng vú, cơ ngực lớn và nạo hạch nách thành 1 khối với
đường mổ chéo. Đây là phẫu thuật ung thư vú triệt căn. Kỹ thuật này được áp
dụng khá rộng rãi ở Mỹ vào cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trong
kiểm soát bệnh tại chỗ [21].
Năm 1951, Urban J. đưa ra phương pháp phẫu thuật ung thư vú triệt
căn mở rộng bao gồm phẫu thuật ung thư vú triệt căn và nạo hạch vú trong

thành một khối dành cho các u vú ở trung tâm và nửa trong. Về sau, cũng
chính tác giả này đã kết luận về hiệu quả phẫu thuật theo hướng phẫu thuật
bảo tồn hơn khi các công trình ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt
sống còn giữa phẫu thuật ung thư vú triệt căn và triệt căn mở rộng, trong khi
đó đem lại sự biến dạng, ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của bệnh nhân,
gây khó khăn cũng như ảnh hưởng đến kết quả tái tạo vú [22].
1.1.2. Phẫu thuật ung thư vú triệt căn cải tiến
Năm 1930, Patey D. H. (1889-1977) đưa ra phương pháp phẫu thuật
mới “phương pháp Halsted cải tiến”. Đến năm 1948, phương pháp này được
phổ cập bởi Patey D. H. Phẫu thuật này bao gồm cắt tuyến vú, nạo hạch nách,
bảo tồn cơ ngực lớn, diện cắt da cách u 3 cm. So sánh phương pháp Halsted
và Patey cho thấy hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ tái phát,
trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ, chức
năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật, tạo thuận lợi hơn cho việc tái tạo
vú [22]. Năm 1963, Auchincloss H. tiếp tục cải tiến phẫu thuật Patey với việc
12


13

bảo tồn cả cơ ngực lớn và cơ ngực bé [23]. Đây là phẫu thuật ung thư vú
thường được dùng hiện nay.
1.1.3. Phẫu thuật bảo tồn vú
Có 2 kỹ thuật bảo tồn vú ra đời: Veronesi U. và CS đề nghị cắt một góc
¼ vú có mang bướu cùng với da bao phủ phía trên, cân cơ ngực lớn phía dưới
và nạo hạch nách [24], [25]. Fisher B. và CS đề nghị cắt bỏ u và nạo hạch
nách [26]. Cắt góc ¼ vú bao gồm cả u vú với diện cắt mô vú bình thường
cách u ít nhất từ 2 cm. Cắt bỏ u vú là bao gồm lấy cả u và có diện cắt mô vú
bình thường cách bướu ≤ 1 cm [27].
Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng

rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối
với ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm
tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, trong khi mang
lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn. Tuy nhiên, chỉ định điều trị phẫu thuật bảo tồn
trong ung thư vú chỉ dành cho những trường hợp khối u còn nhỏ, có kích
thước thông thường < 2 cm [25], [28].
1.1.4. Cắt vú tiết kiệm da
Toth B. A. và Lappert P. là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt
vú tiết kiệm da vào năm 1991. Kỹ thuật này được áp dụng cho ung thư vú giai
đoạn sớm, đi cùng với nó là phẫu thuật tái tạo vú tức thì. Cắt vú tiết kiệm da
bao gồm cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện u, toàn bộ tuyến vú và nạo
hạch nách [29]. Nghiên cứu của Kroll S. S. và CS trong 87 trường hợp cắt
tuyến vú tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì, theo dõi trung bình 23,1 tháng thì
thấy rằng tỷ lệ tái phát là 1,2 % [30]. Hiện nay cắt vú tiết kiệm da trở nên phổ
biến khi tái tạo vú tức thì: nó cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần
da bọc tuyến vú, giữ được nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú.
1.1.5. Cắt vú bảo tồn quầng núm vú
Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di căn
13


14

hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú. Tuy nhiên khi
tái tạo vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang lại kết quả
thẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh ung thư.
Nghiên cứu của Vlajcic Z. và CS cho thấy tỷ lệ núm vú bị xâm lấn là 23%,
tuy nhiên nếu khối u < 2,5 cm và khoảng cách từ rìa u đến núm vú > 4 cm thì
tỷ lệ di căn vi thể tại núm vú chỉ còn 0,9%, qua đó tác giả cho rằng, chỉ nên
bảo tồn quầng núm vú cho khối u kích thước dưới 2,5 cm và rìa u cách núm

vú > 4 cm [31].
1.2. PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG
THƯ VÚ
1.2.1. Chỉ định và chống chỉ định
1.2.1.1. Chỉ định
Phần lớn bệnh nhân sau khi cắt bỏ ung thư vú đều có thể tái tạo vú.
Trong đó các bệnh nhân ở giai đoạn sớm (0, I, II) có thể tái tạo vú tức thì, các
trường hợp còn lại có thể tái tạo vú trì hoãn [32].
1.2.1.2. Chống chỉ định
Một số trường hợp sau cắt bỏ u vú không có chỉ định tái tạo vú bao
gồm:
-

Các bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ kém, không chịu đựng được cuộc
phẫu thuật. Các bệnh nhân này có thể xem xét phẫu thuật khi tình trạng

-

sức khoẻ được cải thiện.
Các bệnh nhân có tiên lượng sống kém, ở giai đoạn quá muộn, có di
căn xa.

1.2.2. Lựa chọn thời điểm tái tạo vú
1.2.2.1. Tái tạo vú tức thì
Tái tạo vú tức thì là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫu
thuật cắt bỏ ung thư vú. Đây là sự lựa chọn cho các trường hợp carcinome tại
chỗ, ung thư vú giai đoạn I, II và cắt bỏ vú dự phòng [33].
14

15

Ưu điểm:
-

Bệnh nhân ít bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể.
Về mặt thẩm mỹ, tái tạo vú tức thì mang lại kết quả tốt nhờ các lợi điểm của
phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú tiết kiệm da: Da còn độ chun giãn tốt mà chưa bị
co thắt và hình thành sẹo, bó mạch vú trong và ngực lưng dễ phẫu tích hơn vì
chưa bị ảnh hưởng bởi mô sẹo, nếp dưới vú dễ dàng xác định được. Da còn
được bảo tồn nhiều nên cần đảo da ít hơn. Đường nét và độ nhô của vú sẽ dễ

-

tạo lại hơn [34].
Giảm số lần mổ và tốn ít chi phí hơn [35].
Nhược điểm:

-

Có thể làm chậm trễ các biện pháp điều trị hỗ trợ do biến chứng chậm lành
vết thương sau mổ có thể xảy ra trong một số ít ca. Tuy nhiên hầu hết các

-

nghiên cứu cho rằng tái tạo vú tức thì không làm chậm trễ điều trị sau mổ.
Ngoài ra, nếu diện cắt còn bướu cần xạ trị sau mổ có thể cũng ảnh hưởng đến
kết quả thẩm mỹ của tái tạo vú tức thì.
Ngoài tái tạo vú tức thì ngay cùng thời điểm với phẫu thuật cắt bỏ ung
thư vú, còn có dạng khác gọi là tái tạo vú tức thì trì hoãn (delayed immediate

breast reconstruction) thực hiện sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú 2-3 tuần,
khi có kết quả chắc chắn về mô học đối với các trường hợp có nghi ngờ cần
xạ trị hay không [33], [ 36].
1.2.2.2. Tái tạo vú trì hoãn
Tái tạo vú trì hoãn là phẫu thuật tái tạo vú sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ
ung thư vú ở bất cứ thời điểm nào khi vết mổ đã lành và các điều trị hỗ trợ đã
hoàn tất. Các thay đổi ở da do xạ trị phải ổn định và các xáo trộn do huyết học
do hoá trị phải trở lại bình thường trước khi bắt đầu tái tạo vú, thông thường
khoảng 6 - 12 tháng sau khi hoá trị, xạ trị [33] .
Tái tạo vú trì hoãn có các lợi điểm:
-

Vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo
chính xác hơn.

15


16

-

Có nghiên cứu cho thấy tái tạo vú trì hoãn ít biến chứng hơn tái tạo vú
tức thì.

Các điểm bất lợi của tái tạo vú trì hoãn gồm:
-

Thời gian điều trị kéo dài.
Kết quả thẩm mỹ có thể kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảo

-

tồn.
Tốn chi phí nhiều hơn.

1.2.3. Các phương pháp phẫu thuật tái tạo vú
1.2.3.1. Tái tạo vú bằng túi độn
Để sử dụng túi độn thì đòi hỏi phải đáp ứng một số điều kiện như tình
trạng da tại chỗ còn tốt không bị hư hại và có độ chun giãn cần thiết để có thể
đặt túi độn bên dưới, cơ ngực lớn vẫn còn nguyên vẹn. Đặt túi độn chỉ định
cho các trường hợp có mô mềm tại chỗ tốt mà bệnh nhân không muốn dùng
mô tự thân hoặc tình trạng sức khoẻ bệnh nhân không phù hợp cho việc tái tạo
bằng mô tự thân. Phương pháp này thích hợp với các trường hợp vú còn lại
nhỏ đến trung bình và không chảy xệ hoặc trường hợp phẫu thuật cắt bỏ ung
thư vú cả 2 bên. Không nên dùng phương pháp này để tái tạo vú tức thì khi có
dự định xạ trị sau mổ [32], [34].
Trong trường hợp cơ ngực lớn còn nguyên vẹn, da và mô mềm tại chỗ
còn tốt nhưng không có độ chun giãn cần thiết để có thể đặt túi độn ngay từ
đầu hoặc muốn tạo ra tình trạng dư da để vú tái tạo xệ hơn thì có thể tái tạo vú
bằng túi độn qua 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên tiến hành đặt túi giãn da, giai
đoạn thứ hai thay túi giãn da bằng túi độn. Trong giai đoạn đầu tiên, túi giãn
da được đặt ở khoang sau này dự định để dặt túi độn, phía sau cơ ngực lớn.
Trong giai đoạn thứ hai, sau khoảng thời gian 3 - 6 tháng, túi giãn da sẽ được
thay thế bằng túi độn.
Ngoài ra, để khắc phục nhược điểm da cần phải có độ chun giãn vừa đủ
của phương pháp đặt túi độn đơn thuần và mất khoảng thời gian dài của

16

17

phương pháp đặt túi độn sau khi đặt túi giãn da, một loại túi mới đã được sử
dụng trong tái tạo vú bao gồm cả 2 chức năng túi độn và giãn da là túi Becker.
Túi độn dạng này bao gồm 2 phần: 1 phần chứa silicone dạng gel và phần còn
lại có thể làm đầy dần bằng nước muối sinh lý cho đến khi đạt được thể tích
như yêu cầu.
1.2.3.2. Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng
Vạt da cơ lưng rộng tiêu chuẩn là vạt đầu tiên được sử dụng trong tái
tạo vú, vạt bao gồm cơ lưng rộng và một đảo da ở bên trên, vạt này có thể sử
dụng để tái tạo vú một phần hay toàn bộ vú. Vú được tái tạo bằng cách xoay
vạt da - cơ lưng rộng cùng bên.
Chỉ định đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏ
đến trung bình hoặc kết hợp với dùng túi độn hoặc dùng vạt da cơ lưng rộng
mở rộng trong các bệnh nhân vú to mà không dùng được mô ở vùng bụng để
tái tạo vú hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao khi dùng vạt vùng bụng (tiểu
đường, nghiện thuốc lá, béo phì, lớn tuổi) hoặc trường hợp tái tạo với túi độn
hoặc với các vạt khác thất bại. Chống chỉ định kỹ thuật này đối với bệnh nhân
có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng, chia cắt cơ lưng
rộng (như mở lồng ngực sau bên), trường hợp cơ bị teo do phẫu thuật hoặc xạ
trị, bệnh nhân nằm nghiêng không được [3], [32], [34].
1.2.3.3. Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng cuống mạch liền
Được mô tả lần đầu bởi Hartrampf C. R. năm 1982, vạt da - cơ thẳng
bụng (Transverse rectus abdominis musculocutaneous: TRAM) bao gồm phần
da hình trám dưới rốn và phần cơ thẳng bụng [37]. Cơ thẳng bụng được cấp
máu bởi 2 cuống mạch trội là động mạch thượng vị trên và động mạch thượng
vị dưới sâu. Cấp máu cho phần da của vạt là các nhánh xuyên đến từ cơ thẳng
bụng. Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống sử dụng cuống là cuống mạch thượng
vị trên. Sau khi bóc tách vạt chuyển đến vùng ngực qua đường hầm dưới dada

thành bụng.
17


18

Vạt TRAM được chỉ định đối với các trường hợp bệnh nhân có mong
muốn tái tạo vú bằng mô tự thân và có tình trạng thừa da mỡ thành bụng, có
vú đối bên to xệ hoặc có khuyết hổng rộng sau cắt u vú, thất bại với đặt túi
độn. Trong trường hợp cần dùng lượng mô lớn thì có thể dùng vạt TRAM 2
cuống. Chống chỉ định dùng vạt TRAM khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật
vùng bụng đã cắt cuống mạch nuôi cơ thẳng bụng như mổ hở cắt túi mật hoặc
đã dùng động mạch ngực trong để nối tắt động mạch vành hoặc làm phẫu
thuật thẩm mỹ bụng có cắt các nhánh mạch máu xuyên đến da. Quá béo phì
(tỉ lệ trọng lượng/bình phương chiều cao ≥ 54) cũng là một chống chỉ định,
người ta đã thấy rõ các biến chứng có liên hệ trực tiếp đến chỉ số khối lượng
cơ thể cao và kết quả thẩm mỹ cũng hạn chế vì vóc dáng béo phì của cơ thể.
Đối với các bệnh nhân này bụng có nhiều mỡ, mạch máu nuôi da và mô mỡ
dưới da kém dẫn tới hoại tử một phần vạt hoặc hoại tử mỡ. Các bệnh nhân
bụng phệ (có thể tích khoang bụng lớn) cũng là một chống chỉ định đối với
vạt TRAM. Các chống chỉ định tương đối khác như: bệnh mạch máu, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc nghiện thuốc lá. Đối với bệnh nhân nghiện
thuốc lá thì có thể dùng vạt TRAM trì hoãn (delay) hoặc nối vi phẫu tăng
cường.
1.2.3.4. Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng tự do
Vạt TRAM tự do trong tái tạo vú được Holmström H. mô tả lần đầu vào
năm 1979, vạt chỉ lấy phần dưới của cơ thẳng bụng và sử dụng cuống mạch là
bó mạch thượng vị dưới sâu vì vậy vạt được cấp máu tốt hơn so với khi dùng
dưới dạng cuống mạch liền [4]. Sau khi được giới thiệu, vạt da cơ thẳng bụng
tự do được sử dụng ngày càng phổ biến và được xem như là tiêu chuẩn vàng

trong tái tạo vú trong 1 giai đoạn nhất định. Vạt TRAM tự do càng ngày càng
được cải tiến để giảm hơn nữa tổn thương tại nơi cho vạt bằng cách lấy ít cơ
hơn, gọi là vạt TRAM tiết kiệm cơ (Muscle sparing TRAM flap). Thay vì lấy

18


19

½ dưới của cơ thẳng bụng, chỉ lấy 1 ít cơ kèm theo các nhánh xuyên cấp máu
cho vạt, số lượng nhánh xuyên kèm theo tuỳ thuộc vào kích thước vạt cần lấy.
1.2.3.5. Tái tạo vú bằng vạt da mỡ động mạch thượng vị dưới nông
Trong tái tạo vú, vạt động mạch thượng vị dưới nông (superficial inferior
epigastric artery flap: SIEA) được báo cáo sử dụng từ năm 1991, tuy nhiên
trong thực tế vạt SIEA ít được lựa chọn so với vạt TRAM và DIEP vì cuống
mạch kích thước nhỏ và giải phẫu không ổn định [38]. Nghiên cứu giải phẫu
cho thấy, động mạch thượng vị dưới nông chỉ có ở 2/3 bệnh nhân [38]. Ở kích
thước phù hợp, việc lựa chọn vạt SIEA sẽ giúp bảo tồn tối đa thành bụng,
tránh được tình trạng yếu, dãn và thoát vị thành bụng. Nhiều tác giả khuyến
cáo có thể lựa chọn vạt SIEA khi đường kính ngoài của động mạch thượng vị
dưới nông ≥ 1,5 mm để đảm bảo cho tưới máu vạt [39]. Menn Z và CS nghiên
cứu 278 trường hợp và nhận thấy chỉ có 31% trường hợp có động mạch
thượng vị dưới nông đường kính ≥ 1,5 m [40].
1.2.3.6. Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vạt da - mỡ ở thành
bụng trước nuôi dưỡng bởi nhánh xuyên cơ trực tiếp của động mạch thượng
vị dưới sâu, được Koshima I. và CS thông báo lần đầu tiên vào năm 1989 [6].
Năm 1994, Allen R. J. và CS lần đầu tiên thông báo việc tái tạo vú bằng vạt
nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep inferior epigastric
perforator: DIEP) [7]. Sau đó Blondeel P. N. cải thiện sự hiểu biết về vạt và

phổ biến vạt trong tái tạo vú [41]. Hiện nay phương pháp này được xem như
là sự lựa chọn hàng đầu trong việc tái tạo vú ở các trung tâm lớn trên thế giới
[33], [42].
Chỉ định, chống chỉ định:
Chỉ định vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái
tạo vú tức thì hoặc trì hoãn, khi vú còn lại có thể tích khá lớn, hoặc tái tạo vú
2 bên, thành bụng có da – mỡ thừa và nơi cho vạt có thể khâu đóng trực tiếp
19


20

như trong trường hợp tạo hình thành bụng. Chống chỉ định vạt DIEP khi
không dư da và mỡ thành bụng trước dưới, tiền sử đã thực hiện vạt TRAM,
vạt DIEP hoặc tạo hình thành bụng, nghiện thuốc lá không ngừng được, có
những vết sẹo vùng quanh rốn và khảo sát cho thấy không còn nhánh xuyên
của động mạch thượng vị dưới sâu để có thể sử dụng vạt DIEP.
Ưu điểm:
-

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu về cơ bản có tất cả
những ưu điểm của vạt da cơ thẳng bụng và với nhựơc điểm thì ít hơn.

-

Nó cung cấp một lượng mô lớn được tưới máu tốt.
Lợi điểm đầu tiên của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
so với vạt da cơ thẳng bụng là giảm tỉ lệ tổn thương nơi cho vạt vì bảo
tồn được bao cân và cơ thẳng bụng, và có thể cả thần kinh chi phối cơ

-

thẳng bụng. Vì vậy độ vững chắc của thành bụng được đảm bảo.
Vấn đề bất cân xứng thành bụng và rốn gặp trong vạt da cơ thẳng bụng

-

được loại bỏ.
Cho kết quả rất tự nhiên, lâu dài, tính thẩm mỹ cao. Vú bên tái tạo có màu
sắc, độ mềm và tiến triển theo thời gian khá tương đồng với vú bên đối

-

diện.
Cuống mạch vạt có thể dài hơn so với vạt da cơ thẳng bụng, từ đó tính

-

linh hoạt khi tạo hình vú cao hơn.
Ít đau hơn và thời gian nằm viện giảm so với vạt da cơ thẳng bụng, dẫn
đến chi phí có thể thấp hơn. Hơn nữa bệnh nhân có thể nhanh chóng trở

-

lại với công việc và sinh hoạt thường ngày.
Đồng thời thực hiện được 2 mục tiêu tái tạo vú và tạo hình thành bụng,
với vết sẹo ở bụng có thể che dấu.
Nhược điểm

-

Thời gian mổ kéo dài.
Là một kỹ thuật tương đối khó
Đòi hỏi cao về thao tác kỹ thuật cũng như phương tiện trang thiết bị

1.3. PHÙ BẠCH MẠCH VÀ TÁI TẠO VÚ

20


21

1.3.1. Phù bạch mạch chi trên sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú
Phù bạch mạch phân thành 2 dạng là nguyên phát và thứ phát. Phù bạch
mạch nguyên phát là bệnh lý bẩm sinh (di truyền, phát triển bất thường) hoặc
nguồn gốc không rõ nguyên nhân. Phù bạch mạch thứ phát xảy ra sau tổn
thương các cấu trúc bạch huyết, thường sau phẫu thuật, nhiễm trùng, và tia xạ.
Ở các nước phát triển, việc điều trị ung thư vú kèm nạo hạch và /hoặc xạ trị
cho hệ thống bạch huyết là nguyên nhân chủ yếu của phù bạch mạch. Đã có
những báo cáo cho thấy phù bạch mạch xảy ra trong vòng vài ngày và đến 30
năm sau khi điều trị ung thư vú. Ngoài ra, 80% bệnh nhân khởi phát triệu
chứng trong vòng 3 năm sau phẫu thuật cũng như những bệnh nhân còn lại có
tỷ lệ 1% phù bạch mạch mỗi năm [43]. Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạch mạch
khoảng từ 10% đến 40% cách đây hơn 30 năm, trong vòng 10 năm trở lại đây
nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật điều trị ung thư vú mà tỉ lệ này giảm
xuống còn 5% đến 10 % [44]. Tỉ lệ phù bạch mạch tăng ở các bệnh nhân có
nạo hạch kèm xạ trị [45].
Đây là hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, nó gây khó chịu cho
bệnh nhân vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo
bình thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác

về bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm
tâm lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Bên cạnh đó, phù
bạch mạch có thể dẫn đến những hậu quả nguy hiểm như tình trạng nhiễm
trùng (viêm bạch mạch) lặp đi lặp lại, lymphangiosarcoma…
1.3.2. Phù bạch mạch sau tái tạo vú
Mặc dù tái tạo vú đã trở nên phổ biến, tuy nhiên có ít dữ liệu đề cập đến
mối liên quan giữa tái tạo vú và phù bạch mạch được báo cáo. Trong khi đó
lại có những lo ngại vô căn cứ rằng việc tái tạo vú trì hoãn có sự phẫu tích tại
vùng nách đã mổ trước đó và / hoặc đã được tia xạ có thể lằm tăng nguy cơ
phù bạch mạch. Chang D. W. và CS theo dõi 444 trường hợp tái tạo vú trì
21


22

hoãn ở bệnh nhân không có tình trạng phù bạch mạch trước đó thì ghi nhận tỉ
lệ phù bạch mạch sau tái tạo vú thấp, chỉ có 3,6% trường hợp xuất hiện phù
bạch mạch sau tái tạo vú. Ngoài ra tác giả cũng nhận thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa tỉ lệ phù bạch mạch giữa các nhóm tái tạo vú bằng vạt tự do và
vạt da cơ lưng rộng, sử dụng cuống mạch tiếp nhận là bó mạch vú trong và bó
bạch ngực lưng, đã có nạo hạch nách và không nạo hạch nách, đã có xạ trị và
không xạ trị [12].
1.3.3. Ảnh hưởng cua tái tạo vú đến tình trạng phù bạch mạch trước đó
Khi theo dõi tái tạo vú trì hoãn ở 38 bệnh nhân đã có tình trạng phù
bạch mạch do phẫu thuật điều trị ung thư vú, Chang D. W. và CS ghi nhận có
23,7% (9/38) các trường hợp tình trạng phù bạch mạch cải thiện sau tái tạo vú
và không có trường hợp nào phù bạch mạch nặng hơn sau khi tái tạo vú [12].
Siotos C. và CS tổng hợp các báo cáo trong y văn trước tháng 11 năm 2016
cho thấy có 22% trường hợp bệnh nhân cải thiện tình trạng phù bạch mạch
sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự nhân đơn thuần [46]. Lee K. T. và CS theo

dõi ở trên 537 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú có tái tạo vú tức thì, các tác
giả ghi nhận tỉ lệ xuất hiện phù bạch mạch trong vòng 2 năm sau mổ ở nhóm
tái tạo vú bằng mô tự thân thấp hơn ở nhóm tái tạo vú bằng túi độn (4,2% và
9,3%). Qua phân tích kết quả Lee K. T. và CS cho rằng việc tái tạo vú bàng
mô tự thân sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện phù bạch mạch ở bệnh nhân tái tạo
vú tức thì bằng mô tự thân [47]. Trên nghiên cứu lâm sàng, việc tái lập lưu
thông bạch mạch sau chuyển vạt tự do đã được chứng minh bằng kỹ thuật
phóng xạ hạt nhân [48]. Trên nghiên cứu thực nghiệm, lưu thông bạch mạch
ghi nhận được phục hồi khi chuyển vạt da cơ thẳng bụng [49]. Vì vậy, nó
không phải là đáng ngạc nhiên rằng tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự thân có thể
giúp giảm mức độ nghiêm trọng của phù bạch mạch. Chang D. W. và CS cho
rằng việc đem mẫu mô khoẻ mạnh, tưới máu tốt vào vùng tổn thương có thể

22


23

đã thúc đẩy sự tái sinh của các mạch bạch huyết giúp bệnh nhân cải thiện
được các triệu chứng của phù bạch mạch [12].
1.3.4. Kết hợp tái tạo vú và ghép hạch
Ở trên bệnh nhân có nhu cầu tái tạo vú và đồng thời có cả tình trạng
phù bạch mạch, thì một trong nhưng khả năng phẫu thuật có thể đặt ra đó là
thay đổi kỹ thuật lấy vạt nhánh xuyên động mạch thương vị dưới sâu để có
thể chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi kèm theo. Trong kỹ thuật này, các
hạch vùng bẹn có cuống nuôi sẽ được bao gồm trong vạt da bụng và được
chuyển đến ghép vào vùng nách. Trong thời gian gần đây, đã có khá nhiều
các báo cáo về việc kết hợp vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu
và vạt hạch bẹn có cuống nuôi như Dancey A. (2013), De Brucker B. (2016),
Hummelink S. (2016), Saaristo A. M. (2012)… với kết quả khả quan [50],

[51], [52], [53]. Trong báo cáo tổng hợp các công trình liên quan đến tái tạo
vú trì hoãn ở bệnh nhân có phù bạch mạch chi trên trong y văn được đăng
trước tháng 11 năm 2016 từ các nguồn dữ liệu PubMed, Scopus, EMBASE và
Google Scholar, Siotos C. và CS rút ra được 8 bài báo liên quan. Trong đó có
1 trường hợp là báo cáo ca lâm sàng và 7 trường hợp còn lại là mô tả hàng
loạt ca với số bệnh nhân từ 3 - 38 bệnh nhân. Có 58% các trường hợp bệnh
nhân có cải thiện tình trạng phù bạch mạch sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự
thân có kèm hoặc không kèm ghép hạch, cụ thể tỉ lệ cải thiện tình trạng phù
bạch mạch là 84% các trường hợp bệnh nhân sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô
tự thân kết hợp ghép hạch [46].
1.4. VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU
1.4.1. Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên và phân loại nhánh xuyên
1.4.1.1. Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên
Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiều
bàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toàn
thống nhất. Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent,

23


24

Bloondel P. N. và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa ra
định nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [54]:
-

Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơ thể và
đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trước khi

-

đến lớp mỡ dưới da.
Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da được cấp máu
bởi nhánh xuyên. Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi qua giữa các tổ
chức ở sâu mà thông thường là cơ.
1.4.1.2. Phân loại các nhánh xuyên
Để phân loại và định nghĩa một cách chính xác các vạt da nhánh
xuyên, Hallock G. G đưa ra sự phân loại các nhánh xuyên như sau [55]:

-

Nhánh xuyên trực tiếp là nhánh xuyên chỉ chui qua lớp cân sâu sau khi tách ra

-

từ nguồn cấp máu chính.
Nhánh xuyên không trực tiếp là nhánh xuyên chạy qua một cấu trúc giải phẫu
nào đó trước khi chui qua lớp cân sâu. Cấu trúc giải phẫu này không chỉ là cơ,
vách cơ mà có thể là xương, màng xương, thần kinh, gân, màng gân, tuy
nhiên rất hiếm gặp.
Tuy nhiên, theo Neligan P. C. và CS [56], trong thực tế hai loại nhánh
xuyên thường gặp trong phẫu thuật được định nghĩa như sau:
Nhánh xuyên cơ (muscle perforator) hoặc nhánh xuyên cơ - da

1.

(musculocutaneous perforator) là mạch máu chạy ngang qua cơ và xuyên qua
lớp cân sâu cung cấp máu cho da bên trên.
2.
Nhánh xuyên vách (septal perforator) hoặc nhánh xuyên vách - da

(septocutaneous perforator) là mạch máu chỉ chạy trong vách cơ và cung cấp
máu cho da sau khi xuyên qua cân sâu.
1.4.2. Giải phẫu mạch máu, thần kinh cua vạt nhánh xuyên động mạch
thượng vị dưới sâu
1.4.2.1. Hệ thống mạch máu
Động mạch thượng vị dưới sâu
24


25

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu được cấp máu bởi
những nhánh xuyên xuất phát từ động mạch thượng vị dưới sâu là 1 trong 2
cuống mạch trội của cơ thẳng bụng (loại III theo phân loại của Mathes S. J. và
CS) [57].
Động mạch thượng vị dưới sâu được sinh ra từ động mạch chậu ngoài,
ở phía đối diện với gốc của động mạch mũ chậu sâu, vài mm ở phía sau và
phía trên của cung đùi. Nó hướng vào trong, rồi đổi hướng, hướng lên trên về
phía rốn, đi chéo qua bờ trên của lỗ bẹn sâu. Trong đoạn chéo, động mạch
chạy theo hướng tạo thành bởi đường nối giữa điểm giữa của cung đùi với
rốn. Động mạch tiếp tục đi lên để bắt chéo với bờ ngoài của cơ thẳng bụng, 3
hoặc 4 cm dưới cung Douglas (đường cung). Cho đến cung Douglas, động
mạch nằm ở phía trước của mạc ngang. Kể từ cung Douglas, động mạch đi
lên trong bao cơ thẳng bụng, phía sau thân cơ, cho đến rốn, tại đây động mạch
xuyên vào cơ và nối thông với động mạch thượng vị trên qua trung gian của
những mao mạch nhỏ.
Trong da, những nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu sẽ
thông nối với những động mạch da trực tiếp. Những động mạch da trực tiếp
chính là: động mạch thượng vị trên nông, động mạch thượng vị dưới nông và
động mạch mũ chậu nông, những nhánh hướng da của động mạch gian sườn.

1. động mạch thượng vị trên; 2. lá sau
của lá trước bao cơ thẳng bụngthẳng
bụng; 3. Cung Douglas; 4. mạc
ngang; 5. động mạch thượng vị dưới
sâu; 6. cơ và cân cơ chéo bụng ngoài;
7. động mạch thượng vị dưới nông; 8.
động mạch mũ chậu nông; 9. động và
25