THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN NGƯỜI GIÀ VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ HẰNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ TÂM
THẦN NGƯỜI GIÀ VIỆN SỨC KHỎE
TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ HẰNG
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
TRẦM CẢM TẠI ĐƠN NGUYÊN ĐIỀU TRỊ TÂM
THẦN NGƯỜI GIÀ VIỆN SỨC KHỎE
TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI
CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TÂM THẦN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CKI - KHOÁ 9

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TS. TRƯƠNG TUẤN ANH
NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau
Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã cho
phép và tạo điều kiện cho tôi học tập và hồn thành các nội dung, u cầu
của chương trình đào tạo điều dưỡng chuyên khoa I.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần đã cho phép và giúp đỡ tơi trong q
trình học tập, thực hiện báo cáo chuyên đề này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trương Tuấn Anh, Hiệu
Trưởng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, người thầy trực tiếp dạy dỗ,
hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước hồn thành chương trình học tập và làm
báo cáo này.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến toàn bộ cán bộ nhân viên Viện Sức khỏe
Tâm thần, các bạn đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã chia sẻ
và khuyến khích, động viên giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hoàn thành
luận văn này.
Xin được cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã thơng cảm và
tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc lắng nghe và thực hiện nghiêm
túc những lời khuyên dành cho họ.
Ngày....tháng....năm 2022
NGƯỜI LÀM BÁO CÁO

Tạ Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Tạ Thị Hằng, học viên Điều Dưỡng chuyên khoa I Khóa 9, chuyên
ngành tâm thần, Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định

Tôi xin cam đoan:
1: Đây là báo cáo do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS
Trương Tuấn Anh
2: Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3: Những thông tin trong khoá luận là trung thực và khách quan, đã được chấp
nhận và xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tơi hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.
Ngày....tháng....năm 2022
NGƯỜI LÀM BÁO CÁO

Tạ Thị Hằng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Ảo giác

DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần)

ETP

Ergotherapeute (Cán bộ liệu pháp)

HT

Hoang tưởng

ICD.10

International Classification of Diseases, 10th edition .1992
(Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10.1992)

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

RLTC

Rối loạn trầm cảm

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN..................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận. .......................................................................................... 3
1.1.1. Các khái niệm ....................................................................................... 3

1.1.2 . Đặc điểm sinh lý, tâm lý xã hội ở người già ......................................... 3
1.1.3. Vài nét lịch sử về bệnh trầm cảm. ......................................................... 6
1.1.4.Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo ICD-10. ..................................... 7
1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD – 10 ...................... 8
1.1.6. Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm. .................................. 10
1.1.7. Chẩn đoán trầm cảm. .......................................................................... 13
1.1.8. Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm. .......................... 14
1.1.9. Điều trị trầm cảm. ............................................................................... 15
1.1.10. Quy trình chăm sóc người bệnh trầm cảm. ........................................ 20
1.2. Cơ sở thực tiễn....................................................................................... 22
1.2.1. Nghiên cứu về trầm cảm trên thế giới. ................................................ 22
1.2.2. Nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam. ............................................... 23
CHƯƠNG 2. MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH .......................................... 24
2.1. Khái quát Viện Sức Khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai ................... 24
2.1.1 Mục tiêu .............................................................................................. 26
2.1.2 Sứ mệnh .............................................................................................. 26
2.1.3. Tầm nhìn ............................................................................................ 27
2.1.4. Kế hoạch chiến lược ........................................................................... 27
2.2. Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể: ............................................... 27
2.3. Một số ưu điểm và tồn tại. ..................................................................... 37
2.3.1. Ưu điểm. ............................................................................................. 37


2.3.2. Tồn tại. ............................................................................................... 38
CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN .......................................................................... 40
3.1. Bàn luận thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên điều
trị tâm thần người già Viện Sức Khoẻ Tâm thần -Bệnh viện Bạch Mai. ....... 40
3.2.Nguyên nhân của các tồn tại. .................................................................. 41
3.3. Đề xuất giải pháp. .................................................................................. 42
3.3.1. Giải pháp về quản lý. .......................................................................... 42

3.3.2. Giải pháp về kỹ thuật và đào tạo. ........................................................ 42
3.3.3. Đối với gia đình người bệnh. .............................................................. 43
KẾT LUẬN ................................................................................................. 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với sự già hóa dân số, tỷ lệ người già trên thế giới ngày càng tăng. Điều
tra dịch tễ của Hoa Kỳ ước tính trong khoảng năm 2015 đến năm 2030 số
lượng người già từ 60 tuổi trở lên tăng từ 901 triệu người lên 1,4 tỉ và đến
năm 2050 số lượng người già sẽ tăng gấp đôi so với 2015 đạt mốc 2,1 tỷ
người1. Theo tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ người già chiếm 12,3% dân số thế
giới, ước tính đến năm 2050 con số này tăng lên gấp đôi với 21,5%, ở các
nước phát triển tỷ lệ người có thể hơn 32,8%1.
Tuổi già gắn liền với nhiều vấn đề sức khỏe thể chất cũng như sức khỏe
tâm thần trong đó trầm cảm là rối loạn thường gặp trong các bệnh lý của
người già và làm tăng nguy cơ tự sát, suy giảm chức năng cơ thể, nhận thức,
xã hội và nguy cơ tử vong chung, gia tăng gánh nặng bệnh tật lên kinh tế, y tế
và người chăm sóc2,3. Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra có đến 15-27%
người già ở cộng đồng, 37% người già trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban
đầu có những triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên trầm cảm dưới lâm sàng
thường phổ biến ở người già hơn là trầm cảm điển hình với nhiều triệu chứng
cơ thể phong phú đa dạng và ở nhiều hệ thống cơ quan.
Hiện nay người già có rối loạn trầm cảm ngày càng gia tăng, trở thành
một vấn đề lớn của xã hội cần phải tập trung giải quyết. Đây không phải là
vấn đề riêng của ngành y mà đòi hỏi sự tham gia của toàn cộng đồng và xã
hội với những người bệnh này thì việc chăm sóc của điều dưỡng nói riêng và
nhân viên y tế nói chung chỉ là một phần nhỏ, mà cần sự chăm sóc, quan tâm,

theo dõi hỗ trợ của gia đình xã hội, bạn bè cũng như của cả cộng đồng
Để nâng cao công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tuổi già thì cần có
cái nhìn tổng thể một bức tranh thực về tình hình chăm sóc người bệnh này từ
đó đưa ra được những can thiệp phù hợp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc
người bệnh


2
Do vậy tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề : “ Thực trạng chăm sóc
người bệnh trầm cảm tại đơn ngun điều trị tâm thần người già” với
mục đích:
1. Tìm hiểu thực trạng về chăm sóc người bệnh trầm cảm tại đơn nguyên
điều trị tâm thần người già Viện sức khỏe tâm thần bệnh viện Bạch Mai.
2. Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm cảm
tại đơn nguyên điều trị tâm thần người già Viện sức khỏe tâm thần bệnh
viện Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận.
1.1.1. Các khái niệm
* Khái niệm trầm cảm.
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lí của cảm xúc, biểu hiện bằng q
trình ức chế tồn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu ức chế cảm xúc, tư duy
và vận động
*Khái niệm người già
Theo Tổ chức Y tế Thế giới các lứa tuổi được sắp xếp như sau 9: 45 tuổi

đến 59 tuổi: người trung niên; 60 tuổi đến 74 tuổi: người có tuổi; 75 tuổi đến
90 tuổi: người già; 91 tuổi trở lên: người già sống lâu.
Tại Việt Nam, Luật người cao tuổi năm 2009 quy định người cao tuổi là
người có độ tuổi từ 60 trở lên 10.
Để nghiên cứu bệnh lý người cao tuổi các nhà chuyên môn phân lớp tuổi
5 năm: 60-64, 65-69, 70- 74, 75-79, 80-84, 85-89, >= 90
1.1.2 . Đặc điểm sinh lý, tâm lý xã hội ở người già
*Những thay đổi sinh học ở người già14
a) Thay đổi ở hệ thần kinh
Quá trình lão hóa tuổi già liên quan đến nhiều rối loạn não bộ vì khả
năng kết nối và truyền tải các tín hiệu bị suy giảm. Mất chức năng não bộ là
nỗi sợ hãi lớn nhất đối với người già. Các bệnh lý não thoái triển như
Alzhermer, Parkinson, hoặc đột quỵ càng phổ biến theo tuổi. Có sự teo vỏ não
đặc biệt nghiêm trọng ở hồi hải mã vùng não đóng vai trị quan trọng trong
lưu giữ trí nhớ, có sự giãn rộng các rãnh não thất.
Thay đổi về nhận thức
Suy giảm nhẹ về độ chính xác các hoạt động nhận thức ở giai đoạn đầu


4
những năm 60, và tiến triển chậm. tuy nhiên khả năng duy trì chú ý tốt ở
người già khỏe mạnh. Sự suy giảm chức năng nhận thức thường được quan
sát ở người già thể hiện ở các khía cạnh tốc độ xử lý thơng tin, giảm trí nhớ
làm việc, giảm khả năng ức chế các kích thích từ mơi trường ngoài. Sự suy
giảm nhận thức theo tuổi tăng nguy cơ thương tích cho người già, làm suy
giảm các hoạt động chức năng hàng ngày và tăng nguy cơ tử vong.
Trí nhớ, học tập và trí tuệ
Trong q trình lão hóa bình thường có sự teo vỏ não, giãn rộng khe não,
sự tưới máu não suy giảm, giảm hoạt động hiệu quả kết nối giữa các tế bào
não làm giảm khả năng truy xuất thông tin và học tập cũng như trí tuệ đặc biệt

là trí thơng minh linh hoạt như giải quyết vấn đề mới phức tạp.
Thay đổi ở các giác quan
Giảm tính dẫn truyền và cảm giác về thính giác, kém trong nghe âm sắc
cao, khó phân biệt phụ âm trong lời nói. Mất cảm giác vị giác xảy ra phổ biến
ở người già liên quan đến sự giảm số lượng và chất lượng các tuyến nước bọt,
mật độ chức năng của nụ vị giác. Chức năng khứu giác cũng suy giảm ảnh
hưởng đến khả năng phân biệt các mùi. Xúc giác suy giảm do da thay đổi,
giảm lưu thông máu đến các thụ cảm thể ở da, ở não bộ và tủy sống. Da, cơ,
gân, khớp và các cơ quan nội tạng đều có các thụ thể cảm nhận áp lực, nhiệt
độ hoặc cảm giác đau. Sự suy giảm xúc giác dẫn đến ảnh hưởng các kỹ năng
vận động đơn giản, sức mạnh của tay nắm, và khả năng thăng bằng.
b) Thay đổi trong hệ cơ xương
Lão hóa bình thường đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và cơ
và tăng độ béo. Sự suy giảm khối lượng cơ và giảm sức mạnh cơ bắp dẫn
đến nguy cơ gãy xương, già yếu, giảm chất lượng cuộc sống và mất khả
năng độc lập.
c) Thay đổi về hệ tim mạch
Hệ thống tuần hồn thay đổi. Cùng với tuổi tác, có sự giảm tốc độ dẫn
truyền của tế bào cơ tim, phì đại tâm thất trái, tăng số lượng tế bào của mô


5
liên kết và sự lắng đọng của canxi và lipofuscin, cũng như thối hóa amyloid,
thối hóa mỡ vơi hóa và xơ hóa van tim và xơ vữa thành mạch.
d) Thay đổi hệ hơ hấp
Cùng với lão hóa theo tuổi, kích thước khí quản, phế quản giảm làm
giảm thể tích sống và thể tích hơ hấp tối đa, độ đàn hồi của phổi và số lượng
tiểu phế quản, phế nang giảm làm giảm chức năng hô hấp.
e) Thay đổi hệ tiêu hóa
Người già có hiện tượng tụt nướu, mất răng, giảm tiết nước bọt, chất

nhày, giảm tiết dịch vị, giảm nhu động ruột, chức năng tụy và gan đều suy
giảm.
f)

Thay đổi hệ thống sinh dục tiết niệu
Giảm kích thước và trọng lượng của thận, lưu lượng máu đến thận và

thể tích lọc cầu thận suy giảm, độ thanh thải creatinin giảm, dung tích, sức co
cơ bàng quang yếu. ở nữ giới teo khơ âm đạo, nam giới phì đại xơ hóa tiền
liệt tuyến.
* Thay đổi về tâm lý xã hội ở người già
Sự lão hóa theo tuổi ở các cơ quan riêng biệt của cơ thể đều tác động lên
cảm xúc, thái độ với môi trường, các hoạt động thể chất và xã hội. Điều này
làm thay đổi vị trí vai trị của người già trong gia đình và xã hội. Tuy nhiên
lão hóa tâm lý xã hội theo tuổi phụ thuộc nhiều vào cách người đó chuẩn bị
cho tuổi già, khả năng thích ứng với q trình lão hóa. Thái độ chấp nhận tuổi
già giúp người già có cảm giác hạnh phúc và hài lòng trong cuộc sống. Nếu
thiếu điều này người già thường cảm giác cô đơn và đau khổ về mặt thể chất,
tâm thần.
Có 5 kiểu thái độ phổ biến đáp ứng lại với giai đoạn tuổi già:
Thái độ mang tính chất xây dựng: đặc trưng bởi sự chấp nhận q trình
lão hóa, tương tác hài hịa với những người xung quanh
Thái độ phụ thuộc: đặc trưng bằng sự phụ thuộc và thụ động
Thái độ phòng thủ: từ chối nhận sự giúp đỡ từ người khác mặc dù họ
cần điều đó, nhìn nhận tuổi già một cách bi quan


6
Thái độ thù địch với thế giới: hung hăng, nghi ngờ, khơng hài lịng với
mọi người xung quanh, cơ lập bản thân với xã hội

Thái độ thù địch với chính bản thân: tự phê bình, trách cứ đổ lỗi cho bản
thân mình.
Có mối liên hệ giữa sang chấn tâm lý trong cuộc sống với trầm cảm ở
người già. Sự cô đơn được xem như nỗi ám ảnh của người già khi mất mát,

thiếu vắng người thân. Susan E Hardy khi nghiên cứu về stress trên 754 người
cao tuổi ở cộng đồng cho thấy có 42% đối tượng bị mất người thân, cảm giác
trống trải, tủi thân khơng có ai chia sẻ càng tăng lên khi người cao tuổi sống
một mình. Sự mất mát người thân đặc biệt là người bạn đời có thể được coi là
yếu tố thúc đẩy giai đoạn trầm cảm ở người già
Sự thu hẹp các hoạt động xã hội ở người già, giảm vai trò vị thế trong
công việc, xã hội cũng dẫn đến giảm sự tham gia các hoạt động giao tiếp xã
hội có thể là nguyên nhân hoặc là yếu tố thúc đẩy trầm cảm
Vấn đề về hưu và khó khăn về kinh kế, thiếu hụt sự hỗ trợ của xã hội
cũng là yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm ở người cao tuổi. Thời kỳ mới về hưu
được cho là khó thích nghi đặc biệt về hưu ngoài ý muốn tác động mạnh nhất
và dễ gây ra trầm cảm ở người già.
1.1.3. Vài nét lịch sử về bệnh trầm cảm.
Trầm cảm, là một thuật ngữ được dùng đầu tiên trong học
thuyết thể dịch của Hypocrate (460 - 377 trước Công nguyên), ông cho rằng
đó là sự gia tăng quá mức của mật đen. Tiếp sau Pinet mô tả trầm uất là một
trong bốn loại loạn thần. Đến năm 1896, Kraepelin đã thống nhất các quan
điểm xếp hai trạng thái trầm cảm và hưng cảm trong một bệnh lý chung và
đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (psychose maniaco – depressive)
Sang thế kỷ XX rối loạn trầm cảm được nghiên cứu và hoàn thiện về
khái niệm, bệnh học, theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10:
International Classification of Diseases) năm 1992, trầm cảm được xác định
bằng các tiêu chuẩn rõ ràng và được xếp vào nhiều mã chẩn đoán nhằm

7
hướng tới các căn nguyên khác nhau như trầm cảm thực tổn (F06.32), trầm
cảm nội sinh (F31.2, F31.3, 31.4, F32, F33) hay trầm cảm tâm sinh (F41.2,
F43.2)
Theo phân loại của hội tâm thần học Hoa Kỳ (DSM V: Diagnostic and
Statistical Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), rối loạn
trầm cảm được phân loại trong các mã sau: rối loạn điều chỉnh cảm xúc
(296.99), loạn khí sắc (300.4), rối loạn khí sắc tiền mãn kinh (625.4), rối loạn
khí sắc do một bệnh thực tổn (293.83) và rối loạn trầm cảm không biệt định
(311)
1.1.4.Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm theo ICD-10.
1.1.4.1 Trầm cảm người già
Mặc dù chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng biệt nào cho trầm cảm ở
người già, nhưng trong y văn đã nói đến có sự khác biệt nhiều giữa biểu hiện
trầm cảm ở người già và người trẻ, và chẩn đốn trầm cảm người già cịn bị
bỏ sót chậm chễ ở dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Người già gặp khó khăn trong việc nhận biết và mô tả các triệu chứng
của trầm cảm do bệnh cảnh lâm sàng thường khơng điển hình, biểu hiện bằng
nhiều triệu chứng cơ thể khác nhau. Bệnh nhân, người thân và nhân viên y tế
thường xem triệu chứng của trầm cảm là biểu hiện bình thường theo lứa tuổi.
Những biến đổi về mặt cảm xúc thể hiện bằng các rối loạn chức năng các cơ
quan bộ phận cơ thể khác với những phàn nàn như đau nhức lưng, các chi,
nặng ngực, đau ngực, khó thở, đầy bụng….khiến cho các thầy thuốc đa khoa
cố gắng tìm kiếm nguyên nhân thực thể để giải thích và chậm chễ trong việc
tiếp cận chuyên khoa tâm thần để chẩn đoán và điều trị phù hợp.
Sự phối hợp giữa bệnh lý cơ thể thường phổ biến ở trầm cảm người già
do đó các triệu chứng bệnh lý cơ thể chồng lấp lên triệu chứng cơ thể của
trầm cảm người già, che lấp các triệu chứng đặc trưng và các triệu chứng
thường gặp khác làm bệnh cảnh lâm sàng phức tạp khó khăn chậm trễ trong
chẩn đoán và can thiệp.

8
Tuy nhiên theo Tổ chức Y tế Thế giới, chẩn đoán trầm cảm người già
vẫn dựa trên tiêu chuẩn ICD10 với bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu
hiện như sau:
Ba triệu chứng đặc trưng:
1. Khí sắc trầm
2. Mất mọi quan tâm và thích thú.
3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động.
Bảy triệu chứng thường gặp:
1. Giảm sự tập trung và sự chú ý
2. Giảm tính tự trọng và lịng tự tin
3. Ý tưởng bị tội và khơng xứng đáng
4. Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát
6. Rối loạn giấc ngủ
7. Ăn ít ngon miệng
Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm:
1. Mất những quan tâm hay ham thích trong những hoạt động thường
ngày gây thích thú
2. Khơng có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh thường làm vui thích
3. Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước giờ thường ngày
4. Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng
5. Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc
kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại)
6. Ăn mất ngon rõ rệt
7. Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước)
8. Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục rõ rệt

1.1.5.Tiêu chuẩn chẩn đốn giai đoạn trầm cảm theo ICD – 10
a) Giai đoạn trầm cảm nhẹ


9
- Phải có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
- Có ít nhất 2 trong 7 triệu chứng thường gặp của trầm cảm
- Khơng có triệu chứng nào ở mức độ nặng
- Khó tiếp tục công việc và hoạt động xã hội nhưng không bị gián đoạn
hồn tồn
- Kéo dài ít nhất 2 tuần
b) Giai đoạn trầm cảm vừa
- Phải có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm
- Ít nhất 3 trong 7 triệu chứng thường gặp của trầm cảm
- Gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội và nghề nghiệp
- Có thể có các triệu chứng cơ thể (phải có ít nhất 4 triệu chứng cơ thể)
- Kéo dài ít nhất 2 tuần
c) Giai đoạn trầm cảm nặng khơng có các triệu chứng loạn thần
- Có 3 trên 3 triệu chứng đặc trưng
- Ít nhất 4 trong 7 triệu chứng thường gặp
- Kèm theo các triệu chứng cơ thể
- Khơng cịn khả năng tiếp tục cơng việc xã hội và nghề nghiệp
- Kéo dài ít nhất 2 tuần nhưng nếu các dấu hiệu rõ rệt, trầm trọng có thể
chẩn đốn trước 2 tuần.
d) Giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần
- Thỏa mãn các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu
chứng loạn thần.
- Kèm theo các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Hoang
tưởng và ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hay khơng phù hợp với khí
sắc.

Ngồi ra cịn có thể xuất hiện các triệu chứng loạn thần trong
trường hợp nặng: hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng ảo giác
có thể phù hợp với khí sắc hoặc khơng phù hợp với khí sắc


10
- Trầm cảm suy nhược: trên nền khí sắc giảm là sự suy nhược, mệt mỏi,
uể oải, cảm giác không còn sinh lực, thờ ơ với xung quanh, thiểu lực cả về thể
chất lẫn tinh thần, khơng cịn ham muốn thông thường kể cả dục năng.
- Trầm cảm với rối loạn cơ thể và thực vật: các rối loạn thực vật nổi bật
đôi khi át cả rối loạn cảm xúc. Các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã
mồ hôi, cơn đánh trống ngực, cơn đau không xác định, cơn nơn mửa, khơ
miệng, táo bón...
- Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: NB than vãn mình khơng
cịn cảm giác, khơng cịn biết đau buồn, vui sướng. Họ đau khổ vì tình
trạng đó.
- Trầm cảm nghi bệnh: trên nền khí sắc giảm, NB có những cảm giác rất
khó chịu và từ đó khẳng định mình bị mắc một bệnh rất nặng không thể điều
trị được.
- Trầm cảm sững sờ: khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững
sờ, có khi bất động hồn tồn, rất dễ nhầm với sững sờ căng trương lực.
- Trầm cảm Paranoid: trong trầm cảm, bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang
tưởng với nội dung khác nhau như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu
độc, bị buộc tội. Hội chứng tâm thần tự động ảo giác thật hoặc giả với nội
dung chê bai, bình phẩm, nói xấu NB.
- Trầm cảm vật vã: khí sắc giảm khơng kèm theo ức chế vận động, mà
trái lại NB thường đứng ngồi không yên, rên rỉ, sợ hãi hoảng sợ, than vãn về
tình trạng khó ở của mình, cầu cứu sự giúp đỡ khỏi tai họa sắp xảy ra với NB
và gia đình NB.
- Trầm cảm với rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự sát nếu khơng được xử trí kịp
thời...
1.1.6. Bệnh ngun, bệnh sinh của rối loạn trầm cảm.
Có nhiều quan điểm giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm
dựa trên các hiểu biết về di truyền, chất dẫn truyền thần kinh, hệ thần kinh nội
tiết, miễn dịch, tâm lý…


11
✔ Giả

thuyết về di truyền.

Các nghiên cứu về di truyền phân tử.
Gen di truyền đóng vai trị rất quan trọng trong sự khởi phát cũng như
nặng lên của trầm cảm. Các bằng chứng nghiên cứu các cặp song sinh cho
thấy tỉ lệ di truyền liên quan đến 37%, đồng thời trong gia đình khi có bố hoặc
mẹ bị trầm cảm thì con có nguy cơ trầm cảm gấp hai đến ba lần trẻ bình
thường. Theo Kenneth và CS yếu tố di truyền đóng vai trị mạnh mẽ hơn đối
với trầm cảm ở nữ so với nam (42% so với 29%) .
Các nhà khoa học đã xác định nhiều vị trí liên kết và các gen chịu trách
nhiệm trong các nghiên cứu di truyền mức độ phân tử trong trầm cảm. Các vị
trí gen có liên quan đến trầm cảm được lặp lại trong các nghiên cứu liên kết di
truyền là: 15q25.3, 15q26.2, 12q23, 1p36, 12q23.3 - q24.11, 13q31.1 - q31.3
và 17q11.1 - 17q12….
Di truyền biểu sinh (hay di truyền ngoại gen – epigenetics).
Các yếu tố bất lợi của môi trường như: sự lạm dụng, sang chấn thời
thơ ấu, stress mạn tính… gây ra những thay đổi gen như methyl hóa axit
deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay đổi cấu trúc
chromatin, biến đổi mARN, làm thay đổi các gen như giảm yếu tố dinh dưỡng

thần kinh (BDNF: Brain - derived neurotrophic factor), giảm khả năng vận
chuyển serotonin, giảm đáp ứng của receptor glucocorticoid, tạo ra protein bất
thường dễ gây ra trầm cảm.
✔ Giả

thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh.

Serotonin: đóng vai trị chính trong trầm cảm. Nghiên cứu cho thấy
người bệnh trầm cảm giảm tổng hợp, giải phóng serotonin, đặc biệt tại khe
synap rõ rệt so với người bình thường. Các thuốc chống trầm cảm nhóm ức
chế chọn lọc serotonin làm nồng độ serotonin tăng lên đáng kể cùng với hiệu
quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ rệt .
Noradrenalin: Trong người trầm cảm giảm nồng độ noradrenalin tại
khe synap, giảm mật độ thụ cảm thể beta – adrenergic so với bình thường.


12
Dopamin: Sản phẩm chuyển hoá chủ yếu của dopamin là Homovanilic
acid (HVA). Nghiên cứu cho thấy nồng độ Homovanilic acid trong dịch não
tuỷ giảm ở người bệnh trầm cảm .
Ngoài ra cịn có một số chất dẫn truyền thần kinh khác như glutamate
và GABA suy giảm ở một số vùng não như vỏ não vùng chẩm, trước trán các
nghiên cứu hình ảnh não .
✔ Giả

thuyết về hệ thống tín hiệu thứ hai.

Các thuốc chống trầm cảm như ức chế tái hấp thu serotonin có hiệu quả
nhanh chóng tới việc làm tăng nồng độ serotonin trong khe synap nhưng hiệu
quả chống trầm cảm đến sau vài tuần đến vài tháng. Lí do là có hệ thống

truyền tin thứ hai (cơ chế trong tế bào) cần vài tuần trở lên để phát huy tác
dụng. Khi các chất dẫn truyền thần kinh gắn vào các receptor sau synap, làm
tăng hoạt động của protein G, từ đó kích hoạt adenyl cyclase chuyển ATP
thành AMP vịng. AMP vịng lại kích hoạt protein kinase A tạo ra PhosphoCREB, Phospho - CREB vào nhân tế bào kích thích phiên mã tạo ra các gen
đặc hiệu giúp thay đổi hoạt động của tế bào và giảm trầm cảm. Ngồi ra cịn
có các con đường liên quan đến glycogen synthase kinase-3 beta, protein
mTOR (Mammalian target of rapamycin) … Điều chỉnh hệ thống tín hiệu thứ
hai là hướng đi đầy hứa hẹn trong tương lai giúp phát triển các thuốc chống
trầm cảm.
✔ Giả

thuyết về thần kinh nội tiết.

Hoạt động của hệ limbic có vai trị lớn liên quan đến hoạt động cảm
xúc, đặc biệt giải phóng các hormone tuyến yên - một tuyến quan trọng trong
hệ thống nội tiết các hệ trục: "Dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp" (HPT),
"dưới đồi - tuyến yên - thượng thận" (HPA) và "dưới đồi - tuyến yên - tuyến
sinh dục" (HPGH). Sự hoạt động quá mức của hệ trục HPA được nhận thấy ở
ít nhất 40% người bệnh trầm cảm: khi mất điều hòa hệ thống HPA làm tăng
cortisol trong máu dẫn tới làm giảm serotonin. Thyrotropin releasing hormone
(TRH) là một peptid vùng dưới đồi kích thích tuyến n giải phóng Thyroid


13
stimulating hormone (TSH) có vai trị điều hồ sản xuất hormone tuyến giáp
T3, T4. Khi TSH giảm dẫn tới rối loạn trầm cảm. Trong đó 25,3% người bệnh
trầm cảm giảm đáp ứng TSH đối với TRH. Hormone tăng trưởng (GH) được
tiết ra từ thùy trước tuyến yên, được kích thích bởi dopamine, bị ức chế bởi
somatostatin và hormone giải phóng corticotropin (CRH). Nồng độ
somatostatin của dịch não tủy giảm đã được báo cáo trong trầm cảm .

✔ Giả

thuyết về miễn dịch.

Rối loạn trầm cảm có liên quan đến một số bất thường về miễn dịch,
bao gồm giảm sự tăng sinh tế bào lympho để đáp ứng với các nguyên nhân
gây bệnh cơ thể khác nhau và các dạng miễn dịch tế bào khác. Những tế bào
lympho này tạo ra các chất điều biến thần kinh, như yếu tố giải phóng
corticotropin (CRF) và cytokine, interleukin, các chất này gây tổn thương các
tế bào của cơ thể trong đó có các tế bào thần kinh liên quan đến việc chi phối
cảm xúc trong não bộ .
✔ Giả

thuyết về yếu tố tâm lí, xã hội.

Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm như những nghịch cảnh thời
thơ ấu (bạo hành về thể xác, tinh thần), mất bố (mẹ) trước 11 tuổi, stress trong
cuộc sống, sự cô đơn, hỗ trợ xã hội kém… đều có thể dẫn đến khởi phát trầm
cảm, kéo dài, tăng mức độ nặng của các giai đoạn trầm cảm. Đặc biệt các
sang chấn thời thơ ấu có thể gây hoạt động quá mức trục HPA, biến đổi gen
như methyl hóa axit deoxyribonucleic và acetyl hóa histone, từ đó làm thay
đổi cấu trúc chromatin, biến đổi mARN dẫn đến những hậu quả lâu dài, có thể
dẫn đến trầm cảm sau này ngay cả khi khơng có sang chấn tâm lí .
1.1.7. Chẩn đoán trầm cảm.
✔Theo

tiêu chuẩn ICD.10 chẩn đoán giai đoạn trầm cảm được biệt định

trong mã F32, cụ thể:
✔ Chẩn

đoán xác định.

Khi lần đầu tiên xuất hiện các triệu chứng trên.
Thời gian ít nhất 2 tuần.


14
Khơng có thời điểm nào trong đời đủ tiêu chuẩn của giai đoạn hưng
cảm hoặc hưng cảm nhẹ.
Giai đoạn này khơng do sử dụng chất hay bệnh lí thực tổn gây ra.
✔ Giai

đoạn trầm cảm nhẹ.

Người bệnh có 2/3 triệu chứng đặc trưng và 2/7 triệu chứng phổ biến.
✔ Giai

đoạn trầm cảm vừa.

Người bệnh có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3/7 triệu
chứng phổ biến.
✔ Giai

đoạn trầm cảm nặng, khơng có các triệu chứng loạn thần.

Người bệnh có 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4/7 triệu chứng phổ
biến và một số phải đặc biệt nặng.
✔ Giai

đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần.

Người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn của giai đoạn nặng ở trên và thêm các
triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm.
1.1.8. Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm.
Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ.
Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với
các triệu chứng như buồn bã, chán nản, giảm năng lượng…, nếu không được
điều trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 8- 9 tháng. Các yếu tố sang
chấn tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu.
Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hồn tồn, một phần hoặc
khơng hồi phục. Khoảng 20% – 35% NB có các triệu chứng di chứng và hoạt
động xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm
trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, mơi trường gia đình
xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ. Tự sát là nguyên nhân tử
vong hàng đầu của rối loạn trầm cảm.
Trầm cảm tái diễn: Rất hay gặp khoảng 25% NB tái diễn trong vòng 6
tháng sau khi đã hồi phục, 30% - 35% tái diễn trong 2 năm đầu và 50% - 70%
tái diễn trong 5 năm đầu. Diễn tiến của các cơn tái diễn rất khác nhau có NB


15
có các đợt trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hồn
tồn bình thường, có NB bị liên tiếp nhiều cơn, có NB càng về sau cơn càng
dài, thời gian giữa các cơn càng ngắn.
1.1.9. Điều trị trầm cảm.
1.1.9.1. Mục tiêu.
- Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
- Làm giảm và mất hồn tồn các triệu chứng.
- Phịng ngừa trầm cảm tái diễn.

1.1.9.2. Nguyên tắc điều trị.
- Chỉ định nhập viện sớm với trầm cảm mức độ nặng, đặc biệt ở người
có ý tưởng, hành vi tự sát.
- Cần phát hiện sớm các rối loạn trầm cảm để kịp thời điều trị ngay từ
khi bệnh còn nhẹ.
- Cần phối hợp các liệu pháp điều trị như liệu pháp tâm lí, liệu pháp hóa
dược, sốc điện, kích thích từ xun sọ (TMS) khi cần thiết.
- Lựa chọn các phương pháp điều trị cần phù hợp với tình trạng bệnh
từng người bệnh cụ thể.
- Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp, chú ý tái phục hồi
chức năng tâm lí xã hội.
1.1.9.3. Điều trị cụ thể.
* Điều trị giai đoạn cấp tính:
✔ Liệu pháp tâm

lí.

Tùy từng trường hợp mà sử dụng các liệu pháp thích hợp như liệu pháp
nhận thức hành vi (CBT), liệu pháp lao động, liệu pháp âm nhạc, liệu pháp
gia đình, liệu pháp cá nhân, liệu pháp nhóm, liệu pháp chánh niệm, liệu pháp
thư giãn luyện tập…
✔ Liệu pháp hóa

dược.

Thuốc chống trầm cảm.
- Nhóm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin.


16

+ Sertraline 50mg
+ Paroxetine 20mg
- Nhóm thuốc tác động kép
+ Venlafaxine 37,5 mg
+ Mirtazapine 30mg
- Nhóm chống trầm cảm 3 vòng
+ Amitriptyline 25mg
Thuốc chống loạn thần.
- Thường sử dụng trong các trường hợp như trầm cảm có loạn thần,
trầm cảm có ý tưởng, hành vi tự sát, trầm cảm từ chối ăn uống.
- Ngồi ra có thể phối hợp các thuốc khác như giải lo âu, bình thần khi
người bệnh có nhiều triệu chứng lo âu kèm theo, hay mất ngủ kéo dài.
✔ Liệu pháp sốc

điện.

- Được chỉ định khi trầm cảm kháng thuốc, trầm cảm nặng có ý tưởng,
hành vi tự sát, căng trương lực, từ chối ăn uống.
✔ Liệu pháp kích thích

từ xuyên sọ.

Chỉ định trong rối loạn trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm kháng thuốc .
* Điều trị giai đoạn duy trì:

Khi NB ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp
NB trở lại tái hòa nhập cộng đồng. Liều thuốc duy trì ổn định là phù hợp nhất
mà có hiệu quả theo đơn của bác sĩ.
* Điều trị giai đoạn dự phòng:

Cần cho NB uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ
chuyên khoa tâm thần. Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi khơng có ý kiến
của bác sĩ chuyên khoa.
1.1.9.4. Điều trị tâm lý – xã hội.
Liệu pháp tâm lý:
Tư vấn tâm lý điều trị trầm cảm là một trọng điểm. Tâm lý là một thuật
ngữ chung cho một cách điều trị trầm cảm bằng cách nói chuyện về tình trạng


17
và các vấn đề liên quan với nhà cung cấp sức khỏe tâm thần. Tâm lý còn được
gọi là trị liệu, trị liệu nói chuyện, tư vấn hay trị liệu tâm lý.
Thơng qua các buổi nói chuyện, tìm hiểu về các nguyên nhân gây trầm
cảm để có thể hiểu được nó tốt hơn. Cũng tìm hiểu làm như thế nào để xác
định và thực hiện thay đổi trong hành vi hay suy nghĩ của NB, tìm hiểu mối
quan hệ và kinh nghiệm, tìm cách tốt hơn để đối phó và giải quyết vấn đề và
đặt mục tiêu thực tế cho cuộc sống. Nói chuyện có thể giúp lấy lại cảm giác
hạnh phúc và kiểm soát trong cuộc sống và giúp giảm bớt các triệu chứng
trầm cảm như tuyệt vọng và giận dữ.
Liệu pháp nhận thức hành vi là một trong những liệu pháp thông dụng nhất.
Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng
hành vi lành mạnh, tích cực. Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của
riêng mình khơng phải người khác. Ngay cả khi một tình huống khơng mong
muốn khơng thay đổi, có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách
tích cực. Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử
dụng để điều trị trầm cảm.
Lao động liệu pháp
NB vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với xã hội
bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp nghệ
thuật khác, liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút và dẫn dắt NB đến với những

đồ vật mà họ thích để họ có thể tự thể hiện đặc tính nghệ thuật của riêng
mình.
Liệu pháp văn hóa giải trí:
Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu quả của liệu
pháp lao động, bao gồm:
+ Tổ chức các trò chơi:.
+ Tổ chức các cuộc dạo chơi
+ Tổ chức các cuộc trò chuyện: Như tuyên truyền, giáo dục nhận thức
cho NB.


18
+ Tổ chức chiếu phim
+ Tổ chức biểu diễn văn nghệ, động viên NB tham gia hát, múa như ca
sĩ và diễn viên.
+ Liệu pháp âm nhạc:
+ Hướng dẫn NB thể dục, thể thao có tác dụng phục hồi thể lực và tâm
lý hứng thú cho NB. Nó khơi dậy sự tập trung chú ý, trực tiếp tác động lên cơ
quan vận động, làm lưu thơng khí huyết cho NB
Điều trị trầm cảm ở người già
Lựa chọn điều trị ban đầu được đề nghị cho trầm cảm nhẹ đến trung
bình:
- Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) coi thuốc chống trầm cảm là lựa
chọn điều trị ban đầu trong khi Viện Sức khỏe và Chăm sóc Sức khỏe Quốc
gia (NICE) tại Vương quốc Anh khuyến cáo chỉ dùng thuốc chống trầm cảm
nếu bệnh nhân không đáp ứng với can thiệp tâm lý xã hội.
- Tâm lý trị liệu đặc biệt CBT như một lựa chọn điều trị ban đầu
- Tâm lý trị liệu phối hợp với thuốc chống trầm cảm nên được sử dụng
nếu có vấn đề về sang chấn tâm lý
Khuyến nghị lựa chọn điều trị ban đầu cho trầm cảm từ trung bình đến

nặng:
- Kết hợp thuốc chống trầm cảm với tâm lý trị liệu được khuyến nghị
(Khuyến nghị mạnh mẽ).
- Liệu pháp sốc điện (ECT) được khuyến nghị cho trầm cảm nặng khơng
đáp ứng hóa dược hoặc trường hợp cấp cứu như kích động dữ dội, chống đối
không ăn, ý tưởng hành vi tự sát mãnh liệt (Khuyến nghị mạnh mẽ).
- Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) được cho là có hiệu quả đối
với trầm cảm người già mức độ vừa
Lưu ý liều lượng thuốc, theo dõi tương tác thuốc và các tác dụng phụ