Tìm hiểu tình trạng sắt và ferrtin huyết thanh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại đơn nguyên thận nhân tạo BV saint paul

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****

NGUYỄN HOÀI NAM

TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI ĐƠN NGUYÊN THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN SAINT-PAUL

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015

Hà Nội – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*****

NGUYỄN HOÀI NAM

TÌM HIỂU TÌNH TRẠNG SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH
Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI ĐƠN NGUYÊN THẬN NHÂN TẠO – BỆNH VIỆN SAINT-PAUL

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS.BS VƯƠNG TUYẾT MAI
Khóa luận đã hoàn thành theo ý kiến của hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp
bác sỹ y khoa ngày 16 tháng 6 năm 2015.
Chủ tịch hội đồng:

Người hướng dẫn:

PGS.TS Đỗ Gia Tuyển.

PGS.TS Vương Tuyết Mai.
Hà Nội – 2015


LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, ngoài sự cố gắng của bản
thân, em còn nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình từ phía nhà trường, thầy
cô, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp bản khóa luận này hoàn thành, em xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Quản lí Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà
Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Saint-Paul đã tạo điều kiện cho em trong quá
trình thu thập số liệu tại Đơn nguyên Thận nhân tạo.
- Các bác sỹ, điều dưỡng tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện SaintPaul giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài.
- Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS.BS Vương
Tuyết Mai về sự hướng dẫn tận tình của cô trong thời gian em làm khóa luận

tốt nghiệp.
- Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cha mẹ
và toàn thể bạn bè đã động viên, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và
thực hiện khóa luận.
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2015.
Sinh viên
Nguyễn Hoài Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hoài Nam, sinh viên tổ 17 lớp Y6E.
Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận một cách khoa học, chính xác và
trung thực. Các số liệu, kết quả trong khóa luận chưa từng được công bố trong
bất cứ nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2015.
Sinh viên
Nguyễn Hoài Nam


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.
LỜI CAM ĐOAN.
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1 BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI.............................................................. 3
1.1.1 Đại cương .............................................................................................. 3
1.1.2 Điều trị thay thế trong bệnh thận giai đoạn cuối................................... 5

1.2 SẮT, FERRITIN VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC
MÁU CHU KỲ ......................................................................................... 10
1.2.1 Chuyển hóa sắt .................................................................................... 10
1.2.2 Thiếu máu trong bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ ................ 13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 17
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 17
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................ 17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 17
2.1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán khác ........................................................... 17
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 19
2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ........................................... 19
2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ..................................................................... 19
2.4.1 Đặc điểm chung................................................................................... 19
2.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 20
2.4.3 Kĩ thuật thu thập thông tin .................................................................. 20
2.4.4 Xử lý số liệu ........................................................................................ 20


2.4.5 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................... 22
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................ 22
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ................................................... 22
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 23
3.2 NỒNG ĐỘ SẮT, FERRITIN HUYẾT THANH VÀ TÌNH TRẠNG
THIẾU MÁU............................................................................................. 26
3.2.1 Nồng độ sắt và ferritin ........................................................................ 26
3.2.2 Tình trạng thiếu máu ........................................................................... 28
3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SẮT, FERRITIN VÀ CÁC CHỈ SỐ KHÁC .... 31
3.3.1 Mối liên quan giữa sắt và ferritin ........................................................ 31
3.3.2 Sự liên quan của sắt, ferritin huyết thanh và một số chỉ số lâm sàng . 32

3.3.3 Sự tương quan của sắt, ferritin với các chỉ số huyết học .................... 34
3.3.4 Sự tương quan của sắt, ferritin với các chỉ số hóa sinh khác .............. 37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 42
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ................................................................................ 42
4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới .................................................................... 42
4.1.2 Nguyên nhân của bệnh thận giai đoạn cuối ........................................ 43
4.1.3 Cân nặng và chỉ số BMI ...................................................................... 43
4.1.4 Một số bệnh thường gặp...................................................................... 44
4.1.5 Tình trạng albumin ở bệnh nhân LMCK ............................................ 44
4.2 NỒNG ĐỘ SẮT, FERRITIN HUYẾT THANH VÀ TÌNH TRẠNG
THIẾU MÁU............................................................................................. 45
4.2.1 Nồng độ sắt huyết thanh...................................................................... 45
4.2.2 Nồng độ ferritin huyết thanh ............................................................... 46
4.2.3 Tình trạng thiếu máu ........................................................................... 47


4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SẮT, FERRITIN HUYẾT THANH VÀ CÁC
CHỈ SỐ KHÁC .......................................................................................... 49
4.3.1 Mối liên quan sắt và ferritin huyết thanh ............................................ 49
4.3.2 Mối liên quan sắt, ferritin huyết thanh và một số chỉ số lâm sàng ..... 49
4.3.3 Mối liên quan sắt, ferritin huyết thanh với tình trạng thiếu máu ........ 49
4.3.4 Mối liên quan sắt, ferritin huyết thanh với các chỉ số hóa sinh khác.. 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 54
PHỤ LỤC.


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ESRD: Bệnh thận giai đoạn cuối.
CKD: Bệnh thận mạn tính.

MLCT: Mức lọc cầu thận.
EPO: Erythropoietin.
rHu-EPO: Erythropoietin người tái tổ hợp.
LMCK: Lọc máu chu kỳ.
THA: Tăng huyết áp.
ĐTĐ: Đái thái đường.
HC: Hồng cầu.
Hb: Hemoglobin.
Hct: Hematocrit.
MCV: Thể tích hồng cầu trung bình.
MCH: Lượng hemoglobin trung bình hồng cầu.
MCHC: Nồng độ hemoglobin bão hòa hồng cầu.
BC: Bạch cầu.
TC: Tiểu cầu.
BMI: Chỉ số khối cơ thể.
WHO: Tổ chức Y tế thế giới.
NKF: Hội thận học hoa kì.
KDOQI: Sáng kiến nâng cao chất lượng sống bệnh thận.
HDL-C: Cholesterol tỷ trọng cao.
LDL-C: Cholesterol tỷ trọng thấp.


DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Sự phân bố sắt trong cơ thể người.
Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng sự hấp thu sắt của cơ thể.
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới
Bảng 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi – giới.
Bảng 3.3: Các nguyên nhân của ESRD.

Bảng 3.4: Cân nặng và chỉ số BMI.
Bảng 3.5: Sự phân bố các mức độ BMI.
Bảng 3.6: Tình trạng ĐTĐ, THA ở nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.7: Tình trạng albumin ở nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.8: Giá trị trung bình nồng độ sắt và ferritin huyết thanh theo giới tính.
Bảng 3.9: Giá trị trung bình nồng độ sắt và ferritin huyết thanh theo các nhóm
tuổi.
Bảng 3.10: Các mức độ sắt và ferritin theo giới tính.
Bảng 3.11: Các mức độ sắt và ferritin theo nhóm tuổi.
Bảng 3.12: Giá trị trung bình các chỉ số huyết học theo giới tính.
Bảng 3.13: Giá trị trung bình các chỉ số huyết học theo nhóm tuổi.
Bảng 3.14: Các mức độ thiếu máu theo giới tính.
Bảng 3.15: Các mức độ của chỉ số MCV, MCHC theo giới tính.
Bảng 3.16: Sự liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh.
Bảng 3.17: Sự liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và chỉ số BMI.
Bảng 3.18: Sự liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và bệnh THA.
Bảng 3.19: Sự liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và bệnh ĐTĐ.
Bảng 3.20: Sự liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và các chỉ số huyết học.
Bảng 3.21: Sự liên quan giữa nồng độ ferritin và các chỉ số huyết học.


Bảng 3.22: Sự liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin và các mức độ thiếu máu.
Bảng 3.23: Sự liên quan giữa nồng độ sắt và các chỉ số hóa sinh.
Bảng 3.24: Sự liên quan giữa nồng độ ferritin và các chỉ số hóa sinh
Bảng 3.25: Sự liên quan giữa nồng độ ferritin và albumin máu.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Sự tương quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh.
Biểu đồ 3.2: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và MCV.
Biểu đồ 3.3: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và MCH.
Biểu đồ 3.4: Sự tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và MCV.

Biểu đồ 3.5: Sự tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và MCH.
Biểu đồ 3.6: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và ure máu.
Biểu đồ 3.7: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và creatinin máu.
Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và albumin máu.
Biểu đồ 3.9: Sự tương quan giữa nồng độ sắt huyết thanh và kali máu.
Biểu đồ 3.10: Sự tương quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và kali máu.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD – End stage renal disease), hay bệnh thận
mạn tính giai đoạn cuối, là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn (CKD –
Chronic Kidney Disease). Ngày nay, ESRD đang ngày càng gia tăng trên toàn
thế giới, ước tính năm 2012 có đến 3 triệu người đang mắc ESRD. Đối với
những bệnh nhân ESRD, điều trị thay thế là phương pháp bắt buộc phải áp dụng
để có thể loại bỏ độc chất, nước và lượng muối thừa khỏi cơ thể. Quá trình điều
trị này phải được thực hiện đều đặn hàng tuần để duy trì cuộc sống sau này của
bệnh nhân. Có nhiều phương pháp điều trị thay thế đang được sử dụng. Một
trong những phương pháp đó là lọc máu chu kỳ bằng máy thận nhân tạo, hiện
đang được thực hiện phổ biến ở trên thế giới và cả ở Việt Nam [1], [2], [3], [4],
[5].
Ở những bệnh nhân ESRD, đặc biệt là những bệnh nhân đang lọc máu chu
kỳ (LMCK), tình trạng thiếu hụt sắt huyết thanh là rất thường gặp, do bệnh
nhân thường giảm hấp thu sắt, tình trạng viêm, sự mất máu trong quá trình lọc
máu. Để khắc phục tình trạng này, bệnh nhân thường được bổ sung sắt, kèm
theo với việc sử dụng erythropoietin (EPO). Hai quá trình trên tác động qua lại
lẫn nhau, gây ra sự biến động của nồng độ sắt huyết thanh và dự trữ của nó. Sự
thiếu hay thừa sắt đều ảnh hưởng không tốt đến hiệu quả điểu trị ở những bệnh
nhân ESRD. Vì vậy, việc đánh giá, theo dõi tình trạng sắt huyết thanh và dự trữ

của nó là rất quan trọng.
Đánh giá tình trạng sắt ở bệnh nhân CKD còn nhiều tranh luận. Hiện nay có
2 xét nghiệm được NKF (Hội Thận học Hoa Kỳ) khuyến cáo sử dụng là ferritin
huyết thanh và độ bão hòa transferrin [5]. Tuy nhiên xét nghiệm đo độ bão hòa
transferrin huyết thanh còn chưa được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ở nước
ta. Do đó, xét nghiệm định lượng sắt và ferritin huyết thanh được xem là xét


2

nghiệm chính để đánh giá chính xác nồng độ sắt và dạng dự trữ của nó. Vì
những lí do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tìm hiểu tình trạng sắt và ferritin
huyết thanh ở bệnh nhân lọc máu chu kì tại Đơn nguyên Thận nhân tạo,
Bệnh viện Saint-Paul” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân lọc máu chu kì
tại Đơn nguyên Thận nhân tạo, Bệnh viện Saint-Paul.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở
bệnh nhân lọc máu chu kì.


3

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1 BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI
1.1.1 Đại cương
1.1.1.1 Dịch tễ học
Thống kê tại Mỹ, năm 2010, tỉ lệ CKD trong dân số từ 20 tuổi trở lên chiếm

6,3%, có 116.946 bệnh nhân bắt đầu vào ESRD, nâng tổng số ESRD là 594.374
(bao gồm 415.013 bệnh nhân lọc máu và 179.361 bệnh nhân ghép thận) [1].
Tại châu Âu, cứ 10 người lớn thì có 1 người bị CKD. Tỉ lệ CKD đang gia tăng
do dân số già đi, bệnh đái tháo đường type 2 gia tăng trên toàn cầu [2]. Tỉ lệ
ESRD (những đối tượng cần LMCK) trên thế giới tăng trung bình 7% mỗi năm,
từ 426.000 bệnh nhân năm 1990, đến 3 triệu người năm 2012, hiện có hơn 2,3
triệu người trải qua điều trị thay thế [2], [3]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ
Phụng và cộng sự ở một địa phương thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế, tỉ lệ mắc CKD
trong dân khoảng 0,92%, trong đó ESRD là 0,08% [4].
1.1.1.2 Định nghĩa
Bệnh thận mạn tính: Theo NKF – KDOQI 2002, bệnh thận được coi là mạn
tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau [5]:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn chức năng này có thể làm giảm
hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô
bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn
đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có
tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.
ESRD là CKD mà MLCT < 15 ml/phút.


4

1.1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
a. Lâm sàng:
Các triệu chứng lâm sàng của ESRD rất đa dạng, biểu hiện ở nhiều cơ quan,
do thời gian diễn biến kéo dài và mức độ nặng của bệnh. Các triệu chứng thường
gặp là phù, thiếu máu, suy tim, THA…[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Tuy
nhiên, ở những bệnh nhân ESRD thì hội chứng tăng ure máu là biểu hiện lâm

sàng nổi bật, với các triệu chứng:
- Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn, nặng hơn là xuất huyết tiêu hóa.
- Xuất huyết: Xuất huyết dưới da, chân răng, chảy máu mũi.
- Thần kinh: Mất ngủ, ngủ gà, giảm trí nhớ, hôn mê do ure máu cao.
b. Cận lâm sàng [5], [6]:
- Mức lọc cầu thận giảm: MLCT giảm một cách từ từ theo thời gian,
MLCT càng giảm nhiều thì mức độ suy thận càng nặng. Ở bệnh nhân ESRD,
MLCT < 15 ml/phút.
- Nitơ phi protein máu tăng: Ure, creatinin, acid uric máu tăng. Ure máu
thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình giáng hóa protein của cơ thể. Do
đó creatinin máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu.
- Kali máu tăng: Do khả năng đào thải kali kém hoặc toan hóa máu. Đây
là triệu chứng cần theo dõi sát vì kali máu tăng cao có thể gây rối loạn nhịp
tim.
- pH máu giảm: Đây là một trong những chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân
ESRD.
- Rối loạn canxi và phospho máu: Khi bệnh càng nặng thì canxi máu cảng
giảm và phospho máu càng tăng, cũng là nguyên nhân dẫn đến cường cận
giáp trạng thứ phát.
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu.


5

- Công thức máu: Giảm số lượng hồng cầu, nồng độ Hb và hematocrit tùy
thuộc mức độ nặng của bệnh
1.1.2 Điều trị thay thế trong bệnh thận giai đoạn cuối
1.1.2.1 Khái quát chung :
Đối với CKD, hiện tại đang có 2 phương thức điều trị chính được áp dụng
đó là điều trị bảo tồn và điều trị thay thế. Tùy vào từng giai đoạn bệnh mà các

phương pháp điều trị sẽ được sử dụng để đạt hiệu quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Với CKD giai đoạn 1-4: Điều trị bảo tồn sẽ được lựa chọn để sử dụng cho
bệnh nhân. Biện pháp điều trị chủ yếu gồm thay đổi chế độ dinh dưỡng, thuốc,
điều trị nguyên nhân với mục đích làm chậm tiến triển nặng thêm của bệnh [6].
Đặc biệt đối với giai đoạn 4, bệnh nhân ngoài điều trị bảo tồn cần chuẩn bị cho
quá trình điều trị thay thế sau này. Trong ESRD: Cần thiết phải phối hợp giữa
điều trị bảo tồn và các biện pháp điều trị thay thế như LMCK, ghép thận [5],
[6], [12]. Các biện pháp điều trị này có liên quan chặt chẽ, hỗ trợ và bổ sung
cho nhau. Ở các giai đoạn đầu của CKD thì điều trị bảo tồn, đến giai đoạn
không còn đủ hiệu quả thì bệnh nhân được điều trị bằng lọc máu ngoài thận nếu
có chỉ định, khi có thận phù hợp thì ghép thận, ghép thận nếu bị đào thải thì lại
được lọc máu và sau ghép thận vẫn phải điều trị bảo tồn [6], [12].
1.1.2.2 Điều trị bảo tồn:
Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo giữ được chức năng thận còn lại
của bệnh nhân ổn định kéo dài, giảm các biến chứng có thể dẫn đến tử vong,
đặc biệt là biến chứng tim mạch, nhờ giữ hằng định nội môi mặc dù có giảm
chức năng thận.
Để đạt được mục đích điều trị bảo tồn, phải nhắm đến các mục tiêu sau:
- Điều trị sớm và hiệu quả tình trạng thiếu máu bằng rHu-EPO và bù sắt đủ.
- Giảm thiểu sự tích lũy của urê và những độc tố thuộc urê.
- Kiểm soát tốt THA.


6

- Ngăn ngừa xơ vữa và ảnh hưởng của nó trên tim mạch.
- Giữ cân bằng nước, điện giải, canxi, phospho.
- Tránh sự thiếu dinh dưỡng và giữ gìn chất lượng sống của người bệnh.
Điều trị bảo tồn bao gồm những biện pháp thay đổi chế độ ăn và sủ dụng
thuốc, những biện pháp này cần phải thực hiện ở giai đoạn sớm để giúp bệnh

nhân tránh những biến chứng [6].
1.1.2.3 Điều trị thay thế:
Có 3 phương pháp chính để điều trị thay thế trong ESRD đó là: LMCK, lọc
màng bụng chu kỳ và ghép thận.
- Ghép thận: Là phương pháp đem lại hiệu quả cao nếu thành công. Tuy
nhiên hiện nay còn nhiều khó khăn về nguồn thận ghép, cũng như khả năng
kinh tế của người bệnh cho cuộc ghép và điều trị duy trì sau này.
- Lọc màng bụng chu kỳ [6], [13]:
Là phương pháp sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc
để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch
lọc, thông qua một catheter được đưa vào khoang phúc mạc.
Các hình thức của lọc màng bụng chu kỳ:
 Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD).
 Lọc màng bụng chu kỳ liên tục (CCPD).
 Lọc màng bụng gián đoạn về đêm (NIPD).
 Lọc màng bụng tự động (APD).
Phương pháp lọc màng bụng chu kỳ là phương pháp tương đối đơn giản,
đem lại nhiều ưu điểm như:
 Bệnh nhân thoải mái hơn, không cần phải đến các trung tâm thận
nhân tạo.
 Bệnh nhân có thể duy trì được sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá
trình điều trị.


7

 Quá trình lọc máu diễn ra ổn định hơn, tránh hội chứng mất thăng bằng,
không phải sử dụng heparin toàn thân, không có nguy cơ lây nhiễm chéo,
không cần can thiệp làm cầu nối động – tĩnh mạch.
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số nhược điểm như:

 Màng bụng bị tổn thương: Viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực
trong ổ bụng, thoát vị…
 Dễ ứ trệ nước và điện giải, có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm, bắt
buộc phải thực hiện hàng ngày, cần có kỹ năng và hiểu biết tốt.
 Chi phí cho cá nhân người bệnh đắt hơn so với thận nhân tạo.
- LMCK [6], [12], [14]:
o Sử dụng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các
sản phẩm chuyển hóa từ máu ra ngoài cơ thể; đào thải nhanh các chất
độc và các sản phẩm chuyển hóa như ure, creatinin, kali, các chất trọng
lượng phân tử nhỏ và trung bình.
o Phương thức lọc máu:
 Đưa lưu lượng máu lớn qua màng lọc (250-300ml/phút). Do đó
cần tạo đường vào mạch máu lâu dài, trên lâm sàng chủ yếu tạo lỗ
thông động tĩnh mạch (AVF) ở cổ tay.
 Một tuần lọc trung bình 12 giờ, chia làm 3 lần, mỗi lần 4 giờ.
 Quá trình LMCK thường được thực hiện tại các trung tâm thận
nhân tạo, tuy nhiên, trong một số trường hợp điều kiện cho phép, quá
trình này cũng có thể được thực hiện thông qua máy thận nhân tạo tại
nhà.
o Biến chứng của LMCK:
 Những biến chứng xảy ra trong quá trình lọc máu: Những biến
chứng thường gặp theo thứ tự là tụt huyết áp (20-30%), chuột rút (5-


8

20%), buồn nôn và nôn (5-15%), nhức đầu (2-5%), ngứa (5%) và sốt
ớn lạnh (<1%) [14].
 Những biến chứng mạn tính [15]:
Nhiễm trùng: Là một biến chứng nguy hiểm thường gặp ở bệnh

nhân LMCK. Những bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm
trùng. Những bệnh nhân này thường xuyên phải sử dụng catheter mỗi
lần lọc máu, thủ thuật xâm nhập được thực hiện suốt đời, do đó nguy
cơ nhiễm trùng là rất cao. Ngoài ra, thể trạng những bệnh nhân LMCK
thường kém, sức đề kháng yếu nên khả năng nhiễm trùng của họ cũng
cao hơn bình thường [16]. Theo USRDS, giai đoạn 1991-1992, nhiễm
trùng chiếm 12%, còn giai đoạn 1993-1995 là 15,5% số trường hợp
tử vong ở những bệnh nhân LMCK [17].
Rối loạn đông máu: Rối loạn chức năng tiểu cầu trong hội chứng
tăng ure máu thường gặp ở những bệnh nhân ESRD. Xu hướng xuất
huyết gợi ý trên lâm sàng là một trong những biến chứng thường gặp
của hội chứng tăng ure máu, và các nguy cơ của nó được đánh giá
qua thời gian máu chảy. Xuất huyết trong các tạng (xuất huyết tiêu
hóa, màng ngoài tim) và xuất huyết bề mặt (vị trí chọc kim, catheter)
đều phổ biến. Xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân thứ 2 dẫn đến tử
vong ở các bệnh nhân suy thận cấp và là tình trạng xuất huyết phổ
biến nhất trong thử nghiệm.
Tăng áp lực tĩnh mạch: Các triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch
được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu trong một thập kỷ của những báo
cáo ban đầu ủng hộ can thiệp động – tĩnh mạch cho lọc máu nhân tạo.
Dấu hiệu phổ biến nhất của tăng áp lực tĩnh mạch là phù nề cục bộ,
mặc dù các dấu hiệu và triệu chứng khác như da sậm, xơ cứng da và
loét cũng có thể xuất hiện. Cơ chế sinh lý bệnh là rõ ràng nhưng


9

thường bị hiểu sai và chẩn đoán sai. Bản chất của tình trạng này là sự
tăng áp lực quá mức của dòng máu động mạch, kèm theo tình trạng
tắc nghẽn của dòng máu qua tĩnh mạch.

Suy tim tăng cung lượng: Đây là một biến chứng hiếm gặp đặc
trưng bởi các triệu chứng giống như suy tim. Bởi vì suy tim rất phổ
biến ở những bệnh nhân phụ thuộc lọc máu, nên việc chẩn đoán phân
biệt là rất khó khăn. Can thiệp động – tĩnh mạch để duy trì lọc máu
đã được thường xuyên áp dụng, nhưng tình trạng suy tim tăng cung
lượng đã được báo cáo trong một thập kỷ gần đây do sự xuất hiện của
nó. Suy tim tăng cung lượng trước tiên thường liên quan đến tình
trạng can thiệp động – tĩnh mạch. Dòng máu qua cầu nối động – tĩnh
mạch quá lớn cần nâng sự nghi ngờ một cách hợp lý, nhưng đôi khi
bệnh này cũng xảy ra đối với dòng máu qua cầu nối bình thường, do
vậy việc trì hoãn chẩn đoán cũng thường xảy ra. Cho đến nay, bằng
chứng thuyết phục nhất rằng các triệu chứng này không xuất phát từ
bệnh lý tim mạch khác là giải quyết các vấn đề bằng việc thắt cầu nối
động – tĩnh mạch.
Ngoài ra, các biến chứng mạn tính gặp phải trong quá trình LMCK
gồm có: giả phình động mạch, biến chứng thần kinh, hội chứng ống
động mạch…


10

1.2 SẮT, FERRITIN VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN
LỌC MÁU CHU KỲ
1.2.1 Chuyển hóa sắt
1.2.1.1 Vai trò của sắt
Sắt là một thành phần quan trọng trong tổng hợp Hb (chất vận chuyển oxy
chủ yếu của cơ thể) và myoglobin.
Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số enzyme oxy hoá khử như
catalase, peroxydase và các cytochrome (những chất xúc tác sinh học quan
trọng trong cơ thể). Nó đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất ra năng

lượng oxy hoá, vận chuyển oxy, hô hấp của ty lạp thể và bất hoạt các gốc oxy
có hại [18], [19].
Do đó thiếu sắt sẽ gây ra tình trạng thiếu máu thiếu sắt và ảnh hưởng đến
hoạt động chuyển hoá của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt. Ngược lại quá
tải sắt trong cơ thể cũng gây ra ứ đọng sắt tại các mô như tim, gan, tuyến nội
tiết... dẫn đến rối loạn trầm trọng chức năng các cơ quan này.
1.2.1.2 Nhu cầu sắt và sự phân bố sắt trong cơ thể
Nhu cầu sắt trong cơ thể:
Nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 20 – 25 mg. Tuy
nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng cầu đều được tái sử
dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần 1 mg/ngày là đủ bù lại
lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế bào biểu mô bong ra. Nhu
cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường hợp mất máu qua các chu
kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ em tuổi dậy thì...


11

Phân bố sắt trong cơ thể
Bảng 1.1: Sự phân bố sắt trong cơ thể người.
Nồng độ sắt (mgFe/kg)
Nam

Nữ

Hemoglobin

31

28

Ferritin và hemosiderin

12

6

Myoglobin

5

4

Các enzym có sắt

2

2

< 1 (0,2)

< 1 (0,2)

50

40

Sắt gắn với transferrin
Tổng cộng

1.2.1.3 Quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt
Sự hấp thu sắt:
Trong thức ăn sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+). Khẩu phần ăn hàng ngày trung
bình có chứa khoảng 10-15 mg sắt. Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt
nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ lệ này có thể tăng lên đến 20-30% trong trường
hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như ở phụ nữ có thai).
Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng sự hấp thu sắt của cơ thể.
Yếu tố làm tăng hấp thu sắt

Yếu tố làm giảm hấp thu sắt

- Dạng ferrous (Fe2+).

- Dạng ferric (Fe3+).

- Sắt vô cơ.

- Môi trường kiềm.

- Môi trường axit (HCl), vitamin C.

- Các yếu tố gây kết tủa sắt

- Các yếu tố hoà tan (axit amin ...) .

(phitat, phosphat).

- Thiếu sắt trong cơ thể.

- Thừa sắt.

- Tăng tổng hợp hồng cầu.

- Giảm tổng hợp hồng cầu.

- Tăng nhu cầu (có thai).

- Nhiễm khuẩn, viêm mạn tính.

- Hemochromatose .

- Các thuốc thải sắt.


12

Sự vận chuyển sắt:
Sắt được vận chuyển bởi transferrin, là một protein có trọng lượng phân tử
80 kDa. Một phân tử transferrin gắn với hai nguyên tử sắt. Sau khi sắt tách ra,
transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình thường có khoảng
1/3 transferrin bão hòa sắt, tỷ lệ này có thể thay đổi trong các bệnh lý thiếu hoặc
thừa sắt. Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội
mô, chỉ có một lượng nhỏ sắt được hấp thu qua đường tiêu hóa hàng ngày.
Người ta thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong ngày, cao
nhất vào buổi sáng, và thấp nhất vào buổi chiều. Vì vậy nồng độ sắt huyết thanh
cũng được thấy cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Sắt từ transferrin sau đó sẽ được chuyển tới tủy xương, nơi các nguyên hồng
cầu có nhiều receptor với transferrin. Một lượng ít sắt được chuyển tới các
enzym chứa sắt. Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt huyết thanh tăng lên
và transferrin bão hòa hết. Khi đó, sắt được chuyển tới các tế bào ở các cơ quan

như gan, tim, nội tiết… gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt [20].
Sự dự trữ sắt:
Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào của
hệ liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ Hb sẽ đi
vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưới dạng
ferritin và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng
và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể [19].
1.2.1.4 Vai trò của EPO và sắt trong quá trình tạo hồng cầu
Mặc dù cả EPO và sắt là rất quan trọng để sinh hồng cầu, nhưng chúng tham
gia ở các giai đoạn khác nhau của quá trình biệt hóa và trưởng thành của tế bào
gốc đa năng để tạo hồng cầu [21]. EPO tác động kích thích biệt hóa HC nhằm
vào khâu biệt hóa HC từ các giai đoạn tế bào gốc đến tế bào tiền thân HC
(khoảng 10 – 13 ngày). Có nghĩa rằng dù tủy xương có đủ khả năng sản sinh tế


13

bào gốc tạo máu đa năng (Multipotent progenitor) nhưng nếu thiếu EPO thì
hồng cầu cũng không thể tiếp tục biệt hóa, tức là không “chín” được thành hồng
cầu trưởng thành [21], [22], [23]. Trong giai đoạn này, sắt ít tham gia tạo Hb
trong tế bào. Ngược lại, sắt tham gia tổng hợp Hb rõ ràng và mạnh trong giai
đoạn sau và ngắn hơn (khoảng 3 – 4 ngày) từ giai đoạn nguyên hồng cầu phát
triển thành hồng cầu lưới. Tại thời điểm này, sự thiếu sắt có thể làm giảm tổng
hợp Hb đầy đủ, dẫn đến giảm tổng hợp hồng cầu, thiếu sắt thực sự và cả chức
năng.
1.2.1.5 Tình trạng sắt ở bệnh nhân LMCK [14]
Nguyên nhân thiếu sắt ở bệnh nhân LMCK:
Sự suy giảm dự trữ sắt.
Mất máu mạn tính: Máu lưu giữ bởi các đường dây chạy thận, lấy mẫu máu
xét nghiệm, tai nạn liên quan đến chích mạch máu chạy thận, mất máu do phẫu

thuật, xuất huyết tiêu hóa ẩn.
Giảm hấp thụ sắt trong chế độ ăn: Chất kết dính phosphat ức chế hấp thu
sắt, thuốc ức chế histamin H2, thuốc ức chế bơm proton làm giảm hấp thu sắt,
ruột kém hấp thu sắt do hội chứng tăng ure máu.
Tăng nhu cầu sắt dự trữ do sử dụng tác nhân kích thích hồng cầu.
Khiếm khuyết giải phóng sắt từ các mô dự trữ (lưới nội mô phong tỏa).
Tuy nhiên ở những bệnh nhân LMCK cũng có thể gặp tình trạng thừa sắt,
nguyên nhân là thường do quá trính truyền máu. Mỗi đơn vị máu 450 ml truyền
vào chứa 250 mg sắt. Ngoài ra, sự bổ sung sắt ở những bệnh nhân này cũng là
một nguyên nhân gây nên tình trạng sắt huyết thanh cao.
1.2.2 Thiếu máu trong bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ
1.2.2.1 Nguyên nhân
Có sự đan xen giữa các nguyên nhân gây thiếu máu của CKD và quá trình
lọc máu.


14

- Do giảm tổng hợp: Nguyên nhân chính là do thận suy không sản xuất đủ
lượng chất EPO cần thiết để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu, đồng thời
cũng làm giảm đáp ứng của tủy xương với EPO [8], [24]. Ngoài ra, tình trạng
và các yếu tố dinh dưỡng vừa là nguyên nhân, vừa làm nặng thêm tình trạng
thiếu máu. Tình trạng mệt mỏi, chán ăn và hạn chế ăn uống làm giảm nguồn
cung protein, sắt và các yếu tố quan trọng khác cho quá trình tạo máu.
- Đời sống hồng cầu giảm: Do nồng độ ure cao trong máu làm thời gian
sống của hồng cầu ngắn lại, còn 60 – 90 ngày (bình thường là 120 ngày) [25].
Ngoài ra, các yếu tố môi trường khác diễn ra trong quá trình lọc máu cũng ảnh
hưởng đến đời sống hồng cầu như: cloramin, đồng, nhôm, kẽm, formaldehyd
khi sử dụng lại quả lọc, các chất thẩm tách nhược trương, nhiệt độ cao. Ở bệnh
nhân lọc máu kéo dài có lách to do đời sống hồng cầu ngắn và tăng phá hủy

hồng cầu.
- Gia tăng sự mất máu: Có nhiều nguyên nhân làm gia tăng mất máu ở
bệnh nhân LMCK. Một nguyên nhân lớn đó là lượng máu mất trong quá trình
lọc máu. Theo Jacob O.A và cộng sự, lượng máu mất trung bình ở bệnh nhân
LMCK là 36,5 ml/lần (từ 6,47 – 100,2 ml), khoảng 109,56 ml/tuần, khoảng
434,24 ml/tháng [26]. Ngoài ra, các nguyên nhân gây chảy máu ở bệnh nhân
CKD như giãn mao mạch và tổn thương mạch dạ dày ruột, thời gian chảy máu
kéo dài do bất thường chức năng tiểu cầu, bất thường hoạt động gắn kết của
glycoprotein IIb – IIIa cùng với thiếu hụt adenose diphosphat và serotonin ở
nơi chứa tiểu cầu cũng làm tăng khả năng mất máu ở bệnh nhân LMCK.
- Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như: Hội chứng viêm cấp hoặc
mạn tính, ngộ độc nhôm, cường cận giáp thứ phát gây xơ hóa tủy xương, các
chất độc ứ đọng trong cơ thể gây ức chế tủy xương [8],[14],[25], các thuốc gây
thiếu máu: thuốc ƯCMC, thuốc kháng thụ thể angiotensin II, azathioprin [25].


15

- Trong các nguyên nhân trên, nguyên nhân chính của tình trạng thiếu máu
ở bệnh nhân LMCK vẫn là thiếu EPO tuyệt đối hoặc tương đối.
1.2.2.2 Hậu quả của thiếu máu ở bệnh nhân LMCK
Thiếu máu ảnh hưởng chất lượng sống, tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong của
bệnh nhân CKD [9], [26], [27]. Theo Silverberg D.S và cộng sự năm 2004 cho
thấy thiếu máu có một vai trò quan trọng gây ra suy tim sung huyết, khoảng 1/3
trường hợp suy tim sung huyết có Hb dưới 120 g/l. Thiếu máu sẽ làm nặng hơn
tình trạng suy tim và làm giảm chức năng thận với hội chứng tim thận mạn [28].
Ngay cả ở những người bình thường thiếu máu sẽ gây hạ huyết áp và thiếu oxy
ngoại vi, điều này sẽ kích thích hệ thống thần kinh thực vật làm tăng nhịp tim,
tăng thể tích tuần hoàn và co mạch thận, từ đó giảm tưới máu thận làm kích
thích hệ R-A-A (renin-angiotensin-aldosteron), càng làm co mạch thận, dẫn đến

làm giảm tưới máu thân, giảm mức lọc cầu thận, ứ muối [29]. Thiếu máu góp
phần làm nặng thêm suy thận thông qua cơ chế thiếu oxy của các tế bào vùng
thận và làm tổn thương thêm ống kẽ thận [30].
Thiếu máu góp phần làm phì đại thất trái và nặng thêm bệnh mạch vành đặc
biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Chính phì đại thất trái là một trong những yếu tố làm
tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân CKD [31], [32], [33], [34]. Vai trò cơ bản của
thiếu máu trong nguy cơ tim mạch đã được nhấn mạnh qua quan sát gần đây ở
những bệnh nhân suy tim và suy thận mức độ vừa [14], [35].
Nghiên cứu của Kovesdy C.P. và cộng sự cho thấy sự tương quan giữa nồng
độ Hb với tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác nhau của những bệnh
nhân chưa lọc máu trên 17.194 bệnh nhân và theo dõi trung bình 2,1 năm, tác
giả nhận thấy rằng nồng độ Hb thấp liên quan trực tiếp đến các biến chứng nguy
hiểm của bệnh và nguy cơ cao ở bệnh nhân CKD giai đoạn cuối, tương quan
có ý nghĩa với tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân chưa lọc máu. Nồng độ Hb ở bệnh
nhân CKD có ảnh hưởng đến khả năng kéo dài đời sống. Khi nồng độ Hb dưới