(Luận Văn Thạc Sĩ) Công Tác Xã Hội Trong Bệnh Viện Tâm Thần Hải Dương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
-------------------------

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG
BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI DƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Chuyên ngành: Công tác xã hội

Hà Nội – 2016


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN
-----------------------------

NGUYỄN THỊ NGUYỆT

CÔNG TÁC XÃ HỘI TRONG
BỆNH VIỆN TÂM THẦN HẢI DƢƠNG

Chuyên ngành: Công tác xã hội
Mã số: 60 90 01 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. ĐỖ THỊ NGỌC PHƢƠNG

Hà Nội – 2016


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện luận văn thạc sĩ ngành Công tác xã hội với đề
tài “Công tác xã hội trong bệnh viện tâm thần Hải Dương” tôi đã nhận được
rất nhiều sự trợ giúp, hướng dẫn.
Để hoàn thành nghiên cứu này, trước tiên tôi xin chân thành cảm ơn nhà
trường cùng các thầy cô giáo trong khoa Xã hội học, bộ môn Công tác xã hội
- trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn - Đại học Quốc gia Hà Nội.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cơ giáo, TS. Đỗ Thị Ngọc
Phương đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và chỉ bảo tơi tận tình trong suốt q
trình thực hiện nghiên cứu. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cơ giáo
trong khoa Xã hội học nói chung và bộ mơn Cơng tác xã hội nói riêng đã
giảng dạy, cung cấp cho tôi những hệ thống kiến thức bổ ích, để vận dụng
hồn thành nghiên cứu này. Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến giám
đốc, nhân viên y tế, nhân viên tổ công tác xã hội, bệnh viện tâm thần Hải
Dương tỉnh Hải Dương đã giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện nghiên cứu.
Đồng thời tôi cũng cám ơn bệnh nhân, người nhà bệnh nhân bệnh viện tâm
thần Hải Dương đã cung cấp cho tơi những thơng tin bổ ích phục vụ cho
nghiên cứu. Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn của mình đến gia đình, bạn
bè, đây là nguồn động lực lớn đối với tôi, những người luôn bên cạnh, động
viên, quan tâm đến tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu.
Đối với tôi nghiên cứu là một thành quả đáng khích lệ cho sự cố gắng
của bản thân suốt q trình dài. Vì thời gian và kinh nghiệm cịn hạn chế cho
nên nghiên cứu không tránh khỏi những thiếu sót nhất định, rất mong nhận
được những ý kiến đóng góp của các thầy cơ giáo, các bạn và những người
quan tâm đến đề tài này.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Học viên

Nguyễn Thị Nguyệt


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Lý do chọn đề tài ........................................................................................... 1
2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu ....................................................................... 4
3. Ý nghĩa của nghiên cứu............................................................................... 10
4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu .............................................................. 11
5. Đối tượng và khách thể nghiên cứu ............................................................ 11
6. Phạm vi nghiên cứu ..................................................................................... 12
7. Câu hỏi nghiên cứu ..................................................................................... 12
8. Giả thuyết nghiên cứu ................................................................................. 12
9. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 12
PHẦN NỘI DUNG ........................................................................................ 18
CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA NGHIÊN CỨU......... 18
1.1. Các khái niệm công cụ ........................................................................... 18
1.1.1. Công tác xã hội ..................................................................................... 18
1.1.2. Nhân viên Công tác xã hội .................................................................... 21
1.1.3. Sức khỏe tâm thần ................................................................................. 23
1.1.4. Bệnh tâm thần ....................................................................................... 25
1.2. Lý thuyết ứng dụng trong nghiên cứu ................................................. 26
1.2.1. Lý thuyết nhận thức hành vi .................................................................. 26
1.2.2. Lý thuyết vai trò .................................................................................... 28
1.2.3. Lý thuyết hệ thống ................................................................................. 31
1.3. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ................................................................ 33
1.3.1. Quá trình hình thành ............................................................................. 33
1.3.2.Nhiệm vụ chức năng ............................................................................... 34
1.3.3. Cơ cấu tổ chức ...................................................................................... 35

CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CÔNG TÁC XÃ HỘI VÀ
NHU CẦU VỀ CÔNG TÁC XÃ HỘI TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN
HẢI DƢƠNG ................................................................................................. 39


2.1. Thực trạng hoạt động công tác xã hội tại bệnh viện tâm thần Hải
Dƣơng ............................................................................................................. 39
2.2. Nhu cầu hoạt động công tác xã hội của bệnh viện tâm thần Hải
Dƣơng ............................................................................................................. 48
2.2.1. Nhu cầu của người nhà bệnh nhân về vai trò NVCTXH ........................... 48
2.2.2. Nhu cầu của bệnh viện về vai trò NVCTXH ......................................... 61
2.3. Vai trò của nhân viên công tác xã hội trong bệnh viện tâm thần Hải
Dƣơng ............................................................................................................. 64
2.3.1. Nhân viên công tác xã hội đóng vai trị là người hỗ trợ ....................... 66
2.3.2. Nhân viên cơng tác xã hội đóng vai trị là người giáo dục, hướng dẫn 71
2.3.3. Nhân viên công tác xã hội đóng vai trị là người kết nối, trung gian ......... 72
2.3.4. Nhân viên cơng tác xã hội đóng vai trò là người biện hộ ..................... 74
MỘT SỐ GIẢI PHÁP, KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ....................... 78
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 92


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BHYT

Bảo hiểm y tế

CTXH

Công tác xã hội

CSSSTT

Chăm sóc sức khỏe tâm thần

LĐ - TBXH

Lao động - Thương Binh - Xã hội

NVCTXH

Nhân viên công tác xã hội

TW

Trung ương

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu 2.1: Hiểu biết của người nhà bệnh nhân về nhân viên công tác xã hội .. 39
Biểu 2.2: Những hướng dẫn của NVCTXH đối với người bệnh .................... 43
Biểu 2.3: Hỗ trợ về tâm lý cho gia đình bệnh nhân ........................................ 46
Biểu 2.4: Khó khăn của người nhà bệnh nhân ................................................ 49
Biểu 2.5: Khó khăn về kinh tế của gia đình bệnh nhân .................................. 51
Biểu 2.6: Khó khăn về tâm lý của người nhà bệnh nhân ................................ 54
Biểu 2.7: Những khó khăn trong nắm bắt thơng tin của người nhà bệnh nhân ........ 57
Biểu 2.8: Khó khăn liên quan đến phục hồi bệnh nhân tại gia đình và cộng đồng ... 60

MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Công tác xã hội là một ngành khoa học và nó cũng như bao ngành khoa
học khác đảm nhiệm sứ mệnh phát triển con người và xã hội. CTXH là một
nghề, một hoạt động chuyên nghiệp nhằm trợ giúp các cá nhân, gia đình và
cộng đồng nâng cao năng lực đáp ứng nhu cầu và tăng cường chức năng xã
hội, đồng thời thúc đẩy mơi trường xã hội về chính sách, nguồn lực và dịch vụ
nhằm giúp cá nhân, gia đình và cộng đồng giải quyết và phịng ngừa các vấn
đề xã hội góp phần đảm bảo an sinh xã hội, thúc đẩy con người và xã hội phát
triển. CTXH tác động vào nhiều lĩnh vực của đời sống như: Y tế, giáo dục,
trường học, tòa án, phúc lợi trẻ em, phúc lợi gia đình, dịch vụ xã hội cho
nhóm người đặc biệt…vv. Tuy nhiên trong tất cả những lĩnh vực đó thì
CTXH trong lĩnh vực y tế đang là một vấn đề mang tính thời sự, cấp bách và
nan giải.
Nói về y tế thì hiện nay vấn đề nâng cao sức khỏe cho mọi người là
mục tiêu lớn, mục tiêu chiến lược của tổ chức y tế thế giới (WHO), của nhiều
quốc gia phát triển và của cả ngành y tế nước ta. Sức khỏe là thước đo chung
của mọi xã hội văn minh. Sức khỏe thể chất và sức khỏe tâm thần là hai khía
cạnh khơng thể tách rời, trong đó sức khỏe tâm thần có một vai trị quan trọng
trong nỗ lực chung để nâng cao chất lượng sống cho mọi người trong một xã
hội phát triển. Sức khỏe tâm thần nói chung và tâm thần phân liệt nói riêng
đang là một trong những nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu trên thế giới. Ước
tính tồn cầu có ít nhất 26 triệu người đang sống chung với bệnh tâm thần
phân liệt. So với người bình thường, người mắc bệnh tâm thần phân liệt tử
vong sớm hơn 15-20 năm, thất nghiệp nhiều hơn 6-7 lần và thường xuyên
phải đối mặt với cảnh vô gia cư và các tổ chức tội phạm...Tại Việt Nam, ước
tính có hơn 250.000 người mắc bệnh tâm thần phân liệt, những người này chủ
yếu sống tại gia đình và khơng có việc làm. Điều tra dịch tễ lâm sàng 10 bệnh

1


tâm thần ở các địa điểm thuộc tám vùng kinh tế, xã hội khác nhau trong cả
nước trong thời gian ba năm (2000-2002) cho thấy tỷ lệ mắc 10 chứng bệnh
tâm thần thường gặp chiếm 14.9% dân số. Nghiên cứu phối hợp giữa Bộ Y tế
và UNICEF năm 2003 ở nhóm thanh thiếu niên độ tuổi 14-25 cho thấy 32%
cảm thấy buồn chán về cuộc sống, 21% cảm thấy thất vọng về tương lai, 0,5%
đã từng tự tử và 2,8% đã từng có hành động tự làm hại bản thân. Bộ Y tế ước
tính, chỉ với 10 dạng bệnh tâm thần phổ biến, ở Việt Nam đã có khơng dưới
12 triệu ngừơi cần có sự CSSKTT. Theo nghiên cứu quy mô lớn, đa quốc gia
của WHO, tỷ lệ rối nhiễu tâm trí ở các nước đang phát triển chiếm 25-30%
dân số. Khoảng 20% trong số đó thuộc nhóm loạn thần, cịn lại 80% là nhóm
cá bệnh tâm căn như trầm cảm, lo âu, rối loạn liên quan đến stress, rối nhiễu
hành vi, rối loạn tâm thần do nghiện chất, nghiện rượu. Tuy nhiên, việc điều
trị hiện nay mới chỉ tập trung vào các đối tượng động kinh, tâm thần phân liệt
và các bệnh rối loạn tâm thần nặng. Nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao trong cộng
đồng và các bệnh có khả năng điều trị được như các rối nhiễu tâm trí dạng
trầm cảm, lo âu, mất ngủ, nghiện rượu… chiếm đến 80% gánh nặng bệnh tâm
thần cộng đồng chưa là trọng tâm của chương trình CSSKTT cộng đồng.
Chăm sóc sức khoẻ tâm trí phụ nữ mang thai, trẻ em và thanh thiếu niên vẫn
chưa được quan tâm và chưa có dịch vụ tại cộng đồng. Con số này chưa kể
đến các bệnh nhân giấu bệnh, khơng biết mình có bệnh hoặc khi tới bệnh viện
căn bệnh đã ở tình trạng rất xấu [20]. Những con số này cho thấy sức khỏe
tâm thần hiện nay đang là một vấn đề cần được quan tâm từ nhiều cấp, ban
ngành. Tuy nhiên có một thực tế là lĩnh vực sức khỏe tâm thần đang gặp phải
nhiều vấn đề khó khăn mà vấn đề giải quyết nó hiện cịn đang là bài tốn cần
lời giải. Hệ thống dịch vụ và hệ thống thông tin về CSSKTT đảm bảo chất
lượng lập kế hoạch, giám sát và đánh giá các dịch vụ CSSKTT còn nhiều bất
cập. Nhiều dự án trợ giúp người yếu thế có sự kết hợp giữa Bộ LĐ - TBXH

và Bộ Y tế chưa mang tính thiết thực cao. Đội ngũ bác sỹ về chăm sóc sức
2


khỏe tâm thần của nước ta còn thiếu nhiều, đặc biệt thiếu kiến thức và kỹ
năng tiếp cận với người bệnh và phối hợp với các bên liên quan [24]. Do ảnh
hưởng đến thần kinh nên các đối tượng rất khó tiếp cận. Đối với những bệnh
tâm thần nặng thì bệnh nhân không điều chỉnh được hành vi, cảm xúc của
mình nên quá trình điều trị kéo dài kết hợp với bệnh nhân khó hợp tác nên gây
áp lực lớn đối với y bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên chăm ni.
CTXH trong bệnh viện có vai trị đặc biệt quan trọng trong việc tạo
dựng mối quan hệ hài hòa giữa tinh thần và thể chất của người bệnh, giữa
người bệnh với người thân, giữa người bệnh với những người xung quanh và
với hệ thống nhân viên y tế. Sự có mặt của NVCTXH trong bệnh viện giúp
q trình khám và điều trị của bệnh nhân diễn ra nhanh hơn, hiệu quả hơn và
chuyên nghiệp hơn. Điều này lại càng có ý nghĩa hơn khi người bệnh bị mắc
các chứng về tâm thần. Bởi nguyên nhân gây nên bệnh một phần là do người
bệnh khơng kiểm sốt được cảm xúc. NVCTXH khi can thiệp tới tâm lý
người bệnh sẽ giúp bệnh nhân mau bình phục hơn. Chính vì thế tại các nước
phát triển, hầu hết các bệnh viện đều có phòng CTXH và đây là một trong
những điều kiện được công nhận là hội viên của Hội các bệnh viện. Sự hỗ trợ
của NVCTXH đã làm tăng thêm sự hài lịng của người bệnh và gia đình người
bệnh khi đến điều trị tại bệnh viện. Tại Việt Nam, hình thành và phát triển
nghề CTXH có vai trị rất quan trọng do đó ngày 15/3/2010, Thủ tướng Chính
Phủ đã ban hành Quyết định 32/2010/QĐ - TTg về việc phê duyệt Đề án phát
triển nghề CTXH giai đoạn 2010 - 2020, trong đó xác định rõ mục tiêu, nội
dung hoạt động nhằm phát triển CTXH trở thành một nghề ở Việt Nam. Đây
là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc hình thành và phát triển nghề CTXH
trong các lĩnh vực y tế ở nước ta nói chung và CTXH trong bệnh viện tâm
thần nói riêng.

CTXH trong bệnh viện cũng đã bước đầu xuất hiện tại một số bệnh
viện tuyến TW và tuyến tỉnh với cả đội ngũ chuyên nghiệp và không chuyên
3


như bệnh viện Nhi TW, bệnh viện Nhân dân 115, bệnh viện Nhi đồng 2, viện
Huyết học và Truyền máu TW, bệnh viện Bạch Mai… Hoạt động này đã góp
phần hỗ trợ cho bệnh nhân, người nhà và cán bộ y tế giảm tải những khó
khăn, áp lực trong quá trình khám chữa bệnh. Trong khi đó vấn đề CTXH
trong bệnh viện tâm thần là một vấn đề mới chưa có nhiều kinh nghiệm. Sự
can thiệp của ngành trong vấn đề nâng cao sức khỏe tâm thần mới bắt đầu
được vận dụng. Vì thế rất cần có những đề tài làm rõ nhu cầu, vai trò của
CTXH trong bệnh viện tâm thần, trên cơ sở đó đề xuất với các bên liên quan
những khuyến nghị, giải pháp hữu hiệu để xây dựng có hiệu quả mơ hình
CTXH chun nghiệp nâng cao sự hài lòng của người bệnh và người nhà
bệnh nhân.
Bệnh viện tâm thần Hải Dương là bệnh viện hạng II, là cơ sở khám
chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế Hải Dương có chức năng khám chữa bệnh và
phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên toàn tỉnh Hải Dương. Mỗi
năm công suất giường bệnh lên tới 120%. Tổng số lượt khám chữa bệnh năm
2015 là 24318 lần đạt tỉ lệ 121%. Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh,
song song với các hoạt động y tế, bệnh viện cũng đã thành lập tổ CTXH vào
năm 2016 để hỗ trợ người bệnh một cách tốt nhất. Vậy nhu cầu của bệnh viện
về CTXH chuyên nghiệp hiện nay như thế nào? Thực trạng hoạt động CTXH
ra sao? NVCTXH có những vai trị gì? Làm thế nào để chun nghiệp hóa
dịch vụ CTXH tại bệnh viện hiện nay? Để trả lời những câu hỏi này tôi quyết
định nghiên cứu đề tài “Công tác xã hội trong bệnh viện tâm thần Hải
Dương”.
2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu
Đề án “Phát triển nghề công tác xã hội trong ngành Y tế giai đoạn

2011-2020” ban hành kèm theo Quyết định số 2514/QĐ - BYT ngày
15/7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Đề án với mục tiêu hình thành và phát triển
nghề CTXH trong ngành y tế, góp phần tăng cường chất lượng, hiệu quả của
4


sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hoạt động khảo
sát thực trạng về nhu cầu triển khai CTXH trong ngành Y tế được Viện Chiến
lược và Chính sách Y tế và Trung tâm đào tạo, bồi dưỡng cán bộ Dân số - Y
tế thực hiện. Từ tháng 5/2010 đến tháng 4/2011, Trung tâm đào tạo, bồi
dưỡng cán bộ Dân số - Y tế đã tiến hành khảo sát nhanh về một số mơ hình
CTXH trong bệnh viện và cộng đồng. Nghiên cứu đã chỉ ra: Hiện tại ở cả 3
cấp độ hoạt động của ngành y tế (tại cộng đồng, trong bệnh viện và ở cấp độ
hoạch định chính sách) đều thiếu hoặt ít có sự tham gia của CTXH [1]. Tuy
nhiên nghiên cứu cũng chưa chỉ ra được thực trạng nhân lực, nhu cầu phát
triển và đánh giá những kết quả cụ thể của NVCTXH trong các bệnh viện.
Sự ra đời Đề án 1215/QĐ - TTG theo quyết định của Thủ tướng chính
phủ, ngày 22/7/2011 “Trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm
thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011 - 2020”. Mục
tiêu của đề án là huy động sự tham gia của xã hội, nhất là gia đình, cộng
đồng, trợ giúp về vật chất và tinh thần, phục hồi chức năng cho người tâm
thần để họ ổn định cuộc sống, phòng ngừa người rối nhiễu tâm trí, góp phần
đảm bảo an sinh xã hội [4]. Một trong những giải pháp để thực hiện điều này
là: Đẩy mạnh nghiên cứu khoa học trên các lĩnh vực phòng ngừa, can thiệp
sớm, trị liệu tâm lý và phục hồi chức năng cho người rối nhiễu tâm trí; Điều
tra, khảo sát, xây dựng các chương trình trợ giúp xã hội và phục hồi chức
năng cho người rối nhiễu tâm trí và người tâm thần dựa vào cộng đồng. Như
vậy, nghiên cứu này cịn đóng góp cho đề án một giải pháp thiết thực và có ý
nghĩa quan trọng trong vấn đề trợ giúp xã hội cho người tâm thần.
Báo cáo “Đánh giá thực trạng hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần”

thuộc quản lý của Bộ LĐ - TBXH được triển khai với sự hợp tác giữa Trung
tâm Nghiên cứu & Đào tạo Phát triển Cộng đồng (RTCCD) và Cục Bảo trợ xã
hội với mục tiêu chính là đánh giá thực trạng hệ thống dịch vụ chăm sóc
người bệnh tâm thần từ đó đưa ra các kiến nghị định hướng hành động cho kế
5


hoạch tồn quốc giai đoạn 2011 - 2020 [20]. Đóng góp lớn nhất của báo cáo
là đã thống kê và chỉ ra số lượng bệnh nhân tâm thần trên cả nước, thực trạng
hệ thống dịch vụ chăm sóc, nhu cầu chăm sóc bệnh nhân tâm thần của một số
tỉnh và kiến nghị. Tuy báo cáo không đề cập đến sự tham gia của CTXH song
nó đã cung cấp một số kiến nghị là gợi ý để phát triển mơ hình CTXH tại
cộng đồng.
Dự án “Những đổi mới cơ bản” với mục tiêu nhằm tăng cường chăm
sóc sức khỏe tinh thần cho người lớn và trẻ nhỏ. Dự án này do Trung tâm
Nghiên cứu Ứng dụng về sức khỏe tâm thần và Khoa giảng dạy các môn
Khoa học Sức khỏe, Đại học Simon Fraser (Canada) phối hợp thực hiện. Để
cung cấp những dịch vụ CSSKTT cho những cá nhân dễ bị tổn thương trong
xã hội, dự án cung cấp hai hoạt động: Thứ nhất, đào tạo đội ngũ nhân viên y
tế chuyên môn về sức khỏe tâm thần để điều trị cho các bệnh nhân lớn tuổi
mắc chứng bệnh rối loạn cảm xúc và trầm cảm. Thứ hai, cung cấp dịch vụ tư
vấn qua điện thoại và hỗ trợ cho các gia đình có bệnh nhi gặp chứng rối loạn
hành vi. Dự án được triển khai tại một số tỉnh thành của Việt Nam và đã điều
trị cho khoảng 4.250 bệnh nhân mắc chứng trầm cảm, trong đó 1.280 người
bệnh đã có những chuyển biến tích cực, 740 trẻ nhỏ và gia đình các em được
chun gia huấn luyện trong vịng 3 năm. Tuy đây không phải là một nghiên
cứu rõ ràng về CTXH trong lĩnh vực CSSKTT nhưng dự án đã đề cập tới
những đối tượng đáng lưu tâm nhất và những cách thức hỗ trợ họ một cách
hiệu quả.
Hội thảo quốc tế với chủ đề “Phát triển Công tác xã hội với chăm sóc

sức khỏe tâm thần ở Việt Nam trong bối cảnh hội nhập” do Trường Đại học
Lao động - Xã hội phối hợp với Đại học tổng hợp South Carolina (Mỹ) tổ
chức vào ngày 3/6/2014, tại Hà Nội. Hội thảo đề cập sâu sắc tới các vấn đề
thông qua các tham luận khoa học: Đào tạo CTXH và CTXH trong lĩnh vực
CSSKTT - kinh nghiệm của Hoa Kỳ và Đại học South Carolina; Vai trò,
6


nhiệm vụ của CTXH trong hệ thống CSSKTT; Lồng ghép CTXH vào hệ
thống CSSKTT đã có sẵn, kinh nghiệm quốc tế và một vài quan sát tại Việt
Nam; Định hướng của Việt Nam trong phát triển CTXH trong CSSKTT và
những thách thức. Những bản tham luận này là tiền đề đánh dấu sự phát triển
của CTXH nói chung và lĩnh vực CTXH trong CSSKTT nói riêng. Bên cạnh
đó, với sự tham gia đầy đủ của các bên liên quan, hội thảo cũng đưa ra được
kế hoạch chung và phương án hợp tác cụ thể về phát triển CTXH với chăm
sóc sức khỏe toàn dân.
Nghiên cứu “Dịch tễ học rối nhiễu tâm trí và mơ hình chăm sóc sức
khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng” của Bác sỹ.Tiến sỹ Trần Tuấn. Bài viết
trong Kỷ yếu Hội thảo khoa học Chăm sóc sức khỏe tinh thần tại Hà Nội
tháng 1 năm 2008 được Hội Khoa học Tâm lý - Giáo dục Việt Nam xuất bản.
Tác giả trình bày gánh nặng của bệnh tâm thần trong xã hội cùng cơ sở khoa
học của công tác phát hiện sớm, can thiệp điều trị sớm rối nhiễu tâm trí. Đồng
thời, trên cơ sở khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới cho công tác CSSKTT
ở các nước đang phát triển, tác giả xây dựng mơ hình CSSKTT dựa vào cộng
đồng và khuyến cáo các bước đi thực tế trong điều kiện hiện nay của nước ta.
Thành công của nghiên cứu đã chỉ ra cụ thể mục tiêu, ai tham gia, ai làm gì
trong mơ hình chăm sóc rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng.
Nghiên cứu “Đánh giá các mơ hình chăm sóc sức khỏe tâm thần phát
triển bởi các tổ chức phi chính phủ ở Việt Nam”. Với sự thống nhất giữa Bộ
LĐ - TBXH - WHO - UNICEF, Cục Bảo trợ xã hội đã hợp tác, tổ chức

nghiên cứu với Trung tâm Nghiên cứu Đào tạo và Phát triển Cộng đồng
(RTCCD) làm rõ vấn đề nên chú trọng cải thiện và mở rộng mạng lưới các
trung tâm Bảo trợ xã hội hay chú trọng vào phát triển hệ thống điều trị, chăm
sóc và phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các bệnh nhân tâm thần.
Bên cạnh đó một số vấn đề khác cũng được làm rõ như: Quy mô của các dịch
vụ CSSKTT và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần do các NGO cung
7


cấp đến đâu? Cụ thể gồm những dịch vụ gì? Chất lượng ra sao? Tính bền vững
của các dịch vụ này? Và những bài học rút ra cho Bộ LĐ - TBXH nhằm phục vụ
cho tiến trình phát triển đề án quốc gia về củng cố hệ thống bảo trợ xã hội và
CSSKTT dựa vào cộng đồng trong giai đoạn 2011 - 2020 [19].
Tham luận khoa học “Tiếp cận vốn xã hội với công tác xã hội trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần cho người cao tuổi nhằm đảm bảo an
sinh xã hội” của Phó Giáo sư.Tiến sỹ Nguyễn Hồi Loan. Tham luận chỉ ra
rằng vốn xã hội là tổng thể những yếu tố hỗ trợ cuộc sống cộng đồng và qua
đó đẩy mạnh sự phát triển xã hội, còn gọi là mạng lưới xã hội. Tham luận còn
chỉ ra những thành phần tham gia vào vốn xã hội trong CSSKTT cho người
cao tuổi bao gồm: Mạng lưới cán bộ y tế xã phường, quận, huyện, chính
quyền cơ sở, thôn/tổ dân phố, người dân trên địa bàn; mạng lưới cộng tác
viên: Hội người cao tuổi, hội phụ nữ, hội cựu chiến binh, hội doanh nghiệp,
đoàn thanh niên, hội chữ thập đỏ và những người tình nguyện; gia đình người
thân; người cao tuổi [22]. Tham luận đã chỉ ra những nguồn lực hữu hiệu
trong điều trị, chăm sóc vấn đề sức khỏe tâm thần cho người cao tuổi.
Bài báo “Cơng tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần ở Việt Nam”
của tác giả Thân Trung Dũng (đăng trên tạp chí Gia đình và Trẻ em - trang 16, số
47, ngày 24/11/2011) đã nêu được thực trạng CSSKTT của CTXH và đề ra một
số giải pháp thúc đẩy tiến trình CSSKTT. Đây là bài viết mang tính khái quát và
cũng là gợi ý cho những nghiên cứu mang tính chun sâu và cụ thể hơn về

vai trị CTXH trong bệnh viện tâm thần tại Việt Nam.
Bài viết “Công tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần” của
BS.TS Trần Tuấn, phục vụ trong hội thảo Quốc tế về phát triển nghề CTXH
tại Đà Nẵng, ngày 3 - 4 tháng 11 năm 2009. Bài viết cung cấp thông tin làm
sáng tỏ câu hỏi “Người làm công tác xã hội tham gia đến đâu trong tiến trình
chăm sóc sức khỏe tâm thần?”.

8


Tập bài giảng “Cơng tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần” của
Cục Bảo trợ xã hội thuộc Bộ LĐ - TBXH thuộc chương trình đào tạo, bồi
dưỡng nghề cho cán bộ tuyến cơ sở theo đề án 32. Tập tài liệu nêu khá rõ
những nội dung CSSKTT tại cộng đồng và vai trò của CTXH. Những kết quả
của tập bài giảng này nhằm hỗ trợ viên chức, nhân viên và cộng tác viên
CTXH tuyến cơ sở (thôn, ấp, bản) hiểu sâu và hình dung cụ thể hướng thực
hành những hoạt động trợ giúp người bệnh tâm thần trong trung tâm và cộng
đồng. Trang bị và nâng cao nhận thức, kỹ năng, thái độ cho họ về công tác
CSSKTT tại cộng đồng.
Một số những nghiên cứu điều tra về số lượng tâm thần học nghiên cứu
chuyên môn từ năm 1992 đến nay do các nhóm bác sỹ và các cơ quan chun
mơn tâm thần thực hiện, ví dụ: “Nhìn chung một số thống kê, điều tra cơ bản
về bệnh tâm thần phân liệt ở Việt Nam” của Nguyễn Văn Sim (1996) đăng
trên thông tin y học Hội tâm thần học Việt Nam; “Dịch tễ và thống kê ứng
dụng trong nghiên cứu khoa học” của trường Đại học Y khoa Thái Bình
(1996)…“Lo âu trầm cảm trong thực hành tâm thần học” của Nguyễn Viết
Thiêm (2001), đăng trên nội san Tâm thần học, Hội tâm thần Việt Nam;
“Nghiên cứu rối loạn trầm cảm tại một phường dân cư thành phố Hà Nội”
của Trần Hữu Bình (2005) đăng trên nội san tâm thần học, Hội tâm thần Việt
Nam, “Tâm lý học thần kinh” của Võ Thị Minh Trí (2003) của Nhà xuất bản

Đại học Quốc gia Hà Nội, “Giáo trình bài giảng dịch tễ học tâm thần” của
Đặng Hoàng Hải (2010) của trường Đại học Y Hà Nội…đã cung cấp nhiều
kiến thức chuyên môn và những con số liên tục tăng cùng những hiểu hiện
triệu chứng nhiều thay đổi. Nghiên cứu này đóng góp to lớn vào sự đánh giá
tầm quan trọng của vấn đề.
Tuy nhiên những nghiên cứu này mới chủ yếu nghiêng theo hướng
cung cấp kiến thức, điều tra xác định quy mô, số lượng chứ chưa sâu sát trong
khía cạnh vai trị của CTXH trong CSSKTT và làm thế nào để CTXH có thể
9


giúp đỡ được các bệnh nhân tâm thần. Và sự can thiệp, giúp đỡ đó được biểu
hiện bằng những biện pháp cụ thể như thế nào? Vậy nên xác định được điều
đó, tơi mạnh dạn xây dựng đề tài này với mong muốn đi sâu vào nghiên cứu
tình hình CTXH trong một bệnh viện cụ thể để có thể thấy được những tồn tại
cũng như những yêu cầu về vai trị CTXH trong bệnh viện tâm thần. Nghiên
cứu tìm ra những vai trò hỗ trợ của NVCXH đối với hệ thống nhân viên y tế,
người bệnh, người nhà bệnh nhân trong bệnh viện. Và cuối cùng từ những kết
quả thu nhận được từ cuộc nghiên cứu, đề xuất những giải pháp hoặc mơ hình
ứng dụng vào thực tiễn bệnh viện tâm thần.
3. Ý nghĩa của nghiên cứu
3.1. Ý nghĩa lý luận
Nghiên cứu có cơ hội sử dụng một số lý thuyết CTXH nhằm lý giải một
số vấn đề trong thực tiễn thơng qua việc tìm hiểu và phân tích tình hình
CSSKTT, người tâm thần tại bệnh viện tâm thần Hải Dương như: Lý thuyết
nhận thức hành vi, lý thuyết hệ thống, lý thuyết vai trò và việc vận dụng
những lý thuyết này trong thực hành CTXH chuyên nghiệp.
Cung cấp cơ sở lý luận và khái niệm công cụ về CSSKTT tại Việt Nam
và một số khái niệm liên quan. Đồng thời làm rõ việc vận dụng các phương
pháp và kỹ năng CTXH trong quá trình nghiên cứu, củng cố sâu sắc hơn hiểu

biết về các lý thuyết, phương pháp và kỹ năng CTXH đã được học và thực
hành trong thực tiễn.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Luận văn góp phần làm sáng tỏ thực trạng sức khỏe tâm thần và
hoạt động CTXH trong bệnh viện tâm thần Hải Dương.
Đánh giá được nhu cầu và vai trò của NVCTXH trong lĩnh vực
CSSKTT, từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm phát triển hoạt động CTXH
chuyên nghiệp trong bệnh viện tâm thần Hải Dương.

10


Luận văn có thể sử dụng làm tài liệu tham khảo cho các cán bộ ngành
y tế về tiếp cận và hỗ trợ chữa trị chăm sóc người tâm thần trong bệnh viện,
đồng thời là tài liệu tham khảo cho các cán bộ làm CTXH trong nghiên cứu
và hoạt động thực tiễn.
Nghiên cứu còn là cơ hội cho học viên được vận dụng những kiến thức
đã học vào thực tế, tạo điều kiện cho học viên được tham gia vào các hoạt
động CTXH trong bệnh viện, có cơ hội được chia sẻ, hỗ trợ đối với các đối
tượng nghiên cứu.
4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
4.1. Mục đích
Đánh giá thực trạng, tìm hiểu nhu cầu hoạt động CTXH trong chăm
sóc, điều trị và phục hồi bệnh nhân tại bệnh viện tâm thần Hải Dương và vai
trò của NVCTXH trong bệnh viện tâm thần. Từ đó đề xuất một số giải pháp
đối với các bên liên quan nhằm tăng cường hiệu quả hoạt động CTXH chuyên
nghiệp trong bệnh viện tâm thần nói riêng và các bệnh viện nói chung.
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
Làm rõ cơ sở lý luận có liên quan đến đề tài nghiên cứu.
Đánh giá thực trạng hoạt động CTXH tại bệnh viện tâm thần Hải

Dương.
Tìm hiểu nhu cầu hoạt động CTXH và vai trò của NVCTXH trong
việc trợ giúp người bệnh tâm thần và người nhà bệnh nhân.
Đề xuất một số giải pháp về tăng cường hoạt động CTXH chuyên
nghiệp trong bệnh viện tâm thần để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và
hỗ trợ đối với các bệnh nhân trong bệnh viện.
5. Đối tƣợng và khách thể nghiên cứu
5.1. Đối tượng nghiên cứu
Hoạt động công tác xã hội trong bệnh viện tâm thần Hải Dương.

11


5.2. Khách thể nghiên cứu
Bệnh nhân tâm thần và người nhà bệnh nhân tại bệnh viện tâm thần Hải
Dương tỉnh Hải Dương.
Nhân viên y tế trong bệnh viện tâm thần Hải Dương.
Nhân viên CTXH làm việc tại bệnh viện tâm thần Hải Dương.
Một số ban ngành liên quan như: Phòng LĐTB-XH Thành Phố Hải
Dương, Sở Y tế tỉnh Hải Dương.
6. Phạm vi nghiên cứu
6.1. Phạm vi thời gian
Từ ngày 1/1/2015 - 20/9/2016.
6.2. Phạm vi không gian
Bệnh viện tâm thần Hải Dương và một số địa điểm khác tại thành phố
Hải Dương.
7. Câu hỏi nghiên cứu
Nghiên cứu tập trung vào 2 câu hỏi sau:
Câu hỏi 1:Thực trạng về hoạt động CTXH tại bệnh viện tâm thần Hải
Dương ra sao?

Câu hỏi 2: Nhu cầu hoạt động CTXH và vai trò của NVCTXH như thế
nào trong việc khám bệnh, điều trị và hỗ trợ hòa nhập cho bệnh nhân tại bệnh
viện tâm thần Hải Dương?
8. Giả thuyết nghiên cứu
Giả thuyết 1: Hoạt động CTXH trong bệnh viện tâm thần Hải Dương
đã có những hiệu quả nhất định, tuy nhiên cịn có một số khó khăn.
Giả thuyết 2: Nhu cầu hoạt động CTXH trong bệnh viện tâm thần là rất
cao và vai trò của NVCTXH trong bệnh viện tâm thần là rất quan trọng để hỗ
trợ bệnh nhân khám và điều trị có hiệu quả.
9. Phƣơng pháp nghiên cứu
Đề tài sử dụng 4 phương pháp nghiên cứu sau: Phương pháp tập hợp và
phân tích tài liệu, phương pháp trưng cầu ý kiến, phương pháp phỏng vấn sâu
và phương pháp quan sát.
12


9.1. Phương pháp tập hợp và phân tích tài liệu
Đề tài thu thập và phân tích tài liệu liên quan như:
Các bài báo, tạp chí, các nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực CTXH
trong CSSKTT. Kết quả phân tích tài liệu này được sử dụng trong phần tổng
quan nghiên cứu của đề tài, chỉ ra tác giả đã đưa ra những kết quả nghiên cứu
gì, hạn chế của những nghiên cứu này nhằm có cái nhìn tổng quan, phát hiện
vấn đề.
Những chính sách, văn bản, đề án, tài liệu về nội dung CSSKTT làm cơ
sở pháp lý và tính cấp thiết cho việc nghiên cứu. Đồng thời những tài liệu này
cũng cung cấp rất nhiều thơng tin hữu ích để cá nhân tiến hành nghiên cứu
luận văn.
Tài liệu, báo cáo, đề án về công tác CSSKTT từ bệnh viện tâm thần Hải
Dương để có thể đánh giá được cơng tác chăm sóc người bệnh tâm thần, sự
can thiệp CTXH ở mức độ nào, những kế hoạch và định hướng của bệnh viện.

Đề án, chương trình phát triển CTXH trong tỉnh được Sở Y tế và Phòng
LĐ - TBXH cung cấp. Những tài liệu này đánh giá chung về tình hình CTXH
trong ngành y tế nói chung và sự cần thiết phải xây dựng đội ngũ NVCTXH
trong bệnh viện tâm thần Hải Dương nói riêng.
9.2. Phương pháp phỏng vấn sâu
Trong nghiên cứu tôi đã tiến hành 17 cuộc phỏng vấn sâu. Cụ thể:
Ban ngành liên quan: Lãnh đạo Phòng LĐ - TBXH (01 pvs); Lãnh đạo
Sở Y tế Hải Dương (01 pvs).
Bệnh viện tâm thần Hải Dương bao gồm: Giám đốc bệnh viện (01 pvs);
Bác sỹ trưởng khoa (02 pvs); Y tá (01 pvs); Điều dưỡng (01 pvs); NVCTXH
(03 pvs).
Người nhà bệnh nhân (07 pvs).

13


9.3. Phương pháp trưng cầu ý kiến
Do chủ thể nghiên cứu đều có vấn đề về tâm thần. Họ khơng có nhận
thức để thực hiện bảng trưng cầu ý kiến nên trong nghiên cứu này nên tơi tiến
hành tìm hiểu nhu cầu của gia đình người bệnh. Thơng qua nhu cầu của gia
đình bệnh nhân có thể thấy được nhu cầu của bệnh nhân. Các thông tin thu
thập bao gồm: Đánh giá thực trạng hoạt động CTXH, khảo sát nhu cầu của
nhóm đối tượng, đánh giá vai trị của đội ngũ nhân viên CTXH trong bệnh
viện.
Cơ cấu mẫu: Nghiên cứu tiến hành khảo sát với cỡ mẫu là 50 phiếu hỏi.
Tuy cỡ mẫu không lớn nhưng do quy mô của bệnh viện nhỏ. Hơn nữa nghiên
cứu chủ yếu là nghiên cứu định tính nên với cỡ mẫu này đảm bảo tính đại
diện và độ tin cậy cho những kết luận được rút ra. Tiến hành khảo sát theo
mẫu cộng dồn từ mẫu của 4 khoa: Khoa 1, khoa 2, khoa 3, khoa 4 sao cho đủ
50 phiếu hỏi.

Cách chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên người nhà bệnh nhân đang chăm sóc
người bệnh tại bệnh viện tâm thần Hải Dương.
Cách thức xây dựng bảng hỏi: Dựa vào mục tiêu nghiên cứu, bảng hỏi
gồm 40 câu hỏi được chia làm 3 phần:
Phần 1: Những thông tin chung về người trả lời. Phần này khai thác
những thông tin về đối tượng như: Họ và tên, tuổi, giới tính, trình độ học vấn,
nghề nghiệp, hồn cảnh sống và tình trạng bệnh tật, đối tượng có tham gia bảo
hiểm hay không.
Phần 2: Thực trạng hoạt động CTXH tại bệnh viện tâm thần Hải
Dương. Qua việc khai thác những câu hỏi nhằm đánh giá hiểu biết của các đối
tượng về NVCTXH đồng thời đánh giá về hoạt động chuyên nghiệp CTXH
tại bệnh viện tâm thần Hải Dương.
Phần 3: Nhu cầu của người bệnh và người nhà bệnh nhân về sự hỗ trợ
của nhân viên CTXH. Đánh giá vai trị của NVCTXH. Tìm hiểu về mức độ
14


quan trọng của CTXH và khai thác những đề xuất, kiến nghị đối với bệnh
viện và đối với tổ CTXH.
Hình thức khảo sát bằng bảng hỏi cầm tay: Tôi trực tiếp lên các khoa
phòng thăm hỏi bệnh nhân cùng với sự giới thiệu và chỉ dẫn của nhân viên tổ
CTXH để lựa chọn mẫu khảo sát. Tôi phát phiếu cho các đối tượng rồi thu lại
ngay sau khi đối tượng làm xong. Thực hiện phương pháp trưng cầu ý kiến
kết hợp với phương pháp phỏng vấn sâu một số người nhà..
Kết quả thu được từ phỏng vấn định lượng bằng bảng hỏi với người
nhà bệnh nhân được xử lý bằng phần mềm SPSS 16 for Windows.
Bảng 1: Thông tin về đối tƣợng tham gia khảo sát

Giới tính

Tuổi

Nơi sinh sống

Cơ cấu việc làm

Thông tin chung

Số lƣợng

Tỷ lệ %

Nam

21

42

Nữ

29

58

Từ 18-30

12

24

Từ 31-60

28

56

Trên 60

10

20

Thành thị

13

26

Nông thôn

37

74

Nông dân

30

60

Công nhân

11

22

8

16

Tự do

1

2

Không đi học

5

10

Tiểu học

10

20

Trung học cơ sở

17

34

Cơng chức nhà
nước

Trình độ học vấn

15


Trung học phổ

10

20

8

16

Hộ nghèo

20

40

Cận nghèo

15

30

9

18

6

12

Có bảo hiểm

39

78

Khơng bảo hiểm

11

22

Nặng

21

42

Nhẹ

10

20

Trung bình

19

38

2015 trở về trước

27

54

2016 trở về đây

23

46

thơng
Trung cấp, cao
đẳng

Đặc điểm hồn

Gia đình chính

cảnh gia đình

sách
Khơng thuộc diện
nào

Chế độ bảo hiểm

Tình trạng bệnh
Thời gian điều trị

(Nguồn kết quả khảo sát)
Như vậy cỡ mẫu người nhà bệnh nhân có 21 đối tượng là nam và 29
đối tượng nữ. Đa số những người này trong độ tuổi lao động (31tuổi - 60 tuổi)
(chiếm 56%), nơi sinh sống chủ yếu là nông thôn (chiếm 74%). Nghề nghiệp
chính là làm nơng dân (chiếm 60%). Trình độ học vấn chủ yếu là cấp 1, cấp 2
và cấp 3 (tổng chiếm 74%). Gia đình đa số thuộc diện cận nghèo hoặc nghèo
(chiếm 70%). Số người nhà được bảo hiểm chi trả khá đơng (chiếm
78%).Tình trạng bệnh của người thân chủ yếu ở mức độ nặng (chiếm 42%).
9.4. Phương pháp quan sát
Phương pháp quan sát được sử dụng trong tồn bộ q trình nghiên
cứu. Bắt đầu nghiên cứu của mình tơi đã thu thập những thơng tin quan trọng
và cần thiết đó là: Thực trạng cơ sở địa bàn nghiên cứu, số lượng, sinh hoạt
16


hằng ngày của bệnh nhân tâm thần để tìm hiểu về cuộc sống và quá trình điều
trị của bệnh nhân tâm thần. Đặc điểm của những người bệnh, người nhà bệnh

nhân, những khó khăn gặp phải của người nhà bệnh nhân khi đến bệnh viện
khám và điều trị. Thái độ tiếp đón, sự chăm sóc của y bác sĩ, điều dưỡng để
đánh giá được nhu cầu hoạt động CTXH trong bệnh viện. Cùng với đó là
những khó khăn, hạn chế trong chăm sóc và điều trị bệnh tâm thần.

17


PHẦN NỘI DUNG
CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA NGHIÊN CỨU
1.1. Các khái niệm công cụ.
1.1.1. Công tác xã hội
Có rất nhiều những khái niệm về CTXH. Một số những khái niệm tiêu
biểu có thể kể ra như:
Theo hiệp hội Quốc gia các nhân viên xã hội Mỹ - NASW (1970) thì
CTXH là một chuyên ngành được sử dụng để giúp đỡ cá nhân, nhóm hoặc
cộng đồng tăng cường hay khôi phục năng lực thực hiện chức năng xã hội
của họ và tạo những điều kiện thích hợp nhằm đạt được những mục tiêu đó.
Theo Liên đồn Chun nghiệp Xã hội Quốc tế (IFSM) tại Hội nghị
Quốc tế Montreal, Canada, vào tháng 7/2000 thì CTXH chuyên nghiệp thúc
đẩy sự thay đổi xã hội, tiến trình giải quyết vấn đề trong mối quan hệ con
người, sự tăng năng lực và giải phóng cho con người, nhằm giúp cho cuộc
sống của họ ngày càng thoải mái và dễ chịu. Vận dụng các lý thuyết về hành
vi con người và các hệ thống xã hội, CTXH can thiệp ở những điểm tương tác
giữa con người và môi trường của họ. Nhân quyền và công bằng xã hội là các
nguyên tắc căn bản của nghề.
Hiệp hội CTXH quốc tế và các trường đào tạo CTXH quốc tế (2011)
thống nhất một định nghĩa về CTXH như sau: CTXH là nghề nghiệp tham gia
vào giải quyết vấn đề liên quan tới mối quan hệ của con người và thúc đẩy sự

thay đổi xã hội, tăng cường sự trao quyền và giải phóng quyền lực nhằm
nâng cao chất lượng sống của con người. CTXH sử dụng các học thuyết về
hành vi con người và lý luận về hệ thống xã hội vào can thiệp sự tương tác
của con người với môi trường sống.
Theo đề án 32/2010/QĐ - TTg của Thủ tướng Chính phủ, CTXH là
những hoạt động mang tính chun mơn được thực hiện theo những nguyên
18