10 bm đơn tham gia bhsk

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

ĐƠN THAM GIA BẢO HIỂM SỨC KHỎE
Mã số:………….

Kính gửi: ………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Tơi tên là: …………………………..Sinh ngày…………………………………………………
CMND số:…………. ……….Ngày cấp : ………………….Nơi cấp : ………………………….
Ngày trúng tuyển : ……………………………………………………………………………….
Hộ khẩu thường trú tại: ………………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ:………………………………………………………………………………..
Tôi đã trúng tuyển chương trình thực tập sinh kỹ năng tại Nhật Bản do ……………………..
……………………………………………………………………………………………………
tư vấn và tuyển chọn. Tôi đã được công ty giới thiệu và tư vấn về quyền lợi và nghĩa vụ tham
gia bảo hiểm sức khỏe trong quá trình học tập và rèn luyện tại cơng ty.
Nay tơi làm đơn này xin đề nghị và cam kết tự tham gia đóng bảo hiểm sức khỏe như cơng ty đã
tư vấn.
Tôi cam đoan đã hiểu rõ quyền lợi và trách nhiệm cũng như các thủ tục cần thiết khi tham gia
gói bảo hiểm sức khỏe và khi yêu cầu bồi thường bảo hiểm khi có phát sinh.
Thẻ bảo hiểm có hiệu lực sau 07 ngày kể từ ngày làm đơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn !

Ngày ……. tháng………năm………..
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)