Chronic pancreatitis in children

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN DO TẮC
NGHẼN ỐNG TỤY Ở TRẺ EM
Lưu Nguyễn An Thuận, Trần Thanh Trí*
TĨM TẮT:
Mục đích: trình bày kết quả bước đầu điều trị ngoại khoa viêm tụy mạn do tắt
nghẽn ống tụy ở trẻ em.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật điều
trị viêm tụy mạn tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 từ 2014 đến 2019.
Kết quả: có 8 bệnh nhân gồm 4 nam và 4 nữ được phẫu thuật, tuổi trung bình là 6
(3-12 tuổi). Các bệnh nhi được xẻ dọc ống tụy chính, nối ống tụy hỗng tràng theo Roux
en Y- phẫu thuật Puestow. 4 trường hợp được mổ mở và 4 trường hợp được mổ nội soi.
Khơng có tử vong sau mổ, 1 trường hợp có biến chứng xoắn cành lên quai Y. Bệnh nhân
phục hồi tốt sau mổ, giảm các cơn đau bụng và viêm tụy tái phát.
Kết luận: điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn do tắc nghẽn ống tụy ở trẻ em cho kết
quả ngắn hạn tốt trong việc giảm số lần viêm tụy tái phát và những cơn đau. Kết quả
phẫu thuật cần được theo dõi lâu dài hơn.

ABSTRACT

SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS IN
CHILDREN
Luu Nguyen An Thuan, Tran Thanh Tri*
Aims: to present our preliminary results in surgical treatment of chronic
pancreatitis in children.
Methods: the study reviewed charts of patients who had surgical treatment
underwent surgery treatment at Nhi Dong 2 hospital from 2014 to 2019.
Results: there were 8 patients including 4 boys and 4 girls with mean age of 6
years (3-12 years). The technique is opening the main duct of pancreas ( Wirsung duct)


and making the Roux en Y pancreaticojejunostomy- The Puestow procedure. There were

4 cases opened and 4 cases laparoscopicly. There was no postoperative morbidity. 1
patient had complication after endoscopic. Patients recovered good after surgery. In the
follow up, patients released abdominal pain .
Conclusion: short and mid results of surgical treatment of chronic pancreatitis in
children were accetable. Patients have no more abdominal pain and pancreatitis relapsed.
Longterm follow up is nessesary.
MỞ ĐẦU
Viêm tụy mạn là một bệnh lý đặc trưng bởi sự biến đổi vĩnh viễn cấu trúc giải
phẫu và mất chức năng dần dần của tụy.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo INSPPIRE [11]
Thõa một trong các tiêu chí:
- Đau bụng xuất phát từ tụy và hình ảnh học gợi ý
- Bằng chứng rối loạn tụy ngoại tiết và hình ảnh học gợi ý
- Bằng chứng rối loạn tụy nội tiết và hình ảnh học gợi ý
Hoặc sinh thiết mô tụy cho kết quả viêm tụy mạn.
Ở nhóm bệnh nhân người lớn, viêm tụy mạn là một bệnh lý không hiếm gặp, và nguyên
nhân chủ yếu là do rượu. Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân trẻ em, viêm tụy mạn là bệnh lý
hiếm gặp và do nhiều nguyên nhân. Có thể chia thành 3 nhóm nguyên nhân: tắc nghẽn,
độc chất, bệnh hệ thống [10] [7]. Nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ em là do tắc nghẽn
[7].
Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng vùng thượng vị, lan ra sau lưng,
mức độ đau có thể nhẹ đến nặng, cơn đau có thể thống qua đến kéo dài, tái phát thường
xuyên, có thể kèm theo hoặc khơng có triệu chứng buồn nơn. Các triệu chứng khác biểu
hiện sự khiếm khuyết chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết như tiêu chảy, phân váng mỡ,
đái tháo đường hiếm khi biểu hiện do tuổi đời bệnh nhân còn nhỏ, chức năng tụy còn
được bảo tồn [9].


Việc điều trị khởi đầu là nội khoa bao gồm sử dụng thuốc giảm đau, hoặc thuốc
giảm tiết. Tuy nhiên, việc điều trị triệu chứng khơng làm giảm q trình diễn tiến thay

đổi cấu trúc và chức năng của tụy [12].
Can thiệp phẫu thuật nhằm ngăn chặn diễn tiến viêm tụy tái phát do tắt nghẽn ống
tụy từ đó bảo tồn chức năng của tụy [2]. Chúng tôi tiến hành khảo sát kết quả các trường
hợp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn do tắt nghẽn ống tụy ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ năm 2014 – 2019.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca.
Chúng tôi chọn tất cả những trường hợp viêm tụy mạn được phẫu thuật tại bệnh
viện Nhi Đồng 2 trong thời gian 5 năm, từ năm 2014-2019.
KỸ THUẬT MỔ:
Chúng tôi lựa chọn phương pháp mổ theo kỹ thuật Puestow cải biên (phương pháp
Partington và Rochelle). 4 trường hợp mổ mở và 4 trường hợp được thực hiện qua nội
soi.
Đối với mổ mở, chúng tôi chọn đường mổ ngang trên rốn hoặc đường mổ hạ sườn
trái để tiếp cận tụy. Tiến hành mở hậu cung mạc nối hoặc di động tá tràng nếu cần thiết
để bộc lộ toàn bộ tụy. Việc xác định vị trí xẻ nhu mơ tụy tìm ống tụy chính thơng qua
việc sờ nắn nhu mô tụy, dùng kim chọc hút hoặc siêu âm trong lúc mổ [8]. Xẻ thành
trước tụy và tìm ống tụy chính bằng đốt đơn cực, mở tồn bộ chiều dài ống tụy từ đầu tụy
đến đuôi tụy. Chúng tôi tiến hành bơm rửa ống tụy và lấy sỏi bằng ống thơng dạ dày 6F.
Miệng nối tụy hỗng tràng-ống tụy (Hình 1) được thực hiện theo kiểu Roux en Y, kiểu bên
bên, mũi đơn bằng chỉ PDS 5.0 mũi rời [7]. Miệng nối cách chân Y 30 cm. Đầu tự do của
quai Y hướng về phía đi tụy [3] [8] [10]


Hình 1: miệng nối ống tụy-hỗng tràng theo Roux-en-Y (Phẫu thuật Puestow cải biên)
Nguồn: Modified Puestow Procedure of Retrograde Drainage of The Pancreatic Duct [1]

Bốn trường hợp được chúng tôi thực hiện qua nội soi ổ bụng. Chúng tôi vào bụng
qua 4 lỗ trocar, 1 trocar camera qua rốn và 3 trocar thao tác ở các vị trí thượng vị lệch
phải, hạ sườn trái đường nách trước và hố chậu trái (Hình 2). Chúng tơi lựa chọn việc xẻ

ống tụy chính bắt đầu ở thân tụy sát đầu tụy đến đi tụy bằng móc đốt đơn cực. Tương
tự như mổ mở, chúng tơi nối ống tụy chính hỗng tràng bên bên bằng chỉ PDS 5.0 mũi rời
một lớp. Kỹ thuật này cần có phẫu thuật viên có kinh nghiệm khâu nối ruột nội soi. Quai


Roux en Y được thực hiện qua mở rộng lỗ trocar rốn. Sau mổ tất cả đều được dẫn lưu hậu
cung mạc nối [5] [6].

Hình 2: Vị trí đặt các lỗ trocar trong mổ nội soi
Nguồn: Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of
pancreatic pseudocysts in children [4]

KẾT QUẢ
Từ năm 2014 đến 2019, chúng tơi có tất cả 8 trường hợp viêm tụy mạn do tắc
nghẽn ống tụy được phẫu thuật. Tuổi trung bình là 6, nhỏ nhất là 3 tuổi. Tỉ số nam:nữ là
1:1. Tương tự nghiên cứu của Pablo Laje, N. Scott Adzick [7]. Tất cả bệnh nhân đều
khơng có tiền sử gia đình viêm tụy, khơng có tiền căn bệnh lý đặc biệt. Bệnh nhân nhập
viện nhiều lần trong bệnh cảnh đau bụng cơn mức độ nhẹ đến đau dữ dội kèm hoặc
không kèm buồn nôn. Khoảng cách giữa các lần nhập viện 3–8 tuần. Số lần nhập viện
trung bình trước mổ mỗi năm của các bệnh nhi là: 3 lần/năm (Bảng 1). Các lần nhập viện
amylase và lipase máu đều tăng. Khơng ghi nhận tình trạng tiêu chảy, phân vàng mỡ, rối
loạn đường huyết cũng như các rối loạn chức năng tụy nội tiết khác.


Bảng 1: bảng đánh giá bệnh nhân trước và sau mổ
STT

1

2

3

4

5

6

7

8

Giới

Nữ

Nam

Nữ

Nữ

Nữ

Nam

Nam

nam

Tuổi (năm)

11

3

6

10

5

10

12

8

NV Trước PT (lần)

2

2

2

1

2

6

2

2

A/L khi NV

lần 1

456/343

941/2801

93/360

305/839

167/275

832/617

153/16

235/185

trước PT

lần 2

403/380

124/80

83/209

74/11

231/127

553/267

325/260

(UI/L)

lần 3

554/689

70/64

443/573

1055/1062

lần 4

255/185

106/36

735/434

A/L sau mổ

lần 1

329/5

49/33

(UI/L)

lần 2

67/10

lần 3

59/14

lần 4

61/28

Trước mổ

WD: 8 mm

giãn to ống

giãn ống

CTscan

Sỏi:

Wirsung,

MRI

Viêm tụy mạn

sỏi bùn

Siêu âm

40/20

145/152

34/8

152/50

117/7

114/85

37/8

179/79

96/6

26/15

sỏi vùng

đợt cấp

viêm tụy

đợt cấp

giãn ống

Wirsung,

đầu tụy,

viêm

mạn biến

viêm

Wirsung, mô

nhiều sỏi

KT 8x7

tụy,giãn

chứng

tụy,giãn ống

tụy phù nề

đầu tụy/

trong ống

mm, tắc

ống tụy #

nang giả

tụy kèm cặn

dãn ống tụy

viêm tụy

tụy

ống tụy

6mm

tụy

bùn/ viêm

chính 8mm,

tụy mạn

đầu tụy có

giãn ống tụy

nang 17mm

# 15 mm,

vơi hóa

mạn

Sau mổ

WD: 4 mm

bình

bình

sỏi nhỏ

dãn nhẹ

dãn nhẹ

dãn ống tụy

thường

thường

ống

ống tụy d

ống tụy d

d # 5mm,

wirsung

# 2 mm

# 2 mm

còn sỏi nhỏ

PPPT

mổ mở

mổ mở

mổ mở

nội soi

nội soi

mổ mở

nội soi

mổ mở

Biến chứng trong mổ

khơng

khơng

khơng

khơng

khơng

khơng

khơng

khơng

Biến chứng sau mổ

kẹt tai vịi (T)

Xoắn cành

không

không

không

không

không

không

vào ống dẫn lưu

lên quai Y

Douglas

Theo dõi sau mổ

Đau vừa

đau vừa,

đau nhẹ,

đau nhẹ,

đau nhẹ,

đau

đau nhẹ,

đau nhẹ,

Cần giảm đau

cần sử

không cần

không

không

nhiều,

không cần

không cần

Lên cân

dụng

sử dụng

cần sử

cần sử

cần sử

sử dụng

sử dụng

thuốc giảm

nhiều

dụng

dụng

dụng

nhiều thuốc

nhiều thuốc

đau + lên

thuốc

nhiều

nhiều

thuốc

giảm đau +

giảm đau +

cân

giảm đau

thuốc

thuốc

giảm đau

lên cân +

lên cân tiêu

+ lên cân

giảm đau

giảm đau

+ lên cân

tiêu phân

phân vàng

+ tiêu

+ lên cân

+ lên cân

vàng khuôn

khuôn

phân vàng

tiêu phân

tiêu phân

khuôn

vàng

vàng

khuôn

khuôn


TG cho ăn chế độ viêm tụy

3 ngày

8 ngày

3 ngày

2 ngày

7 ngày

8 ngày

5 ngày

3 ngày

TG nằm viện sau mổ

13 ngày

15 ngày

8 ngày

7 ngày

10 ngày

17 ngày

9 ngày

7

Số lần NV sau mổ

0

1

0

0

0

0

0

0

sau mổ

NV: nhập viện

Tất cả các bệnh nhân đều được khảo sát chẩn đốn hình ảnh: siêu âm bụng, MRCP
đánh giá nhu mơ tụy, dị dạng và kích thước ống tụy. Khơng có trường hợp nào viêm tụy
gây ảnh hưởng các cơ quan khác, khơng có trường hợp nghi ngờ ác tính, tất cả các trường
hợp đều có sỏi trong ống tụy, kích thước ống tụy chính 6-10mm. Trong đó có một trường
hợp kèm nang giả tụy.
Thời gian mổ trung bình 180 phút (150–210 phút) đối với mổ mở và 210 phút
(180–240 phút) đối với mổ nội soi, khơng có biến chứng trong cuộc mổ. Thời gian bắt
đầu cho ăn sau mổ trung bình là: 4 ngày (3–5 ngày), Thời gian cho ăn chế độ viêm tụy
trung bình 4,9 ± 2,5 ngày ( 3–8 ngày). Thời gian nằm viện trung bình 10,8 ± 3,8 ngày (717 ngày) với mổ mở và 9,3 ±1,2 ngày (8-12 ngày). Một trường hợp biến chứng xoắn cành
lên quai Y. Trường hợp này được phẫu thuật lại sau 6 ngày hậu phẫu. Bệnh nhân khơng
có triệu chứng nhiễm trùng, tuy nhiên lại đau bụng cơn và nôn ra dịch mật. Siêu âm bụng
gợi ý dấu hiệu xoắn ruột. Trường hợp này được phẫu thuật lại và thực hiện lại miệng nối
tụy hỗng tràng. Hậu phẫu bệnh nhân phục hồi tốt và xuất viện sau hậu phẫu lần 2 một
tuần. Một trường hợp thốt vị tai vịi qua lỗ trocar hố chậu trái. Bệnh nhân được phẫu
thuật lại sau 2 ngày.
Tất cả bệnh nhân đều hồi phục sớm sau mổ. Bệnh nhi được theo dõi sau mổ từ 3
tháng đến 36 tháng, trung bình 12 tháng. Tất cả các bệnh nhân khơng có những cơn đau
cần phải đến khám tại bệnh viện. Khơng có trường hợp nào phải nhập viện sau mổ vì
viêm tụy tái phát hoặc các biến chứng có liên quan đến phẫu thuật. Khơng có bệnh nhân
nào rối loạn chức năng tụy ngoại tiết cũng như nội tiết.
BÀN LUẬN

Viêm tụy mạn ở trẻ em là một bệnh lý đặc trưng bởi sự biến đổi cấu trúc tụy dần
dần, kèm theo mất chức năng tụy ngoại tiết cũng như nội tiết. Nhiều nghiên cứu cho thấy


phần tụy ngoại tiết thường bị ảnh hưởng nhiều và sớm. Triệu chứng chính của viêm tụy
mạn ở trẻ em đó là các cơn đau kiểu tụy, kém hấp thu các sản phẩm nhiều chất béo dẫn
đến gầy và chậm tăng cân, phát triển thể chất. Các cơn đau được lý giải do sự tắc nghẽn
ống tụy gây tăng áp lực lên nhu mô tụy, gây biến đổi cấu trúc và chức năng tụy [5]. Việc
phẫu thuật giải áp giúp cắt ngang quá trình này [7].
Điều trị khởi đầu thường là điều trị nội khoa, với thuốc giảm đau và kháng tiết.
Tuy nhiên, điều này không làm ngăn chặn quá trình diễn tiến của bệnh. Phẫu thuật nhằm
đem lại sự giảm đau hiệu quả, bảo tồn chức năng tụy ngoại tiết và nội tiết. Ở nhóm bệnh
nhân người lớn, có nhiều kỹ thuật được đưa ra do tính chất phức tạp của bệnh lý và chưa
có một kỹ thuật thật sự tối ưu để điều trị hiệu quả bệnh [9] [3]. Ở trẻ em, chúng tôi lựa
chọn phương pháp Puestow Gillsby cải biên do mức độ ít xâm lấn nhất, dẫn lưu hiệu quả
ống tụy chính và bảo tồn tối đa nhu mô tụy. Kỹ thuật này sẽ giúp giải áp tốt áp lực tắc
nghẽn ở ống tụy chính, ngăn sự biến đổi nhu mô, và dần phục hồi chức năng tụy.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trong vịng 5 năm có 8 trường hợp được phẫu
thuật điều trị. Tất cả trường hợp trên đều được khảo sát đánh giá tụy trên siêu âm và MRI
hoặc CT scan. Kết quả khảo sát hình ảnh học đều cho thấy sự dãn kích thước ống tụy
chính (6-10mm). So với nhóm bệnh nhân người lớn, chúng tôi nhận thấy đây là tổn
thương tụy đơn thuần nhất, chính vì vậy kỹ thuật nối ống tụy hỗng tràng theo Puestow
cho lợi thế ít xâm lấn và dẫn lưu hiệu quả.
Chúng tôi ghi nhận hầu như tất cả các trường hợp khơng có biến chứng sau mổ,
bệnh nhân phục hồi tốt, thời gian ăn bằng đường miệng sớm 3-5 ngày . Thời gian ăn chế
độ viêm tụy trung bình 4,9 ± 2,5 ngày (3–8 ngày ). Thời gian nằm viện trung bình 10,8 ±
3,8 ngày. Tương tự kết quả của tác giả Micheal D. Rolling [3] và P. Laje [7]. Trường
hợp xoắn cành lên quai Y được phẫu thuật lại sau 7 ngày, chúng tôi nhận thấy do vấn đề
kỹ thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng, tụ dịch
sau mổ. Điều này cho thấy việc thực hiện khâu nối trên mơ tụy viêm mạn tính khá an

tồn. Việc này có thể giải thích là nhu mơ tụy viêm mạn tính dai và chắc chứ không mềm
và bở như mô tụy bình thường [12].


Thời gian theo dõi và tái khám 3-36 tháng. Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chí:
mức độ và số lần tái phát các cơn đau, hình ảnh học đánh giá tụy và chức năng tụy ngoại
tiết. Kết quả trung hạn cho thấy,tất cả bệnh nhân đều phục hồi tốt. Các cơn đau khơng có
hoặc ít xuất hiện và với cường độ nhẹ hơn. Bệnh nhi tăng cân và tiêu hóa được các thực
phẩm giàu chất béo, đạm. Điều này giúp chất lượng cuộc sống bệnh nhân cải thiện đáng
kể. Kết quả tương tự các báo cáo của P. Laje [7], C. Palanivelu [5], Kyoichi Deie [8].
Hình ảnh học khảo sát trên siêu âm bụng không cho thấy bất thường nhu mơ tụy và tụy
trở về chỉ số bình thường (Bảng 1).
KẾT LUẬN
Viêm tụy mạn ở trẻ em là một bệnh lý hiếm gặp. Việc chẩn đoán viêm tụy mạn do
tắt nghẽn ống tụy chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và sự hỗ trợ của công cụ chẩn
đốn hình ảnh. Việc điều trị phẫu thuật cho hiệu quả tốt ở nhóm bệnh nhân tắc nghẽn do
dị dạng ống tụy. Phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt, thời gian phẫu thuật tương đương mổ
mở, tuy nhiên đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và kỹ năng thực hiện. Kết quả phẫu
thuật lâu dài cần được đánh giá trong những nghiên cứu tiếp theo.

References
1. M.D Philip F. Partington, Robert E.L.Rochelle, M.D (1960) "Modified Puestow Procedure for
Retrograde Drainage of the Pancreatic Duct". Ann Surg, 152, 1037-1043.
2. M.D. William H. Nealon, and James C. Thompson, M.D (1993) "Progressive Loss of Pancreatic
Function in Chronic Pancreatitis Is Delayed by Main Pancreatic Duct Decompression". Annals
of surgery, 217, 458-468.
3. Rebecka L. Meyers Michael D. Rollins (2004) "Frey Procedure for Surgical Management of
Chronic Pancreatitis in Children". Journal of Pediatric Surgery, 39, 817-820.
4. Kenneth W. Gow Daniel F. Saad, Samer Cabbabe, Kurt F. Heiss, Mark L. Wulkana (2005)
"Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of

pancreatic pseudocysts in children". Journal of Pediatric surgery, 40, 13-17.
5. R. Shetty C. Palanivelu, K. Jani, P. S. Rajan, K. Sendhilkumar, R. Parthasarthi, V. Malladi (2006)
Laparoscopic lateral pancreaticojejunostomy,


6. Long Li Jin-Shan Zhang, , Shu-Li Liu, Wen-Ying Hou, Mei Diao, Jun Zhang,Sheng-Li Li, An-Xiao
Ming, Yao Liu, Hai-Bin Wang, Wei Cheng (2012) "Laparoscopic pancreaticojejunostomy for
pancreatic ductal
dilatation in children". journal of Pediatric surgery, 47, 2349-2352.
7. N. Scott Adzick Pablo Laje (2013) "Modified Puestow procedure for management of chronic
pancreatitis in children". Journal of Pediatric surgery, 48, 2271-2275.
8. Hiroo Uchida Kyoichi Deie, Hiroshi Kawashima,Yujiro Tanaka,Michimasa Fujiogi, Hizuru
Amano,Naruhiko

Murase,

Takahisa

Tainaka

(2016)

"Laparoscopic

side-to-side

pancreaticojejunostomy for
chronic pancreatitis in children". Journal of Minimal Access Surgery, 12
9. Jaimie D. Nathan Maisam Abu-El-Haija (2018) Pediatric chronic pancreatitis: Updates in the 21st
century,

10. Steve Megison Erica Hodgman, Joseph Thomas Murphy (2019) "Puestow Procedure for the
Management of
Pediatric Chronic Pancreatitis". European journal of Pediatric Surgery, 29, 153-158.
11. Veronique D. Morinville, Sohail Z. Husain, Harrison Bai, Bradley Barth, Rabea Alhosh,Peter R.
Durie, Steven D. Freedman, Steven Werlin, Michael Wilschanski, Aliye Uc (2012) "
Definitions of Pediatric Pancreatitis and Survey of Present
Clinical Practices'' . Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,55, 261–265
12. Nguyễn Văn Hải Lê Huy Lưu, Chung Hoàng Phương (2010) "Kết quả điều trị ngoại khoa viêm tụy
mạn". tạp chí y học, Đại Học Y Dược TP HCM, tập 14, tr. 155-160.