Bệnh án chấn thương khớp gối (p), cơn gout cấp, thoái hóa khớp gối (p) biến chứng tràn dịch khớp gối (p)

I. PHẦN HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên bệnh nhân : N X T.
2. Giới tính

: Nam.

3. Tuổi

: 49 tuổi.

4. Nghề nghiệp

: Hải quân.

5. Dân tộc

: Kinh.

6. Địa chỉ

:

7. Ngày, giờ vào viện

: 10 giờ 26, ngày 6 tháng 11 năm 2022.

8. Ngày, giờ làm bệnh án: 9 giờ, ngày 9 tháng 11 năm 2022.
II. BỆNH SỬ.
1. Lý do vào viện: Sưng đau gối (P).
2. Quá trình bệnh lý:
* Bệnh khởi phát khoảng 1 tháng trước với tình trạng sưng khớp gối (P), khơng nóng,

khơng đỏ, đau âm ỉ, khơng hạn chế vận động. Bệnh nhân có được khám tại đơn vị qn y
nơi đóng qn được chẩn đốn nồng độ acid uric máu cao, viêm khớp, tràn dịch, thối
hóa khớp gối (P); được cho thuốc (không rõ loại) dùng trong vịng 1 tuần và tình trạng
sưng đau có thun giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân phát hiện khớp gối (P) sưng to, ít nóng, khơng đỏ, đau
nhiều, ngày càng tăng, đặc biệt khi sờ ấn và hạn chế vận động. Trước đó, bệnh nhân có
ăn tiệc, có sử dụng bia rượu. Ngồi ra, bệnh nhân khơng sốt, khơng đau đầu, khơng khó
thở, khơng đau bụng, đại tiểu tiện bình thường.
Bệnh nhân đến khám và nhập viện Bệnh Viện Đ.
● Ghi nhận tại cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Sinh hiệu:

Mạch: 78 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37℃..
Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Huyết áp: 130/ 70 mmHg.
Cân nặng: 54 kg.
Chiều cao: 160 cm.


- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn bàng hệ.
- Nhịp tim đều rõ.
- Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe
rales.
- Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách: khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang.
- Sưng đau kèm hạn chế cử động gối phải, mạch mu chân bắt rõ.
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.
● Chỉ định cận lâm sàng: Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch.

● Chẩn đốn vào Viện:
- Bệnh chính: Viêm khớp gối phải.
- Bệnh kèm: Khơng.
- Biến chứng: Chưa.
● Xử trí: Chuyển vào điều trị tại khoa Nội Cơ Xương Khớp.
● Ghi nhận tại Khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37℃..
Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Huyết áp: 120/ 80 mmHg.

- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồng bàng hệ.
- Khơng hồi hộp, không đau tức ngực.
- Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
- Khơng ho, khơng khó thở, phổi thơng khí rõ, khơng rales.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
- Không đau quặn thận, không tiểu buốt rát, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính.
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, dấu màng não âm tính, khơng có dấu hiệu thần kinh
khú trú.
- Khớp gối phải sưng đau, ít nóng, khơng đỏ.
● Chẩn đốn tại khoa:
- Bệnh chính: Bệnh Gút cấp.


- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Chưa.

● Diễn biến bệnh phịng:
6 – 7/11
Diễn biến - Bệnh tỉnh, khơng sốt, tiếp xúc tốt.
- Không đau ngực, tim đều, tần số 80
l/p, huyết áp 120/70 mmHg.
- Phổi thơng khí rõ, bụng mềm,
thượng vị không đau.
- Khớp gối phải đỡ sưng đau.
Chỉ định

- Điện giải đồ, ure máu, CTM, acid
uric máu, ALT AST máu, creatinin
máu, calci ion hóa.

Điều trị

- Creao Inj (40 mg) x 1 lọ.
- Colchicin (1 mg) x 1 viên.
- Partamol tab (500 mg) x 2 viên.
- Sadapron 300 (300 mg) x 1 viên.

8/11
- Bệnh nhân còn đau.
- Khớp gối phải sưng nhiều.
- Bập bềnh xương bánh chè (+) bên
(P).
- Chọc hút dịch khớp gối # 40 ml dịch
máu.
- Sau hút bệnh nhân huyết động ổn.
- Siêu âm khớp.

- Định lượng protein, xét nghiệm tế
bào, định danh nuôi cấy vi khuẩn dịch
chọc dò.
- Xpert khớp gối.

III. TIỀN SỬ.
1. Bản thân:
1.1. Nội khoa: Chấn thương khớp gối (P) 10 năm trước không rõ phương pháp điều trị
(bó lá theo lời khai của bệnh nhân).
1.2. Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý.
1.3. Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
1.4. Vaccine COVID – 19: Đã tiêm 3 mũi.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
- Sinh hiệu:

Mạch: 85 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37℃..
Nhịp thở: 20 lần/ phút.
Huyết áp: 120/ 70 mmHg.


- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Hệ thống lơng tóc móng bình thường.
2. Cơ quan:
2.1. Cơ – xương – khớp:

- Cịn sưng ít và đau âm ỉ khớp gối (P).
- Còn hạn chế vận động khớp gối (P).
- Khơng nóng và khơng đỏ khớp gối (P).
- Khơng có dấu hiệu “phá rỉ khớp”.
- Khơng có hạt tophi.
- Ấn đau nhẹ khớp gối (P).
- Bập bềnh xương bánh chè (-) 2 bên.
- Chưa ghi nhận bất thường ở các khớp khác.
- Cột sống không gù, không vẹo, không đau.
- Khơng teo cơ, cơ lực tứ chi 5/5.
2.2. Tuần hồn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung đòn (T).
- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch.
- T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ.
2.3. Hô hấp:
- Không ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường.
- Chưa nghe rales.
2.4. Tiêu hóa:
- Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, không nôn.
- Ăn uống được, đại tiện phân vàng thành khuôn.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, không chướng.


- Gan lách không sờ thấy.

- Phản ứng thành bụng (-).
2.5. Thận – tiết niệu:
- Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong.
- Cầu bàng quang (-).
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
2.6. Thần kinh:
- Khơng đau đầu, khơng chóng mặt.
- Dấu màng não (-).
- Khơng yếu liệt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
2.7. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
V. CẬN LÂM SÀNG.
1. Công thức máu:
WBC

: 11,01 G/L.

HCT

: 38,9

%.

NEU% : 87,3

%.

MCV

: 65

fL.

NEU

: 9,61

G/L.

MCH

: 20

pg.

RBC

: 5,98

T/L.

PLT

: 191

G/L.

HGB

: 119

g/L.

2. Sinh hóa máu (10/ 10/ 2022):
Ure

: 6,7

mmol/L.

Natri ion : 135,6 mmol/L.

Creatinine

: 79

μmol/L.mol/L.

Kali ion

AST

: 29,8 U/L.

Calci ion : 1,25 mmol/L.

ALT

: 34,8 U/L.

Chloride : 101,0 mmol/L.

Uric acid

: 360 μmol/L.mol/L.

: 3,94 mmol/L.

3. Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch: Thối hóa khớp gối (P).
4. Siêm âm khớp gối:
Khớp gối (P):
- Dịch khớp gối # 19 mm, dịch có hồi âm khơng đồng nhất.
- Hình ảnh gai xương ở các diện khớp.


- Sụn chêm trong và ngoài chưa thấy bất thường.
- Chưa thấy bất thường sụn khớp ròng rọc.
- Gân cơ tứ đầu đùi, dây chằng bánh chè, dây chằng bên chày – bên mác chưa thấy bất
thường.
- Vùng khoeo chân (P) chưa thấy bất thường.
- Hình ảnh đường đơi.
→ Kết luận: Tràn dịch khớp gối (P) lượng nhiều. Hình ảnh thối hóa khớp gối (P).
5. Sinh hóa dịch chọc hút:
- Dịch hút nhiều máu.
- Số lượng hồng cầu: ++++.
- Số lượng bạch cầu: Ít, chủ yếu bạch cầu lympho, tỷ lệ N:L = 4:6.
VI. TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN.
1. Tóm tắt.
* Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện vì sưng đau gối (P). Qua khai thác bệnh sử, tiền sử,

thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
● Dấu chứng tổn thương khớp:
- Sưng to khớp gối (P).
- Khớp gối (P) đau nhiều, ngày càng tăng, đặc biệt khi sờ ấn.
- Hạn chế vận động khớp gối (P).
- Bập bềnh xương bánh chè (+) bên (P).
- Xquang: Hình ảnh thối hóa khớp gối (P).
- Siêu âm: Tràn dịch khớp gối (P) lượng nhiều, hình ảnh thối hóa khớp gối (P).
● Dấu chứng có giá trị:
- Tiền sử: Chấn thương khớp gối (P) 10 năm trước không rõ phương pháp điều trị (bó lá
theo lời khai của bệnh nhân).
- 1 đợt sưng đau khớp gối (P) cách đây 1 tháng trước, được khám tại chẩn đoán nồng độ
acid uric máu cao, viêm khớp, tràn dịch, thối hóa khớp gối (P); được cho thuốc điều trị
trong 1 tuần có thuyên giảm.
- Trước đợt bệnh này bệnh nhân có ăn tiệc có sử dụng bia rượu.
- Khơng có hạt tophi.
- Khơng có dấu hiệu “phá rỉ khớp”.
- Siêu âm khớp gối (P): Hình ảnh đường đơi.
- Nồng độ acid uric máu: 360 mmol/L.


- Chọc hút dịch khớp gối # 40 ml dịch máu.
- Xét nghiệm dịch khớp: Nhiều máu, hồng cầu (++++).
* Chẩn đốn sơ bộ:
● Bệnh chính: Chấn thương khớp gối (P)/ Cơn Gout cấp/ Thối hóa khớp gối (P).
● Bệnh kèm: Không.
● Biến chứng: Tràn dịch khớp gối (P).
2. Biện luận:
* Về bệnh chính:
● Bệnh nhân nam 49 tuổi vào viện sưng đau khớp gối (P), ghi nhận:

- Dấu chứng tổn thương khớp gối (P).
- 1 đợt sưng đau khớp gối (P) cách đây 1 tháng trước, được khám ghi nhận nồng độ acid
uric máu cao.
- Trước đợt bệnh này bệnh nhân có ăn tiệc có sử dụng bia rượu.
- Nồng độ acid uric máu (đợt bệnh này): 360 mmol/L.
→ Em nghĩ nhiều đến một tình trạng bệnh lý gout trên bệnh nhân.
* Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2015 ghi nhận:
Các bước chẩn đoán
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng
Bước 3: Nếu không phát hiện tinh thể
urat
* Lâm sàng
1. Đặc điểm của viêm một hay vài
khớp
2. Tính chất đợt viêm cấp
- Đỏ khớp
- Khơng chịu được lực ép hoặc sờ vào
khớp viêm
- Khó khăn khi đi lại hay vận động
khớp
3. Đặc điểm thời gian (≥ 2 đợt đau cấp,
không sử dụng thuốc kháng viêm):
- Thời gian đau tối đa ≤ 24 giờ
- Khỏi triệu chứng đau ≤ 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
4. Hạt tophi

Tiêu chuẩn
≥ 1 đợt sưng đau 1 khớp ngoại vi

hay bao hoạt dịch
Phát hiện tinh thể urat trong 1 khớp
có triệu chứng hay bao hoạt dịch
hoặc hạt tophi

Điểm
Có

+ Khớp cổ chân hay giữa bàn chân
(ngoại trừ khớp bàn ngón chân cái)
+ Khớp bàn ngón chân cái
+ 1 tính chất
+ 2 tính chất
+ 3 tính chất

0

1 đợt điển hình
Nhiều đợt tái phát điển hình

0

Khơng

0

Khơng

2

Có
* Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm acid uric máu

2. Xét nghiệm dịch khớp
3. Chẩn đốn hình ảnh
- Siêu âm: Dấu hiệu đường đôi
- DECT: Bắt màu urat đặc biệt
4. Xquang: Hình ảnh bào mịn xương ở
bàn tay hoặc bàn chân

+ < 240 mmol/L
+ 240 - < 360 mmol/L
+ 360 - < 480 mmol/L
+ 480 - < 600 mmol/L
+ ≥ 600 mmol/L
Khơng phát hiện tinh thể urat
Có 1 trong 2 bằng chứng

2

Hiện diện

0

Tổng điểm

8

0
4

→ Với tổng điểm ≥ 8 theo ACR/EULAR 2015 đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Gout trên
bệnh nhân này.
● Nguyên nhân: Tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận các bệnh lý có thể gây tăng sản
xuất hay giảm đào thải acid uric như suy thận, bệnh bạch cầu cấp,…đồng thời lâm sàng
và cận lâm sàng chưa ghi nhận dấu hiệu có liên quan; hiện tại khơng sử dụng các thuốc
lợi tiểu, thuốc chống lao,…và chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền liên quan đến bệnh
Gout. Mặt khác, Gout nguyên phát chiếm tỷ lệ cao, 95% ở nam giới, thường gặp ở độ
tuổi 30 – 60 tuổi; phù hợp với bệnh cảnh của bệnh nhân.
→ Nên chẩn đoán bệnh Gout nguyên phát trên bệnh nhân.
● Thể bệnh: Bệnh nhân nhập viện vì phát hiện khớp gối (P) đột ngột sưng to, ít
nóng, khơng đỏ, đau nhiều, ngày càng tăng, đặc biệt khi sờ ấn và hạn chế vận động. Có
yếu tố nguy cơ là trước đó bệnh nhân có ăn tiệc, có sử dụng bia rượu.
→ Nên nghĩ nhiều đến cơn Gout cấp đối với tình trạng của bệnh nhân.
Hiện chưa nghĩ đến giai đoạn Gout mạn tính vì bệnh mới khởi phát 1 tháng trước, chưa
xuất hiện hạt tophi và Xquang cũng chưa ghi nhận các tình trạng hẹp khe khớp, khuyết
xương hay hình hốc ở đầu xương.
● Khớp gối (P) bệnh nhân sưng đau nhưng ít nóng, khơng đỏ; thăm khám có dấu bập
bềnh xương bánh chè; siêu âm ghi nhận tràn dịch khớp gối lượng nhiều → nghĩ nhiều
đến nguyên nhân do Gout gây nên. Nhưng khi được điều trị tại bệnh phòng với corticoid
và colchicin tình trạng sưng đau khớp gối (P) có thun giảm nhưng khơng nhiều. Nên
nghĩ đến việc có ngun nhân khác kết hợp gây nên tình trạng tràn dịch, sưng đau khớp
gối (P) ở bệnh nhân.
- Nhiễm trùng khớp gối: Trong q trình bệnh lý, bệnh nhân khơng sốt; khớp sưng đau
nhưng ít nóng, khơng đỏ; các chỉ số bạch cầu/ CTM trong giới hạn bình thường; xét
nghiệm dịch khớp lượng rất ít bạch cầu, tỷ lệ N:L = 4:6 → nên ít nghĩ đến nguyên nhân
này.
- Chấn thương khớp gối: Chọc hút dịch khớp gối (P), lượng dịch # 40 ml nhiều máu, xét

nghiệm hồng cầu (++++); kết hợp với tình sử bệnh nhân chấn thương khớp gối (P) 10


năm trước khơng rõ phương pháp điều trị (bó lá theo lời khai của bệnh nhân) và yếu tố
nguy cơ nghề nghiệp bệnh nhân là hải quân phải thường xuyên chịu nhiều áp lực lên chân
để chống lại sự chao đảo của tàu thuyền → nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân này.
- Thối hóa khớp: Trên Xquang và siêu âm cho hình ảnh thối hóa khớp gối (P). Khơng
loại trừ trường hợp thối hóa khớp gối cũng là ngun nhân gây nên tình trạng tràn dịch
khớp gối, sưng đau trên bệnh nhân. Về nguyên nhân, ít nghĩ đến bệnh Gout là nguyên
nhân gây ra vì tình trạng Gout trên bệnh nhân chưa phải mạn tính và thời điểm phát hiện
cơn Gout cấp được cho là đầu tiên cũng là thời điểm phát hiện thối hóa khớp gối (P);
nhưng khơng loại trừ trường hợp bệnh Gout kết hợp với chấn thương khớp gối 10 năm
trước không được điều trị hợp lý gây nên thối hóa khớp.
* Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử chưa ghi nhận các bệnh lý ngoại khoa hay nội khoa
khác, thăm khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường có liên quan nên chẩn đốn bệnh
nhân khơng có bệnh kèm.
* Biến chứng:
● Hẹp khe khớp, khuyết xương: Hiện tại giai đoạn bệnh Gout chưa phải mạn tính;
trên hình ảnh Xquang chưa ghi nhận các hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương → nên
hiện tại chưa nghĩ đến biến chứng này.
● Biến chứng thận: Bệnh nhân tiểu thường, nước tiểu vàng trong; trên lâm sàng chưa
ghi nhận bất thường về thận – tiết niệu; ure, creatinin máu trong giới hạn bình thường →
nên em chưa ghi nhận biến chứng thận trên bệnh nhân. Đề nghị làm xét nghiệm tổng
phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng để tầm soát biến chứng.
● Tràn dịch khớp gối: Khớp gối (P) bệnh nhân sưng đau nhưng ít nóng, khơng đỏ;
thăm khám có dấu bập bềnh xương bánh chè; siêu âm ghi nhận tràn dịch khớp gối lượng
nhiều. Nguyên nhân có thể do chấn thương khớp gối, bệnh Gout và thối hóa khớp gối
gây nên.
3. Chẩn đốn xác định:
- Bệnh chính: Chấn thương khớp gối (P)/ Cơn Gout cấp/ Thối hóa khớp gối (P).

- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Tràn dịch khớp gối (P).
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Hướng điều trị:
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau.
- Điều trị cơn Gout cấp.
- Dự phòng tăng acid uric máu.
- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hợp lý
- Giáo dục sức khỏe, tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng.
- Khảo sát lại tình trạng tổn thương khớp gối (P) sau 1 tháng qua MRI.


2. Điều trị cụ thể:
- Partamol tab 500 mg x 2 viên/ ngày.
- Voltaren 50 mg x 2 viên/ ngày.
- Colchicin 1mg x 1 viên/ ngày.
- Sadapron 300 mg x 1 viên/ ngày.
VIII. TIÊN LƯỢNG.
1. Gần: Khá.
● Sau khi chọc hút dịch khớp gối (P), tình trạng sưng đau đã thuyên giảm nhiều.
Tình trạng bệnh nhân hiện tại ổn định. Chưa ghi nhận các dấu hiệu của bệnh Gout mạn
tính.
2. Xa: Dè dặt.
● Các cơn Gout cấp có thể tái phát và diễn tiến thành bệnh Gout mạn tính nếu khơng
dự phịng tốt. Hiện tại bệnh nhân cịn có tình trạng chấn thương và thối hóa khớp gối
(P). Nghề nghiệp hiện tại có khả năng sẽ tiếp tục tàn phá khớp gối.
IX. DỰ PHỊNG.
- Tránh các chất có nhiều purin như tạng động vật, thịt, cá, tơm, cua… có thể ăn trứng,
hóa quả. Ăn thịt khơng q 150 g/ 24 giờ.
- Không uống rượu, tập luyện thể dục thường xuyên với cường độ hợp lý.

- Uống nhiều nước, 2 – 4 lít/ ngày, đặc biệt là nước khống.
- Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu, tránh các yếu tố làm khởi phát như stress, chấn
thương,…