Bệnh án Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2, Biến chứng hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Khoa Ngoại Thần Kinh


Hành chính
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ và tên
:
Tuổi
Giới
Nghề nghiệp
:
Địa chỉ
:
Ngày vào viện
:
Ngày làm bệnh án :

:
:

Phan Thế
47 tuổi
Nam

Nông
16h00 14/02/2021
16h30 14/02/2021


Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Hôn mê sau tai nạn giao thông
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân sau khi uống rượu đi bộ về nhà thì bị xe
máy tơng từ phía sau tới trúng người bênh phải, bệnh nhân ngã về phía trái
và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn thương bệnh nhân bất tỉnh và
được người dân đưa đến Trung tâm Y tế huyện Hòa Vang bằng xe oto. Tại
đây, bệnh nhân được đánh giá GCS 8 điểm, được truyền 1 chai NaCl 0,9%
500ml rồi chuyển viện đến Bệnh viện.









Ghi nhận tại cấp cứu:
Bệnh nhân hôn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần
hồn bàng hệ
Bệnh nhân tự thở với Oxy
Khơng nơn ói, không rõ yếu liệt
Sinh hiệu:

Mạch
: 59 lần/ phút
Nhịp
: 23 lần/phút
Huyết áp : 160/90 mmHg
Nhiệt độ : 370 C


Sơ lượt về các cơ quan:


Đầu – mặt – cổ: Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít
máu, phù nề.
Khơng ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai
Khơng có dấu kính râm, dấu batlle



Ngực: Khơng có các vết thương mơ mềm hay gãy xương, cân đối, di động tốt, phổi
trong, tim đều không âm thổi bất thường.



Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm. 1 vết xây
xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T).



Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước
khoảng 1-2cm.

Tiền sử
1. Bản thân
 Không mắc các bệnh lý nội khoa: ĐTĐ, THA,…
 Khơng tiền sử ngoại khoa
 Thói quen:
Uống rượu 100 gam/ ngày trong 20 năm
Hút thuốc 30 gói.năm
2. Gia đình
 Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan


Thăm khám hiện tại
1. Tồn thân:
 Bệnh nhân hơn mê, GCS 7 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, PXAS (+)
 Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, khơng tuần
hồn bàng hệ
 Bệnh nhân tự thở với Oxy
 Khơng nơn ói, khơng rõ yếu liệt
 Vết thương ở vùng thái dương (T) kích thước khoảng 3cm, chảy ít máu,
phù nề.
 Khơng ghi nhận chảy dịch, máu ở mũi, tai
 Khơng có dấu kính râm, dấu batlle
 Vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước
khoảng 1-2cm.




Sinh hiệu:
Mạch
Nhịp
Huyết áp
Nhiệt độ

:
:
:
:

59 lần/ phút
23 lần/phút
160/90 mmHg
37 0 C


a. Thần kinh
 Khơng nơn ói
 Tri giác: Glasgow 7đ ( E2V2M3)
 Không thăm khám được vận động, cảm giác, 12 đôi dây thần kinh sọ
 Phản xạ: Babinski (-), Hoffman (-)
 Rối loạn cơ tròn: chưa ghi nhận
b. Tuần hồn
 Lồng ngực cân đối, khơng sẹo mổ cũ
 Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái
 Nhịp tim đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý


c. Hô hấp

 Tự thở bằng oxy qua mask
 Nhịp thở không đều
 Lồng ngực di động theo nhịp thở
 RRPN nghe rõ, khơng nghe rales
d. Tiêu hóa
 Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) #5x15 cm. 1 vết xây xát
#10x10cm ở mào chậu (T).
 Bụng mềm, không phản ứng
 Gan lách không sờ thấy


e. Tiết niệu
 Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ
 Cầu bàng quang (-)
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Cơ quan khác
 Chưa ghi nhận các bất thường


I.
1.

Cận lâm sàng
CTM
 RBC :
4.5 x 1012/L
 HGB :
120 g/L
 HCT
: 35 %

 MCV :
75.5 fl
 MCH :
24.4 pg
 MCHC :
32.4 g/L
 PLT
: 228 x109/L
 WBC :
22,3 x109/L
 Neu% :
88 %
 Mono%: 48 %
 Lympho% :
5.7 %


Cận lâm sàng
1.

1. Công thức máu
 RBC
: 4.5
x 1012/L
 HGB
: 120
g/L
 HCT
: 35
%

 MCV
: 75.5 fl
 MCH
: 24.4 pg
 MCHC : 32.4
g/L
 PLT
: 228 x109/L
 WBC
: 22,3 x109/L
 Neu% : 88
%
 Mono%: 48
%
 Lympho% :
5.7
%


1.

2. Sinh hóa máu
 Nồng độ rượu : 82
mg/ 100ml
 Ure
: 3.2 mmol/L
 Creatinin
: 88 mmol/L
 AST
: 62 UI/L,

 ALT
: 32 UI/L.
 Glucose
: 6.6 mmol/L

1.

3. Xét nghiệm đông máu:
 PT: 12s, aPTT: 30.8s => bình thường.

1.

4. Ion đồ:
 Na+ : 138 mmol/L
 K+ 3.6 mmol/L
:
 Cl‑ : 107 mmol/L
 Ca2+ : 2.2 mmol/L


5. CT sọ não không thuốc cản quang


Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T).



Dập não thái dương (P).



Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình lưỡi
liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu não (P) kèm ít
máu tụ khoang dưới nhện.



Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).



Đường giữa lệch (T) >5cm




1.

6. X-quang ngực thẳng: không phát hiện bất thường.

2.

7. X-quang khung chậu thẳng : không phát hiện bất
thường.

3.

8. Siêu âm bụng: chưa ghi nhận tổn thương

Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn
1.

a.

Tóm tắt
Bệnh nhận nam 47 tuổi, vào viện vì hơn mê sau tai nạn giao thông. Qua
bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các dấu
chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng chấn thương sọ não
 Bệnh nhân ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa. Sau chấn
thương bệnh nhân bất tỉnh, glassgow 7 - 8đ
 Vết thương ở thùy thái dương (T) #3cm
 Đồng tử (P) #5mm, (T) #2cm. PXAS (+)


Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình
lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu
não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.


b. Hội chứng Cushing
Tăng huyết áp: 160/90 mmHg
Nhịp tim chậm: 59 lần/phút
Rối loạn hô hấp: nhịp thở không đều 23 lần/phút
c. Hội chứng đáp ứng viêm toàn than
Nhịp thở: 23 lần/ phút
WBC: 22,3x109/L NEU: 88%
c. Các dấu chứng có giá trị khác
Lâm sàng

nhiều tổn thương ngoài da ở mào chậu bên (T), tay (T), chân (T), bầm máu ở hông
lưng (P).
Bụng: Vết bầm dọc phần hơng lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm.
Babinski (-), Hoffman (-)
Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích thước
khoảng 1-2cm.








Cận lâm sàng
Sinh hóa máu: Nồng độ rượu : 82mg/ 100ml
CT-Scan sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng >10mm và hình ảnh dập
não ở vùng thái dương-đỉnh (P) đẩy đường giữa di lệch >5mm.
X Quang khung chậu, Siêu âm bụng: chưa phát hiện bất thường
CT sọ não không thuốc cản quang


Tổn thương phần mềm vùng thái dương-đỉnh (T).



Dập não thái dương (P).



Khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở vùng thái dương P, hình
lưỡi liềm bề dày >10cm. Nghĩ nhiều đến tụ máu dưới màng cứng bán cầu
não (P) kèm ít máu tụ khoang dưới nhện.



Xóa mờ sừng sau não não thất bên (P).



Đường giữa lệch (T) >5cm


Chẩn đốn sơ bộ
 Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, tụ máu dưới màng
cứng cấp tính vùng thái dương đỉnh (P) giờ thứ 2
 Bệnh kèm: Vết thương phần mềm ở hông lưng (P), căng tay
bàn tay (T), bàn chân (T)
 Biến chứng: hôn mê độ III, tăng áp lực nội sọ


2. Biện luận
a. Bệnh chính
 Bệnh nhân nhập viện với tình trạng hơn mê GCS 7 điểm sau tai nạn giao
thơng ngã về phía trái và đập đầu xuống mặt đường nhựa, đồng tử (P)
5mm, CT phát hiện tình trạng xuất huyết nội sọ nên em nghĩ đến khả năng
chấn thương sọ não ở bệnh nhân này.
 Thăm khám lâm sàng ghi nhận vết thương #3cm ở vùng thái dương trái,
chảy ít máu, phù nề. Khơng ghi nhận chảy dịch não tủy, thông thương giữa
các cấu trúc trong sọ với mơi trường bên ngồi. Nên em loại trừ khả năng

chấn thương sọ não hở ở bệnh nhân.
 Trên CT ghi nhận một khối choáng chỗ tăng tỷ trọng bám quanh vỏ não ở
vùng thái dương P, hình lưỡi liềm phù hợp với hình ảnh lâm sàng của một
tình tràng xuất huyết dưới màng cứng, chẩn đoán xuất huyết dưới màng
cứng thái dương đỉnh bán cầu não P trên bệnh nhân này đã rõ.


b. Bệnh kèm:
 Bụng: Vết bầm dọc phần hông lưng bên (P) kích thước khoảng 5x15 cm. 1
vết xây xát kích thước khoảng 10x10cm ở mào chậu (T). Trên siêu âm chưa
ghi nhận bất thường nên nghĩ đến tổn thương phần mềm
 Tứ chi: vết xây xát ở cẳng tay bên (T) và bàn tay (T) và bàn chân (T) kích
thước khoảng 1-2cm. Chưa ghi nhận các dấu chứng bất thường hướng tới
khả năng gãy xương ở bệnh nhân này.
 Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân: Bệnh nhân có xét nghiệm cơng thức
máu với tình trạng đáp ứng viêm toàn thân WBC 22.3x109/L NEU: 88% và
nhịp thở 23 lần/ phút tuy nhiên chưa dấu hiệu nghi ngờ của ổ nhiễm trùng
nên em nghĩ nhiều đến khả năng đáp ứng viêm tồn thân khơng đặc hiệu
tăng bạch cầu phản ứng sau chấn thương của bệnh nhân. Đề nghị làm CRP
hoặc ProCalcitonin để loại trừ.


c. Biến chứng:
 Hơn mê: Bệnh nhân có GCS 7 điểm sau chấn thương va chạm đầu, được
đánh giá mức độ hôn mê nặng độ III. Tuy nhiên bệnh nhân vào viện với
một tình trạng hơn mê kèm theo có uống rượu trước đó, cận lâm sàng ghi
nhận nồng độ rượu : 82mg/ 100ml có khả năng hơn mê do rượu. Tuy
nhiên tình trạng hơn mê xuất hiện sau chấn thương nên em vẫn nghĩ nhiều
đến khả năng hôn mê do chấn thương hơn là hôn mê rượu trên bệnh
nhân này

 Tăng áp lực nội sọ: bệnh nhân thăm khám lâm sàng ghi nhận tam chứng
cushing: Tăng huyết áp, nhịp tim chậm, rối loạn hơ hấp. CT ghi nhận hình
ảnh khối chống chỗ, đường giữa đẩy lệch >5mm, xóa mờ các rãnh não,
não thất nên em nghĩ đến một tình trạng phù não sau chấn thương gây
tăng áp lực nội sọ trên bệnh nhân này.