Đơn đăng kí nhập học

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
…oOo…

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP HỌC
( Năm học 2011 – 2012 )
KHỐI LỚP: ………… BAN: ……

Ngày đăng ký :

THÔNG TIN HỌC SINH
Họ và tên
(Viết chữ in hoa)
HÌNH
(4x6)
Giới tính: Nam  Nữ  Tôn giáo: Dân tộc:
Ngày sinh: / / Nơi sinh:
Địa chỉ liên hệ:

Ngày vào Đội TNTP/ Đoàn TNCS:
Đăng kí vào học tại:
 Quốc Văn Sài Gòn:  Cơ sở 1  Cơ sở 2  Cơ sở 3
 Quốc Văn Cần Thơ
Chế độ:  Ngoại trú  Bán trú  Nội trú
Đăng kí chế độ nội trú:
 Ở lại T7 – CN  Lễ nhà thờ T7  Lễ nhà thờ CN  Tự về cuối tuần
 Phụ huynh đón  Phụ huynh điện thoại  Diện quản lý khác:………………………….
Đăng ký chế độ bảo hiểm  Bảo hiểm y tế  Bảo hiểm tai nạn
Nơi khám, chữa bệnh:………………………………………………………………………………………..

THÔNG TIN PHỤ HUYNH
CHA MẸ
Họ và tên
Địa chỉ
Điện thoại nhà
Di động
Email
Nghề nghiệp
Nơi làm việc
Họ tên người đại diện: Quan hệ:
Địa chỉ :
Điện thoại nhà: Di động:
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc :
Họ và tên Anh/Chị/Em ruột: Ngày sinh Hiện đang làm việc gì? Ở đâu?
1.
2.
3.
THÔNG TIN HỌC TẬP
Trường/lớp đã(đang) học gần đây nhất?
Địa chỉ?

Thành tích học tập
 HSG toàn diện
 HSG môn: ………… Cấp:……………… Giải:………………
Năng khiếu/ Sở thích đặc biệt
Văn nghệ Loại hình:…………………………….. Trình độ:…………………
Thể thao Môn:……………………………………Trình độ:…………………
Vui lòng mô tả ngắn gọn về học sinh: tính cách,
ưu, khuyết hoặc bất cứ vấn đề gì mà Phụ

TẬP ĐOÀN ĐẦU TƯ GIÁO DỤC TOÀN CẦU
QUỐC VĂN


huynh muốn nhà trường cần biết?
Phụ huynh mong muốn điều gì khi gửi học sinh
tại hệ thống Quốc Văn?

QUÁ TRÌNH HỌC TẬP
Khối, cấp Học lực Hạnh kiểm
Tiểu học
Lớp 1:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 2:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 3:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 

TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 4:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 5:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
THCS
Lớp 6:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 7:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 

Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 8:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 9:……………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
THPT
Lớp 10:…………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 
TB  Yếu 
Lớp 11:…………………………………………………………….
Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………………………………………….

Giỏi  Khá 
TB  Yếu 
Tốt  Khá 

TB  Yếu 
THÔNG TIN SỨC KHỎE
Chiều cao: Cân nặng: Bệnh mãn tính gì?...............................................
Vui lòng cung cấp thêm các thông tin y tế khác mà quý Phụ huynh muốn nhà trường cần phải biết:

Trường hợp khẩn cấp, nhà trường có thể chăm sóc hoặc điều trị thích hợp cho học sinh:
 Đồng ý  Không đồng ý
CAM KẾT CỦA PHỤ HUYNH
Sau khi được nhà trường tiếp nhận, gia đình xin cam kết thực hiện những điều kiện sau đây:
1. Đã tìm hiểu kỹ điều kiện vật chất, trang thiết bị phục vụ học tập; các quy định nhập học; chính sách phí và các dịch vụ đi
kèm trước khi nộp đơn nhập học.
2. Cam kết rằng tất cả các thông tin đã cung cấp cho trường Quốc Văn hoàn toàn đúng sự thật.
3. Nếu có bất kỳ sai sót nào trong việc cung cấp thông tin, thanh toán học phí, thực hiện các chính sách của nhà trường…,
nhà trường có quyền chấm dứt việc học của con tôi.
4. Tôi đã được đọc, giải thích và hướng dẫn cặn kẽ các thông tin có tác động đến hiệu quả học tập của con tôi. Tôi đã hiểu và
chấp nhận tất cả các điều khoản trong quy định.
THÔNG TIN KHẢO SÁT
Hệ thống trường Quốc Văn được quý Phụ huynh biết đến thông qua phương tiện truyền thông nào?
 Báo chí  Internet  Qua các sự kiện
 Tư vấn viên gọi điện  Qua sự giới thiệu  Khác: ………………………
……………, ngày……….tháng………..năm………
Chữ ký phụ huynh
(Ký, ghi rõ họ tên)