Bệnh án bệnh thận mạn giai đoạn 5 do tăng huyết áp, biến chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, tràn dịch đa màng, suy hô hấp đã ổn

BỆNH ÁN NỘI KHOA


Hành chính

1.

Họ và tên: LÊ V M

2.

Giới tính: Nam

3.

Tuổi: 55

4.

Địa chỉ:

5.

Dân tộc: Kinh

6.

Nghề nghiệp: Nông

7.

Ngày giờ vào viện: 15h50 ngày 22/04/2023

8.

Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 25/04/2023


BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, khó thở
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân suy thận mạn cách đây 8 năm, hiện ở G5, chạy thận nhân
tạo tuần 3 lần. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy khó thở,
khó thở cả 2 thì, ho khan, tăng lên khi thay đổi tư thế, mệt mỏi, kèm
phù toàn thân, phù trắng mềm, ấn lõm, không đau. Sáng ngày nhập
viện, bệnh nhân đến lịch hẹn chạy thận kèm các triệu chứng trên không
đỡ nên đến chạy thận nhân tạo và nhập viện BV Đ lúc 15h50p ngày
22/4/2023.


Ghi nhận tại Khoa :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm mạc hồng nhạt, không xuất huyết dưới da
- Mệt mỏi, khó thở.
- Sinh hiệu: mạch: 67 l/p
huyết áp: 160/90 mmhg
nhiệt: 37
nhịp thở: 24 l/p
- Phù mềm,ấn lõm hai chi dưới
- Nhịp tim đều rõ
- Phổi thơng khí kém, ran rít, ran ngáy, ran ẩm 2 bên phổi. SpO2 89%.

- Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
- Vô niệu, chạm thận(-), rung thận (-)
- Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.


 Chẩn đốn tại Khoa:
- Bệnh chính: Suy thận mạn, giai đoạn 5/ TNT định kì
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: Suy hô hấp/ Thiếu máu.

Điều trị tại khoa:
• Thở Oxy x 10h, đường hơ hấp
• Twynsta (40mg+ 5mg) x 1 viên uống 16h.

Sau 4 ngày điều trị tại khoa, bệnh nhân cịn mệt, phổi thơng khí được,
cịn nghe rale ẩm, ran rít 2 phế trường, bụng mềm đi phân lỏng 2 lần
trong ngày.


1. bản thân:

TIỀN SỬ:

a. Nội khoa
- Suy thận mạn cách đây 8 năm, được chẩn đoán tại BV Đ, hiện tại đang ở G5, chạy thận nhân tạo 3 lần/ tuần
- Tăng huyết áp cách đây 8 năm, uống thuốc tại nhà đều đặn theo đơn bác sĩ khoa thận nhân tạo kê (bệnh nhân
không mang đơn thuốc theo), huyết áp cao nhất ghi nhận 180/90mmHg, huyết áp ổn định 130/70 mmHg.
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh đái tháo đường, tuyến giáp, gan mật, lao phổi,...
b. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật nào.

c. Dị ứng
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
d. Thói quen, lối sống:
- Không sử dụng rượu bia
- Không hút thuốc lá
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt liên quan.


THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 08h00
25/04/2023
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu:
Huyết áp: 130/80 mmHg
Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt độ: 36.5 độ C
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cận nặng: 38 kg, Chiều cao: 1m45.  BMI = 18.07 kg/m2 (thể trạng gầy theo WHO)
Da niêm mạc hồng nhạt, tăng sắc tố, da ở chân khơng loạn dưỡng, khơng có vết chai, khơng
bong tróc da, không xuất huyết dưới da
Phù 2 chi dưới độ 1, phù trắng, mềm, ấn lõm, đối xứng hai bên, khơng đau
Khơng tuần hồn bàng hệ.
Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy.


a.

Thận tiết niệu:

-

Vơ niệu, thể tích nước uống vào 250 ml/ ngày.

-

Chạy thận nhân tạo ở cầu tay cẳng tay (T).

-

Không đau hông lưng

-

Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau\

-

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

b. Tuần hồn:
-

Khơng đau ngực, không hồi hộp

-

Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5 trên đường trung đòn (T)

-

T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi

-

Mạch quay tay (T) có rung miu mạnh/phía trên vết mổ cũ dài khoảng 10 cm

-

Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim, mạch mu chân chày sau bắt rõ 2 bên.


c. Hô hấp
- Ho khan, ho tăng lên khi thay đổi tư thế, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang nghe được, ran ẩm, ran rít 2 đáy phổi.
d. Tiêu hóa:
- Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, chán ăn
- Đi phân lỏng 2 lần/ ngày
- Bụng chướng, khơng có phản ứng thành bụng, gan lách khơng sờ thấy.


e. Thần kinh:
- Khơng chóng mặt, khơng đau đầu, khó ngủ
- Khơng tê bì, dị cảm tứ chi
- Phản xạ gân xương bình thường.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
f. Cơ xương khớp:
- Không sưng đau các khớp

- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác:
- Mắt: khơng nhìn mờ
- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường khác.


1. Cơng thức máu: (22/4/2023)

 

Trị số

Giá trị bình
thường

Đơn vị

WBC

3.98

4-11

G/L

NEU%

59.2

45-75

%

NEU

2.36

1.8-8.25

G/L

RBC

3.21

3.8-5.5

T/L

HGB

92

120-170

g/L

MCV

100.7

78-100

fL

MCH

30.8

24-33

Pg

PLT

153

150-450

G/L


2. Glucose máu:
16h13p 22/04: 4.36 mmol/L

3. Sinh hóa máu: (22/04/2023)
 

22/4

Urea
Creatinine

22.2
504

eGFR
theo
Cockcroft-Gault

4.63

Khoảng bình
thường
 
Nam: 62-106
Nữ:44-80
 


Điện giải đồ: (22/04/2023)

 

Giá trị

Khoảng bình
thường

Na

141.2

135-`145

K

3.42

3.5-5

Cl

107.7

96-110


5. ECG: Nhịp xoang
6. Siêu âm ổ bụng:
• Hai thận teo nhỏ, bệnh lý chủ mơ thận
• Tràn dịch màng bụng lượng ít
7. Xquang ngực thẳng:
- Bóng tim lớn.
- Tràn dịch màng phổi hai bên lượng ít.


Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 55 tuổi, tiền sử bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tăng huyết áp cách đây 8 năm
vào viện vì mệt mỏi nhiều, khó thở. Qua thăm khám lâm sàng, kết hợp khai thác bệnh sử và

kết quả cận lâm sàng, rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng tổn thương thận mạn:
- eGFR giảm < 60 ml/phút/1.73 m2 trên 3 tháng
- Phù trắng mềm, ấn lõm, không đau 2 chân
- Siêu âm 2 thận teo nhỏ, bệnh lý chủ mô thận
Hội chứng urea huyết cao:
- Chán ăn, bụng chướng
- Mệt mỏi nhiều, mất ngủ, sút cân
- Urea máu tăng 22.2, Creatinine máu tăng
Dấu chứng tăng huyết áp:
- Tiền sử phát hiện tăng huyết áp cách đây 8 năm, điều trị thường xuyên với thuốc uống
- HA vào viện = 160/90 mmHg


 Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào:
- Da niêm mạc nhợt
- Hb 92 g/dL
- MCV: 100. fL
- MCH: 30.8 pg
 Dấu chứng suy tim trái:
- Khó thở liên tục, khó thở khi gắng sức
- Bóng tim to trên Xquang
- Ran ẩm 2 đáy phổi
- Siêu âm có tràn dịch màng phổi lượng vừa
 Dấu chứng tràn dịch đa màng
- Tràn dịch màng phổi
- Tràn dịch màng bụng trên siêu âm


Chẩn đốn sơ bộ

Bệnh chính: Bệnh thận mạn giai đoạn 5
Bệnh kèm: Tăng huyết áp
Biến chứng: Thiếu máu/Hội chứng ure huyết/Theo dõi suy tim/Tràn dịch
đa màng/ suy hô hấp đã ổn.


Biện luận:
Về bệnh chính:
• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, tiền sử suy thận mạn cách đây 8 năm đã chạy thận nhân tạo, vào viện vì mệt mỏi nhiều,
khó thở. Trước đó bệnh nhân đã có tình trạng mệt mỏi và khó thở, kèm phù 2 chân, chán ăn, mất ngủ kéo dài.
Lâm sàng có hội chứng tổn thương thận mạn, hội chứng urea huyết cao, hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào,
hội chứng tăng huyết áp và hội chứng suy tim trái. Bệnh cảnh phù hợp với bệnh nhân suy thận mạn. Bệnh nhân
xét nghiệm Creatinine máu tăng cao, tính ra eGFR 4.63 ml/ph nên em chẩn đốn suy thận mạn trên bệnh nhân
này.
• Về giai đoạn, eGFR <15 nên phân loại giai đoạn G5.
• Về nguyên nhân, có các ngun nhân sau:
• + Bệnh cầu thận: Khơng tiểu máu, khơng sốt, viêm da viêm họng trước đó nên không nghĩ đến viêm cầu thận cấp
sau nhiêm liên cầu; khơng nổi ban, đau khớp, ít nghĩ đến bệnh lý tự miễn. Tuy nhiên, sinh thiết thận lại không có
chỉ định ở bệnh nhân suy thận độ 5.
• + Bệnh mạch máu: Tăng huyết áp phát hiện cùng lúc với bệnh thận mạn, nên cũng có thể nghĩ tăng huyết áp là
biến chứng; khơng nghe có âm thổi động mạch thận 2 bên nên ít nghĩ do bệnh lý hẹp động mạch thận.
• +Bệnh ống thận mơ kẽ: Khơng sốt, khơng tiểu buốt rắt, khơng tiểu gấp, tiểu khó, són tiểu, kết hợp siêu âm đường
niệu 2 bên khơng sỏi nên không nghĩ do nhiễm khuẩn tiểu hay sỏi đường niệu.
• + Bệnh nang thận: Siêu âm giúp loại trừ những nguyên nhân này.
• + Tăng huyết áp: bệnh nhân nam phát hiện tăng huyết áp cách đây 8 năm, cùng lúc với phát hiện suy thận, không
bị các bệnh mạn tính khác như đái tháo đường nên nghĩ nhiều đến suy thận mạn do tăng huyết áp, tuy nhiên
chưa thể loại trừ suy thận mạn gây biến chứng tăng huyết áp trên bệnh nhân.


Về bệnh kèm:

• Bệnh nhân vào viện với HA 160/90 mmHg. Trước đó 8 năm bệnh nhân
phát hiện Tăng huyết áp, điều trị ngoại trú thường xuyên với thuốc
uống không rõ loại được kê đơn của bác sĩ khoa thận nhân tạo.
• Khám hiện tại bệnh nhân có HA 130/80 mmHg. Do đó chẩn đốn Tăng
huyết áp độ 1 (VNHA) trên bệnh nhân này.
• Về yếu tố nguy cơ tim mạch: Bệnh nhân 55 tuổi, bệnh thận mạn nên
phân loại nguy cơ rất cao


Về biến chứng:
• Suy tim trái: Bệnh nhân khó thở thường xuyên, khó thở khi gắng sức,nhiều khi nằm, phải
ngồi dậy để thở, ho khan nhiều, nghe phổi có ran ẩm 2 đáy, xquang có hình ảnh bóng tim
to nên theo dõi biến chứng suy tim trên bệnh nhân. Em đề nghị siêu âm tim, troponin tHs
để làm rõ vấn đề.
• Thiếu máu: Bệnh nhân có da niêm mạc nhợt, xét nghiệm có Hb 92 g/dL, do đó chẩn đốn
thiếu máu mức độ nhẹ theo WHO. MCH, MCV bình thường nên chẩn đoán thiếu máu
đẳng đẳng sắc đẳng bào . Về nguyên nhân có thể vừa do giảm nguyên liệu sản xuất như
thiếu máu thiếu sắt, vừa do giảm erythropoietin do suy thận mạn.
• Tràn dịch đa màng: Lâm sàng bệnh nhân có rale ẩm đáy phổi, siêu âm thấy có hình ảnh
tràn dịch màng phổi, màng bụng nên nghĩ đến biến chứng này.
• Suy hơ hấp: bệnh nhân vào viện với khó thở nhiều, khó thở ở cả hai thì, tần số thở tăng
24 l/p, spO2=89%, khơng tím, tỉnh nên chẩn đốn suy hơ hấp mức độ nhẹ. Hiện tại bệnh
nhân hết khó thở, thở khí trời nên chẩn đốn suy hơ hấp đã ổn.