Bệnh án tai biến mạch máu não thể nhồi máu giai đoạn cấp vùng cấp máu động mạch não giữa phải nguyên nhân do xơ vữa mạch máu lớn

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên:

P Đ.

2. Giới:

Nam

3. Tuổi:

68

4. Nghề nghiệp:

Mất sức lao động

5. Địa chỉ:
6. Ngày vào viện: 18h45p ngày18/11/2019


II. Bệnh sử:
1. LDVV:

yếu ½ người trái

2. Q trình bệnh lý:

Lúc 17h00 ngày 18/11,bệnh nhân đang ngồi ăn đột ngột yếu
½ người bên trái kèm méo miệng, nói khó, nằm nghỉ không
đỡ người nhà lo lắng nên đưa vào viện.
Nhập BV TW
Khởi
phát
17h00’

1h45ph

Nhập
viện
18h45


Tiền sử
-Nhồi máu não cách đây 5 năm: điều trị nội 2
tuần khỏi, không để lại di chứng
-Tăng huyết áp 5 năm, điều trị thường xun
amlodipine 5mg 1v/ngày
- khơng có chấn thương trước đó
- hút thuốc lá 24 gói.năm


Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh tỉnh, Glasgow 15đ

- Mất cảm giác tay trái

- Quay mắt đầu sang phải

- Babinski 2 chân (-)

-Méo miệng, nhân trung lệch
về bên phải, nếp nhăn mũi má
bên trái mờ.

- Tim đều
- Mạch: 92 l/phút

-Nếp nhăn trán 2 bên đều
nhau.

- Huyết áp: 160/90 mmHg

- Yếu ½ người trái

- Tần số thở: 20 l/phút

- Trương lực cơ giảm

- Cân nặng: 75 kg

- Bán manh đồng danh
trái

- Nhiệt độ: 37 độC


Tình trạng lúc nhập viện

NIHSS
► 1.LOC:

(A:tỉnh đáp ứng nhanh B:trả lời đúng tháng và tuổi
C:0làm đúng nhắm mắt và nắm tay)
► 2. Gaze: 2
liệt vận nhãn hoàn toàn
► 3. Visual:

2

bán manh hồn tồn
liệt phần dưới mặt

►
2
► 4.
5. Face:
Upper limb
(L):

1

trơi rơi trước khi hết 10 giây, không chạm giường

► 6. Lower limb (L):

1

trôi rơi trước khi hết 5 giây, không chạm giường

► 7. Ataxia:0
► 8. Sensory:

2

►
► 9.
10.Language:
Dysarthria:1

0
► 11. Neglect:
1
•=> 12 điểm

bệnh nhân liệt
mất cảm giác nặng
bình thường
giao tiếp được hơi khó
mất chú ý bản thân

:


CLS lúc nhập viện
19h35p 18/11:
□Ct scan sọ não
Giảm tỷ trọng vùng trung tâm bán bầu dục
trái Khơng có hình ảnh xuất huyết não

□Gmm: 5.9 mmol/l
Khởi
phát
17h00’

Nhập viện
18h45’
1h45ph

50ph

CT
scan
19h35’


Tóm tắt
BN nam 68 tuổi, vào viện vì yếu ½ người trái, giờ thứ 2, có các
vấn đề
- NIHSS 12đ, mRS

trái

- CT scan sọ não: Giảm tỷ trọng vùng trung tâm bán bầu
dục

, không xuất huyết mới
- Tiền sử:
di chứng

+ Nhồi máu não cách 5 năm không để lại

+ Tăng huyết áp
Chẩn đoán ban đầu: Nhồi máu não bán cầu phải giờ thứ 2, Tăng
huyết áp, Nhồi máu não cũ
Bệnh có chỉ định rtPA IV


rtPA IV

Onset to needle: 2h
Door to needle: 75ph

DHST: Mạch: đều 92 l/ph

Cân nặng: 75 kg.

HA: 160/90 mmHg

Liều: 0,6 mg/kg
Tổng liều: 45 mg

Actilyse 50mg/50ml: Bolus: 5 BTĐ: 45 ml/h
Theo dõi mạch, huyết áp, ý thức theo phác đồ TSH
Đề nghị: chụp MRI sọ não khảo sát mạch máu não, nếu có tắc mạch
máu lớn 🡪 xem xét can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ
Khởi
phát
17h00’

1h45ph

Nhập
viện
18h45’

CT
scan
19h35’
50ph

25ph

rtPA
20h00’


MRI
- Tắc MCA phải
- Tắc MCA trái

Khởi
phát
17h00’

1h45ph

Nhập
viện
18h45’

CT
scan
19h35’
50ph

rtPA
20h00’
20ph
25ph

MRI
20h20’

Chuyển DSA


DSA

►Onset to groin puncture: 5h
Door to groin puncture: 2h10ph

□Tắc cấp động mạch não giữa phải
Dùng ống hút huyết khối 2 lần lấy huyết khối bằng
solitaire 2 lần ra nhiều mảnh huyết khối. Tái thơng TICI 2a
□Tắc mạn MCA trái có tuần hoàn bàng hệ tốt
□ Xơ vữa hẹp nhiều vị trí tuần hồn sau

CT
scan

19h35’

Nhập viện
18h45’

Khởi phát
17h00’
1h45ph

50ph

rtPA

20h00’
25ph

MRI
20h20’

20ph

1h30ph

Kết thúc
thủ thuật
24h00’ Chuyển

DSA
21h50’
2h10ph

khoa ĐQ


Diễn tiến bệnh phịng
Ngày 19/11, lúc 8h00

Lúc 16h00

•E1V3M4-5= 8-9đ

CT: Hình ảnh giảm tỷ trọng
vùng cấp máu mạch não giữa
và não trước phải

•HA: 150/90
•T: 37 độC
•Gmm: 4.5mmol/l

Đè xẹp nhẹ sừng trán não
thất cùng bên, chưa di lệch
đường giữa

□ chụp Ct scan sọ não
khơng thuốc

Khơng có hình ảnh xuất
huyết não
□chụp Ct scan sọ não
không thuốc

Bảng theo dõi huyết áp
Ngày

Giờ

HA

18/11

18h45

160/90

20h00

140/90

24h00

140/90

1h

160/90

2h

160/90

3h

160//90

4h

150/90

19/11


THANG ĐIỂM NIHSS
Mục khám

Thang điểm

Giờ đánh giá:

0 = tỉnh, đáp ứng nhanh
1 = ngủ gà, đánh thức dễ
1a. Mức ý thức
2 = lơ mơ, cần kích thích mạnh
3 = mê, không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng vận động
phản xạ
0 = trả lời đúng cả hai câu
1b. Hỏi tháng và tuổi 1 = đúng một câu
2 = không đúng cả hai
1c. Thực hiện hai

Kết quả
1,5

72

0

1

0

2

0

1

2

1

0 = làm đúng cả hai

lệnh vận động
(nhắm mắt + nắm

1 = chỉ làm đúng một
2 = không làm đúng cả hai mệnh lệnh

2. Vận nhãn ngang

0 = bình thường
1 = liệt vận nhãn 1 phần, 1 hoặc 2 mắt, lệch mắt
vượt qua được
2 = lệch mắt/liệt vận nhãn hồn tồn, mắt búp bê
khơng khắc phục

tay)


0 = không mất thị trường
1 = bán manh 1 phần, góc manh hoặc
3. Thị trường triệt tiêu
2 = bán manh hoàn toàn
3 = bán manh 2 bên (mù/mù vỏ)

4. Liệt mặt

5. Vận động
tay
a. Tay trái
b. Tay phải

2

0 = không liệt
1 = yếu nhẹ (mờ nếp mũi má, mất đối xứng
khi cười)
2 = liệt một phần (liệt phần dưới mặt khá
2

1
nặng đến hoàn toàn)
3 = liệt hoàn toàn nửa mặt 1 hoặc 2 bên
hoặc BN hôn mê
0 = giữ tay 90o hoặc 45o đủ 10 giây không
trôi rơi
1 = trôi rơi trước khi hết 10 giây, không
chạm giường
2 = gắng sức nhưng không thể nâng tay
hoặc rơi tay chạm giường
Trái: 1 Trái: 3
3 = có vận động nhưng khơng gắng sức,
Phải: 0 Phải: 0
rơi ngay xuống giường
4 = hoàn toàn khơng có vận động hoặc BN
hơn mê
UN = cụt chi, cứng khớp, ghi
rõ:


0 = giữ chân 30o đủ 5 giây không trôi rơi
1 = trôi rơi trước khi hết 5 giây, không chạm giường
2 = có gắng sức chống trọng lực nhưng rơi chạm
6. Vận động chân
giường trước 5 giây
a. Chân trái
3 = có vận động nhưng khơng gắng sức, rơi ngay
b. Chân phải
xuống giường
4 = hồn tồn khơng có vận động hoặc BN hôn mê

UN = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ:

7. Thất điều chi

8. Cảm giác

9. Ngôn ngữ

0 = không có thất điều hoặc BN liệt/khơng hiểu/hơn
mê
1 = có ở một chi
2 = có ở hai chi
0 = bình thường
1 = mất cảm giác nhẹ - trung bình, giảm/mất cg đau,
cịn cg sờ chạm
2 = mất cảm giác nặng, tồn bộ hoặc BN hơn mê
0 = bình thường
1 = mất ngơn ngữ nhẹ - trung bình, giao tiếp được dù
hơi khó
2 = mất ngơn ngữ nặng, giao tiếp rất hạn chế
3 = câm lặng, mất ngơn ngữ tồn bộ, khơng nói/khơng
hiểu lời, mê

Trái: 1
Phải: 0

Trái: 3
Phải: 0

2

1

0

0


10. Rối loạn khớp âm
(Dysarthria)

0 = bình thường
1 = nhẹ - trung bình, giao tiếp được
dù hơi khó
2 = năng, giao tiếp rất hạn chế
UN = có NKQ hoặc các vật cản trở
vật lý khác, ghi rõ:

1

2

11. Sự triệt tiêu mà
mất chú ý (thờ ơ)

0 = không bất thường
1 = mất chú ý thị giác, xúc giác,
thính giác, khơng gian hoặc bản thân
hoặc triệt tiêu ở một thể thức cảm giác
2 = mất chứ ý nửa thân nặng hoặc ở

>1 thể thức. Khơng nhận biết bàn
tay mình hoặc chỉ hướng về không
gian 1 bên hoặc mê

1

1

12

16

TỔNG ĐIỂM (tối đa 42
điểm)


Trước can thiệp: tắc động mạch não giữa
phải


Sau can thiệp: tái thông mạch
máu


tắc động mạch não giữa trái