Bệnh án nhi khoa lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc dương vật đã phẫu thuật thì 2 biến chứng rò lỗ tiểu tại gốc dương vật đã phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( đã ổn)

BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH.
1. Họ và tên bệnh nhân : Đ H B A
2. Giới tính

: Nam.

3. Ngày sinh
Tuổi: 4.

: 02/ 09/ 2019.

4. Dân tộc

: Kinh.

5. Địa chỉ

:

6. Ngày, giờ vào viện
tháng 02 năm 2023.

: 09 giờ 28 phút, ngày 21

7. Ngày, giờ làm bệnh án: 20giờ, ngày 01 tháng 03
năm 2023.
II. BỆNH SỬ.
1. Lý do vào viện: Rò lỗ tiểu sau PT chỉnh lỗ tiểu
thấp.
2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhi được phát hiện và chẩn đoán bất thường
lỗ tiểu lúc mới sinh. Sau đó trẻ được điều trị phẫu
thuật lần 1 chỉnh cong dương vật khi trẻ 7 tháng, lần
2 chỉnh lỗ sáo về đúng vị trí vào lúc tháng 03/202.
Sau mổ, trẻ tiểu đứng, khi tiểu không quấy khóc; tia
tiểu thẳng; dương vật khơng cong, lỗ tiểu nằm ở
đỉnh quy đầu. Đến khoảng 3 tháng sau mổ, người


nhà phát hiện bệnh nhi rò nước tiểu nhỏ giọt tại lỗ rò
ở gốc dương vật khi đi tiểu. Nay người nhà đưa đến
nhập viện Bệnh Viện Phụ Sản Nhi để điều trị.
* Ghi nhận lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt.
- Sinh hiệu:
Mạch: 110 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37℃.
Nhịp thở: 28 lần/ phút.
Cân nặng: 15 kg.

- Dương vật thẳng.
- Rò lỗ tiểu ở gốc dương vật.
- 2 tinh hồn sờ thấy trong bìu.
* Chẩn đốn vào viện:
- Bệnh chính: Rị lỗ tiểu/ Lỗ tiểu lệch thấp đã PT thì
2.
- Bệnh kèm: Khơng.
- Biến chứng: Chưa.
* Xử trí:
- Chuyển vào điều trị tại Khoa Ngoại Nhi

* Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 21/02-01/03


- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
-Sinh hiệu ổn
-Trẻ được theo dõi và được chỉ định một số cận lâm
sàng cho việc điều trị
-Trẻ được hội chẩn tại khoa ngoại nhi và thống nhất
phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày 27/2/2022
-Sau phẫu thuật: trẻ được đặt sonde tiểu 1 ngày, sinh
hiệu ổn, tiểu tiện được, khơng đau, khơng rị khi
tiểu.
III. TIỀN SỬ.
1. Bản thân:
- Sản khoa: trẻ nam sinh mổ 35 tuần, PARA 1001.
- Phát hiện bất thường dương vật: Lỗ tiểu thấp lúc
mới sinh, đã phẫu thuật thì 1 lúc 7 tháng tuổi, phẫu
thuật thì 2 lúc 3 tuổi.
- Chưa phát hiện thêm bất thường khác.
- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn.
- Trẻ được tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng
mở rộng.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:

Mạch: 115 lần/ phút.
Nhiệt độ: 37℃.
Nhịp thở: 28 lần/ phút.

- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Hệ thống lơng tóc móng bình thường.
2. Cơ quan:
a. Tuần hồn:
- Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V đường trung
đòn trái.
- Nhịp tim đều tương ứng với nhịp mạch.
- T1, T2 nghe rõ.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
b. Hơ hấp:
- Khơng ho, khơng khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe
rales.
d. Tiêu hoá:


- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.
- Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt.
- Bụng cân đối.
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Gan lách không sờ thấy.
a. Thận – tiết niệu – sinh dục:

- Trẻ tiểu đứng, khi tiểu khơng quấy khóc; tia tiểu
thẳng; nước tiểu vàng trong.
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt.
- Hố thắt lưng 2 bên khơng sưng nóng đỏ.
- Dương vật thẳng, dài khoảng 2 cm.
- Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu.
- Không khiếm khuyết da vùng bụng dương vật.
- Cầu bàng quang (-).
- Bìu nằm dưới gốc dương vật; khơng sưng đỏ, rãnh
chia bìu khơng sâu.
- Hai tinh hồn nằm trong bìu.
e. Thần kinh:
- Khơng co giật, khơng yếu liệt.
- Khơng có dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ – xương – khớp:
- Vận động, chạy nhảy tốt.


- Các khớp cử động trong giới hạn bình thường.
g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất
thường.
V. CẬN LÂM SÀNG.
1. Công thức máu:
WBC

: 8,8

G/L.

RBC

: 4,25

NEU% : 42,6

%.

HGB

: 116,8

NEU

G/L

HCT

: 34,1

%.

LYM: 3.76 G/L

MCV

: 80,2

fL.

BASO: 0.06 G/L

MCH

: 27,5

PLT

: 230

: 3,73

T/L.
g/L.

pg.
G/L.

2. Đơng máu: Bình thường
3. Nhóm máu: B, Rh: Dương
3. Sinh hóa máu:
- Ure : 4,6 mmol/L.
- Creatinine : 36 mcmol/L
5. Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình
thường.
6. X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình
thường.
7. Siêu âm ổ bụng: Khơng thấy hình ảnh bất
thường.

VI. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN.
1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nam 4 tuổi vào viện vì rị lỗ tiêu sau PT lỗ
tiểu thấp thì 2. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các
hội chứng và dấu chứng sau:
* Dấu chứng lỗ tiểu thấp:
₋ Tiền sử phát hiện bất thường dương vật lúc mới
sinh: Dương vật cong, lỗ tiểu thấp ở gốc dương
vật, khuyết da quy đầu mặt bụng dương vật.
₋ Đã phẫu thuật thì 1 lúc 7 tháng tuổi, phẫu thuật
thì 2 lúc 3 tuổi.
₋ Hiện tại: Lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu, dương vật
2cm, khơng cong.
* Dấu chứng rị lỗ tiểu sau phẫu thuật:
₋ Rò lỗ tiểu tại gốc dương vật sau phẫu thuật thì 2
khoảng 3 tháng.
₋ Khi rặn, đi tiểu có nước tiểu nhỏ giọt tại lỗ rò
gốc dương vật.
* Dấu chứng phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3
₋ Bệnh nhân đã phẫu thuật chỉnh lỗ rò vào ngày
27/02/2023
₋ Hiện tại trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn, tự tiểu được, tia
tiểu thẳng, khơng quấy khóc khi tiểu, khơng rị
lỗ tiểu.


* Chẩn đốn sơ bộ:
₋ Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau tại gốc dương
vật đã phẫu thuật thì 2.

₋ Bệnh kèm: Khơng.
₋ Biến chứng: Rị lỗ tiểu tại gốc dương vật đã
phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3
2. Biện luận:
* Về bệnh chính:
●
Bệnh nhi nam 4 tuổi, tiền sử được chẩn đoán
lỗ tiểu thấp tại gốc dương vật sau sinh, đã phẫu thuật
2 lần, lần gần nhất vào tháng 3/2022, thì 1 chỉnh
cong dương vật, thì 2 tạo hình niệu đạo và chỉnh lỗ
sáo. Lần này bệnh nhi vào viện vì rị lỗ tiểu sau phẫu
thuật thì 2, trên lâm sàng ghi nhận: Dương vật thẳng,
lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu và khơng có khiếm
khuyết da vùng bụng dương vật, có lỗ rị tại vị trí
gốc dương vật, khi rặn hoặc đi tiểu có nước tiểu nhỏ
giọt qua lỗ rị nên chẩn đốn rị lỗ tiểu tại gốc dương
vật trên bệnh nhi lỗ tiểu thấp sau phẫu thuật thì 2 đã
rõ.
● Phân loại: qua khai thác bệnh sử, ghi nhận bệnh
nhi có lỗ sáo tại vị trí gốc dương vật sau khi chỉnh


thẳng dương vật thì 1 nên phân loại thể sau theo
Duckett.
* Về bệnh kèm: Không
* Biến chứng:
- Bệnh nhi vào viện vì rị lỗ tiểu ở gốc dương vật
sau phẫu thuật thì 2 và được hội chẩn và tiến
hành vá lỗ rò vào ngày 27/2/2023. Đến nay đã
được 3 ngày sau phẫu thuật.Hiện tại trẻ tiểu

thường, tia tiểu thẳng, không khó chịu, khơng
rị nước tiểu khi tiểu. Trẻ khơng sốt, không đau
nhiều, không chảy máu vùng gốc dương vật
nên em chưa nghĩ đến các biến chứng sau phẫu
thuật chỉnh lỗ rị ở trẻ.
3. Chẩn đốn xác định:
₋Bệnh chính: Lỗ tiểu thấp thể sau vị trí gốc
dương vật đã phẫu thuật thì 2.
₋Bệnh kèm: Khơng.
₋Biến chứng: Rị lỗ tiểu tại gốc dương vật đã
phẫu thuật chỉnh lỗ rò ngày thứ 3( đã ổn)
₋
₋
₋
VII. ĐIỀU TRỊ:
- Trẻ nam, 4 tuổi, hiện tại sau phẫu thuật chỉnh lỗ rò
tại gốc dương vật ngày 3, trẻ tỉnh, sinh hiệu ổn,


chưa ghi nhận các bất thường về đường tiểu sau
phẫu thuật. nên em đề nghị hướng dẫn gia đình vệ
sinh vùng sinh dục cho trẻ, tiếp tục theo dõi
đường tiểu của trẻ.
VIII. TIÊN LƯỢNG: tốt
Hiện tại bệnh nhi toàn trạng tốt, huyết động ổn,
thăm khám lỗ tiểu nằm đúng vị trí, dương vật
thẳng, trẻ tự tiểu tốt, tia tiểu thẳng, khơng rị nước
tiểu khi tiểu. Mặt khác bệnh nhi trẻ tuổi có thể
phục hồi hồn tồn về giải phẫu và chức năng sau
phẫu thuật mà không để lại di chứng

IX. DỰ PHỊNG.
- Dặn dị bệnh nhân: Tái khám đúng lịch hoặc khi trẻ
tiểu khó, tia nước tiểu yếu, có rị,…
- Vệ sinh đường tiểu sạch sẽ tránh nhiễm trùng.