CẬP NHẬT XỬ TRÍ TAY CHÂN MIỆNG BỘ Y TẾ 16062023

Thầy thuốc tận tâm
Chăm mầm đất nước

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ
BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG
PGS. TS. Phạm Văn Quang
BV Nhi Đồng 1
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch


Thầy thuốc tận tâm
Chăm mầm đất nước

NỘI DUNG

• ĐẠI CƯƠNG
• ĐIỀU TRỊ BỆNH TCM NẶNG
– KIỂM SOÁT CO GIẬT
– CHỐNG PHÙ NÃO
– SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH
– NKQ - THỞ MÁY
– LỌC MÁU


PHÁC ĐỒ TCM TRẺ EM

• Phác đồ TCM-2012 Bộ Y tế:
o Tài liệu tốt, chuẩn: thực hành / giảng dạy TCM
o Đã cứu sống nhiều bệnh nhân

NGUN NHÂN LIÊN QUAN TỬ VONG
•
•
•
•

Nhập viện trễ
Khơng nhận ra dấu hiệu nặng, chuyển độ
Xử trí chưa thích hợp
Chuyển viện khơng an tồn


Chẩn đốn
sớm

Điều trị
đúng phác
đồ

Giảm tỉ lệ
tử vong
TCM
Chuyển viện
an tồn

Tăng cường
Hội chẩn


Các dấu hiệu gợi ý khả năng có biến chứng

• Sốt cao khó hạ, sốt >39 độ C, sốt > 2 ngày
• Ĩi nhiều: nhợn ói, ói khơng kèm tiêu chảy, ói
khơng sau ho
• Số lượng sang thương da ?
• Hoảng hốt, quấy khóc
• Bạch cầu máu >16.000/mm3
• Đường huyết tăng


Theo dõi
1. NHIỆT ĐỘ

ĐO NHIỆT KẾ HẬU MÔN

ĐO NHIỆT KẾ NÁCH


2. MẠCH
Nếu có điều kiện nên t/d bằng
máy đo độ bảo hòa oxy

3. HUYẾT ÁP

Trang bị brassard phù hợp
theo tuổi

( phát hiện mạch nhanh)

8

Chẩn đoán nhầm – bệnh cảnh đến khám
Do bệnh cảnh của biến chứng đa dạng nên có
thể nhầm với:
• Viêm phổi, suyển, viêm thanh quản cấp: do
thở nhanh, theo co kéo hay thở rít thanh
quản
• Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng: do bệnh
cảnh nhập viện sốt cao kèm sốc.
• Viêm màng não do vi trùng - viêm não
• Dại: do tri giác hoảng hốt la hét


Các tình huống cần lưu ý
• Khó thở thanh quản, suyển, thở nhanh nghi
viêm phổi:
– X quang phổi
– Triệu chứng ho
– Khí dung thử : 1 lần khơng giảm  TCM nặng

• Viêm màng não vi trùng nặng  giật mình ?,
sốt liên tục  CDTL, CRP
• Nhiễm trùng huyết  sốc, da nỗi bơng  CRP,
procalcitonin  kháng sinh
• Cao huyết áp kéo dài  bệnh có sẵn  siêu
âm hẹp động mạch thận


DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
Tay chân miệng đơn thuần

Độ 1,
độ 2a

Tổn thương thần kinh trung ương:
Giật mình chới với  thất điều, thần kinh sọ (vận nhản, nuốt,
khàn giọng..), liệt mền cấp

Độ 2a,
độ 2b

Tổn thương thần kinh thực vật:
Tuần hoàn: mạch nhanh, huyết áp cao
Hô hấp: thở nhanh, thở bất thường
Rối loạn vận mạch: vã mồ hôi, da nổi bông

Suy hô hấp tuần hoàn

Độ 3

Độ 4


Phân độ lâm sàng
Độ 1:
• Chỉ lt miệng và/hoặc tởn thương da.

Độ 2a:
• Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và khơng ghi
nhận lúc khám

• Sớt trên 2 ngày, hay sớt trên 39oC, nơn, lừ đừ, khó ngủ,
q́y khóc vơ cớ.


Phân độ lâm sàng
Độ 2b:
Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau
• Giật mình ghi nhận lúc khám.
• Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.
• Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
– Ngủ gà
– Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không
sốt)
– Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt


Phân độ lâm sàng
Độ 2b:
Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:
• Thất điều: run chi, run người, ngời khơng vững, đi loạng
choạng.
• Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
• ́u chi hoặc liệt chi.
• Liệt thần kinh sọ: ńt sặc, thay đởi giọng nói…


Phân độ lâm sàng
Độ 3:
• Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm n, khơng sớt).
• Một sớ trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất

nặng).
• Vã mờ hơi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
• Huyết áp tăng.
• Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng,
thở nông, rút lõm ngực, khị khè, thở rít thanh quản.
• Rới loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).
• Tăng trương lực cơ.


Phân độ lâm sàng
Độ 4:
• Sớc.
• Phù phởi cấp.
• Tím tái, SpO2 < 92%.
• Ngưng thở, thở nấc.




Tại khoa Nhiễm / Nhi


ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 2B
•
•
•
•

Nằm đầu cao 30°.
Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

Hạ sớt tích cực nếu trẻ có sớt.
Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau
8-12 giờ khi cần.
• Immunoglobulin (IVIG):
 Nhóm 2: 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ. Sau 24
giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2
 Nhóm 1: Khơng chỉ định Immunoglobulin thường qui.
Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng
Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24
giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
(Phác đồ TCM – BYT 2012)


KIỂM SỐT CO GIẬT
• Phenobarbital:
- Độ 2a: 5 - 7 mg/kg/ngày, uống
- Độ 2b: 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch.
Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần
• Midazolam 0,15 mg/kg hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg
TMC, lập lại sau 10 phút nếu cịn co giật (tới đa 3 lần).

(Phác đồ TCM – BYT 2012)



ĐIỀU TRỊ TCM ĐỘ 3
• Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.
• Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau
8-12 giờ khi cần.

• Immunoglobulin:1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong
6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục
• Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.
• Chớng phù não
• Dobutamin

• Milrinon
(Phác đồ TCM – BYT 2012)


CHỐNG PHÙ NÃO
• Nằm đầu cao 30o
• Hạn chế dịch ½ - 2/3 nhu cầu cơ bản

• Thở máy: tăng thơng khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg
và duy trì PaO2 từ 80-100 mmHg.
• Natri ưu trương 3% khi có tăng áp lực nội sọ, nhất là
kèm hạ natri máu


CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ / TCM
• Rới loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm)
• Suy hơ hấp nặng:
 Thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông,
rút lõm ngực, khị khè, thở rít thanh quản
 Tím tái, SpO2 < 92%
 Ngưng thở, thở nấc

• Phù phởi cấp
• Sớc

(Phác đồ TCM – BYT 2012)