Ls nhi sốc phản vệ

YAB41

SỐC PHẢN VỆ
-

Chẩn đoán:
Bệnh (Mức độ – độ nặng + Giai đoạn – ngày) + Nguyên nhân + Biến chứng

-

Phân độ sốc phản vệ (chỉ cần triệu chứng ở 1 cơ quan là đủ chẩn đoán độ)
+ Độ I: Da
+ Độ II: Tim mạch + hơ hấp + tiêu hóa: ho, đau họng, đau bụng, nơn ói…
+ Độ III: Tim mạch + hơ hấp + tiêu hóa nặng hơn ± thần kinh: mạch quá nhanh, HA tụt/kẹp, khó
thở thanh quản, tím tái, co giật/ hơn mê
+ IV: Mạch = 0, HA = 0

-

Cơ chế: 3 – 5 phút  histamin  dòng thác  5 – 10 phút
Ức chế histamin khơng cho hen vì ứng chế trung tâm hơ hấp xuất tiết đàm nhiều

-

Các hóa chất trung gian
+ Prostaglandin
+ Bradykinin
+ Interleukin
+ Acetylcholin  Thuốc: Ipratropium
+ Leucotrient  Thuốc: Singulair
 All: Corticoid (tan trong lipid)  Tác dụng lâu và kéo dài

Sau 1h mới có tác dụng
Sốc phản vệ thì 2 (24h) do tế bào Mast vỡ muộn  ổn định tb mast bằng corticoid
+ IgE  Thuốc Anti IgE  ức chế miễn dịch chỉ dùng cho trẻ > 12 tuổi

-

Q mẫn: chỉ 1 lượng ít  có thể gây “sốc phản vệ” ≠ Mẫn cảm: khơng thích hợp với chất đó

-

Sốc phản vệ: sốc phân bố  dãn mạch  nằm đầu thấp hoặc thẳng để máu về tim dễ hơn

-

Thuốc điều trị: (NHỚ - mấy thuốc trong sốc phản vệ đa số xài liều 1 mg/kg)
+) Adrenalin (từ độ II trở lên xài)  Tiêm bắp (do tác dụng nhanh và ít tác dụng phụ)
+) Kháng histamin
+) Corticoid: 1 – 2 mg/kg
+) Adrenalin KD  giảm phù nề (co mạch)

1. Adrenalin (TB): ống 1 mg = 1 ml
-

Liều (Bộ y tế 2017):
+ < 10kg: 1/5 ống
+ 10 – 20kg: 1/4 ống
+ 20 – 30kg: 1/3 ống
+ > 30kg: 1/2 ống

-

Chích adrenalin trong lúc phản vệ, theo dõi mỗi 3 – 5 phút, ra cơn theo dõi mỗi 1h cho đến 24h để
phịng phản vệ thì 2

-

Thứ tự đường dùng:
+ Trẻ em: TB  TTM ≠ Người lớn: TB  TMC  TTM


YAB41

+ VD: người lớn 50 kg  0.5 mg (TMC): ống tiêm 10CC rút 0.5 ml adrenalin pha loãng đủ 10ml
nước cất rồi tiêm mạch chậm
+ Nếu béo phì  phải chỉnh về cân nặng chuẩn


YAB41

2. Kháng histamin
-

Uống:
+ Chlopheramin 4 mg/10kg
+ Loratadin/ Fexofenadin/ Cetizin

-

Tiêm bắp (hạn chế tiêm mạch chậm): Pipholphen 50 mg/2ml – liều 1 mg/kg

3. Corticoid
Loại

Thgian tác dụng

Độ mạnh

Tên thuốc

Liều

Ngắn

6 – 8 giờ

1

Hydrocortisol – lọ 100mg

5 – 7 mg/kg

Trung bình

12 – 36 giờ

5

Methylprednisolon

1 – 2 mg/kg

Prednisolon
Dài

24 – 72 giờ

30

Dexamethason

0.15 mg/kg

Betamethason
4. Điều trị khác kèm theo
-

Hô hấp:
+ Thở oxy 3 – 4 l/p  10 mcg  hầu họng, thanh quản
( anh giảng thêm :
6 – 8 l/p  3 – 7 mcg  khí phế quản
10 – 12 l/p  < 2 mcg  phế nang )
+ Phun khí dung Adrenalin 2 – 5 ml/ Thở oxy 3 – 4 l/p (tạo hạt sương 10 mcg  vào hầu họng)
(PKD tối đa 3 lần, cách nhau 30 phút)
+ Chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ, nếu PKD thất bại  đặt nội khí quản, chọn ống kích thước nhỏ
nhất vì thanh quản đang phù nề, co thắt
+ Chuyển hồi sức

-

Tim mạch

+ Nằm đầu thấp
+ Truyền dịch 10 – 15 ml/kg/h

-

Tiêu hóa: giảm đau, giảm co, băng niêm mạc, PPI (Phòng XHTH)

-

Thần kinh: chống co giật (nếu có)

-

Thận: Theo dõi nước tiểu, màu sắc, số lượng (Nước tiểu giúp đánh giá tưới máu tốt ko)

5. Tình huống
Bé trai 8 tuổi, 25 kg, vào viện vì khó thở. Cách nhập viện 30 phút, bé ăn tơm luộc. Sau ăn 1 – 2
phút, bé đột ngột nổi mẫn đỏ rải rác khắp người kèm theo phù 2 mi mắt, phù môi và ngứa nhiều.
Sau 5 phút, bé thấy khó thở, khó thở nhiều, khó thở ngày càng tăng nên nhập viện tại BVNĐCT
Tình trạng lúc nhập viện: bé lơ mơ, chi lạnh ẩm, CRT 3s, mơi tím tái, thở rít thanh quản, tim đều
120 l/p, phổi khơng ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm, sẩn hồng ban khắp người, phù mi
mắt 2 bên, phù môi. DHST: Mạch 120 l/p, HA 80/50 mmHg, nhịp thở 40 l/p, nhiệt độ 37oC, SpO2
88%
Câu hỏi
1/ Chẩn đoán? Biện luận?


YAB41

2/ Cho y lệnh điều trị cụ thể hiện tại?

YAB41

Bài làm
1/ Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III giờ thứ 3 nguyên nhân nghĩ do dị ứng thức ăn biến chứng
suy hô hấp mức độ nặng. Theo dõi suy tim, suy thận
Biện luận:
-

Độ 3 vì huyết áp tụt, CRT 3s, thở rít thanh quản, 40 l/p, tím tái

-

Thức ăn thường gây quá mẫn type 1, IgE, xảy ra nhanh trong vòng 30 giây (lần 2 nhanh hơn lần 1
sau 3 – 5 phút phóng histamin…)
…
2/ Điều trị cụ thể

-

Nằm đầu thấp

-

Thở oxy 6 l/p

-

Adrenalin 1 mg/ 1 ml 2 ống

PKD/ 30 phút

-

Adrenalin 1 mg/ 1 ml 1/3 ống

TB

-

Pipholphen 25 mg/ 1ml

-

Lactat ringer 500ml

-

 Methylprednisolon 40mg 25mg TMC

-

± □ Seduxen 10mg/2ml

-

Uống nước 1.5 – 2 lần nhu cầu hằng ngày

-

Theo dõi mạch, huyết áp 3 – 5 phút/ lần, mỗi h đến 24h

-

Theo dõi nước tiểu

TB
250ml

TTM

lấy 5mg/1ml Bơm HM

TIẾP CẬN SỐT CAO CO GIẬT
1) Tiền sử:
- Số lần co giật ≤ 3 lần. Nếu có từ 3-5 lần thì nguy cơ tổn thương não khoảng 10%.
- Gia đình: gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần.
2) Lâm sàng:
- Sốt cao co giật hầu hết xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi do:
+ Trẻ <6 tháng bó tháp chưa được myelin hóa.
+ Trẻ từ 6 tuổi trở lên chức năng vỏ não đã hoàn chỉnh về mặt chức năng, sốt cao không gây co giật được
nữa.
Tuổi
Độ hoàn thiện về chức
năng não

0

1

2

3

6

25%

50%

80%

85%

100%


YAB41

+ Ghi chú:
Trẻ 2 tuổi đã phát triển hoàn thiện về mặt cấu trúc.
“Chăm sóc trẻ 1000 ngày đầu đời”: giúp trẻ phát triển trí não tốt và thơng minh vì sau 1000
ngày não đã hồn thiện về mặt cấu trúc rồi (ở đây nói 1000 ngày là tính cả thời gian mang thai 9 tháng
+ 365 ngày x2).
- Sốt co giật:
+ Lần 1 ≥ 39oC: có nguy cơ co giật dù chưa có tiền sử trước đó (tùy sách có sách viết 38,5) hay có vấn đề
kèm theo (vd: rối loạn điện giải,…).
+ Lần 2 ≥ 38,5 (tùy sách và tùy cơ địa).
- Tính chất:

+ Co giật tồn thân.
+ Thời gian co giật ngắn : <15’, thường khoảng 3-5 phút
+ Sau khi giật bé tỉnh (có thể hơi đừ do mệt).
+ Không xuất hiện cơn co giật khác trong 24h sau đó.
3) Cận lâm sàng: lâm sàng ít thực hiện:
- CSF.
- EEG.
=> Nếu kết quả bình thường là sốt cao co giật đơn thuần.
4) Nguyên nhân
- Nên loại trừ hết tất cả nguyên nhân khác rồi mới kết luận trẻ co giật do sốt cao.
- Tiếp cận nguyên nhân co giật theo I CUT A DIIP VEIN:
I = INFECTION : Kinh giật do nguyên nhân nhiễm trùng. Ở Việt Nam, mọi trường hợp kinh giật có kèm
sốt thì phải nghĩ đến nhóm ngun nhân này đầu tiên (ví dụ: viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác
tính thể não).
C = CONGENITAL DISORDERS : Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật.
U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS : Kinh giật do tăng u rê máu và các rối loạn
chuyển hoá khác.
T = TRAUMA : Kinh giật do nguyên nhân chấn thương (đối với trẻ sơ sinh là chấn thương sản khoa).
A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY : Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy
máu.


YAB41

D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER : Kinh giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ
chất hay bệnh thoái hoá. (Ví dụ thiếu B6).
I2 = INTOXICATION : Kinh giật do ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược).
I3 = INBORN METABOLIC ERRORS : Các sai sót chuyển hố di truyền. (Ví dụ bệnh ứ đọng
galactose).
P = PSYCHIC DISORDER : Kinh giật trong các bệnh tâm thần.

V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Kinh giật do các nguyên nhân mạch máu và tim.( Ví dụ tắc
mạch nã, vở phình mạch).
E = EPILEPSIA (Idiopathic) : Kinh giật không rõ căn nguyên.
I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS : Các kinh giật do nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng
ngừa, viêm não sau thủy đậu).
N = NEOPLASIA : Co giật do các khối u não.
- Tiếp cận nguyên nhân hôn mê theo I SPOUT A VEIN.
5) Xử trí:
Mức độ

Xử trí
- Nới lỏng quần áo.

Nhẹ: 37.5 - 38.5oC

- Uống nhiều nước.
- Tìm nguyên nhân gây sốt.

- Paracetamol: uống, nhét hậu môn, IV.
- NSAID.
- Corticoid.
Ghi chú:
+ Nhét hậu môn khi trẻ khơng uống được, nơn ói, lừ đừ, thở nhanh,…
+ COX1 có ở niêm mạc đường tiêu hóa, hơ hấp, thận, tử cung,… có tác
Vừa: 38,5 – 39oC

dụng bảo vệ niêm mạc. COX2 sản sinh khi có viêm nhiễm, tạo ra
PGI2,E2 gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây đau. Lí tưởng
là ức chế COX2.
+ NSAID ức chế protaglandin bẳng cách ức chế cả 2 loại COX.

+ Para giống NSAID nhưng khơng có tác dụng kháng viêm, sốt cao
nhiễm trùng nặng sẽ khơng có đáp ứng.


YAB41

- Lau mát:
+ Chỉ nên lau mát đến khi thuốc có tác dụng (lau khoảng 10-20’).
+ Khăn lau mát nên vắt khơ do khăn ướt lau nhiều có nguy cơ viêm
Cao: > 39oC

phổi vì da trẻ mỏng, có thể thấm qua da.
+ Lau nước ấm: an toàn nhưng tác dụng hạ nhiệt chậm (pha nước
lạnh/nước sôi với tỉ lệ 2/1). Cơ chế: giãn mạch, bức xạ nhiệt
+ Lau nước mát: hạ nhiệt nhanh nhưng nguy có thể gây co mạch, hạ
thân nhiệt, sốc nhiệt. Cơ chế: hạ nhiệt qua tiếp xúc.

Rất cao: > 41oC

- Ưu tiên lau mát hơn lau ấm.

- Co giật <5 phút: không cần cắt cơn, xem đường thở.
- Co giật >5 phút hay có tím => cần xử trí (có cho thở oxy).
Xử trí co giật do sốt:
- Xử trí sốt:
+ Uống hạ sốt mà có ói trước 30’ => phải uống lại bằng liều trước đó.
+ Uống hạ sốt mà có ói sau 30’ => khơng cần uống lại.
+ Nếu uống mà bị ói 2 lần => cho nhét hậu mơn.
- Xử trí co giật:
+ A: tư thế nghiêng trái, cổ ở tư thế trung gian, hút đàm nhớt, lấy dị vật,…

+ B: khi co giật >5’ hoặc có tím => cho thở oxy.
+ C: lập đường truyền tĩnh mạch, test đường máu mao mạch.
+ D: thuốc cắt cơn:


Diazepam: ống 10mg/2ml:


IV: 0,2 mg/kg/lần tối đa 3 lần mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật, pha lỗng 5-10 lần bằng nước
muối sinh lí hoặc nước cất.



Bơm hậu môn liều 0,5 mg/kg/lần, tối đa 3 lần, liều tối đa không quá 10 mg/lần, dùng ống 1cc
để rút, đút sâu khoảng 3-5 cm để thuốc hấp thu tốt. Cả 2 đường dùng đều có thể gây ngưng
thở.



Midazolam: 0,2 mg/kg/lần (TMC).



Phenolbarbital , thời gian tác dụng chậm, hiệu quả kéo dài, dùng cho trẻ sơ sinh.


YAB41

Tình huống: trẻ 2 tuổi, 10kg sốt 39oC co giật:
- Nằm đầu cao, nghiêng trái, cổ tư thế trung gian.

- Hút đàm nhớt.
- Thở oxy qua canula 6 l/p.
- 1 Seduxen (Diazepam) 10mg/2ml
1

Lấy 5mg (1ml) bơm hậu môn, dùng bơm tiêm 1cc nhét đủ sâu 3-5cm.
Tiêm mạch chậm XX giọt/p (#3-5 phút)
- Biragan 150 mg 1 viên NHM.
- Lau mát tích cực 5 khăn.
- Test glucose mao mạch tại giường.
- Khám LS tìm nguyên nhân, cho CLS loại trừ nguyên nhân khác.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác mỗi 15 phút.
- Ghi chú:
+ Chỉ định cắt Amygdales.
+ 1 chỉ định cắt amygdales là trẻ có tiền sử co giật do sốt cao.
+ Co giật từ 4 lần trở lên cho phép sử dụng thuốc chống động kinh.

THALASSEMIA
Công thức chẩn đốn:
Alpha/Beta thalassemia (1) + thể phụ thuộc/khơng phụ thuộc truyền máu (2) + biến chứng (3)
1. Chẩn đoán xác định
-

Lâm sàng:

+ Thiếu máu mãn (+)
+ H/c tán huyết ±
+ Lách to: thường gặp nhất
+ Sạm da ± : vị trí tiếp xúc với ánh sáng, ở sẹo, nếp gấp, môi lớn (bé gái), niêm mạc môi
+ Vẻ mặt thalassemia ±

+ Chậm phát triển ±

- Cận lâm sàng


YAB41

+ Thiếu máu: Hb giảm, MCV giảm, MCH giảm
+ Tán huyết: Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin GT tăng, LDH tăng, tổng phân tích nước tiểu (có
urobilirubin)
+ Ferritin: tăng hoặc giảm
+ Hồng cầu lưới: tăng
+ Điện di Hb (*)
Lưu ý: Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây tán huyết khác:
+ Thiếu men G6PD: thường ở nam giới, mức độ trung bình, chỉ huyết tán sau dùng thuốc hoặc thực phẩm
có tính oxy hóa (các loại đậu, sốt cà chua đóng hộp, khoai tây chiên, hành tây, một số loại kháng sinh, hạ
sốt – kháng viêm, kháng histamin,…)
+ Bất thường hemoglobin: Điện di hemoglobin
+ Bất thường màng hồng cầu: MCV bình thường, phết máu ngoại biên thấy được
*Điện di Hb:
- 3 thông tin cần năm trước khi đọc:
+ Tuổi
+ Lịch sử truyền máu: khơng truyền máu 1 tháng trước đó (ảnh hưởng đến kết quả đọc)
+ Lâm sàng
- Kết quả bình thường:
< 6 tháng

> 6 tháng – 2 tuổi

HbA (𝛼2𝛽2)

20%

95-97%

HbA2 (𝛼2δ2)

<1%

1.5-3.5%

HbF (𝛼2γ2)

60-80%

0.5-2%

- Kết quả bệnh lý:
+ 𝛼 thalassemia: chuỗi globin 𝛼 giảm => A giảm, A2 giảm, F giảm, xuất hiện HbH và Hb bart
+ 𝛽 thalassemia: chuỗi globin 𝛽 giảm => A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F tăng.
+ 𝛽 thalassemia kết hợp HbE: chuỗi globin 𝛽 giảm => A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F tăng, xuất
hiện HbE
+ Bệnh HbE: A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F thường bình thường hoặc tăng nhẹ (<5%), xuất hiện
HbE (>80%)
(Lưu ý: giai đoạn < 6 tháng, Hb chưa ổn định nên khoan vội kết luận bệnh dựa vào điện di Hb mà cần
dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng khác)
Ví dụ: Bệnh nhi nữ 7 tuổi, kết quả điện di: HbA 0%, HbF 66,3%, HbE 31,1%, HbA2: 2,6% => HbA
giảm, HbA2 bình thường, HbF tăng cao, xuất hiện HbE => Kết luận: Beta thalassemia/ Bệnh lý HbE

YAB41

2. Chẩn đoán phụ thuộc truyền máu
+ Alpha thalassemia: chỉ có HbH phụ thuộc truyền máu
Lưu ý: Alpha thalassemia có 4 thể lâm sàng: người lành mang gen (hồng cầu nhỏ, nhược sắc), thể trait
hay thể ẩn (thiếu máu nhẹ), HbH (thể phụ thuộc truyền máu), Hb bart (chết trước sinh).
+ Beta thalassemia:
ã

Trait (th n): thiu mỏu nh

ã

Trung gian: ẵ phụ thuộc, ½ khơng phụ thuộc. Phụ thuộc vào 3 yếu tố: mức độ thiếu máu, biến

dạng xương và chậm phát triển -> nếu khơng có 3 yếu tố trên -> khơng phụ thuộc truyền máu.
•

Nặng (bệnh Cooley): phụ thuộc truyền máu
3. Điều trị: Đặc hiệu: gen, ghép tủy; Hỗ trợ: truyền máu, thải sắt, cắt lách

- Đối với Thalassemia phụ thuộc truyền máu: điều trị đặc hiệu, hỗ trợ (truyền máu định kỳ, duy trì
Hb>=10g/dl).
- Đối với Thalassemia khơng phụ thuộc truyền máu: điều trị hỗ trợ (truyền máu khơng định kì, chỉ truyền
khi thiếu máu nặng, duy trì Hb>=8g/dl, thải sắt).
4. Truyền máu

= CNx∆Hct
2xCNx∆Hct
Lưu ý: 80 là V tuần hoàn ở trẻ nhỏ; với trẻ lớn là 70; người lớn là 60; mẫu

HCt là Hct của bịch máu.
Trong đó: Hct của bệnh nhân có 2 phương pháp đo:

- Máy
- Thủ cơng: thử bằng tay, tính ln cả phần huyết tương xen kẽ các hồng cầu
⇨ Giá trị đo bằng thủ công > giá trị đo bằng máy 1-2% (Lúc vào viện dùng máy, lúc sau thủ
cơng.
Ví dụ về truyền máu: Bệnh nhân nặng 23kg, Hb 5,5 g/dl; Hct: 18,8 g/dl bị thalasasemia thể
phụ thuộc truyền máu thì:
Vml HCL cần truyền = 23 x (30-5,5x3) = 310 ml ~ 2 đơn vị, mỗi đơn vị 150ml (lấy Hb x3 so với Hct,
giá trị nào nhỏ hơn lấy giá trị đó là giá trị HcT của bệnh nhân; 30 ở đây là Hct cần đạt được tính bằng
Hb mục tiêu x 3, do bệnh nhân phụ thuộc truyền máu nên mục tiêu nâng Hb lên 10g/dl => Hct là 30).
Sau truyền 1 đơn vị thì ghi nhận Hct bệnh nhân là 23,3, để xác định truyền máu có hiệu quả không ta


YAB41

sẽ so sánh giữa giá trị Hct bệnh nhân sau truyền và Hct bệnh nhân dự đoán khi truyền.
Hct dự đốn = Hct bệnh nhân + ∆Hct
Lấy ví dụ trên thì sau truyền 1 đơn vị:
Hct dự đốn = 18,8 + Vml HCL cần truyền/CN =18,8 +150/23 ~ 25% (lấy theo giá trị Hb thực thử
bằng máy)
Hct xét nghiệm sau truyền (thử bằng tay) là 23,3%, mà giá trị này cao hơn giá trị thử bằng máy từ 12% => giá trị quy đổi sang thử bằng máy từ 21,3-22,3% <25% => truyền máu sau lần 1 không hiệu
quả. Khi truyền máu 2 đơn vị liên tiếp không hiệu quả thì phải tìm các ngun nhân gây truyền máu
khơng hiệu quả:
+ Tán huyết miễn dịch do bất đồng nhóm máu phụ
+ Cường lách
+ Đang xuất huyết
+ Uống thuốc có tác dụng phụ (thuốc nam, thuốc bắc,..)
5. Thải sắt: Hiệu quả được tính bằng năm

*Các phương pháp giúp thải sắt:
- Chế độ ăn :
+ Tránh ăn thức ăn giàu sắt
+ Tránh thức ăn chua (do tăng hấp thu sắt)
+ Nên ăn kèm những thức ăn và đồ uống làm giảm hấp thu sắt như trà ô long, cà phê, ăn tinh bột,
chất xơ)
- Thuốc:
+ Đơn trị liệu
+ Phối hợp: desferal + deferipron
- Trích bớt máu: chỉ dùng cho hội chứng tăng hấp thu sắt đi truyền.
- Rút ngắn thời gian truyền máu: không thuận tiện cho người nhà, không khả thi.
- Truyền hồng cầu mới: khó thực hiện do phụ thuộc nơi cung cấp
*Chỉ định thải sắt:
● Ferritin > 1000 ng/ml
● Truyền > 25 đơn vị máu
● Sinh thiết > 3mg Fe/ 3g gan khô
● MRI T2 < 20ms
Lưu ý điều kiện: Trẻ > 3 tuổi
*Ngưng sử dụng thuốc thải sắt khi:
● Khơng cịn truyền máu nữa


YAB41

● Khơng có khả năng tích lũy sắt
*Các loại thuốc thải sắt:
● Deferoxamine (biệt dược Desferal chai 500mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 1:1, liều 2530mg/kg/lần TTM mỗi 10-12h x 5 đêm.
● Deferosirox (Exjade viên 250mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 2:1, liều 20mg/kg/ngày pha
nước cam uống buổi sáng không dùng muỗng kim loại khuấy.
● Deferiprone (Kelfer viên 125mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 3:1, liều 75 mg/kg/ngày chia 3

cử sau ăn.
6. Cắt lách:
*Chỉ định: Thể phụ thuộc truyền máu + có biểu hiện cường lách (**) hoặc lách to gây triệu chứng
đau bụng/nơn ói nhiều + tuổi >=6
**Để chẩn đoán cường lách cần:
- Hỏi bệnh:
+ Khoảng cách truyền máu có rút ngắn khơng?
+ Số lượng máu cần truyền mỗi đợt có tăng đột ngột?
- Khám lâm sàng: Lách to quá rốn
- CLS:
+ Công thức máu: giảm dịng hồng cầu, tiểu cầu giảm nhẹ (100-150k, khơng giảm sâu)
+ Coombs test(-): để loại trừ nguyên nhân tán huyết do bất đồng nhóm máu phụ
- Đáp ứng kém với điều truyền máu
- Chẩn đốn xác định: xạ hình lách (khơng có điều kiện thực hiện)
**Kháng sinh phịng ngừa sau cắt lách: Erythromycin 250 mg mỗi ngày
**Trước khi cắt lách chuẩn bị:
+ Huyết học: Hb>10g/dl, TC>100k
+ Huyết động: tim, phổi, thận bình thường
+ Chủng ngừa: 2 tuần trước khi cắt lách Hib, phế cầu, não mô cầu.
+ Nhiễm trùng: không mắc HIV, CMV, sốt rét, viêm gan
9. Thuốc:

- Folic, B12 liều thường ngày
- Calci D: truyền máu nhiều có thể giảm Ca máu do chất bảo quản, trẻ TM nhiều gây lỗng xương,..
- VitC: khi có thải sắt, khơng uống trong ly bằng kim loại vì Vit C oxy hóa sắt thành sắt tự do


YAB41

- Vit E chống oxy hóa, bảo vệ màng hồng cầu( Thal+ HbE tình trạng NT-> õy hóa-> màng hồng

cầu kém bền=> thiếu máu)
10. HbE

- Dị hợp tử: HbE 25-40%
- Đồng hợp tử: HbE disease: Hbe ≥ 80%
- E/ : 40-80%
- E/S
Phân biệt Thalassemia + HbE và HbE:
+ Lâm sàng: TM nặng nghĩ thalassemia + HbE cịn HbE thường khơng gây TM hay chỉ TM nhẹ
+ Điện di: Như đã trình bày ở trên.a
Lớp YA-K41, nhóm 2.
Giảng viên dạy: Thầy Nghị- khoa Huyết học

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

△: Thiếu máu thiếu sắt + mức độ + nguyên nhân
1. Chuẩn đoán:
*Lâm sàng:
+ Hội chứng thiếu máu mạn: thiếu máu kéo dài trên 2 tuần, da niêm, lông tóc móng.
+ Khai thác chế độ ăn dặm hợp lí khơng? Phải xem xét thời gian ăn dặm, khẩu phần ăn, số lượng bữa
ăn.

Sắt có vai trò trong Men, Hb, và Myoglobulin. Sắt hem là sắt 2 (có trong Hb, Myoglobulin), hấp thụ gâp
20 lần sắt 3. Khi thiếu sắt sẽ ảnh hưởng đến men thần kinh, biểu hiện trẻ nhỏ quấy khóc vơ cớ chán ăn, trẻ
lớn học hành sa sút, kém tập trung. Thiếu sắt ảnh hưởng đến Myoglobulin, nhão cơ nếu nhẹ nặng thì
chậm biết ngồi, đi đứng. ảnh hưởng Hb, thiếu máu mãn, da xanh, niêm nhạt, lơng tóc móng dễ rụng,
móng nhạt mất bóng. Nhưng triệu chứng này thường ở người lớn hơn do ở trẻ nhỏ thời gian tích lũy ngắn.
Thiếu máu tủy xương sẽ tăng hoạt động, sản xuất ra hồng cầu không chất lượng ( do thiếu nguyên liệu) và
tăng sản xuất tiểu cầu, bạch cầu cũng tăng nhưng do thiếu sắt nên đại thực bào hoạt động kém hiệu quả

YAB41

nên BN dễ nhiễm trùng. → TM hồng cầu nhỏ nhược sắt + tăng tiểu cầu gợi ý 1 tình trạng TMTS. Thiếu
máu cũng kích hoạt cơ quan tạo máu phụ nên trẻ nhũ nhu có thể khám thấy gan lách to.
→ Thiếu sắt:


Men MAO giảm: trẻ quấy khóc về đêm, giảm tập trung, giảm chú ý. (Đáp ứng bù sắt sớm nhất)



Cơ: TL cơ giảm, chậm biết đi, chậm biết bò.

 Tạo hồng cầu  hội chứng thiếu máu.
+ Gan lách to: do thiếu máu thiếu sắt từ trong bào thai/sanh non  sắt dự trữ thiếu, xương chưa đủ
chức năng tạo máu  huy động cơ quan tạo máu cũ.
+ Khác: hội chứng Pica (ăn giấy, nước đá,…), bé dễ sốt cao co giật.
* Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: Hb giảm so với tuổi, MCV, MCH, MCHC, TC tăng. Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
săt + Tiểu cầu tăng gợi ý tình trạng TMTS.
+ Phết máu ngoại biên: RDW >17%, TC giảm hoặc tăng.
+ Hồng cầu lưới giảm (thiếu nguyên liệu).
+ Ferritin giảm trước △xđ khi < 12 ng/ml (< 5 tuổi) và < 15 ng/ml (trẻ 5 tuổi).
● Sắt bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, sự hủy hồng cầu già, sắt dự trữ và sử dụng của tủy xương. Khi sắt
trong cơ thể giản thì sắt dự trữ (Ferritin) giảm đầu tiên mặc dù sắt huyết thanh bình thường. Dù vậy, viêm
nhiễm mạn tính thì Ferritin tăng nhưng sắt huyết thanh lại giảm do không huy động được sắt dự trữ
(thông qua cơ chế hepcidin).
Độ bão hịa Transferin trên 45% thì 90% là thừa sắt
+ Nếu ở nơi khơng làm được Ferritin thì có thể điều trị thử. Điều trị thử trong 2-4w, có đáp ứng thì bù

sắt tiếp tục. Nếu thất bại trong điều trị sắt (sau 2-4w, Hb không tăng trên 1g/l), chuyển đến nơi có thể làm
ferritin.

● Lưu ý trong trường hợp có viêm nhiễm:


< 30ng/ml chẩn đoán xác định.



30 – 100 ng/ml nghi ngờ  làm thêm độ bão hòa Tranferin.



100ng/ml loại tr TMTS.

+ Fe huyết thanh giảm sau.


Trẻ nhỏ 30 – 70 mcg/dl.



Trẻ lớn 55 – 125 mcg/dl.

+ Soi phân tìm giun móc ở trẻ 2 tuổi.


YAB41

Tuổi

Hb (g/dL)

Sơ sinh

<13.5

2 tháng – 5 tháng <9.5
6 tháng – 6 tuổi

<11

6 tuổi – 12 tuổi

<11.5

12 tuổi
Nam

<12

N

<13

*Phân bộ thiếu máu

Thiếu sắt khơng thiếu máu: Hb bình thường mà Hc nhỏ: TMTS hoặc
mang gen alpha- Thalas

Thiếu máu thiếu sắt nhẹ

Ferritin 10 – 20ng/ml

Hb > 9 g/dl

Thiếu máu thiếu sắt nặng

Ferritin <10 ng/ml

Hb ≤ 7 g/dl

*Phân theo WHO 2001:

Mức độ

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Lâm sàng
Chưa ảnh hưởng lên tim mạch
Sư thay đổi da niêm chưa thấy rõ

Tim nhanh
Da niêm nhợt

Ảnh hưởng lên huyết động, sinh hiệu
Da niêm rất nhợt

Hb (g/dl)

>9

7–9

<7


YAB41


YAB41

2. Nguyên nhân:
+ Giảm dự trữ: sanh non, sanh đôi, ba.
+ Giảm cung cấp: chế độ ăn.
+ Tăng nhu cầu: dậy thì, tim bẩm sinh
+ Giảm hấp thu: bệnh hội chứng ruột ngắn, hội chứng kém hấp thu, viêm mạn.
+ Không có chất vận chuyển: Atranferrin, suy dinh dưỡng nặng.
+ Mất Fe: chảy máu rỉ rả kéo dài (giun móc).
* Theo lứa tuổi
+ < 6 tháng: giảm dữ trữ + tăng nhu cầu
+ 6 -24 tháng: giảm cung cấp
+ > 24 tháng: phối hợp (bệnh lý kèm theo)
3. Điều trị
* Nguyên tắc điều trị:

+ Bù sắt+ VitaC + ăn giàu đạm và sắt
+ Điều trị nguyên nhân
* Mục tiêu điều trị:
Hb  11g/dl + bù sắt thêm 1 – 2 tháng (khôi phục dữ trữ sắt) + cải thiện chế độ ăn.
* Cụ thể
* Chỉ định
+ Hb < 4 g/dl, phụ thuộc vào lam sàng của bệnh nhi.
Truyền máu

+ Bệnh nhân nằm HSTC: Hb < 7 g/dl (mục tiêu 7 – 9).
+ Hb thấp mà không bù sắt được (nhiễm trùng).
+ 5 – 10 ml/kg/lần với tốc độ truyền < 2 ml/kg/giờ.
Và cho thêm lợi tiểu trước truyền với trẻ nhỏ.


YAB41

* Liều: 4 – 6 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống sau bữa ăn. Trong trường hợp uống sau
bữa ăn không được (nôn ói,…)  uống giữa bữa ăn tăng 1/3 liều.
+ Ferlin drop 15mg/1ml.
+ Ferlin syrop 30mg/5ml.
Saferon 50mg/5ml.
Sulfat 60mg/viên.
* Đánh giá đáp ứng điều trị:
+ 12 - 24h: men đáp ứng: giảm kích thức, khó chịu, ăn ́ng ngon miệng.
+ 24 - 48h: HCL đáp ứng, thử HCL sau 3 ngày.
Bù sắt Fe

3+

+ 4 ngày: Hb tăng 0,5 g/dl
+ 1 - 3 tháng: Ferritin.
+ Đáp ứng khi sau 2 - 4 tuần Hb tăng > 1g/dl.
* Nguyên nhân thất bại:
+ Không tuân thủ điều trị.
+ Chẩn đoán sai.
+ Chưa điều trị nguyên nhân thiếu máu.
+ Bệnh l giảm hấp thu Fe.
+ Bệnh l đồng mắc: nhiễm trùng.
VitaC chuyển Fe 3 thành Fe 2, VitaC giữu sắt lâu hơn cho ruột hấp thu nhiều hơn.
* Liều: 3 – 5 mg/kg/ngày không quá 1g/ngày.

Vitamin C

* Chế phẩm:
+ Ceelin sp 100mg/5ml.
+ AT Ascorbic 100mg/5ml.
+Ăn thức ăn giàu đạm.

Ăn uống

+ Thức ăn giàu sắt: động vật thịt đỏ (Myoglobin 65%) có [5 – 10mg Fe/100g thịt khả
năng hấp thu của cơ thể là 5 – 10%], thực vật (đậu, củ dền,…) có 1 – 2mg Fe/100 g rau,
khả năng hấp thu của cơ thể là 1 – 2%].

* Tái khám
+ Thời gian tái khám: sau 2 tuần, về sau mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp.


YAB41

+ Nội dung tái khám: màu da, dạng huyết cầu, hồng cầu lưới, ferritin.
4. Các vấn đề khác
* Tại sao trẻ em uống nhiều sữa bị thiếu sắt?

+ Sữa nó uống là sữa tươi không phải sữa công thức.
+ Sữa chứa nhiều Ca/P cạnh tranh với Fe.
+ Uống nhiều sữa nên ít ăn.
Phịng ngừa
+ Bở sung Fe cho mẹ lúc mang thai, trước 3 tháng trước sinh và 3 tháng sau sanh.
+ Fe cho trẻ non tháng từ tháng thứ 2, trẻ đủ tháng từ tháng thứ 4. Liều 2-4mg/kg/d khơng q 15mg/d
đến khi trẻ có chế độ ăn hợp lí.
+ ́ng sữa cơng thức.
+ Khơng ́ng quá 600ml sữa/ngày ở trẻ 1 – 5 tuổi.
+ Ăn thịt cá, vitamin C, tránh ăn nhiều bột đường.
Sữa

Sữa tươi (100g)

Sắt

Sữa mẹ (100g)

0

0

Sữa công thức (100ml,
13,5%)
>0,7

* Các dạng sắt
+ Fe2+(sắt tự do): sắt Fumarate vào máu bất chấp nồng độ dễ bị ngộ độc
+ Fe3+: sắt phức hợp có liên kết gọi là sắt hem  dễ hấp thu  dễ thải nhờ Vit C.
* Sổ giun cho trẻ > 2 tuổi:
+ Sổ giun: đối với trẻ trên 24 tháng, chưa sổ giun trước đó 6 tháng.
+ Mebendazole 0,1 g/viên: 1 viên x 2 lần/ngày, trong ba ngày liên tiếp.
* Phân biệt mất máu cấp và mất máu mạn:
Mất máu cấp
Thời gian
Khả năng dung nạp

< 2 tuần

Mất máu mạn
2 tuần

Huyết động không ổn định, mất

Sinh hoạt bình thường do sự bù

bù cấp tính.

đắp của thể tích dịch ngoại bào.