Sốc phản vệ và một số cập nhật pot

Sốc phản vệ và một số cập nhật

I. ĐẠI CƯƠNG:(4), (5)
- Sốc là hậu quả của suy chức năng hệ tuần hoàn cấp làm cho việc cung cấp
các dưỡng chất đặc biệt là oxy cho tổ chức cũng như việc đào thải các chất
cặn sinh ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm.
BẢNG 1: PHÂN LOẠI LÂM SÀNG SỐC
Dạng
sốc
Nhiễm trùng Tim Phân phối Gi
ảm thể
tích
Tắc nghẽn
Đặc điểm
Vi sinh nhi
ễm
trùng phóng thích
độc chất làm
ảnh
hư
ởng phân phối
Nhát bóp
không hi
ệu
quả làm tư
ới
máu mô
R
ối loạn thần
kinh gây r
ối

lo
ạn phân
ph
ối dịch dẫn
Th
ể tích
d
ịch giảm
làm gi
ảm
cung lư
ợng
Cung lư
ợng
tim kém, tím
tái, h
ạ huyết
áp, m
ạch
dịch, cung lư
ợng
tim
không đầy đủ

tới axít hóa tim nhẹ
Nguyên nhân
Vi trùng Nh
ồi máu
cấp
Do thần kinh Viêm ruột

Tràn khí
màng ph
ổi,
chèn ép
màng tim
Virus Bệnh cơ tim Xuất huyết
Nấm Tim b
ẩm
sinh
Phản vệ Phỏng nặng


Độc chất Tiểu đư
ờng
âm thầm

Ph
ản ứng dị
ứng
Suy tuy
ến
thượng thận



 Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Sốc
phản vệ do dị nguyên kết hợp với kháng thể của bệnh nhân phóng thích các
hóa chất trung gian (histamine, prostaglandin) làm dãn mạch gây sốc.
Ngoài biểu hiện sốc, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu khó thở do phù nề
thanh quản hoặc khò khè do co thắt phế quản. Nếu không cấp cứu kịp thời

sẽ dẫn đến tử vong.


 Các chất gây phản ứng phản vệ thường là: kháng sinh, SAT, thuốc cản
quang có Iod, ong đốt, thức ăn.

 1 số số liệu thống kê:
o Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 100 – 500 (0.002%)
trường hợp tử vong do phản vệ gây biến chứng hô hấp và tim mạch;
o Trẻ dưới 15 tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp đôi nữ;
o Tuổi trung bình mắc phải là 10,5.

 Cơ chế bệnh sinh:
1.
1. Mẫn cảm: dị nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích
đại thực bào và gây biệt hóa lympho B và T thành
tương bào (plasmacell). Chính các tương bào
(plasmacell) này sẽ tạo ra kháng thể dị ứng IgE, là
thành phần sẽ gắn kết trên bề mặt dưỡng bào
(mastcell).
2. Hóa sinh: khi dị nguyên tái xuất hiện, nó sẽ gắn vào
IgE trên bề mặt mastcell gây phóng thích histamine và
các hóa chất trung gian khác như serotonin,
bradykinine,prostaglandine D2
3. Bệnh lý: histamine và các hóa chất trung gian khác sẽ
đi đến các cơ quan và gây ra các phản ứng:
o da: nổi mề đay
o thanh quản: phù nề, co thắt
o mạch máu: dãn mạch gây sốc
o tiêu hóa: dãn cơ vòng

- Dấu hiệu gợi ý sốc mất bù là (khả năng tử vong rất cao khoảng 99%):
HA tâm thu dưới đường bách phân thứ 5 theo tuổi
<70 mmHg: trẻ 1 – 2 tháng
<70 mmHg + (2 x tuổi): 1 – 10 tuổi
<90 mmHg: trẻ ≥10 tuổi.
- Một số điểm chủ chốt trong bệnh sử hướng nghĩ đến phản ứng nặng:
 tiền sử phản ứng dị ứng nặng
 tiền sử có tăng mức độ của phản ứng
 tiền sử bệnh lý phế quản
 đang điều trị thuốc chẹn Beta
Bảng 2: CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU TRONG PHẢN ỨNG DỊ
ỨNG
TRIỆU CHỨNG DẤU HIỆU
Nhẹ Cảm giác bỏng rát miệng
Ngứa môi, miệng, họng
Buồn nôn
Đau bụng
Ban sẩn, mề đay
Phù mạch
Xung huyết kết mạc
Vừa Ho, thở khò khè
Mất, giảm nhu động ruột
Vã mồ hôi
Co thắt phế quản
Nhịp tim nhanh
Xanh tái
Kích thích
Nặng Khó thở
Trụy mạch
Nôn

Tiêu tiểu không tự chủ
Co thắt phế quản nặng
Phù thanh quản
Sốc
Ngừng tim
Ngừng thở

II. SINH BỆNH HỌC:(3)
1. CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:
- Qua trung gian IgE:
 Cơ chế cổ điển được khởi đầu khi một dị nguyên (tác nhân gây dị ứng)
tương tác với IgE chuyên biệt đã được gắn tại thành phần Fc trên thụ thể RI
của dưỡng bào và/hoặc bạch cầu ái kiềm.
 Ở những cá thể dị ứng, quá trình tạo ra IgE chuyên biệt dị ứng rất phức tạp.
Thông qua hoạt động của tế bào T giúp đỡ mang CD4 (Th2), tế bào B sẽ
được huy động để biệt hóa những tế bào sản xuất IgE. Cytokine interleukin-
4 và thụ thể của nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và biệt
hóa các lympho bào Th2 cũng như thúc đẩy các tế bào B, vốn có rất nhiều ở
những mô bạch huyết ngoại biên, sản suất IgE.
 Khi được tạo ra, các IgE sẽ khuếch tán qua các mô và mạch máu và sau đó
định lại tại các thụ thể IgE có ái lực cao tại các dưỡng bào và bạch cầu ái
kiềm.

Hình 1: cơ chế qua trung gian IgE
 Khi tác nhân gây dị ứng khuếch tán gần dưỡng bào hoặc tế bào ái kiềm, nó
sẽ tương tác với bất kỳ chỗ nào có gắn kết với IgE chuyên biệt cho tác nhân
đó. Nếu dị nguyên có nhiều cực, nó có thể gắn kết đồng thời với nhiều thụ
thể trên bề mặt tế bào (liên kết chéo), làm cho các thụ thể kết hợp lại khởi
nguồn cho các tín hiệu gian tế bào. Nếu các tín hiệu này đủ mạnh, dưỡng
bào hoặc bạch cầu ái kiềm sẽ được hoạt hóa và thoái biến gây phóng thích

các hóa chất trung gian như histamine và khởi phát viêc sản xuất các chất
trung gian khác và cytokine.
 Các chất trung gian này có thể tác động trưc tiếp lên các mô gây ra các triệu
chứng dị ứng, hoặc chiêu mộ và hoạt hóa các tế bào viêm, đặc biệt là
eosinophil. Tới lượt mình, các tế bào được chiêu mộ sẽ phóng thích nhiều
chất trung gian hơn nữa và làm bùng nổ chuỗi phản ứng viêm dị ứng.
- Qua trung gian IgG (chưa thấy ở người):

Hình 2: cơ chế qua trung gian IgG



Hình 3: cơ chế tác dụng của Omalizumab
- Qua trung gian phức hợp miễn dịch, bổ thể:
Vài loại thuốc có liên quan tới các phản ứng tức thì đe dọa tính mạng.
- Các cơ chế khác: nhiều cơ chế không qua trung gian IgE đã được đưa ra để giải
thích phản ứng phản vệ gây ra bởi chất cản quang. Quá trình này có liên quan tới
sự tương tác các phân tử RCM với thành phần Fc của IgE hoặc IgG đã được gắn
sẵn trên bề mặt của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm, gây ra liên kết chéo và sự hoạt
hóa.
2. Phản ứng phản vệ không do miễn dịch:
- Nhiều loại thuốc đã cho thấy cơ chế tiềm tàng khi dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm
được hoạt hóa mà không có bằng chứng sự tham gia của IgE, các kháng thể cũng
như các phức hợp miễn dịch. Cơ chế này như sau:
 Hoạt hóa bổ thể mà không hình thành phức hợp miễn dịch. Chẳng hạn,
Cremophor hình thành các hạt micelle lớn khi kết hợp với lipid huyết thanh
và cholesterol thông qua quá trình hòa tan, gây kích thích sự hoạt hóa bổ
thể.

Hình 4: cơ chế hoạt hóa bổ thể

 Hoạt hóa trực tiếp các dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm bởi vancomycin, dẫn
tới phóng thích histamine, có liên quan trong hội chứng Red man, gây hạ
huyết áp và phản ứng phản vệ chiếm đến gần 15% bệnh nhân điều trị. Cơ
chế này chưa rõ.
 Qua trung gian opiate như meperidine và codeine có thể gây phóng thích
histamine thông qua sự kích hoạt trực tiếp dưỡng bào. Triệu chứng thường
nhẹ như mề đay thường gặp nhất mặc dù phản ứng phản vệ cũng thường
gặp. Trong quá khứ, vài chuyên gia dị ứng đã dùng opiate để làm test lẩy
da.
 Mề đay lạnh là một sự rối loạn tạo ra khi tiếp xúc với lạnh, đặc điểm là ban
đỏ, ngứa, phù. Hiện tượng này có thể xảy ra khi bơi hay toàn cơ thể tiếp
xúc với không khí lạnh, gây phóng thích lượng lớn histamine và các chất
trung gian khác dẫn tới hạ huyết áp. Vài giai đoạn có sự tham gia của nhiều
protein bất thường như cryoglobulins hoặc cryofibrinogens.
 Ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE) hiếm khi gây ra các phản ứng
dị ứng mặc dù phù mạch đơn độc rất thường gặp. phản ứng xảy ra do sự tạo
ra quá mức cũng như tích tụ bradykinin.
3. Các chất trung gian hóa học:
Dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm:
Quá trình mất hạt của 2 tế bào này dẫn tới sự phóng thích hệ thống nhiều chất
trung gian sinh hóa học và hóa chất như:
 Histamine, tryptase, chymase, và heparin,
 Yếu tố phóng thích histamine và các cytokine khác,
 Prostaglandin D2, leukotriene B4, PAF, và cysteinyl leukotrienes, LTC4,
LTD4, và LTE4 .

Hình 5: hình ảnh dưỡng bào
3.1.Histamine: phóng thích khu trú ở da gây nổi mề đay. Histamine phóng thích
vào hệ thống tuần hoàn sẽ gây ra sự thay đổi về huyết động và tim mạch nhưng
không liên quan đến sự hiện diện của nổi mề đay. Nồng độ histamine trong huyết

thanh có liên quan đến mức độ nặng cũng như triệu chứng tim mạch trong phản
ứng phản vệ .
- Tác động hệ thống của histamine phụ thuộc vào liều. Người ta tiến hành tiêm
histamine cho những người tình nguyện trên 30 phút với liều dao động từ 0.05 đến
1mcg/kg/phút, rồi xác định nồng độ trong huyết tương. Kết quả như sau:
 Ở nồng độ thấp, histamine có liên quan tới 30% trường hợp tăng nhịp tim,
 Nồng độ trung bình gây choáng váng và nhức đầu,
 Nồng độ cao hơn, 30% trường hợp tăng huyết áp mạch (huyết áp tâm thu
trừ huyết áp tâm trương).
- Các hoạt động của histamine trong phản ứng phản vệ xảy ra khi liên kết với các
thụ thể H1 và H2 tại tế bào đích.
- Thụ thể H3 có liên quan trong phản ứng phản vệ ở chó làm ảnh hưởng sự đáp
ứng tim mạch với norepinephrine nhưng ở người thì chưa được nghiên cứu.
3.2.Tryptase: là một protease có rất nhiều trong dưỡng bào, có thể hoạt hóa bổ thể
và con đường đông máu cũng như liên kết với kallikrein – kinin. Hậu quả là gây
tụt huyết áp, phù mạch, co cục máu và tiêu hủy. Điều này dẫn tới hiện tượng đông
máu nội mạch lan tỏa (DIC) trong những trường hợp nặng.
- Histamine và tryptase không tăng đồng thời. trong một nghiên cứu tại khoa cấp
cứu, tác giả nhận thấy 42/97 trường hợp có tăng histamine trong khi đó chỉ có 20
trường hợp tăng tryptase.
3.3.Nitric oxide: một phân tử khí có liên quan trong viêc tụt huyết áp trong nhiễm
trùng và phản vệ. NO thúc đẩy các đáp ứng bảo vệ như dãn phế quản, giãn mạch
vành và làm giảm sự phóng thích của histamine.
3.4.Arachidonic acid: là 1 acid béo được tạo từ phospholipid màng, có thể
chuyển hóa thông qua con đường lipo-oxygenase và cyclo-oxygenase để tạo ra các
chất trung gian ủng hộ quá trình viêm như leucotriene, prostaglandin và PAF. Tác
động của arachidonic acid là co thắt phế quản, hạ huyết áp và ban đỏ.
3.5. Leucotriene B4: là tác nhân hóa học có thể gây ra phản ứng 2 pha.
4.SINH BỆNH HỌC CỦA PHẢN ỨNG PHẢN VỆ 2 PHA:
- Xảy ra khoảng 20% trường hợp, thường xảy ra khoảng 10 giờ sau khi bệnh nhân

hồi phục ban đầu.
- Cơ chế chưa rõ.
- Có tác giả giải thích rằng, cytokine được phóng thích bởi dưỡng bào trong pha
đầu sẽ quy tụ eosinophils, basophils, lympho bào và đại thực bào vào các mô gây
ra pha 2. Tuy nhiên, khảo sát mô học cho thấy rằng hoặc không có chất nào thâm
nhập vào mô cả hoặc chỉ có tích tụ eosinophil mà thôi.
- Pha tái diễn của phản ứng 2 pha trong phản ứng phản vệ rất đa dạng và có thể
xảy ra sớm trong vòng 1 giớ hoặc trễ hơn sau 72 giờ sau triệu chứng đầu tiên.
Trong khi đó, khoảng thời gian 2 pha trong phản ứng dị ứng là hằng định từ 2 đến
8 giờ.
- Phản ứng dị ứng do penicillin qua trung gian IgE cho thấy rằng, PAF được
phóng thích trong giai đoạn đầu đồng thời hoạt hóa yếu tố sao chép NFkappaB
(nuclear factor kappa B), dẫn tới việc sản xuất các yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-
alpha) . Đến lượt, TNF-alpha kích thích sự tổng hợp PAF gây ra phản ứng muộn.
ức chế TNF – alpha và NFkappa B sẽ ngăn phản ứng muộn cũng như ức chế tăng
thứ phát PAF. Dưỡng bào không có vai trò trong sự xuất hiện phản ứng giai đoan
2.
II. CHẨN ĐOÁN: (1), (2)
1.
1. Công việc chẩn đoán:
 a. Hỏi bệnh:
b. Khám lâm sàng:
 tiền sử dị ứng (suyễn, chàm, viêm mũi dị ứng), dị ứng tiếp
xúc với thuốc, thức ăn,
 bệnh sử: mới tiếp xúc (vài phút đến vài giờ) với chất lạ.
o
2. Chẩn đoán xác định:
 ngoài da: nổi mề đay, đỏ da, ngứa,
 biểu hiện tuần hoàn: tình trạng sốc phản vệ với mạch
nhanh, huyết áp thấp, tay chân lạnh, vật vã bứt rứt,

 biểu hiện hô hấp: nghẹt mũi, khó thở thanh quản, khò
khè, tím tái,
 biểu hiện tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng.
o Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than
mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường,
o Sốc phản vệ: có biểu hiện sốc.
o
3. Chẩn đoán phân biệt:
o Đau khi tiêm bắp: khóc, mạch chậm, huyết áp bình thường,
o Hạ đường huyết: xa bữa ăn, tay chân lạnh, vã mồ hôi, mạch, huyết
áp bình thường,
o Dị ứng: nổi mề đay, xuất hiện chậm sau vài giờ hay vài ngày, không
có dấu hiệu khác kèm theo.
III. ĐIỀU TRỊ: (2), (5)
1.
1. Nguyên tắc điều trị:
o
 ngưng thuốc, dị nguyên gây sốc,
 đảm bảo thông khí và cung cấp oxy,
 tiêm Adrenaline,
 phòng ngừa.
1.
2. Điều trị cấp cứu:
o
 ngưng ngay thuốc đang tiêm
 tư thế Trendelenburg
 đánh giá lại đường thở
 nếu có biểu hiện thở rít thì bệnh nhân đang bị phù thanh quản
 điều trị cấp cứu đường thở
 nếu bệnh nhân tắc nghẽn đường thở kèm theo rít thanh quản

thì gọi ngay chuyên khoa tai mũi họng và gây mê hỗ trợ
 Cho 10 µg/kg Adrenalin (TB) đồng thời khí dung Adrenalin 2
- 3ml dung dịch 1
0
/
00

 cân nhắc đặt nội khí quản hoặc mở khí quản
 nếu bệnh nhân ngưng thở, nhanh chóng thông đường thở, bóp
bóng qua mask và đặt NKQ giúp thở
 Đánh giá lại thở
 Đánh giá thở gắng sức, hiệu quả thở và ảnh hưởng của thở
 Kiểm tra độ bão hòa oxy bằng máy oxymeter
 Nếu có biểu hiện khó thở khò khè thì trẻ đang bị co thắt phế
quản
 Điều trị cấp cứu khó thở:
o
 Nếu bệnh nhân có biểu hiện co thắt phế quản thì khí
dung Salbutamol với liều 2.5 – 5mg/lần. Nếu chưa cho
Adrenalin thì tiêm bắp Adrenalin với liều 10 µg/kg.
o
 Đánh giá lại tuần hoàn:
 nếu có ngưng tim phải ấn tim ngoài lồng ngực
 phát hiện các dấu hiệu của sốc
 kiểm tra tần số, nhịp tim trên điện tâm đồ
 điều trị cấp cứu suy tuần hoàn:
o
 nếu bệnh nhân đang bị sốc thì truyền 20ml/kg dung
dịch điện giải, dung dịch keo tĩnh mạch hoặc trong
xương. Nếu chưa cho Adrenalin thì tiêm bắp Adrenalin

với liều 10 µg/kg
 không cần thiết cho thuốc vận mạch vì Adrenalin dùng
trong sốc phản vệ đã là thuốc vận mạch.

 Epinephrine 1
0
/
00
TB, lặp lại mỗi 20 phút, không quá 3 lần, vị
trí mặt trước bên đùi, hấp thu tốt hơn so với vị trí cơ delta hay
tiêm dưới da.
 Co thắt phế quản không đáp ứng Epinephrine, dùng Albuterol
(2.5 – 5mg/liều).
 Garrot phía trên nơi tiêm thuốc nếu được
 Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay
 Nếu còn sốc: Epinephrine 1
0
/
000
10 µg/kg/ lần, TMC mỗi 15
phút. Tối đa 0.5ml/lần. Khi cần tiêm TMC nhắc lại nhiều lần
có thể cho Epinephrine truyền TM 0.1µg/kg/phút tăng dần
cho đến khi đạt hiệu quả (tối đa 1µg/kg/phút)
 Nếu còn sốc sau khi Epinephrine 1
0
/
000
TMC lần đầu:truyền
Lactate Ringer hoặc Normal saline 20ml/kg truyền TM
nhanh, sau đó truyền 10 – 20ml/kg/giờ. Nếu còn sốc, cho

truyền dung dịch cao phân tử (Dextran 40 hoặc Dextran 70)
10 – 20ml/kg/giờ, đo CVP và chỉnh tốc độ truyền theo CVP.
Nếu CVP bình thường nhưng còn sốc kéo dài nên thay
Epinephrine bằng Dopamine hoặc Dobutamine 3 -
10µg/kg/phút.
 Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ hoặc
Methylprednisolone 1 – 2mg/kg TMC
 Kháng Histamine: Pipolphen 0.5 – 1 mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ
 Nếu có khò khè: (xem điều trị cơn suyễn)
1.
3. Theo dõi:
o
 Trong giai đoạn sốc: TD mạch, huyết áp, nhịp thở, tím tái, tri
giác mỗi 15 phút cho đến khi ổn định.
 Trong giai đoạn huyết động học ổn định: TD mạch, huyết áp,
nhịp thở, tím tái, tri giác, Sa0
2
mỗi 1 – 2 giờ trong 24 giờ tiếp
theo.
 Tất cả bệnh nhân phản ứng hoặc sốc phản vệ đó cần được
theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 – 48 giờ vì nguy cơ tái sốc.
 Đối với bệnh nhân chỉ biểu hiện dị ứng da: không xử trí
adrenaline, chỉ cho kháng histamin và theo dõi.
Lưu ý: nhiều bệnh nhân sẽ có hiện tượng 2 pha. Hiện tượng này chưa
được biết rõ và thường dễ xuất hiện hơn nếu can thiệp điều trị trễ. Hơn 90% đáp
ứng 2 pha xảy ra trong vòng 4 giờ đồng hồ, vì thế bệnh nhân nên được theo dõi ít
nhất là 4 giờ đồng hồ trước khi ra khỏi khoa cấp cứu.
 Phản ứng muộn hay phản ứng 2 pha xảy ra 1 – 20% bệnh nhân.
 1 số tác giả khuyên nên theo dõi it nhất là 12 giờ.
1.

4. Sau phản ứng:
o
 Tiếp tục kháng H1: Cetirizine, Fexofenadine, Loratadine
trong 3 ngày.
 Corticosteroids: prednisone 1mg/kg (tối đa 75mg), đường
uống mỗi ngày trong 3 ngày.
o
 MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA
ANTIHISTAMINE VÀ CORTICOSTEROID: (4)
o
 Corticosteroid không có tác dụng trong pha hồi sức ban đầu.
Tuy nhiên, nếu chỉ định sớm có thể ngăn hay làm giảm phản
ứng pha muộn thường xuất hiện sau vài giờ, vài ngày.