Giải tình huống cấp cứu icu tham khảo

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Giải tình huống cấp cứu ICU tham khảo
Tình huống 1. Bệnh nhân 13 tháng, 10kg, vào viện vì tiêu chảy kèm nọn ói nhiều 2 ngày
nay. Xét nghiêm khí máu động mạch và điện giải đồ có kết quả như sau: pH=7.19, PaCO2
=27mmHg, PaO2: 65mmHg, HCO3- = 12.4mmol/L, Na=136mmol/L, Cl= 102mmol/L
A. Khám phát hiện bệnh nhi vật vã, mắt trũng sâu, cân nặng 8.5kg.
Câu 1. Chẩn đốn tình trạng mất nước của trẻ:
Mất nước nặng do bé mất 15% dịch cơ thể (do sau tiêu chảy bé từ 10 kg còn 8,5 kg)
Câu 2: Y lệnh xử trí mất nước trong giờ đầu tiên:
Tiêu chảy mất nước nặng => Bù dịch theo phác đồ C
Y lệnh xử trí giờ đầu tiên:
30 phút đầu:
Lactate Ringer 500ml: 300ml TTM 100ml/h (30mg/kg/30 phút)
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CRT, tri giác và dấu mất nước sau 30 phút
30 phút sau:
Lactate Ringer 500ml 2 chai: 700 ml TTM 280ml/h (70mg/kg/2h30p)
Theo dõi mạch, HA, nhịp tim, CRT, lượng nước tiểu, các dấu hiệu mất nước mỗi giờ.

Câu 3 + Câu 4: Kết quả toan kiềm của bé và biện luận?
Trước tiên phải xác định KMĐM có đáng tin cậy khơng bằng quy tắc số 8:
Ta có: pH ~ 7,2 tức hệ số là 2,5/8 nên | hệ số x paCO2-HCO3| = |2,5/8 x 27 – 12,4| ~ 3,96 < 4 =>
KMĐM đáng tin cậy
pH = 7,19 => toan
PaCO2 = 27 mm Hg và Hco3- = 12,4 mmol/L => toan chuyển hóa
PaCO2 dự đốn (theo cơng thức Winter) = 1,5 x HCO3 +8 = 1,5 x 12,4 +8= 26,6+/-2 ~ PaCO2
của bệnh nhân (27mmHg) => bù trừ đủ, không kèm rối loạn hô hấp


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Anion gap = Na – Cl – HCO3 = 136-102-12,4 = 21,6 > 12 => có tăng anion gap

HCO3 + delta anion gap = 12,4 + 21,6-10 = 24 (nằm trong giới hạn 20-30) => tăng anion gap
đơn thuần
Kết luận: Toan chuyển hóa nguyên phát tăng anion gap đơn thuần, bù trừ đủ
Câu 5: Ca này cần bù toan: Lượng NaHCO3 cần bù tính theo Beecf là bao nhiêu mEq?
A= 0,4 x CN x BE ecf = 0,4 x 10 x BE ecf
Trong đó BE ecf = HCO3 – 24,2 + 16,2 x (pH- 7,4) = 12,4 – 24,2 + 16,2 x (7,19 – 7,4) = -15,2
=> HCO3- cần bù = ½ A = ½ x 0,4 x 10 x 15 = 30 mEq
Ta có NaHCO3 8,4% cứ 1 ml được 1 mEQ => cần 30 ml NaHCO3 8,4%
Câu 6: Kết quả khí máu cịn cung cấp thêm 2 thơng tin gì?
Do PaO2 = 65 mmHg (nằm trong giới hạn từ 65-79mmHg) => Giảm oxy máu mức độ nhẹ và
suy hô hấp loại 1 (do PaCO2 khơng tăng)
Khả năng thơng khí: Đáp ứng bù trừ đủ cho nhu cầu chuyển hóa (kiềm hơ hấp bù trừ cho toan
chuyển hóa, bù đủ)
B. Khám phát hiện mạch: 120 lần/ phút nhẹ, CRT: 3s, huyết áp đo tay 85/60mmHg
Câu 7: Kế hoạch xử trí trong giờ đầu tiên?
. Do mạch tăng, huyết áp kẹp, CRT kéo dài => sốc + nguyên nhân do tiêu chảy, nơn ói nhiều lần,
chưa rõ dấu hiệu nhiễm trùng => Điều trị theo phác đồ sốc giảm thể tích: Bù dịch nhanh đường
tĩnh mạch 20 ml/kg trong 15 phút đầu rồi đánh giá lại, đồng thời bù natri bicarbonate do bệnh
nhân có toan chuyển hóa có chỉ định bù (sốc kèm HCO3- <15 mmol/l), đồng thời thử đường
huyết mao mạch tại giường, lấy máu tĩnh mạch làm điện giải đồ.
. Sau 15 phút bolus dịch tĩnh mạch nếu không cải thiện => Truyền tiếp liều thứ 2 20 ml/kg + điều
chỉnh các rối loạn kèm theo nếu có (như hạ đường huyết, hạ kali, hạ canxi), có thể lặp lại tối đa 4
liều. Nếu tổng liều > 60ml/kg có thể xem xét dùng cao phân tử
Câu 8: Y lệnh truyền cụ thể, giờ đầu tiên?
Nằm đầu thấp
Thở oxy qua canule 3l/p
Lập 2 đường truyền tĩnh mạch


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Lactate Ringer 500 ml lấy 200ml TTM xả nhanh tốc độ 800 ml/giờ
Natri bicarbonate 8,4% 100 ml 1 lọ lấy 30 ml, pha với glucose 5% lấy đủ 180 ml TTM qua
BTTĐ với tốc độ 30 ml/giờ
Theo dõi mạch, huyết áp, CRT, tri giác sau 15 phút
Xét nghiệm: thử đường máu mao mạch tại giường, khí máu động mạch, điện giải đồ (Na+, Cl-,
K+, Ca2+ ion hóa)
Câu 9: Xét nghiệm nào và kết quả như thế nào giúp chẩn đốn tình trạng bệnh?
Lactate máu
Cấy máu, procalcitonin
Đặt CVC đo CVP hoặc đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới theo nhịp thở.
Kết quả:
+ Nếu sốc nhiễm trùng: Cấy máu (+), procalcitonin tăng cao >2ng/ml, CVP có thể giảm hoặc
bình thường do nếu sốc nhiễm trùng ở case này sẽ phối hợp cả cơ chế sốc phân bố (giãn mạch)
và sốc giảm thể tích (do tiêu chảy nhiễm trùng)
+ Nếu sốc giảm thể tích đơn thuần: Cấy máu (-), procalcitonin có thể khơng tăng, CVP giảm <5
cmH20, đường kính tĩnh mạch chủ dưới ln xẹp trong cả thì hít vào và thở ra
Tình huống 2. Bệnh nhân 6 tuổi,20kg vào viện vì thở mệt, tái môi trong giờ tập thể dục và
khám phát hiện bé thở khị khè, co lõm ngực và phổi có nhiều ran ngáy, ran rít.
Câu 10: Chẩn đốn ngay sau nhập viện?
Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình
Câu 11: Xử trí ngay khi nhập viện:
Ventolin 5mg/2,5 ml lấy 1,5ml pha NaCl 3% đủ 3ml x 3 lần PKD với oxy 6-8 l/phút mỗi 20 phút
Câu 12: Cần hỏi thêm thơng tin gì để xác định chẩn đốn?
-

Tiền căn:
+ Bản thân: Khị khè, khó thở bao nhiêu lần trong 12 tháng gần đây? Đã từng đo chức
năng hô hấp ký chưa? (nếu có mang theo thì xem hội chứng tắc nghẽn & test đáp ứng
giãn phế quản), tiền căn dị ứng (thức ăn, thuốc, phấn hoa,…), tiền căn nhập viện vì cơn

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
hen phế quản nặng? thường khởi phát cơn hen vào thời điểm nào, trong hồn cảnh nào?
+ Gia đình: Có ai từng được chẩn đốn hen phế quản hay có tiền căn dị ứng?
-

Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản:
+ Ở nhà có sử dụng thuốc xịt, thuốc hít hay phun khí dung khơng? Nếu có thì dùng loại
nào, một ngày dùng bao nhiêu lần, yêu cầu bệnh nhân thực hiện cách sử dụng.
+ Triệu chứng ban ngày? Triệu chứng ban đêm? Có bị giới hạn hoạt động khơng? (nếu có
thì ảnh hưởng như thế nào)

Câu 13: Sau nhập viện 30 phút, X quang ngực thẳng có khoang gian sườn giãn rộng, 2 phế
trường sáng, vịm hồnh dẹt. Hãy biện giải kết quả X quang?
Khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường sáng, vịm hồnh dẹt => Tất cả các dấu hiệu này
trên X quang đều thể hiện sự ứ khí trong lồng ngực, cụ thể là ứ khí phế nang, cơ chế do sự
tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ và trung bình do sự co thắt cơ vịng Reissessen và xuất tiết
trong sinh bệnh học của cơn hen phế quản cấp.
Câu 14: Nếu thử khí máu cùng thời điểm chụp X quang phổi thẳng thì kỳ vọng kết quả như thế
nào là phù hợp?
Trong cơn hen phế quản cấp có sự tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ và trung bình, do thì hít vào
là thì chủ động cịn thở ra là thụ động nên xu hướng dễ tắc nghẽn luồng dẫn khí trong thì thở
ra => ứ đọng CO2 => toan hơ hấp. Bên cạnh đó cũng gây giảm oxy máu (PaO2) do ảnh
hưởng đến giai đoạn thơng khí ngồi phổi (giai đoạn 1 của q trình hơ hấp).
Vậy khí máu động mạch sẽ thể hiện suy hơ hấp loại 3 + rối loạn toan hô hấp cấp
⇨ PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3- bình thường (do sự bù trừ chuyển hóa cần có
thời gian nên HCO3- hầu như không biến đổi trong giai đoạn cấp của cơn hen phế quản)
Tình huống 3. Bệnh nhân 3 tuổi, 10kg, được chẩn đốn viêm não, xuất huyết tiêu hóa; cần
ni ăn tĩnh mạch hoàn toàn trong 1 ngày với 60% nhu cầu năng lượng, đạm 1g/kg, lipid
1g/kg.

Giả sử trong khoa có các chế phẩm sau: Lipofuldin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose
10%, glucose 30%, NaCl 3%, KCl 10%, Calcium gluconat 10%.
Viết y lệnh ni ăn trong ngày cịn thiếu?


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Bài làm:
Theo phương pháp Holliday Segar thì năng lượng cần thiết cho bé 10 kg là: 10 x 100 = 1000
kCal, nhu cầu dịch tương ứng ở cân nặng này = tổng kCal = 1000 ml. Cần ni ăn tĩnh mạch
hồn tồn bé 10kg có viêm não + xuất huyết tiêu hóa => Nhu cầu dịch hệ số là 0,7 và nhu cầu
năng lượng là 0,6 => Dịch: 700ml và năng lượng cần là 600 kCal.
Đạm cần: 1x10= 10g => cần 100 ml Aminoplasma 10% (lưu ý cứ 100 ml Aminoplasma còn
chứa 5 mEq Na+ và 2,5 mEq K+)
Lipid cần: 1x10 = 10g => cần 50ml Lipofundin 20%
Tổng Na+ cần: 3 x 10 = 30 mEq (cứ 100 ml dịch sẽ cần 3 mEq Na+, lưu ý ở đây nhu cầu điện
giải vẫn tính dựa trên nhu cầu dịch theo cân nặng do bé bị xuất huyết tiêu hóa, viêm não hạn chế
dịch chứ không hạn chế điện giải!) => cần 25 mEq Na+ từ NaCl 3% do trừ đi lượng có sẵn trong
Aminoplasma 10%; mà NaCl 3% có [Na+] là 0,5 mEq/L
=> số ml NaCl 3% cần: 25/0,5 = 50ml
Tổng K+ cần: 2 x 10 = 20 mEq => cần 17,5 mEq K+ từ KCl 10% do trừ đi lượng có sẵn trong
Aminoplasma 10%; mà KCl 10% có [K+] là 1,34 mEq/L
=> Số ml KCl 10% cần: 17,5/1,34 = 13 ml
Ca2+ cần: 1 x 10 = 10 mEq, mà Calci gluconate 10% có [Ca2+] là 0,46 mEq/L
=> Số ml Calci gluconate 10% cần: 10/0,46 ~ 22ml
Năng lượng do glucose cung cấp cần thiết: 600-10x9-10x4=470 kCal => Cần 470/4=117,5
glucose
Tổng dịch do glucose cung cấp cần thiết: 700-100-50-50-13-22=465 ml
Gọi a, b lần lượt là số ml glucose 10%, glucose 30% cần cung cấp. Ta có hệ phương trình 2 ẩn:
a+b = 465 và 0,1a + 0,3b = 117,5 => a= 110 và b = 355
Truyền lipid bằng 1 đường truyền riêng, truyền hết trong 12 giờ

Truyền glucose, đạm và điện giải chung 1 đường truyền, truyền hết trong 24 giờ
Y lệnh cụ thể:
Đường truyền thứ nhất:
Lipofuldin 20% 50 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 4 ml/h
Đường truyền thứ hai:
Aminoplasma 10% 100ml
NaCl 3% 50ml


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
KCl 10% 13ml
Calci gluconate 10% 22ml
Glucose 10% 110 ml
Glucose 30% 355ml
Tổng 650 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 27ml/h
(Lưu ý: Nồng độ glucose sau pha = 117,5/650 =18% > 12,5% => cần truyền qua tĩnh mạch trung
tâm)

Vì vậy khi điền vào kết quả ta có:
(a) LIPOFULDIN 20%
TTM

:…………50…………ml
:…………4………ml/h

(b) AMINOPLASMA 10%

:…………100 …………ml

(c) GLUCOSE 10%

:…………110…………ml

(d) GLUCOSE 30%

:…………355…………ml

(e) NaCl 3%

:………… 50…………ml

(f) KCl 10%

:………… 13………ml

(g) Calcium gluconat 10%

:……………22 ………ml

Tình huống 4. Xét nghiệm khí máu động mạch kết quả như hình, hãy chẩn đốn rối loạn
toan kiềm, khả năng thơng khí, khả năng oxi hóa máu
pH: 7.520


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
pCO2: 43.3 mmHg
pO2: 65.2 mmHg
Hb: 10.0 g/dL
Temp: 37.0oC
FiO2: 100%

BP: 754 mmHg
HCO3-act: 35.2 mmol/L
HCO3- std: 34/5 mmol/L
BE (ecf): 12.3 mmol/L
BE (B): 11.2 mmol/L
BB: 57.1 mmol/L
ctCO2 (P) 30.5 mmol/L
HCT 37.3%
sO2 (est): 93.7%
pO2(A-a): 598.5 mmHg
pO2(a/A): 0.10
RI 9.2
Bài làm
Trước khi đọc KMĐM, cần xác định KMĐM có đáng tin cậy khơng:
pH = 7,52 => hệ số = 5/8
Ta có: |5/8 x 43,3 – 35,2| = 2,72 <4 => đáng tin cậy
pH = 7,52 => kiềm
pCO2 = 43,3
HCO3- = 35,2


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
=> kiềm chuyển hóa
Giá trị pCO2 dự đốn = (35,2-24)x0,7+40 ~ 48 +/- 5 ~ 43,3 => bù trừ bằng toan hô hấp đủ,
khơng có rối loạn hơ hấp kèm theo
Kết luận: Kiềm chuyển hóa ngun phát, bù trừ đủ
Khả năng thơng khí: Khả năng thơng khí đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa
Khả năng oxi hóa máu: PaO2/FiO2 ~ 62 => ARDS mức độ nặng (theo Hội nghị thống nhất Âu
Mỹ về ARDS tại Berlin năm 2012)
Tình huống 5. Xét nghiệm khí máu động mạch kết quả như hình, hãy đưa ra xử trí thích

hợp nhất?

pH: 7.195
pCO2: 27.1 mmHg
pO2: 81.7 mmHg
Hb: 13.9 g/dL

Temp: 37oC
FiO2: 30%
BP: 753 mmHg
HCO3-act: 10.1 mmol/L
HCO3- std: 12.4 mmol/L
BE (ecf): -18 mmol/L
BE (B): -16.4 mmol/L
BB: 31.1 mmol/L
ctCO2 (P) 10.9 mmol/L
HCT 40.9%


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
sO2 (est): 94.4%
pO2(A-a): 99.9 mmHg
pO2(a/A): 0.45
RI 1.2
Bài làm
Trước khi đọc, ta cần xác định KMĐM có tin cậy khơng:
pH = 7,195 ~ 7,2 => hệ số là 2/8
Ta có: |2/8 x 27,1 – 10,1| = 3,3 <4 => đáng tin cậy
pH= 7,195
pCO2= 27,1

HCO3- = 10,1
=> Toan chuyển hóa
Giá trị pCO2 dự đốn = 1,5x10,1+8 = 23,15 +/- 2 < 27,1 => có kèm toan hơ hấp
Toan chuyển hóa có kèm toan hơ hấp => không bù kiềm bằng natri bicarbonate mà điều chỉnh
toan hơ hấp trước
Hướng xử trí thích hợp nhất:
+ Điều chỉnh thơng khí máy thở: tăng thơng khí
phút bằng cách tăng tần số f, tăng VT
+ Tìm và giải quyết ngun nhân gây toan hơ
hấp: tràn khí màng phổi, hen phế quản, xẹp phổi,
bệnh thần kinh – cơ
+ Theo dõi
Tình huống 6. Xét nghiệm khí máu động mạch
kết quả như hình, đọc rối loạn toan kiềm?
pH: 7.440
pCO2: 29.6 mmHg
pO2: 87.6 mmHg


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Hb: 12.6 g/dL

Temp: 38.5oC
FiO2: 60%
BP: 755 mmHg
HCO3-act: 19.8 mmol/L
HCO3- std: 22 mmol/L
BE (ecf): -4.3 mmol/L
BE (B): -3.3 mmol/L
BB: 43.7 mmol/L

ctCO2 (P) 20.7 mmol/L
HCT 37%
sO2 (est): 96.2%
pO2(A-a): 315.9 mmHg
pO2(a/A): 0.20
RI 4.0
Bài làm
Trước khi đọc, ta cần kiểm tra KMĐM có đáng tin cậy khơng:
pH= 7,44 => hệ số là 5/8
Ta có: |29,6 x 5/8 – 19,8| = 1,3 <4 => đáng tin cậy
pH= 7,44 nhưng có pCO2= 29,6; HCO3= 19,8
Trường hợp này trên LS vẫn lấy mốc pH = 7,4 để nhẩm nhanh => kiềm hô hấp
DeltapH/ deltapCO2 = 0,04/11,4 ~ 0,004 nằm ở giới hạn từ 0,003-0,008
=> kiềm hô hấp cấp trên nền mạn
Cứ pCO2 giảm 10 mmHg thì giá trị HCO3- giảm 2 mmHg trong kiềm hô hấp cấp trên nền mạn


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
=> Giá trị pHCO3- dự đoán = 24-2 = 22 +/- 3 mmol/L ~ 19,8 mmol/L => bù trừ bằng toan
chuyển hóa, bù đủ, khơng có rối loạn chuyển hóa khác kèm theo
Kết luận: Kiềm hô hấp cấp trên nền mạn, bù trừ bằng toan chuyển hóa, bù đủ, khơng có rối loạn
chuyển hóa khác kèm theo.

Đề 01: Đề 2. CC2 – TT
Bé Nhân, 7 tuổi, 20 kg, ho chảy mũi 3 ngày. Sau đó bé sốt cao 38.5 – 39oC kèm than đau đầu. Bé
nơn ói 3 – 4 lần. Người nhà đưa bé đi khám, BS khám thấy họng đỏ, amygdales sưng to nên cho
bé uống thuốc. Nhưng ngày hôm sau bé vẫn còn sốt cao, than đau đầu nhiều hơn, nơn ói 5 – 6
lần/ngày. Bé đừ, ăn uống kém nên được người nhà đưa nhập viện
Khám: Nhiệt độ 39oC, mạch 70 l/p, HA: 130/80 mmHg, thở 40 l/p. Cổ gượng, khơng yếu liệt chi.
CÂU HỎI:

1. Nêu chẩn đốn sơ bộ và phân biệt có biện luận ngắn gọn? (2đ)
2. Cần hỏi thêm gì để góp phần chẩn đốn? (0.5đ)
3. Cần khám thêm gì giúp chẩn đốn? (0.5đ)
4. Cần đề nghị thêm CLS nào? (0.5đ)
5. Cho y lệnh điều trị cho bé? (2đ)
6. 2h sau bé sốt cao 40oC kèm co giật tồn thân. Y lệnh xử trí co giật? (2đ)
7. Liệt kê nguyên nhân có thể gây co giật ở bé này? Gợi ý có thể tiếp cận theo I CUT A
DIIP VEIN (1đ)
VD: Infection: nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não, áp xe não, nhiễm trùng huyết…)
8. Nêu nguyên tắc dùng kháng sinh trong VMN? (0.5đ)
9. Nêu yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VMN? (0.5đ)
10. Nêu chỉ định chọc dò DNT ở BN co giật? (0.5đ)
BÀI LÀM:
1. Nêu chẩn đốn sơ bộ và phân biệt có biện luận ngắn gọn?
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não mủ nghĩ do liên cầu biến chứng tăng áp lực nội sọ
nặng/ Viêm Amygdales cấp nghĩ do liên cầu biến chứng nhiễm trùng huyết
- Chẩn đoán phân biệt:


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Viêm màng não nghĩ do virus biến chứng tăng áp lực nội sọ nặng/ Viêm Amygdales
cấp nghĩ do virus
+ Viêm màng não mủ nghĩ do phế cầu / Viêm Amygdales cấp + Viêm phế quản phổi
nghĩ do phế cầu biến chứng nhiễm trùng huyết
*Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ viêm màng não mủ vì bệnh nhân có
+ Hội chứng màng não, dấu màng não: Nhức đầu nhiều, nơn ói nhiều, cổ gượng
+ Hội chứng nhiễm trùng: tri giác lừ đừ, sốt cao đột ngột (39 độ C), rối loạn tiêu
hóa (ăn uống kém, nơn ói)
+ Tăng áp lực nội sọ nặng: tam chứng Cushing (mạch chậm 70l/p, HA:

130/80mmHg, nhịp thở 40 l/p)
- Nghĩ TALNS nặng vì bé có tam chứng Cushing
- Nghĩ do liên cầu vì bé khám có họng đỏ, Amygdales to đỏ mà liên cầu thường là
nguyên nhân gây viêm họng, viêm amygdales cấp.
- Nghĩ nhiễm trùng huyết vì bé có SIRS (nhiệt độ 39, nhịp thở 40)
- Cần phân biệt với viêm màng não do virus vì bé sốt cao (cần hỏi thêm khởi phát sốt cao
đột ngột? kém đáp ứng hạ sốt?) + triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp (ho, chảy mũi), rối
loạn tri giác sớm, tăng áp lực nội sọ nặng.
- Cần pb với VMNM do phế cầu vì bé có triệu chứng viêm phổi : lúc đầu nhiễm siêu vi
hô hấp trên (ho,sổ mũi) + sau đó thở nhanh 40l/p. Bé này có hội chứng nhiễm trùng khá
rõ nên nghĩ do vi khuẩn mà vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi là phế cầu.
2. Cần hỏi thêm gì để góp phần chẩn đốn?
- Tiền sử:
+ Tiền sử viêm họng, viêm tai giữa?
+ Tiền sử chủng ngừa phế cầu, não mô cầu (chưa chủng ngừa là yếu tố nguy cơ), tiền sử
chủng ngừa thủy đậu (có thể là nguyên nhân gây VMN do tự miễn)
+ Tiền sử cắt lách, bệnh lý huyết học
+ Tiền sử gợi ý suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, sử dụng corticoid kéo dài
+ Ăn thực phẩm tái sống?
+ Tiền sử dị tật bẩm sinh (thông khoang dưới nhện với môi trường bên ngoài)


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
+ Tiền sử nhiễm siêu vi như sốt xuất huyết Dengue, sởi, quai bị, rubella gần đây?
+ Dịch tễ: sống ở nhà trẻ??
- Bệnh sử:
+ Khởi phát sốt đột ngột? Trong đơn thuốc có thuốc hạ sốt? Uống xong bao lâu
giảm, giảm bao nhiêu? Bao lâu sốt lại? Có lạnh run khơng?
+ Tính chất ho? Ho khan/đàm (đàm trong/đục, trắng/xanh/vàng)?
+ Nhức đầu có tăng khi gặp ánh sáng? Nhức dữ dội làm bé khóc nhiều khơng?

+ Nơn ói là mắc ói rồi một lúc sau nơn hay vừa mắc ói cái ói ln?
+ Từ lúc bệnh tới giờ có đi tiêu chưa?
+ Lúc bệnh tới giờ có khi nào bị co giật, co gồng, hay yếu liệt chi, lác mắt gì
khơng?
+ Có chấn thương, té ngã trước đó?
3. Cần khám thêm gì giúp chẩn đoán?
- Đánh giá Glasgow
- Dấu màng não khác: Kernig? Bruzinski? Dấu vạch màng não?
- Khám tìm dấu thần kinh khu trú (Phản xạ gân xương, sức cơ? trương lực cơ?cảm giác?
vận động? phản xạ? 12 đôi dây thần kinh? Dấu tháp…)
- Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ,…
- Đánh thang điểm Centor cho viêm họng do liên cầu (sốt, không ho, hạch cổ (+),
Amygdales khẩu cái to xuất tiết), họng đỏ có xuất tiết khơng? Ban tinh hồng nhiệt?
- Khám tìm dấu hiệu viêm phổi: Rales ẩm, nổ, phổi thô…và nhiễm trùng ở các cơ quan
khác
- Đánh giá kiểu thở xem thở đều nhanh nông hay không đều?
- Khám tìm sang thương da?
4. Cần đề nghị thêm CLS nào?
- Dextrostix => xử trí hạ đường huyết nếu có
- PT, aPTT, tiểu cầu (đánh giá rối loạn đơng cầm máu trước khi chọc dò DNT)
- Soi đáy mắt, CT-scan => đánh giá tình trạng + nguyên nhân gây TALNS
- Huyết đồ: chú ý BC (Neutrophils, Lymphocyte), Hạt độc? Không bào? Tỉ lệ I/T?
- Cấy máu (định danh, định lượng, kháng sinh đồ): trước khi dùng kháng sinh
- Procalcitonin


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Ion đồ: Na, K, Cl, Ca2+, định lượng Natri niệu
- Soi đáy mắt
- Xquang ngực thẳng

- Test nhanh liên cầu: RADT test for GABS? Phết họng tìm liên cầu? Định lượng ASO?
- Chọc dịch não tủy (sinh hóa, tế bào, soi nhuộm gram, ni cấy, test huyết thanh) khi
khơng cịn chống chỉ định (tăng áp lực nội sọ), khơng có rối loạn đông cầm máu
5. Cho y lệnh điều trị cho bé?
*Gỉa sử khám bé lúc 7h45p
- Thở oxy qua cannula 3l/p? Có chỉ định thở NCPAP duy trì PaCO2 cịn 30-35mmHg
(1) Ceftriaxone 1g

1g x 2 (TMC)

8h – 20h

(1) Gentamycine 80mg

140mg (TMC)

8h15p

[1] Dexamethasone 4mg

3mg (TMC)

7h45-14h-20h-2h

Mannitol 20% 250ml

Lấy 50ml TTM/BTTĐ

Paracetamol 325mg

1v x 3/sốt

(Dùng vancomycin cũng được!!)

100ml/h

Lau mát tích cực trong 15p
TD Tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú
Hạn chế dịch cịn khoảng 60% nhu cầu căn bản
Chăm sóc cấp 2
6. 2h sau bé sốt cao 400C kèm co giật toàn thân ……… Viết y lệnh xử trí co giật?
- Nằm nghiêng trái, cổ tư thế trung gian
- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc để ngáng lưỡi
- Hút đàm nhớt (nếu có)
- Thở oxy qua cannula 6 l/p
[1] Diazepam 10mg/2ml

Lấy 1ml (5mg) pha loãng ra đủ 10ml (Tiêm tĩnh mạch thật

chậm)
AT- Ibuprofen 10mg/5ml

10ml (u) sau khi hết giật

Lau mát tích cực
TD sinh hiệu, co giật, hô hấp mỗi 10 phút


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
XN: Dextrostix

7. Liệt kê nguyên nhân có thể gây co giật ở bé này? Gợi ý có thể tiếp cận theo I CUT A
DIIP VEIN)
Infection: nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não, áp xe não (ít nghĩ), nhiễm trùng
huyết.)
Congenital disorders: ít nghĩ ở tuổi này
Uremia and other metabolic disorders: tăng ure máu, tăng giảm Natri, hạ canxi, hạ Magie
-> định lượng các chất trên
Trauma: Khơng có tiền sử chấn thương -> ít nghĩ
Asphysia: ít nghĩ ở tuổi này
Deficiency and degenerative disorder: ít nghĩ
Intoxification: Khơng có tiền sử ngộ độc, khơng có các hổi chứng độc -> ít nghĩ
Inborn metabolic errors: ít nghĩ ở tuổi này
Psychic disorder: ít nghĩ, cần để sau cùng
Vasculocardiac: tắc mạch não, xuất huyết não. Bé này huyết áp cao nên cần chú ý xuất
huyết não
Epilepsia: động kinh
Immunologic: viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu
Neoplasia: u não
=> Tóm lại bé này có hội chứng nhiễm trùng + hội chứng màng não + SIRS + sốt cao 40 độ +
nơn ói nhiều + HA 130/80mmHg nên các khả năng co giật nhiều nhất là: Viêm màng não, viêm
não, nhiễm trùng huyết, rối loạn điện giải (tăng, hạ Natri/ hạ canxi/ hạ đường), xuất huyết
não, bệnh não do tăng huyết áp, co giật do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), động kinh
8. Nêu nguyên tắc dùng khang sinh trong VMN?
- Sử dụng càng sớm càng tốt khi chẩn đoán
- Nhạy với tác nhân gây bệnh
- Kháng sinh loại diệt khuẩn, dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều trong suốt
thời gian điều trị
- Phải qua được hàng rào máu não, đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy
9. Nêu yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân VMN?
- Tuổi: càng nhỏ tuổi tiên lượng càng nặng

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Thời gian bệnh trước khi dùng kháng sinh/kháng virus thích hợp (chẩn đoán muộn, điệu
trị muộn => tiên lượng xấu)
- Loại vi trùng gây bệnh: Hib, PC, … dễ gây biến chứng, NMC tiên lượng tốt hơn
- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm: làm cho viêm màng não nặng hơn, một số
bệnh có thể gây viêm màng não tái phát.
10. Nêu chỉ định chọc dò dịch não tủy ở BN có co giật?
- Lâm sàng nghi ngờ viêm màng não
- Trẻ sơ sinh có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
- Sốt kéo dài KRNN
- Nghi ngờ xuất huyết não mà khơng có CT scan
- Co giật khơng giải thích được nguyên nhân

11Đề 02: Đề 8.4 (YC29)
Trẻ trai, 18 tháng, 12 kg, đến BV khám vì ho, khị khè 3 ngày. Khám thấy bé thở nhanh, co lõm
ngực, phổi ran ngáy rít, nhịp tim 120 l/p.
CÂU HỎI:
1. Cần thăm khám thêm những triệu chứng gì để giúp chẩn đốn?
2. Nêu chẩn đốn sơ bộ (có biện luận) và chẩn đốn phân biệt?
3. Cho y lệnh xử trí giờ đầu tiên?
BÀI LÀM:
1. Cần thăm khám thêm
● Về cơ năng


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Hỏi khị khè cấp tính hay từ từ? Khị khè lần đầu hay tái phát thường xun khơng?
Hỏi tính chất ho: ho khan hay đàm, có sổ mũi, sốt, chán ăn khơng?

Hỏi có kèm khó thở khơng
Hỏi tiền sử:
-

Có sinh non, tim bẩm sinh, dị tật bẩm sinh đường hơ hấp khơng

-

Có cơ địa dị ứng không (chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng), có yếu tố kích
thích (dị ngun), xem xét mùa hiện tại (có phải thời điểm giao mùa hay thời tiết thay đổi
đột ngột ko).

-

Tiền sử gia đình có ai hen phế quản hay có cơ địa dị ứng khơng.

-

Có từng nhập viện vì lý do tương tự khơng, từng phun khí dung và cảm thấy khoẻ sau
phun khơng?

Đánh giá chỉ số dự đốn hen API
Hỏi có xảy ra đột ngột sau hội chứng xâm nhập.
● Về thực thể
Đánh giá tình trạng tổng trạng: tri giác tỉnh táo hoặc vật vã lơ mơ kích thích, chi ấm khơng, có
sốt khơng, có bỏ bù hay kén ăn gì ko
Thở nhanh là bao nhiêu lần, thở có rên khơng? Có xuất hiện cơn ngưng thở gì khơng?
Co lõm ngực mức độ trung bình hay nặng, có kèm co kéo cơ hơ hấp phụ, phập phồng cánh mũi,
tím mơi-đầu chi khơng? SpO2 là bao nhiêu?
Nghe phổi ran ngáy rít có kèm ran ẩm khơng

2. Chẩn đốn:
● CĐSB: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình-nặng nghĩ do RSV
● CĐPB: Hen phế quản cấp mức độ trung bình-nặng / Hen nhũ nhi
● Biện luận:
Nghĩ viêm tiểu phế quản mức độ trung bình-nặng nghĩ do RSV vì:
-

Có biểu hiện đặc trưng của VTPQ là thở nhanh, khò khè, co lõm ngực. Có 3 tiêu chuẩn
Dutau gợi ý VTPQ: khị khè cấp (<3 ngày), có suy hơ hấp, trẻ <24 tháng. Kèm theo các
triệu chứng như ran ngáy rít, nhịp tim nhanh.

-

Mức độ trung bình – nặng vì

Có co lõm ngực và thở nhanh nhưng chưa xác định được co lõm ngực mức độ như thế nào, thở
nhanh bao nhiêu nhịp.


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Chưa đánh giá được các yếu tố nguy cơ về tim bẩm sinh, sanh non, dị tật đường hô hấp. Chưa
đánh giá được tổng trạng hiện tại về tri giác (li bì hay tỉnh táo), bú/ăn (bình thường hay giảm/bỏ).
Chưa đánh giá được có các cơn ngưng thở khơng, mức độ như thế nào. Chưa ghi nhận tình trạng
SpO2 hiện tại như thế nào.
Nghĩ hen phế quản cấp mức độ trung bình-nặng / Hen nhũ nhi vì:
-

Trẻ khởi phát với tình trạng nhiễm siêu vi đường hơ hấp trên: ho+khị khè (nhưng chưa
hỏi được ho khan hay ho có đàm, có sổ mũi, chảy mũi nước trong hay đục). Nghe phổi có
ran ngáy rít. Chưa hỏi được có yếu tố nguy cơ và tiền sử bản thân và gia đình nên cũng

chưa loại trừ được HPQ

-

Mức độ trung bình-nặng vì

Có tình trạng khị khè, có thở nhanh (nhưng chưa xác định bao nhiêu nhịp), có co lõm ngực
(nhưng chưa xác định mức độ), có nhịp tim nhanh (nhưng giá trị nằm ở khoảng trung bình-nặng)
Chưa đánh giá được tình trạng khó thở, tri giác SpO2
-

P

-

Hen nhũ nhi vì trẻ có tình trạng khò khè, 18 tháng tuổi (<24 tháng), nhưng chưa hỏi được
tình trạng khó thở cũng như tiền sử khị khè khó thở

3. Y lệnh xử trí giờ đầu tiên
● Ventolin 2,5mg/2,5ml – pha với NaCl 3% đủ 3ml
(PKD) x 3 lần mỗi 20 phút
Theo dõi đáp ứng: khó thở, tím tái, ho, rale phổi, nhịp thở


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
Đề 03: Đề 4.4 (YC29)
Trẻ trai 2 tháng bị nơn ói và tiêu chảy 4 ngày, được người nhà đưa đến phòng cấp cứu.
Khám: li bì, đáp ứng kích thích đau, đầu chi tím và lạnh; mạch yếu, thời gian đổ đầy mao mạch
5s, nhịp tim 170l/p
CÂU HỎI:

1. Trình bày chẩn đốn sơ bộ (có biện luận) và chẩn đốn phân biệt?
2. Hãy nêu 9 vấn đề quan trọng cần hỏi trong tiền sử, bệnh sử giúp chẩn đoán?
3. Hãy nêu 8 triệu chứng quan trọng cần khám giúp chẩn đoán?
BÀI LÀM:
1. Chẩn đốn
● Chẩn đốn sơ bộ

: Sốc giảm thể tích đơn thuần

● Chẩn đoán phân biệt : Sốc nhiễm trùng nghĩ từ đường tiêu hóa ngày 4
● Biện luận :
- Bé có sốc vì có hội chứng sốc: nhịp tim nhanh, mạch yếu, li bì, đầu chi tím và lạnh,
CRT > 2s
- Nghĩ sốc giảm thể tích đơn thuần do bé có tiêu chảy + nơn ói nhiều lần, chưa rõ dấu
hiệu nhiễm trùng kèm theo cũng như các nguyên nhân khác gây sốc.
- Bé trai 2 tháng tuổi tiêu chảy và nơn ói 4 ngày vào viện với bệnh cảnh sốc thì sốc này
có thể là sốc nhiễm trùng từ đường tiêu hóa 🡪 cần khai thác + khám thêm để chẩn đoán.
2. 9 vấn đề quan trọng cần hỏi trong tiền sử, bệnh sử giúp chẩn đoán:
- Dấu hiệu nguy hiểm tồn thân: li bì khó đánh thức, nơn ói tất cả mọi thứ, bỏ ăn uống, co
giật.
- Hỏi triệu chứng ho và khó thở.
- Hỏi triệu chứng tiêu chảy: khởi phát bệnh, thời gian tiêu chảy, số lần đi tiêu/ngày, số
lượng phân, tính chất phân (đàm,máu)...
- Hỏi về sốt.
- Hỏi về triệu chứng đi kèm, trong trường hợp này là nơn ói: thời gian xuất hiện nơn ói,
thời gian ói, số lần ói/giờ, màu sắc, số lượng chất ói ra, kiểu ói,...


Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP
- Hỏi số lượng nước tiểu.

- Hỏi về thuốc đã dùng.
- Hỏi điều trị và chăm sóc trước đó.
- Tiền sử các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy: sữa đã uống, bú bình, suy dinh dưỡng, xử lý
phân....
3. 8 triệu chứng quan trọng cần khám giúp chẩn đoán:
● Dấu mất nước:
- Uống háo hức, khát hay không uống được, uống kém ?
- Mắt trũng ?
- Dấu véo da ?
- Cân nặng ?
● Tình trạng sốc:
- Lượng nước tiểu?
- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhạt ?
- Kiểu thở, nhịp thở ?
- Hiệu áp ?
- Tìm ổ nhiễm trùng khác bằng cách khám toàn diện: da (tử ban, hồng ban), phổi,....