Giao trinh tien lam sang 2 phan 1 4701
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.64 MB, 63 trang )
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Giáo Trình
TIỀN LÂM SÀNG 2
Đơn Vị Biên Soạn: Khoa Y
Hậu Giang, 2017
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
MỤC LỤC
KHÁM TIM – MẠCH MÁU ....................................................................................3
KHÁM LỒNG NGỰC – HÔ HẤP ...................................................................... 12
KHÁM BỤNG .......................................................................................................... 21
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG ................................................................... 32
KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO ...................................................... 44
KHÁM CƠ LỰC, PHẢN XẠ, CẢM GIÁC ........................................................... 63
THĂM KHÁM TIẾT NIỆU – SINH DỤC NAM.................................................. 89
KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP ........................................................... 97
KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN ............................................. 106
HỘI CHỨNG THIẾU MÁU, HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT ............................ 114
Tr.1
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
DANH MỤC BẢNG KIỂM
BẢNG KIỂM SỐ 1:KHÁM TIM – MẠCH MÁU
11
BẢNG KIỂM SỐ 2:KHÁM LÔNG NGỰC – HÔ HẤP
22
BẢNG KIỂM SỐ 3: KHÁM BỤNG
33
BẢNG KIỂM SỐ 4: KHÁM HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG
45
BẢNG KIỂM SỐ 5: THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH
64
BẢNG KIỂM SỐ 6:THĂM KHÁM HỆ THẦN KINH KHÁM CƠ LỰC,
PHẢN XẠ, CẢM GIÁC
87
BẢNG KIỂM SỐ 7:KỸ NĂNG THĂM KHÁM TUYẾN GIÁP
111
BẢNG KIỂM SỐ 8: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
119
BẢNG KIỂM SỐ 9:KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
126
BẢNG KIỂM SỐ 10: KỸ NĂNG THĂM KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
131
Tr.2
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
KHÁM TIM – MẠCH MÁU
MỤC TIÊU
1.
Mơ tả được các kỹ năng khám tìm: Nhìn, sờ, gõ, nghe.
2.
Thực hiện đúng các thao tác khi khám tim (Nhìn, sờ, gõ, nghe).
3.
Xác định được tiếng tim, âm thổi và các tính chất của chúng.
I. NHÌN (Quan sát)
Thực hiện trong suốt q trình hỏi bệnh sử và khám.
Vị trí người khám
Đứng ở bên phải bệnh nhân (có thể đứng ở chân giường để quan sát bệnh
nhân từ hướng chân lên)
Tư thế bệnh nhân
Bình thường: nằm đầu ngang hoặc kê một gối.
Bệnh lý:
-
Nằm kê cao đầu (2-3 gối)
-
Nằm ngồi.
-
Ngồi ôm gối.
-
Ngồi xổm (dấu squatting)
Tình trạng khó thở, dựa vào:
-
Tần số hô hấp : số nhịp thở/phút.
-
Nhịp độ hô hấp : đều hay không đều.
-
Co kéo cơ hô hấp phụ.
-
Biên độ hô hấp : nông hay sâu.
-
Âm độ hô hấp : êm, thở rít...
-
Màu sắc mơi, đầu chi: hồng (bình thường) hay xanh tím (khi khó thở
nặng).
Tinh thần
-
Ổn định.
-
Hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi: gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi
máu cơ tim...
Lồng ngực
Tr.3
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
-
Hình dạng:
+ Cân đơi.
+ Bất thường: nhơ cao bên trái, hình ngực gà hay ngực lõm...
-
Đập bât thường (dọc xương ức).
+ Ổ đập gần bờ trái xương ức, ở khoang liên sườn 3, 4, 5: gợi ý thất phải to.
+ Ổ đập ở khoang liên sườn 2 (phải) và khoang liên sườn 3 (trái): gợi ý bệnh
lý động mạch chủ.
-
Tuần hoàn bàng hệ ở ngực: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên.
Quan sát mỏm tim
-
Tìm chỗ đập của mỏm tim (bình thường chỉ có mỏm tim lồi ra trong thì
tâm thu).
-
Nêu khơng nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái.
+ Nằm nghiêng sang trái: mỏm tim có thể lệch ra ngồi l-2cm.
+ Nghiêng sang phải: mỏm tim thay đổi rất ít.
-
Mỏm tim đập yếu hoặc khơng nhìn thấy:
thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng.
II.
SỜ
Sờ mỏm tim: Xác định vị trí, đường kính,
biên độ, thời gian.
Vị trí:
-
Áp lịng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau đó xác định vị trí mỏm bằng
các ngón tay (2,3,4)
Nếu khơng sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp thở ra hết
sức và ngưng thở vài giây.
+ Bình thường: mỏm tim ở khoang liên sườn 4 hay khoang liên sườn 5 tại
đường giữa địn trái hay phía trong đường giữa địn trái 1 -2 cm, khoảng 7cm
- 9cm từ đường giữa xương ức.
+ Một sơ" bất thường:
•
Khơng sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim.
•
Mỏm tim lệch ra ngồi đường giữa địn trái, xuống dưới: gợi ý thất trái
Tr.4
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
to.
•
Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí mang phổi phải, tràn dịch
màng phổi phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng
ngực (đặc biệt ngực lõm, lưng thẳng).
•
Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi
trái, dính màng phổi phải.
Đường kính
Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1 -2 cm (thường
< 2,5cm), chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm
nghiêng trái.
Nếu > 3cm khi nghiêng trái: gợi ý lớn thất trái.
Biên độ:
-
Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ.
-
Mỏm nẩy mạnh, biên độ tăng:
+ Phì đại thất trái do tăng gánh áp lực hay tăng gánh dung tích thất trái (tăng
huyết áp, hẹp động mạch chủ, hở động mạch chủ, hở 2 lá).
+ Trương lực cơ tim tăng (gắng sức, xúc động, cường giáp, thiếu máu).
Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng
sức.
Sờ phần thấp bờ trái xương ức
Dấu nảy trước ngực
Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nẩy trước ngực cùng
lúc với mỏm tim: dầy thành thất phải.
Dấu Harzer
Đặt ngón tay cái (trỏ) vào góc sườn ức trái, hướng về ngực, lịng ngón tay
hướng về vai trái, các ngón cịn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy
cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất phải - (cho bệnh nhân
hít vào và ngưng thở ngắn: vị trí hơ hấp này di chuyển ngón tay ra xa vùng
đập của động mạch chủ bụng).
-
Tìm những ổ đập bất thường (gợi ý bệnh lý của van động mạch chủ hay
van động mạch phổi).
Tr.5
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
Có thể sờ được T2 ở khoang liên sườn trái (tăng áp động mạch phổi)
-
hay T2 (khoang liên sườn 2 phải) (tăng huyết áp).
Rung miêu
Ý nghĩa: khi có rung miêu là có âm thổi
lớn với cường độ > 4/6.
Phương pháp:
-
Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có
cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng
mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra.
-
Xác định rung miêu tâm thu hay tâm
trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm (có thể
kết hợp với bắt mạch).
III.
GÕ
Phương pháp
Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo 4 bước:
-
Xác định mỏm tim.
-
Xác định bờ trên gan: gõ theo khoang liên sườn từ trên xuống dưới bên
phải (bờ trên gan bình thường ở khoang liên sườn 5)
-
Xác định bờ phải tim: Ngón tay song song với khoang liên sườn.
Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi ghi nhận điểm
đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn (từ khoang liên sườn 2)
từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim
phải.
-
Xác định bờ trái tim.
Gõ từ đường nách trước trái vào trong về xương ức, tương tự như trên.
Bình thường:
-
Bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức ngoại trừ khi tiếp xúc
với bờ trên gan, bờ phải tim có thể lệch ra ngồi l-> l,5cm. Bờ phải tim tương
ứng nhĩ phải, thường không dài quá 9cm.
-
Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống dưới
phình ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 4-5 ở vị trí giữa địn
Tr.6
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
trái (mỏm tim). Bờ trái tim tương ứng thất trái.
Bờ dưới tim: Nôi giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm
-
tim. Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm.
Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng
tim.
Diện đục tim nhỏ: khí phế thũng.
IV. NGHE TIM
Là phương pháp quan trọng nhất trong các phương pháp khám tim.
Vị trí bệnh nhân, thầy thuốc
-
Bệnh nhân nằm ngửa (thường với đầu nâng # 30°), mở áo đủ rộng, tinh
thần thoải mái, phịng n tĩnh. Có thể kết
hợp nghe ở hai tư thế khác là nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra
trước.
-
Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay phải cầm ơng nghe đặt tại vị
trí cần nghe tim, tay trái bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhân
(thường bắt mạch quay nhiều hơn).
Trình tự nghe tim
Trước tiên, phải nghe tim ở tất cả các vùng van, theo trình tự hình chữ z hay
số 2: thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, bờ phải xương ức vùng thấp,
dọc bờ trái xương ức, đáy tim, khoang liên sườn 2 trái, khoang liên sườn 2
phải, và chấm dứt ở động mạch cảnh phải (hoặc có thể nghe theo chiều
ngược lại, từ khoang liên sườn 2 phải trở xuống).
Phân tích các đặc điểm khi nghe tìm
-
Cường độ: rõ hay mờ.
Nhịp tim:
+ Đều.
+ Khơng đều:
•
Nhịp ngoại tâm thu (nhịp đến sớm):
Thưa: ghi nhận số ngoại tâm thu/phút.
Tr.7
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
Có chu kỳ: nhịp 2, 3, 4.
Loạn nhịp hồn tồn: nhịp khơng đều, khơng chu kỳ.
-
Tần số: số nhịp đập/phút.
-
Nghe tiếng tim, âm thổi.
Tiếng tim
-
Vị trí.
-
Cường độ: mạnh, mờ.
-
Âm sắc: đanh.
-
Thời gian: tâm thu, tâm trương (đầu, giữa, cuối).
Tl: đầu tâm thu; T2: cuối tâm thu; thì tâm thu: click, thì tâm trương: clắc mở
van, T3, tiếng cọ màng tim,T4.
-
Số lượng (nếu có): TI tách đơi, T2 tách
đơi.
-
Ảnh hưởng của hơ hấp:
Thí dụ: T2 tách đơi thuận (rõ khi hít vào), T2 tách đơi nghịch (rõ khi thở ra),
T2 tách đôi cố định.
Âm thổi: 7 đặc điểm
-
Vị trí phát sinh âm thổi: nơi cường độ âm thổi lớn tối đa.
-
Loại âm thổi: dựa theo thời gian thổi tâm thu hay tâm trương (đầu,
giữa, cuối hay tồn thì), thổi liên tục, hay 2 thì.
-
Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:
1/6 : phịng n tĩnh, hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ.
2/3 : chú ý thì nghe được nhưng nhỏ.
3/6 : lớn vừa, đặt ông nghe vào là nghe được.
4/6 : lớn, có rung miêu.
5/6 : lớn, có rung miêu, chếch nửa ống nghe vẫn nghe, nhưng ông ng he tách
khỏi lồng ngực thì khơng nghe nữa.
6/6 : rất lớn, có rung miêu, ông nghe tách khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe.
Hình dạng:
+ Âm thổi hình trám: (Crescendo - decrescendo): âm thổi từ nhỏ đến lớn và
từ lớn đến nhỏ) ở giữa tâm thu. Thí dụ: hẹp van động mạch chủ, hẹp van
Tr.8
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
động mạch phổi.
+ Âm thổi hình cao ngun: tồn tâm thu, dạng tràn: hở 2 lá, hở 3 lá.
+ Âm thổi dạng nhỏ dần (Decrescendo): âm thổi từ lớn đến nhỏ: âm thổi đầu
tâm trương. Thí dụ: hở chủ.
+ Âm thổi dạng lớn dần (Crescendo): âm thổi tiền t âm thu. Thí dụ: hẹp 2 lá.
Âm sắc: êm, vút cao, âm nhạc.
Hướng lan:
Ví dụ: lan ra nách (âm thổi tâm thu ở mỏm); lan lên cổ phải (thổi tâm thu của
hẹp chủ), lan xuống dưới dọc xương ức (âm thổi tâm trương của hở chủ )...
Yếu tố ảnh hưởng:
Tư thế: Nghiêng về bên T: âm thổi, tiếng tim van 2 lá rõ hơn.
Ngồi nghiêng ra trước: âm thổi của van động mạch rõ hơn.
Hô hấp: hít vào: âm thổi van 3 lá rõ hơn.
Các loại âm thổi:
-
Âm thổi tâm thu (thổi phun máu giữa tâm thu, phụt ngược toàn tâm thu).
-
Âm thổi tâm trương (thổi phụt ngược, thổi đổ đầy thất).
-
Âm thổi liên tục.
-
Âm thổi 2 thì (thổi tâm thu + thổi tâm trương).
THỰC HÀNH
-
Xem, nghe đĩa CD.
-
Nghe trên búp bê.
-
Khám bệnh nhân giả.
Thưc hành khám lẫn nhau.
Tr.9
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
BẢNG KIỂM SỐ 1
KHÁM TIM – MẠCH MÁU
Tr.10
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
Tr.11
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
KHÁM LỒNG NGỰC – HƠ HẤP
MỤC TIÊU
1.
Nhận định được các mốc để xác định đúng các ranh giới, định khu của
lồng ngực.
2.
Thực hiện được thãm khám phổi theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe.
I.
ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC
1.1. Các tên gọi mốc giải phẫu
-
Xương ức.
-
Hõm trên ức.
-
Góc Louis cách phía dưới hõm ức khoảng 5 cm, là chỗ gờ lên tiếp giáp
giữa cán và thân xương ức.
-
Xương sườn 2, 3, 4...
-
Đốt sông cổ 7 ở phía sau cổ.
1.2. Các đường tưởng tượng
-
Mặt trước ngực
+ Đường giữa xương ức.
+ Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức ).
+ Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn,
song song với đường giữa ức.
Mặt bên: hông
+ Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách.
+ Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường
nách giữa.
+ Đường nách sau: Từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường
nách giữa.
Mặt sau lưng
+ Đường giữa cột sông.
+ Đường xương bả vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương
bả vai song song với đường giữa cột sống.
+ Đường thẳng nối hai đầu dưới xương bả vai hợp với đường xương bả vai
Tr.12
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
phải và trái chia mặt lưng thành hai vùng:
•
Vùng liên bả cột sơng (ở phía trên).
•
Vùng dưới xương bả vai (ở phía dưới).
II.
KHÁM LÂM SÀNG
Ngun tắc thăm khám tuân thủ các bước: nhìn - sờ - gõ - nghe.
2.1. Nhìn
2.1.1. Tìm các dâu hiệu liên quan bệnh lý đường hô hấp
-
Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà.
-
Thay đổi màu sắc da:
+ Xanh tím: ở móng, ở mơi, ở đáy lưỡi.
+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai.
-
Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra.
-
Thở chúm mơi (thì thở ra).
-
Ngón tay dùi trống.
2.1.2. Kiểu thở
Bình thường:
Thở dễ dàng, đều đặn, tần số 16 - 20 lần/phút.
Các kiểu thở bất thường:
Kiểu thở bât thường có chu kỳ:
Thở Kussmaul: Bệnh nhân hít sâu vào - ngừng thở - thở ra - ngừng thở thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trường
hợp toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não.
Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi.
Thở Cheyne - Stokes: Trong chu kỳ thở có:
biên độ hít vào tăng dần đến tốì đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đoạn
ngừng thở - rồi bắt đầu một chu kỳ mới.
Rối loạn nhịp thở không chu kỳ:
Thở Biot: Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nơng lúc thở sâu
có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.
Tr.13
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
Thở ra gắng sức: Bệnh nhân có kỳ thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai,
khoảng liên sườn. Thở chúm môi. Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản
mạn.
Hít vào gắng sức: Bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên địn khi
tắc nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.
2.1.3. Quan sát khung xương lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân xứng hai bên. Di động đều theo nhịp thở.
-
Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: Xương ức bị
nhơ lên (ức gà) hay lõm xuống (ức hình phễu)
-
Quan sát xem các xương di động có đốì xứng hay khơng. Tốt nhất nên
đặt tầm nhìn cách ngực khoảng 1,5 -1,8 mét. Nếu nghi ngờ cử động khung
xương không đốì xứng thì u cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát.
-
Cử động của góc ức sườn.
+ Bình thường cử động góc ức sườn mở khoảng 90°, khi hít sâu vào góc này
mở rộng ra.
+ Cử động nghịch thường: (khi hít vào bụng hõm vào) cử động này xảy rakhi
có sự ép cơ hồnh do tình trạng ứ khí phế nang nhiều.
-
Kiểm tra các cung sườn sau:
+ Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sơng thành một góc 45
độ khơng? (Hình 8).
+ Các xương sườn có di động tách rời ra ở kỳ hít vào hay khơng (mảng sườn
di động)?
-
Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay khơng?
+ So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực (Hình 9
và 10) lập tỉ số
Bình thường=
< 1 / 2 đến 5 / 7
Lồng ngực hình thùng khi tỉ số trên ~ 1/1
-
Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ:
+ Chú ý tìm xem: có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị
Tr.14
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
hõm vào, co kéo các cơ liên sườn.
+ Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp
phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế hai tay
chơng thẳng lên đầu gốì hay tì lên bàn khám.
2.1.4.
Quan sát cột sơng và vùng lưng
Nhìn nghiêng : tìm dấu hiệu cột sơng lưng gù hay lõm cột sơng vùng
-
thắt lưng
Tìm dấu hiệu vẹo cột sơng (Scoliosis).
-
+ Nhìn phía sau lưng: Đường thẳng nốì các mấu gai cột sơng có thẳng hay
khơng. Nếu khơng thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng
ra phía trước
+ Nhìn phía trước:
Xem khoảng cách giữa hơng và khuỷu tay hai bên. Bên phía cột sống bị
•
vẹo vào thì khoảng cách giữa khuỷu tay và hơng lớn hơn bên đốì diện.
Quan sát độ cao thấp của hai vai. Bên vai lệch thấp hơn bên đơi diện:
•
cột sơng vẹo vào trong bên vai lệch thấp.
2.2.
Sờ
2.2.1.
Khí quản
Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản
lệch một bên bằng cách dùng ngón tay cái
và ngón trỏ sờ lên khí quản để xác định.
2.2.2.
-
Sờ tìm rung thanh
Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản -
phế quản thành ngực tạo thành rung thanh. Rung thanh có những đặc điểm
sau:
+ Giọng nói trầm tạo thành rung thanh hơn giọng nói cao.
+ Ớ nữ rung thanh yếu hơn ở nam.
+ ở trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao.
Tr.15
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
+ Rung thanh ở người gầy rõ hơn ở người béo.
Cách khám:
-
+ Nguyên tắc khám:
Áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung thanh yêu cầu bệnh
nhân phát âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi bạn sờ tìm rung thanh.
Đánh giá rung thanh bằng cách áp cùng lúc hai tay trên ngực bệnh nhân.
+ Vị trí sờ tìm rung thanh:
Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn. Ớ nữ cần
đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực tương ứng.
Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống đáy phổi.
Ngồi ra có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hồnh bằng mặt trụ của
lịng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung thanh.
Rung thanh tăng trong hội chứng đơng đặc phổi, rung thanh giảm khi có tràn
dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
2.2.3. Khảo
sát các cử động của khung sườn
Bắt đầu phía trước - vùng ngực trên: chú ý áp sát hai ngón tay cái gần nhau
vào đường giữa. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho hai bàn tay di
động, chú ý sự di chuyển của hai ngón tay.
Cách khảo sát vùng giữa ngực đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các
-
ngón cịn lại ơm sát ra đường nách giữa.
Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở đường giữa mỗi bờ sườn sát vào
-
sụn sườn, chú ý sự di chuyển của hai ngón cái khi bệnh nhân hít vào.
Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên. Đặt ngón tay ở khoảng
-
xương
sườn 10. Xem sự di chuyển của hai ngón tay cái (bình thường: 3 - 5cm). Chú
ý tìm xem sự dãn nở lồng ngực có đơi xứng hay khơng đôi xứng.
2.3.
Gõ
2.3.1.
Kỹ thuật
Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ. Bàn tay nhận lực gõ sẽ áp
sát ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn. Khi áp sát, gõ t iếng gõ
mới vang. Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng. Bàn tay thứ
Tr.16
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
hai sẽ gõ lên bàn tay áp sát thành ngực.
Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay
kia.
-
Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau.
-
Khi gõ nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay.
-
Gõ theo thứ tự từ trên xuống.
-
Gõ đối xứng.
2.3.2.
Vị trí gõ
Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên
-
sườn.
-
Mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa
-
Mặt sau
+ Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai.
+ Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục.
+ Xác định sự di động của cơ hoành dựa lên sự mất âm vang của tiếng gõ và
so sánh ở kỳ hít vàotối đa và
kỳ thở ra tối đa. Bình thườngcơ hoành di động khoảng 4 - 6cm
3.3.
Đánh giá tiếng gõ
-
Bình thường: gõ trong.
-
Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong.
2.4. Nghe
2.4.1.
-
phổi
Dụng cụ dùng nghe phổi và Ống nghe
Chng: nghe các âm có tần số thấp —» nghe tiếng rù tâm trương của hẹp
van hai lá tốt.
-
Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó nghe âm thở của phổi tốt h ơn.
2.4.2.
Một sơ sai lầm thường mắc phải khi
nghe phổi
a/ Thở mạnh vào ống nghe —» nghe âm ồn ào.
Khắc phục bằng cách thay đổi vị trí của dây.
b/ Chng:
-
Chng ấn vào thành ngực không sát: một bên hở —» nghe tiếng ồn ào
Tr.17
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
như lúc áp tai vào vỏ ốc biển.
-
Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giông như tiếng cọ
màng phổi, màng tim.
-
Chuông ấn lên những vùng da có lơng, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ.
-
Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo
tạp âm gây sai lầm chẩn đoán, ở những bệnh nhân quá gầy nên dùng chuông
nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt
chuông do đó chng có tác dụng giơng màng.
2.4.3.
-
Nghe phổi
Nghe tiếng thở:
+ Bình thường khi hít vào, dịng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở
của khí quản thơ ráp, lớn, nghe rõ ở khí quản.
+ Âm thở khí quản đi vào các phế quản: nghe rõ ở vùng cán xương ức, rõ ở
thì hít vào.
+ Âm thở phế quản phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1,2, vùng liên bả
cột sống.
Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm
dịu, ở thì thở ra ít khi nghe được.
Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa
•
địn
•
Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa
•
Mặt sau: u cầu bệnh nhân đưa hai tay ra trước. Nghe vùng đỉnh trước,
đi dọc theo bờ trong xương bả vai
- Các đặc điểm âm thở:
Tiếng thở
Thời gian
cường độ
Rì rào phế Tiếng thở ở thì Êm dịu
Âm sắc
Tương
VỊ trí nghe bình
Khắp
thườnghai phế
nang
đốì thấp
trường nghe rõ ở
hít vào kéo dài
hơn thì thở ra
ngoại biên
Tr.18
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
Phế
quản Thời gian tiếng Trung
Trung
ở phía trước:
Bình
khoảng liên sườn 1
và 2
Ở
vùng sau:
cán vùng
xương
Ớ phía
ức
liên bả cột sống
phế nang
thở ở thì hít vào bình
Phế quản
và thì thở ra
Thời
gian âm To, ồn ào
bằng nhau
Tương
thở ra kéo dài
đối cao
Khí quản
hơn là hít vào
Thời gian tiếng Rất to, ồn Tương
thở ở thì hít vào ào
ở cổ dọc khí quản
đối cao
và thở ra bằng
nhau
Chú ý: Nghe sự biến đổi của âm thở:
a.
Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản.
b.
Biên độ âm.
c.
Tỷ số thời gian hít vào/thở ra.
d.
Các tiếng thở phụ thêm vào
e.
Ran rít, ngáy, ran nổ
f.
Tiếng cọ màng phổi.
-
Nghe tiếng nói:
+ Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại
bằng cách nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ
bệnh so với bên lành.
Yêu cầu bệnh nhân đếm một, hai, ba, đếm to (khi nghe tiếng khí quản) đếm
thì thầm (khi nghe tiếng ngực thầm).
•
Tiếng nói khí quản: ở vùng đơng đặc phổi, tiếng nói sẽ nghe có
cường độ mạnh rõ ràng hơn so với phía phổi lành.
•
Tiếng ngực thầm: khi nghe ở vùng phổi đơng đặc tiếng nói thì
thầm sẽ nghe rõ hơn so với phía phổi lành.
Tiếng dê kêu: yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I” nghe ở vùng đơng đặc phổi
âm nói như “Ê”.
Tr.19
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
BẢNG KIỂM SỐ 2
KHÁM LƠNG NGỰC – HÔ HẤP
Tr.20
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
KHÁM BỤNG
MỤC TIÊU:
1.
Phân khu ổ bụng và các tạng ở các vùng tương ứng.
2.
Nguyên tắc khám bụng.
3.
Thực hiện thành thạo các bước khám bụng.
4.
Trình bày kết quả thăm khám.
I.
PHÂN KHU Ổ BỤNG:
Ổ bụng thường được phân thành 4 vùng hoặc 9 vùng ( cách phân khu cổ điển là phân
thành 9 vùng).
-
Cách chia làm 4 vùng: Vẽ 2 đường thẳng tưởng tượng qua rốn. 1 đường đi từ
mũi ức đến khớp mu, đường thứ 2 qua rốn và vng góc với đường thứ nhất chia ổ
bụng ra thành 4 khu:
+ Khu trên (P)
+ Khu trên (T)
+ Khu dưới (P)
+ Khu dưới (T)
Cách phân khu ổ bụng thành 9 vùng:
Tr.21
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
+ Hai đường thẳng xuất phát từ đường trung đòn, kéo dài đến nếp bẹn, tương ứng với
bờ ngoài cơ thẳng bụng.
+ Đường thứ 3: Đường nối 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn và vng góc với 2 đường
thẳng xuất phát từ đường trung đòn.
+ Đường thứ 4: Đường nối với 2 gai chậu trước trên và vng góc 2 đường thẳng
xuất phát từ đường trung đòn.
Các vùng và các cơ quan tương ứng:
+ Vùng thượng vị: Thùy trái gan, một phần mặt trước dạ dày, tá tràng, tụy, động
mạch và tĩnh mạch chủ bụng, đám rối thượng vị, mạc nối gan – dạ dày.
+ Vùng hạ sườn phải: Thùy phải gan, đại tràng góc gan, túi mật, tuyến thượng thận,
cực trên thận phải.
+ Vùng hạ sườn trái: Dạ dày, lách, đại tràng góc lách, đi tụy, tuyến thượng thận
trái, cực trên thận trái.
Tr.22
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
+ Vùng quanh rốn: Đại tràng ngang, ruột non, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng,
mạc nối lớn, mạc treo ruột non, niệu quản.
+ Vùng hông phải: Đại tràng phải, thận phải, ruột non.
+ Vùng hông trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non.
+ Vùng hạ vị: Bàng quang, đoạn cuối niệu quản, tử cung ( ở nữ ), mạc nối lớn, ruột
non.
+ Vùng hố chậu phải: Ruột thừa, manh tràng, buồng trứng phải ( ở nữ ).
+ Vùng hố chậu trái: Đại tràng Sigma, buồng trứng trái ( ở nữ ).
Mục đích phân khu ổ bụng:
+ Xác định vị trí của các cơ quan tương ứng bên dưới.
+ Mô tả các điểm đau thường gặp của các cơ quan tương ứng.
+ Phát hiện sự thay đổi của các cơ quan.
Các điểm đau thường gặp trong bệnh lý tiêu hóa là:
-
Điểm đau thượng vị: là điểm giữa của đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn
-
Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc
giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và bờ sườn phải
-
Tam giác chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi đường thẳng đi từ mũi ức
đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ sườn phải: là vùng tụy
tạng – đường mật chính.
-
Điểm Mc Burney: là điểm giữa của đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên
phải
-
Điểm niệu quản trên bên phải và bên trái: lấy từ rốn ra 3 khốt ngón tay hoặc
giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài co thẳng bụng
-
Điểm niệu quản trên và giữa bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước trên
và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.
II.
Tiến hành:
Phịng khám: ánh sáng tốt, kín đáo.
Dụng cụ: gant y tế, ống nghe.
Bệnh nhân nằm ngửa trên giường hay mặt phẳng cứng, đầu hơi cao, có thể
dùng gối kê dưới đầu. Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ và hợp tác với người khám.
Tư thế bệnh nhân: hai tay thả dọc theo thân người, hai gối co, mặt gan bàn
Tr.23
Giáo Trình Tiền Lâm Sàng 2
chân đặt trên mặt giường, thở bình thường để cơ thành bụng dãn tối đa.Tuyệt đối
khơng kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng. Nếu bệnh nhân cịn gồng bụng,
có thể u cầu bệnh nhân thở bằng đường miệng để thành bụng mềm tối đa. Bộc lộ
hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn.
Người khám bệnh:
-
Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu
bệnh nhân khai đau bụng thì chỗ đau được khám sau cùng.
-
Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh nhân có khó chịu
khơng
-
Nếu phịng khám lạnh, bàn tay người khám phải ấm ( xoa hai bàn tay vào nhau)
và móng tay phải được cắt ngắn.
-
Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện
với bệnh nhân
2.1. Nhìn:
-
Quan sát đường viền 2 bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng, hay
lõm lịng thuyền khơng?
-
Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay khơng?
-
Xem có tuần hồn bàng hệ hay không? Tĩnh mạch giãn to hay vừa phải, thẳng
hay ngoằn ngoèo, trên hay dưới rốn?
-
Xem có vết sẹo mổ ở vùng bụng khơng? Vết mổ đường nào?
-
Bụng có tham gia nhịp thở không?
Tr.24
