một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm petrolimex (pjico

LờI NóI ĐầU
Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng
hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định. Trong
khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh,
sung mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc khác
trong tơng lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong.
Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngời
thân yêu khi không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợthì bảo
hiểm đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằm
bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai
nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
ngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vị
trí của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát
nhằm mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là
cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời
đợc bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn
đợc tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt
động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ
phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu nại
trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex
(PJICO)
cho chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết

khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO.
Đề tài đợc hoàn thành với sự hớng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn
Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn
phòng khu vực 1 của công ty PJICO.
Hà Nội tháng 4 năm 2004
Phần I:
Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại
trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ.
I. Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
1. Sự cần thiết
Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu.
Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất
kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo
hiểm, chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vận
tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơng
gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổ
chức Hội đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình
của họ trong các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng
ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các
khoản tiền bỏ ra mua bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may
những ngời này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là
con ngời nhng đợc quy đổi thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình
thức sơ khai nhất của bảo hiểm con ngời. Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển
khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này
càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng
góp to lớn của nó đối với xã hội.

Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phần nào
những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tậtBHXH, BHYT đều đợc thực
hiện ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời. Tuy nhiên, đối tợng đợc bảo
hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con ngời còn quan tâm
những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc
nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống
bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,
bệnh tật làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc
biệt là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này,
các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn
tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám
chữa bệnh và điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính,
đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi
tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện
pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạng Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và
đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,
các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành
trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm
con ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty
nh là công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), xí nghiệp vận dụng toa xe khách,
các trờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
2
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
hiểm cho học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai
Bà Trng.
Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa
nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân
chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp
con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên
phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn
trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ng-
ời trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng
quy luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân c
trong xã hội.
Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợc
xã hội quan tâm và coi trọng. Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khi
nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vào
con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già
đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân. Vì vậy việc tiết
kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn
định cho cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết.
Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung
hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành
viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng,
sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời tham
gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có
đối tợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờng
hợp, những khu vực của nền kinh tế những nơi mà BHXH cha đợc thực hiện

hoặc có nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động.
Mặc dù những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi có
những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản
trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệt
hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của
cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đ-
ợc bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện
liên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc
chia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân
thọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của
khách hàng.
Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy ra hoàn toàn không đo đếm
đợc về mặt vật chất do tính mạng, sức khoẻ con ngời là vô giá. Do vậy việc trả
tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam
kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
3
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức
thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo
hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo

hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển
khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời
sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng
tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham
gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:
Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây
là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ
con ngời.
Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các
công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổi
quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp.
So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn
hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo
hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hành
khách. Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kết
hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hai
lần trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất
xe
Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụ
bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết
hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý tạo điều kiện cho
công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờng
bảo hiểm.
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu
hiệu nhất cho BHXH, BHYT.
3. Một số khái niệm cơ bản
3.1 Tai nạn thân thể
Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một
lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con ngời.

Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thơng tích thân thể, nhng tử
vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật.
Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác
động lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió
cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm.
Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ng-
ời đợc bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không
đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
4
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng
tổn phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể
và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao
gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ
đến nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp
tính phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu
lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh
giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh
đợc sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh
doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh

ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đ-
ợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức
khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau
thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ
là khác nhau. Chẳng hạn đối với những nghề nghiệp thông thờng, khi ngời lao
động bị suy giảm 41% sức khoẻ trở lên đợc coi là mất khả năng lao động vĩnh
viễn. Đối vói công nhân khai thác, thợ cơ khí chỉ cần suy giảm 31% sức khoẻ trở
lên cũng đợc coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn.
3.4. Chi phí y tế
Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí
này đợc chia làm ba loại nh sau:
- Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và
kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện
- Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân
- Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị.
3.5 Bệnh viện
Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả
năng và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội
trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân.
3.6 Nằm viện
Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để
điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có
thai.
3.7 Phẫu thuật
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
5
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thực
hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với
các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện.
3.8 Bệnh đặc biệt
Là những bệnh nh ung th và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ
dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính
3.9 Bệnh có sẵn
Là bệnh tật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngời đợc
bảo hiểm:
a) Đợc điều trị trong vòng ba năm trớc
b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này
đã có.
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt
tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai
cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội
dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểmĐiều này
cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong
khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập
đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm
tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh,
bảo hiểm khách du lịch
4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm
sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết
hợp đồng giữa hai bên.
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc

tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang
bị tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực
bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là
nguyên nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật.
Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm
bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính
quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng
loại tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm
tơng ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:
Bảng 1: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
6
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Số tiền bảo
hiểm
1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu
Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75%
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo
hiểm hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan
theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện
trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên.
4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng
hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau,

bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám
chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các
phơng tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại
thuốc đặc trị và biệt dợc có giá cắt cổ, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên.
- Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi
và những ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là
từ năm 60 tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng
tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật.
- Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau,
bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu
thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu
trách nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặc
những chỉ định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố
ý, do say rợu, sử dụng ma tuý
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng
tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ
tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số
tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các
công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra
các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu
thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi
trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh
giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ
sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những
ngời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69

tuổi. Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50%
trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi
trách nhiệm bảo hiểm.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
7
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo
hiểm hoặc ngời thừa kếkhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài Chính ban
hành.
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày
xảy ra sự kiện bảo hiểm:
+ Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
+ Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngời
tham gia bảo hiểm
+ Giấy chứng tử
+ Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi
thờng của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm
trong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ.
Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh
toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ
chức điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm.
44. Bảo hiểm kết hợp con ngời

Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên
quan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 ,
quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi
đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bị
bệnh nan y
- Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ,
tính mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó:
Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng
Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn
Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy định
của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham
gia hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau:
Bảng 2: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời
Đơn vị: %
Nhóm tuổi
Điều kiện bảo hiểm
1-15 16-40 41-60 Trên 60
Điều kiện A
Điều kiện B
Điều kiện C
0,60
0,23
0,38
0,34
0,23
0,40

1,30
0,23
0,63
3,85
0,23
1,00
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
8
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp
nằm viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c
trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến
chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ
(theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có
hơn 70% lợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ
chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đợc
triển khai dới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức
khoẻ của tất cả hành khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trở
hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợc
miễn, giảm vé theo quy định.
Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian
từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tính
luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển,

đặc điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở
4.5 Bảo hiểm học sinh
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo
hiểm đã đợc giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền
nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại
trờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt
chẽ giữa nhà trờng và gia đình học sinhnghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợc
triển khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó.
- Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến
các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là
những ngời tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia
có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu. Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không
bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật,
ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trờng
hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi
phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinhkhông thuộc phạm vi
bảo hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham gia
bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theo
quy định của Bộ Tài Chính.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
9
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảo
hiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là

nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi
nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặc
chi trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm. Để đợc bồi thờng
hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả
đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồi
thờng hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính
xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo
hiểm đối với khách hàng.
Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầu tiên
là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải
quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thờng, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác
định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báo
tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đ-
ợc thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn
chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thờng chi
trả nhanh chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên
liên quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định Nguyên tắc này nhằm
mục đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp
để tránh kiện cáo, tranh chấp.
Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có

thể nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với
nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định
chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết
quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải
chịu chi phí và ngợc lại.
1.2.Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời
đợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
10
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng,
chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho
ngời đợc bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phải
thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều
kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngời
tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi
ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lợng ngời tham gia đông, phân
bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo
hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờng
học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công
tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công
ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh,

tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến
kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên
quan đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh,
các phim chụp X quang với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng,
cơ quan
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn tr-
ơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải
tập trung vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tợng giám định
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám định
viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại.
Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên
nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác
định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận
phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch.
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải
lập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợc
mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu
của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt
hại, thơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham
gia giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp pháp
cuả ngời tham gia, điều khoản chữ ký các bên
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chi
trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực,
chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đợc mâu

thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
11
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
1.4 Giám định viên
Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi là
chuyên viên giám định. ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh
nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhng phần lớn các chuyên viên
giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên
môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung
thực, kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để
điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phảiđảm bảo phản ánh một cách
đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,
chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.
2.Bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm

Thực hiện tốt công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi
ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lợng phục vụ và là cách quảng cáo
có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hởng tích cực đến kết quả kinh doanh

của công ty bảo hiểm. Bởi vì Nếu giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng
và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đợc những tổn thất về
mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng
cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ đợc
khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đợc những khách hàng
tiềm năng trong tơng lai."( Jêrôme Yeafman- Trờng quốc gia Bảo hiểm Pari)
2.1 Khái niệm
Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại của
ngời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời
đợc bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác bồi thờng
Việc giải quyết bồi thờng phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống,
sức khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điều
khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác
mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng
2.3 Quy trình bồi thờng
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các
giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thờng phải mở hồ sơ khách hàng và
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
12
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu
với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp
theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liên
quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn

thiện hồ sơ bồi thờng. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho
công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và
theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại,
mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại không
thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối
bồi thờng
- Xác định số tiền bồi thờng
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải
chi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền bồi thờng đợc xác
định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo bồi thờng
Xác định xong số tiền bồi thờng, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo
chấp nhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng. ở loại
hình bảo hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho khách
hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể
thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm
Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trả
nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần
thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định
đợc số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có
một số trờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời hạn dài, khiến
khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn nh:
+ Số tiền thiệt hại phải bồi thờng không thể xác định đợc ngay vì ngời bị
thơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ có
thể biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.

+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngay
nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp
+ Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ
kéo dài
Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải
giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can
thiệp của toà án. Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn
chế chi phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn là
quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải
quyết khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại của
doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
13
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
3. Giải quyết đơn, th khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại
đơn th khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn
thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm là
cha thoả đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờng
bảo hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức
năng)
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách
hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc

biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phí
trong bảo hiểm phi nhân thọ.
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh
nghiệp đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải
quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã
kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi
xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần
hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảo
hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận
của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm.
Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều
khoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm.
Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các
nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền
để khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh
sự ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại
là ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo
hiểm cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong
những trờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình
đợc bảo vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ
tiến hành khiếu kiện.

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
14
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của
mình. Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiện
theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ
đe doạ, kiện tụng.
Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo
những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng. Bên cạnh việc bảo vệ
quyềt lợi của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải
quyết bồi thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại
Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn
của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác
nh cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ Đây là loại khiếu nại phức
tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về
hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.
3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại
- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm,
quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan
đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp
lệnh chuyên ngành.
Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợc
doanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài
quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách
thức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thể
giải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranh
chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa
ngời khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng.

Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh
trong trờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công
việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giải
quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết
riêng. Tìm ra đợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắng
công việc giải quyết khiếu nại.
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay
từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tợng bảo
hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ
không đợc hởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối
đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các
nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó sẽ có
trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình
hình trục lợi cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng kỳ liên
quan đến chống gian lận bảo hiểm.
4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
15
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợi
bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm,
thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận.
Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc
nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng các

chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày
càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin.
Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo
hiểm hầu nh không có. Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảo
hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhận
tiền bồi thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những
văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo
hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất
nhiều trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.
+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với
những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ
giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện tr-
ờng có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình
ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu
trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể
nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể
đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợi
dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi.
+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gian
lận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tai
nạn, rủi ro Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê
những đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn khá phổ biến
trong loại hình bảo hiểm con ngời
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu
Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dới 10 tỷ USD , chiếm
gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi,
mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ

France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số nh thế tuy
cha khái quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả
hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhà
bảo hiểm phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn. ở nớc ta hiện nay, cha
có công ty bảo hiểm nào thống kê đợc chính xác hàng năm doanh nghiệp mình
bị trục lợi mất bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra nh sau :
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
16
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vi
trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm
chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền
lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian
lận không đợc phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ
có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những
kẻ trục lợi bảo hiểm .
+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha
hoá, biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh và
thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật
tự an ninh xã hội .
4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .
Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệp
bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội,
các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã áp
dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những

nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia
cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ra
những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm
tra chặt chẽ các cán bộ , các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải
nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề
ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày
phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh
nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền
lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi
- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng
nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc
không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu
thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều
tra cho rõ. Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên
có liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làm
chứng
- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổ
chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh
nghiệm của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau:
+ Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau
+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau
khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.
+ Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm.
+ Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
17
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
+ Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính ngời đợc bảo hiểm hoặc
ngời thụ hởng bảo hiểm đề nghị.
+ Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các
khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh
nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thởng phạt
phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp.
Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không đợc làm ảnh
hởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không đợc
chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số
khách hàng là những ngời trung thực.

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
18
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Phần II:
Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp
vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO
I. Vài nét về công ty PJICO.
1. Lịch sử ra đời và phát triển .
Từ năm 1994 về trớc, trên thị trờng bảo hiểm nớc ta duy nhất chỉ có một
doanh nghiệp nhà nớc hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công
Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhng cùng với sự phát triển của nền
kinh tế xã hội, đến nay trên thị trờng đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động,
cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những
doanh nghiệp thành đạt đó.
Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày
18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế

mạnh nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam,
công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội,
an toàn AT. Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng.
Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ
Việt Nam, cụ thể là:
Bảng 3: Danh sách các cổ đông lớn và tỷ lệ vốn góp.
Cổ đông Tỷ lệ
(%)
Vốn góp
(tr.đ)
Cổ phiếu
(tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam
2. Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam
3. Tổng công ty thép Việt Nam
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia
5. Công ty vật t và thiết bị toàn bộ
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn
7. Công ty điện tử Hà Nội
8. Cá nhân khác
51
10
6
8
3
0,5
2
19,5
28.050
5.500

3.300
4.400
1.650
275
1.100
10.725
4.025
2.750
1.650
2.200
825
138
550
5.362
( Nguồn: công ty PJICO)
Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số
06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh
doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn
họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin
gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm
cho các công ty thành viên.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
19
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực
bảo hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã
trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp cha hoàn thiện, khách hàng chủ
yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm cha có

nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dới sự
lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông
sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO
đã nhanh chóng tiếp cận thị trờng triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm,
tập trung vào các lĩnh vực "nóng" nh giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và
lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo
hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công
trình, đến bảo hiểm cho ngời lao độngPJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy
chất lợng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thơng trờng
cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết
thực, hỗ trợ khách hàng sớm vợt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và
ngời dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trớc hết cho
chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn
trong sản xuất và kinh doanh. Nhờ vậy, chỉ trên dới 10 điểm kinh doanh đặt ở
các thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là
sau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng
tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Ki
Giang đất mũi Cà Mau của đất nớc. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân
nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty
đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành
phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hớng bền vững. Tất cả
các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo nh xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ
giới, con ngời đều tăng đáng kể lợng khách hàng mới ngoài các khách hàng
truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn nh Hà Nội,
thành phố Hồ Chí Minh, thị trờng khai thác tại các địa phơng khác của PJICO đã
đợc mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập đợc quan hệ hợp tác tốt với nhiều
khách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế
( giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng
tàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng). Tỷ trọng
doanh thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một

công ty bảo hiểm quốc gia đa ngành.
Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển,
PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách
nhà nớc. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ
lệ tăng trởng phí trung bình đạt 39%/năm.
2. Cơ cấu tổ chức bộ máy.
PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có t cách pháp nhân
hoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận
doanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dới sự lãnh đạo và quản
lý thống nhất của ban lãnh đạo.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
20
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Nếu tổ chức đợc chặt chẽ, PJICO sẽ tạo sự ổn định một cách tơng đối để
có thể kết hợp các hoạt động của các bộ phận bên trong doanh nghiệp làm việc
có hiệu quả và đối phó đợc với sự biến động của môi trờng.
Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ
phận đợc chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên
hệ mật thiết với nhau nhằm thực hiện chức năng quản lý.
Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lợc kinh doanh
của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm
bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với
các điều kiện ảnh hởng do môi trờng hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay
đổi.
Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp là nội dung của thực hiện
chiến lợc kinh doanh, nhng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng
để thực hiện chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của
một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lợc đề ra.

Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng đợc các yêu cầu cơ
bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22
Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực pháp luật. Đây
chính là nơi xây dựng chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các
hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO.
Dới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách
nhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh
nghiệp.PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một
công ty cổ phần, điều đó đợc thể hiện qua mô hình sau đây:
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
21
P. Tái bảo hiểm
VPBH chi nhánh
miền nam
Tổng giám đốc
Phó TGĐ
Phó TGĐ
P.BH hàng hải
P. Tổng hợp
P.Bồi th ờng
P.Kế toán
P. Tổ chức
P.BH phi hàng
hải
P.BH tài sản
VPBH phía băc
+miền trung
P.Đầu t tín dụng Ban thanh tra
pháp chế
Tổng đại lý, đại lý, cộng tác viên

bảo hiểm
Đại hội cổ đông
Hội đồng quản trị
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy nh trên, PJICO tỏ ra hết sức năng
động, linh hoạt trớc những thay đổi của môi trờng kinh doanh, nắm bắt và phục
vụ kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những
nhân tố chủ yếu đa PJICO đến với thành công nh hiện nay.
II. Kết quả hoạt động kinh doanh
Bớc vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995 nhng
đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện, tổng đại
lý, đại lý trải khắp cả nớc. Với phơng châm luôn có mặt tận hiện trờng để giúp
đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh nhất và tốt nhất,
trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng trởng doanh thu
bình quân của PJICO là 39%/ năm. Đây là một mức tơng đối cao so với doanh
nghiệp khác trong điều kiện cơ sở pháp lý cha đầy đủ, cơ sở pháp lý còn nghèo
nàn, đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm còn nhiều mới mẻ.
Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có đợc hệ
thống dịch vụ có chất lợng nh hôm nay, công ty đã phải đầu t mạnh vào 3 yếu tố:
con ngời, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trớc hết là hệ
thống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm phải có
công nghệ thông tin hiện đại. Chỉ trong vòng cha đầy một năm kể từ giữa năm
2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực sự trở
thành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại. Hệ thống này
không chỉ là việc đầu t vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việc đào
tạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con ngời để sử dụng một cách thành thạo,
thờng xuyên. Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đã đợc tái
cấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốt nhất nhu

cầu điều hành chung.
Để có chất lợng phục vụ tốt, ngoài những nhân tố trên thì ý chí ngời lãnh
đạo trong việc thực hiện các cam kết khách hàng là tối quan trọng. ở PJICO, lãnh
đạo công ty thờng xuyên kiểm soát chất lợng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộ
phận giải quyết bồi thờng phải có cam kết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng, bộ
phận marketing thờng xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh
và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lợng dịch
vụ luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống chất lợng và dịch vụ bán hàng và hệ thống
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
22
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
marketing thờng xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và
phản ánh những ý kiến khách hàng để điều chỉnh, đảm bảo chất lợng dịch vụ
luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống chất lợng dịch vụ bán hàng và hệ thống
marketing của PJICO đang đợc nâng lên rõ rệt và hiện nay PJICO đang trở thành
công ty có hệ thống dịch vụ khách hàng thuận lợi và có chất lợng, uy tín số 1 ở
Việt Nam.
Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của
PJICO không ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là:
- Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc.
- Doanh thu từ hoạt động nhận và nhợng tái bảo hiểm.
- Doanh thu từ họat động đầu t tài chính.
- Doanh thu từ hoạt động khác.
Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng
sau.
Bảng 4: Tổng doanh thu của PJICO giai đoạn 1995-2003
Đơn vị: Tỷ đồng
Năm 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Tổng
DT
18,0 70,0 97,5 116,9 114,7 133,0 166,9 215,3 409,0
(Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)
Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trởng ổn định và
tăng đều qua các năm với tốc độ khá cao. Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thế
giới có nhiều biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiều
ảnh hởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nớc ta trong đó có ngành bảo hiểm kế
hoạch doanh thu năm 2002 đợc giao, đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ
đồng, tăng trởng 27.1% so với năm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi
cổ tức 1.25%/ tháng, khả năng tài chính tiếp tục đợc củng cố vững chắc với tổng
vốn kinh doanh đạt gần 200 tỷ đồng. Nhờ sự tin cậy, ủng hộ của khách hàng,
năm 2002 PJICO đã khai thác đợc nhiều dịch vụ, nhiều khách hàng bảo hiểm lớn
nh: Đờng hầm đèo Hải Vân, đờng sắt trên quốc lộ 1, khu liên hiệp thể thao
Seagame có hơn 4000 khách hàng là các doanh nghiệp trong nớc, quốc tế các
cơ quan TW và địa phơng.
Thế nhng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trởng cao nhất
trong giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trởng
cao nhất kể từ khi thành lập đến nay, đạt đợc những thành công đáng ghi nhận và
mang tính đột phá. Tốc độ tăng trởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lần mức
tăng chung của thị trờng trong đó văn phòng công ty tăng trởng tới 2.14 lần, các
chi nhánh trên toàn quốc đều tăng trởng khá từ 30%-60%. Năng lực tài chính đ-
ợc nâng cao nhờ việc trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổ đông tăng
hơn 150%, tổng vốn và tài sản tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đến nay công
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
23
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu. Nghiệp vụ bảo hiểm đa

dạng, phong phú. Uy tín và thơng hiệu PJICO ngày càng đợc nhân rộng, vững
chắc và PJICO hiện đang trở thành 1 trong 3 công ty bảo hiểm hàng đầu của Việt
Nam.
Bảng 5: Doanh thu phí bảo hiểm gốc 1995-2003
Đơn vị: Triệu đồng
Năm Doanh thu phí bảo hiểm gốc
1995 14.108
1996 52.230
1997 80.280
1998 96.944
1999 92.433
2000 109.987
2001 137.641
2002 177.839
2003 337.894
(Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)
Sản phẩm bảo hiểm thì đa dạng, phong phú, chất lợng phục vụ tốt và chu
đáo, thì kết quả đạt đợc ở trên cũng là một điều dễ hiểu. Nó càng khích lệ hơn
nữa sự lao động miệt mài và nỗ lực làm việc của toàn bộ công ty khi PJICO còn
ít kinh nghiệm, khá non trẻ, gặp nhiều khó khăn trong giai đoạn hoạt động ban
đầu
Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanh
đảo ngợc nên các công ty bảo hiểm thờng có khoản quỹ bảo hiểm ( đợc xem nh
là khoản nợ cha đến hạn phải trả cho khách hàng ) rất lớn. Mặc dù môi trờng đầu
t ở Việt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhng PJICO vẫn luôn chú trọng và sử dụng
tối đa các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu t sao cho vừa có hiệu quả vừa an toàn vào
các hạng mục đầu t đợc luật pháp cho phép. Mặc dù có nhiều rủi ro nhng PJICO
vẫn cha để xảy ra sự cố nào trong hoạt động đầu t của mình. Doanh thu từ hoạt
động đầu t của công ty tăng trởng khá đồng đều, góp phần làm tăng nguồn vốn
kinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh và giảm phí bảo hiểm. Cụ thể là:

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
24
Website: Email :

Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B
Bảng 6: Doanh thu từ hoạt động đầu t
Đơn vị: triệu đồng
Năm 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
DT 2.975 5.171 6.066 6.513 8.146 7.148 8.559 9.685 18.401
(Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh)
Với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đã chi trả lãi
cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiền gửi ngân
hàng. Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi đợc trên 64% số vốn góp ban đầu
không kể phần tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữ của công
ty. Ngoài ra, PJICO cũng luôn thực hịên tốt nghĩa vụ đối với nhà nớc, đúng hạn
và đầy đủ trung bình khoảng 13tỷ/ năm.
Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việc
nâng cao chất lợngdịch vụ của PJICO trong những năm qua. Sự năng động, linh
hoạt, sáng tạo của tái bảo hiểm là hậu phơng vững chắc cho hoạt động kinh
doanh bảo hiểm gốc và để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng. Thông
qua hoạt động tái bảo hiểm, các tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã công
nhận PJICO là công ty bảo hiểm có năng lực chuyên môn cao và đang có những
thành công lớn trong những năm gần đây. Nhờ đó các tập đoàn tái bảo hiểm
hàng đầu thế giới nh: Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, ERC đã quyết định
đầu t thêm 40% năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO, giúp PJICO, có điều
kiện phục vụ khách hàng tốt hơn. Toàn bộ tài sản của khách hàng từ tàu biển,
hàng hóa, các công trình xây dựng, tài sản của các chủ đầu t khi tham gia tại
PJICO đã đợc các tập đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đẩm bảo về tài chính.
Năm 2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu t nớc
ngoài đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty nh Harbin Power (dự án

nhiệt điện Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheraton
trị giá 60 triệu USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red River
Tower, Hanoi Melia, City View
Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại. Nhng quan trọng
nhất việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng.
Nhận thức sâu sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng
đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề
đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi
khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thờng
hàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanh
chóng ổn định đời sống và sản xuất. Những năm gần đây, nhiều vụ tổn thất nh:
cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may xuất khẩu Bình Thạnh (5.4
tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng (1.4 triệu USD); các
tổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số5 tại đông bằng Sông Cửu Long năm 1997
và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999 Đã đợc PJICO giải quyết kịp
thời và thỏa đáng.
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
25