Nghiên cứu yếu tố nguy cơ gánh nặng biến chứng, chẩn đoán, điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật

BỘ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ
đơng

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 1.1
BÁO CÁO TẦN SUẤT MẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN
TỪNG LOẠI PHẪU THUẬT

NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ, GÁNH NẶNG
THUỘC:

BIẾN
CHỨNG,
ĐIỀU
TRỊ
VÀBIẾN
ĐỀ TÀI:
“NGHIÊN
CỨUCHẨN
YẾU TỐĐOÁN,
NGUY CƠ,
GÁNH
NẶNG
CHỨNG, CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHỊNG HUYẾT KHỐI
DỰ PHỊNG
HUYẾT
KHỐIBỆNH
TĨNHPHẪU
MẠCH
SÂU Ở
TĨNH MẠCH

SÂU Ở NGƯỜI
THUẬT”
Mã số: ĐTĐLCN.53/16

NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT
Mã số: ĐTĐLCN.53/16

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội

Cơ quan chủ trì đề tài : Trường Đại học Y Hà Nội

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Bùi Mỹ Hạnh

Chủ nhiệm đề tài

Người thực hiện:

: PGS.TS. Bùi Mỹ Hạnh

HÀ NỘI - 2020



1

TÓM TẮT
1. Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và gánh
nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật.
1.1. Tần suất mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật
- Tỷ lệ người bệnh mới mắc HKTMS trong và sau phẫu thuật trung bình

ở tất cả người bệnh phẫu thuật là 1,1‰.
- Người bệnh mới mắc huyết khối trong và sau phẫu thuật chủ yếu gặp ở
nhóm tuổi >74 chiếm 2,11‰. Các phẫu thuật chủ yếu hay gặp HKTMS là
phẫu thuật mạch máu chiếm 24,42‰, tim ngực chiếm 2,19‰, bỏng chiếm
1,92‰ chấn thương chỉnh hình chiếm 1,36 ‰.
- Phẫu thuật có số ngày nằm viện trung bình của người bệnh dài nhất là
phẫu thuật tim ngực 18,94 ngày và ngắn nhất là phẫu thuật răng hàm mặt 3,21
ngày. Người phẫu thuật có huyết khối có thời gian nằm viện dài hơn người
khơng bị huyết khối trung bình 2-4 ngày. Nhiều nhất là ở phẫu thuật chấn
thương chỉnh hình, ít nhất là ở phẫu thuật tiêu hóa.
1.2.Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng HKTMS chi dưới hay gặp là đau chi 67,5% và
63,8%, sưng chi 65% và 56,5%.
- Triệu chứng lâm sàng của tắc mạch phổi là khó thở, mạch nhanh.
1.3.Đặc điểm cận lâm sàng
Giá trị trung bình của D-dimer ở nhóm HKTMS và tắc mạch phổi tăng
rất cao 4195,73 ± 3499,19 và 4699,32 ± 4533,89. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
HKTMS chỉ dưới là siêu âm tĩnh mạch, chụp cắt lớp… cho thấy có huyết khối
và gây tắc hồn tồn hay khơng hoàn toàn đoạn mạch tắc. Đối với tắc mạch
phổi là cchụp mạch phổi có hình ảnh huyết khối gây tắc động mạch phổi.
1.4. Một số yếu tố nguy cơ gây mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật
- Người bệnh mới mắc HKTM chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm có thang điểm
caprini >8 điểm (4,51‰), 7-8 điểm (3,5‰).


2
- Tuổi>40 có nguy cơ mắc HKTMS gấp 2,51 lầần nhóm <40 tuổi (p
<0,0001).
- Tiền sử mắc HKTMS có nguy cơ mắc HKTMS gấp 5,8 lần so với
khơng có tiền sử mắc HKTMS (p <0,0001).

- Điểm Charlson ≥1 có nguy cơ mắc HKTMS gấp 3,6 lần so với người
bệnh có điểm Charlson =0 (p <0,0001)
Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ đóng vai trị quan trọng trong việc dự
báo nguy cơ cũng như ra quyết định dự phòng cho người bệnh phẫu thuật
ngay từ trước phẫu thuật cũng như trong suốt quá trình sau phẫu thuật, sau ra
viện 30 ngày, 90 ngày.
1.5. Gánh nặng chi phí của người bệnh phẫu thuật mắc HKTMS
- Tổng chi phí trung bình cho một người bệnh 30 ngày sau phẫu thuật
mắc HKTM là 2939.1 ± 3834.3 USD cao gấp 2,1 lần nhóm người bệnh không
mắc HKTM trước khi ghép cặp (1307.8 ± 1922.5 USD) và 1,2 lần so với
nhóm người bệnh khơng mắc HKTM sau khi ghép cặp (2433.6 ± 2942.1
USD). Người bệnh ở cả hai nhóm phải chi trả nhiều nhất cho chi phí tái nhập
viện.
- Tỷ lệ tái nhập viện chung do HKTM là 23,8%, trong đó nguyên nhân
do tắc mạch phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,74%. Tỷ lệ khám ngoại trú do
HKTM chung là 21,37%, trong đó nguyên nhân do tắc mạch phổi chiếm tỷ lệ
thấp nhất là 2,36%.
- Tổng chi phí, chi phí tái nhập viện gia tăng nhiều nhất ở người bệnh
Tắc mạch phổi và thấp nhất ở nhóm HKTM cửa.
- Chi phí khám ngoại trú, Chi phí thuốc ngoại trú gia tăng nhiều nhất ở
nhóm thuyên tắc và HKTM khác, thấp nhất ở nhóm Tắc mạch phổi, huyết
khối tĩnh mạch cửa.
2. Báo cáo xây dựng quy trình chẩn đốn và điều trị HKTMS ở người
bệnh phẫu thuật.


3
Xây dựng được 03 quy trình: (1) đánh giá các yếu tố nguy cơ gây mắc
HKTMS; (2) Xây dựng quy trình chẩn đốn HKTMS và (3) Xây dựng quy
trình điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật.

Các quy trình được xây dựng đúng theo phương pháp chuẩn của việc xây
dựng quy trình là: (1) phân tích tổng hợp các tài liệu về quy trình trong và
ngồi nước, (2) từ những quy trình hay được áp dụng nhất nước ngồi và thực
tế phân tích tính hiệu quả-chi phí trên số liệuliệu trongtrong nước khái qt
hóa thành quy trình cuối cùng và những giải thích từng bước theo chuẩn các
bước thực hiện. Nếu các quy trình này được áp dụng sẽ mang lại lợi ích
khơng nhỏ cả về hiệu quả lâm sàng lẫn chi phí. Theo kết quả của Thế giới
cũng như của đề tài cho thấy biến chứng HKTM (tắc động mạch phổi và
HKTMS) sau phẫu thuật là những biến chứng nặng, dù tần suất xuất hiện chỉ
khoảng 0,1-0,2% nhưng có thể gây tử vong đặc biệt cịn gặp các sự cố chảy
máu của việc dùng thuốc chống đông. Tất cả những gánh nặng này đều có thể
dự phịng được nếu tuân thủ quy trình từ việc đánh giá thận trọng các yếu tố
nguy cơ đến chẩn đoán, dự phịng và điều trị. Nếu kiểm sốt được số mắc
hàng năm (1689 trong 21 tháng) có thể giảm được khoảng 500 USD cho mỗi
ca huyết khối và khoảng 1,3 triệu USD ước tính.
3. Báo cáo kết quả điều trị HKTMS ở người bệnh phẫu thuật
Đề tài đã xây dựng và đưa ra quy trình điều trị cụ thể, có kiểm chứng
tính chi phí-hiệu quả bằng các nghiên cứu tổng quan và thực hiện trên chính
người Việt Nam trong thực hành lâm sàng. Kết quả điều trị cho 470 mắc
HKTM (gồm 47 trường hợp tắc mạch phổi và 423 trường hợp mắc huyết khối
tĩnh mạch sâu) được theo dõi trong suốt 1 năm sau khi mắc huyết khối đồng
thời với việc đánh giá các nguy cơ các bệnh lý mạn tính (suy tim tiến triển,
…), bệnh lý ung thư, tiền sử phẫu thuật (loại phẫu thuật), tiền sử mắc huyết
khối trước đây. Kết quả cho thấy việc sử dụng thuốc chống đơng đường uống
rivabixaban là một lựa chọn chi phí hiệu quả hơn phác đồ dùng heparin trọng


4
lượng phân tử thấp cũng như heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K với
việc so sánh chi phí-hiệu quả theo mơ hình cây quyết định.

4. Báo cáo biện pháp dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật
Đề tài đã triển khai điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho người
bệnh phẫu thuật tại các cơ sở nghiên cứu. Kết quả điều trị dự phòng cho 427
người bệnh được phâu thuật được chỉ định sử dụng dự phòng bằng thuốc
đồng thời với việc đánh giá các nguy cơ các bệnh lý mạn tính (suy tim tiến
triển, tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh thậnthận, bệnh phổi tắc nghẽnẽn…),
bệnh lý ung thư, tiền sử phẫu thuật (loại phẫu thuật), tiền sử mắc huyết
khối trước đây. Kết quả cho thấy việc sử dụng phác đồ dự phòng heparin
trước phẫu thuật kết hơp với thuốc chống đông đường uống rivabixaban là
một lựa chọn chi phí hiệu quả hơn phác đồ dùng heparin trọng lượng phân
tử thấp cũng như heparin kết hợp với thuốc kháng vitamin K với việc so
sánh chi phí-hiệu quả theo mơ hình cây quyết định. Kết quả cho thấy giảm
nguy cơ mắc HKTMS sau phẫu thuật ở những người bệnh được điều trị dự
phịng và giảm chi phí của gánh nặng mắc huyết khối sau phẫu thuật.
5. Sản phẩm bài báo khoa học và sản phẩm đào tạo
Đề tài đã xuất bản được 7 bài báo khoa học trong nước, được đăng trên
tạp chí y học uy tín có phản biện bao gồm Tạp chí Nghiên cứu Y học-Trường
Đaị học Y Hà Nội, Tạp chí Y học thực hành, Tạp chí Khoa học-Đại học Quốc
gia, các bài báo nêu lên được kết quả nghiên cứu và ứng dụng của đề tài.
Đề tài cũng xuất bản được 6 bài báo quốc tế được đăng tải trên tạp chí uy
tín Journal of Personalized Medicine thuộc nhóm Q1 có CiteScore là 3,7,
Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences thuộc nhóm Q3 có
CiteScore là 3,3. Các tạp chí đều thuộc ISI/Scopus có hàm lượng khoa học cao,
tính ứng dụng tốt, tham khảo cho các nhà lâm sàng trong thực hành y khoa.
Tất cả các bài báo đều bám sát mục tiêu-kết quả nghiên cứu của đề tài và
đã được chính các tác giả là “cha đẻ” của phương pháp đánh giá nguy cơ


5
huyết khối (Caprini), của quản lý huyết khối theo mô hình registry (Manuel)

tồn cầu đã phản biện kín, gửi thư động viên, yêu cầu tiếp tục phát triển
nghiên cứu và coi Việt Nam là một điểm sáng về nghiên cứu huyết khối theo
mơ hình Caprini. Có 2 bài báo là hướng nghiên cứu tiềm năng của đề tài về
ứng dụng AI trong hỗ trợ tầm soát chủ động ung thư vú và mơ hình xây dựng
bộ cơ sở dữ liệu lớn “Big data” đã được chấp thuận đăng toàn văn trong kỉ
yếu hội nghị AICI tổ chức ngày 4-6.1.2020 tại Hà Nội và đã báo cáo tại Hội
nghị này. Ngay sau đó, 2 giáo sư người Áo đã đến bệnh viện Đại học Y Hà
Nội hội thảo để chia sẻ những ứng dụng thực tiễn của Bệnh viện Đại học
Vienne của Áo trong 3 lĩnh vực Kiểm soát nhiễm khuẩn-kháng sinh dự
phòng-kết nối dữ liệu tin sinh học (bioinfoinfomaticinfomatic). Đây cũng
chính là hướng nghiên cứu trong tương lai của Việt Nam
Đề tài có 2 thạc sỹ chuyên ngành tham gia nghiên cứu bảo vệ thành công
luận văn tại trường Đại học Y Hà Nội. Đặc biệt đề tài thạc sĩ làm về huyết
khối trên bệnh nhân chấn thương chỉnh hình tại Bạch Mai đã đăng được bài
báo quốc tế và được chính tác giả Caprini gửi thư khen ngợi nhóm nghiên
cứu.
Ngoài ra, đề tài đã triển khai thực hiện ứng dụng trên điện thoại thông
minh hệ thống google play và app store để tính tốn điểm số nguy cơ và
khuyến cáo điều trị dự phòng. Ững dụng này giúp các bác sỹ lâm sàng đánh
giá nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu nhanh và chính xác hơn đặc biệt có
thêm phần đánh giá nguy cơ chảy máu để các bác sĩ lâm sàng cân nhắc các lợi
ích – rủi ro khi sử dụng thuốc chống đông . Bên cạnh đó đề tài được Cục Sở
hữu trí tuệ cấp bằng độc quyền 1 giải pháp hữu ích về hệ thống hỗ trợ chẩn
đoán tự động, lưu trữ, chia sẻ kết quả dịch vụ thăm dị chức năng và chẩn
đốn hình ảnh cho hệ thống quản lý thông tin y tế.


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt
1

aPTT

Phần viết đầy đủ
Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

2

ACCP

American College of Chest Physicians

3

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

4

NB

Người bệnh

5

CRP

C reactive protein

6

ĐM

Động mạch

7

EF%

Ejection fraction (phân suất tống máu)

8

HKTM

Huyết khối tĩnh mạch

9

HKTMN

Huyết khối tĩnh mạch nông

10

HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu

11

KTC 95%

Khoảng tin cậy 95%

12

INR

International normalized ratio
(chỉ số bình thường hóa quốc tế)

13

NT-proBNP

Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide
(tiền chất peptide bài niệu natri type B)

14

NYHA-FC

New York Heart Association Functional Classification
(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)

15

OR

Odds ratio (tỷ suất chênh)

16

PT

Prothrombin time (thời gian prothrombin)

17

TM

Tĩnh mạch

18

TMP

Tắc mạch phổi

19

TTHKTM

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

20

TTP

Thuyên tắc phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Định nghĩa .......................................................................................................... 3
1.2. Sinh bệnh học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ......................................... 3
1.3. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch ..................................................... 4
1.4. Chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu............................................................ 4
1.5. Các yếu tố liên quan đến HKTMS................................................................. 9
1.6. Chẩn đoán HKTM ......................................................................................... 34
1.7. Các biện pháp dự phòng huyết khối............................................................ 66
1.8. Khuyến cáo dự phịng thun tắc HKTM ở nhóm ngoại khoa ............. 69
1.9. Đánh giá nguy cơ chảy máu trên người bệnh phẫu thuật ....................... 71
Chương 2. ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 72
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 72
2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................................. 75
2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 75
2.4. Quy trình nghiên cứu ..................................................................................... 88
2.5. Phân tích thống kê ........................................................................................ 100
2.6. Khống chế sai số ............................................................................................ 101
2.7. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................... 101
2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 103
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 104
3.1. Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và
gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở NB phẫu thuật. ...... 104
3.1.1. Đặc điểm chung của người bệnh phẫu thuật ............................... 104

3.1.2. Tần suất mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên NB phẫu thuật ...... 110
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh HKTMS ............................. 121
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh phẫu thuật bị HKTMS 122


3.1.5. Các yếu tố nguy cơ và mối liên quan .......................................... 126
3.1.6. Chi phí điều trị trực tiếp do biến chứng huyết khối 30 ngày và 90
ngày sau phẫu thuật ............................................................................... 174
3.2. Quy trình chẩn đốn, điều trị dự phịng HKTMS ở NB phẫu thuật. ..178
3.2.1. Hồn thiện quy trình chẩn đốn HKTMS và TĐMP .................. 178
3.2.2. Hồn thiện quy trình điều trị dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu ở
người bệnh phẫu thuật ........................................................................... 199
3.2.3. Hướng dẫn điều trị dự phòng HKTM ở người bệnh phẫu thuật . 203
3.2.4. Đề xuất điều trị HKTM theo từng loại phẫu thuật ...................... 206
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu
thuật... ................................................................................................................ 224
3.3.1. Hiệu quả điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật .. 224
3.3.2. Hiệu quả điều trị biến chứng HKTM ở người bệnh phẫu thuật mắc
HKTM ................................................................................................... 295
3.4. Đề xuất các biện pháp dự phòng HKTMS cho NB phẫu thuật ............ 306
3.4.1. Hướng dẫn điều trị dự phòng HKTM ở người bệnh phẫu thuật . 307
3.4.2. Hướng dẫn của American College of Chest Physicians (ACCP) 307
3.4.3. Hướng dẫn khác về điều trị dự phòng HKTM ............................ 308
3.4.4. Điều trị HKTM............................................................................ 309
3.4.5. Chuyển đổi việc điều trị .............................................................. 312
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 318
4.1. Tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ và
gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở NB phẫu thuật. ..... 318
4.1.1. Tần suất mắc HKTMS ở người bệnh phẫu thuật ........................ 318
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ mắc HKTM ở người bệnh phẫu thuật ......... 322

4.1.3. Chi phí điều trị trực tiếp do biến chứng HKTM ......................... 326
4.2. Quy trình chẩn đốn, điều trị dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu ở
người bệnh phẫu thuật. .................................................................................. 330


4.2.1. Phân tích hiệu quả lâm sàng........................................................ 330
4.2.2. Phân tích chi phí-hiệu quả........................................................... 333
4.2.3.Dự phịng tiên phát huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật khớp háng
và khớp gối: kết quả phân tích chi phí-hiệu quả ................................... 336
4.3. Hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu thuật..... 344
4.3.1. Hiệu quả điều trị dự phòng HKTMS ở người bệnh phẫu thuật .. 344
4.3.2. Hiệu quả điều trị biến chứng HKTM ở người bệnh phẫu thuật mắc
HKTM ................................................................................................... 354
4.4. Đề xuất một số biện pháp dự phòng .......................................................... 360
4.4.1. Hiệu quả lâm sàng ....................................................................... 360
4.4.2 Chi phí-hiệu quả ........................................................................... 362
4.4.3. Phân tích giá trị của thơng tin từ nghiên cứu tiến cứu ................ 364
KẾT LUẬN… .............................................................................................. 366
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Thang điểm Caprini tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS .......... 6

Bảng 1.2.

Thang điểm Well tiên đoán xác suất tắc mạch phổi ......................... 7

Bảng 1.3.

Các nghiên cứu xác định tuổi có phải là yếu tố nguy cơ cho
HKTMS sau phẫu thuật .............................................................. 16

Bảng 1.4.

Các nghiên cứu kiểm tra giả thuyết “béo phì là yếu tố nguy cơ
của HKTMS sau phẫu thuật” ...................................................... 17

Bảng 1.5.

Đặc điểm 31 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong dự phòng tiên phát
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)............................................ 38

Bảng 1.6.

Các đánh giá nguy cơ sai số của 31 nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên trong dự phòng nguyên phát thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch (VTE) ................................................................. 47

Bảng 1.7.

Thang điểm Caprini dự báo nguy cơ TTHKTM trên người bệnh
ngoại khoa.................................................................................... 69

Bảng 1.8.

Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu ................. 71

Bảng 2.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng nghiên cứu................... 72

Bảng 2.2.

Phác đồ dự phòng HKTM ........................................................... 80

Bảng 3.1. Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo giới tính ....... 104
Bảng 3.2. Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo nhóm tuổi ..... 105
Bảng 3.3. Thơng tin chung nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim - ngực, mạch máu,
dạ dày – ruột và phẫu thuật thận – tiết niệu. ............................. 106
Bảng 3.4. Thơng tin chung nhóm bệnh nhân phẫu thuật thần kinh – cột sống,
chỉnh hình và tạo hình ............................................................... 107
Bảng 3.5. Các bệnh/rối loạn mắc phải trước phẫu thuật ............................... 109
Bảng 3.6. Phân bố người bệnh phẫu thuật bị huyết khối theo ...................... 110
Bảng 3.7. Phân bố người bệnh bị HKTMS theo từng loại phẫu thuật .......... 111


Bảng 3.8. Tỷ lệ mắc HKTMS trong vòng 90 ngày phẫu thuật ở tất cả người
bệnh phẫu thuật ......................................................................... 112
Bảng 3.9. Tỷ lệ mắc HKTMS trong vòng 90 ngày phẫu thuật ở những người
bệnh PT có khối u .................................................................... 113
Bảng 3.10. Phân bố người bệnh bị HKTMS theo giới và nhóm tuổi ........... 113
Bảng 3.11. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến HKTMS .... 114
Bảng 3.12. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi
................................................................................................... 115
Bảng 3.13. Phân bố người bệnh bị HKTMS theo các dấu hiệu lâm sàng .... 121
Bảng 3.14. Phân bố người bệnh bị HKTMS theo yếu tố nguy cơ ................ 122
Bảng 3.15. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh bị HKTMS .................. 122

Bảng 3.16. Chi phí các xét nghiệm cho người bệnh mắc HKTM ................ 124
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở tất cả người
bệnh phẫu thuật ......................................................................... 126
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy logistic Thang điểm Caprini và HKTMS ...... 126
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật thần kinh cột sống ................................................... 127
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật tai mũi họng ............................................................ 127
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật tim ngực .................................................................. 128
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật mạch máu ................................................................ 128
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật dạ dày ruột ............................................................... 129
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật thận tiết niệu ............................................................ 129


Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật chấn thương chỉnh hình........................................... 130
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật răng hàm mặt ........................................................... 130
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật mắt ........................................................................... 131
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật tạo hình .................................................................... 131
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật bỏng ......................................................................... 132
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa thang điểm Caprini và HKTMS ở người bệnh
phẫu thuật khác ......................................................................... 132

Bảng 3.31. Phân bố người bệnh phẫu thuật theo các yếu tố nguy cơ ........... 133
Bảng 3.32. Phân bố người bệnh phẫu thuật thần kinh cột sống theo các yếu tố
nguy cơ ...................................................................................... 136
Bảng 3.33. Phân bố người bệnh phẫu thuật tai mũi họng theo các yếu tố nguy cơ139
Bảng 3.34. Phân bố người bệnh phẫu thuật tim ngực theo các yếu tố nguy cơ .....142
Bảng 3.35. Phân bố người bệnh phẫu thuật mạch máu theo các yếu tố nguy cơ ...146
Bảng 3.36. Phân bố người bệnh phẫu thuật dạ dày ruột theo các yếu tố nguy cơ..149
Bảng 3.37. Phân bố người bệnh phẫu thuật thận tiết niệu theo các yếu tố nguy cơ
...............................................................................................................152
Bảng 3.38. Phân bố người bệnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình theo các
yếu tố nguy cơ ........................................................................... 156
Bảng 3.39. Phân bố người bệnh phẫu thuật răng hàm mặt theo các yếu tố nguy
cơ ............................................................................................... 159
Bảng 3.40. Phân bố người bệnh phẫu thuật mắt theo các yếu tố nguy cơ .... 162
Bảng 3.41. Phân bố người bệnh phẫu thuật phẫu thuật tạo hình theo các yếu tố
nguy cơ ...................................................................................... 165


Bảng 3.42. Phân bố người bệnh phẫu thuật bỏng theo các yếu tố nguy cơ .. 168
Bảng 3.43. Phân bố người bệnh phẫu thuật khác theo các yếu tố nguy cơ .. 171
Bảng 3.44. Chi phí điều trị trung bình cho một người bệnh trong quá trình
điều trị 30 ngày sau phẫu thuật sau ghép cặp .......................... 174
Bảng 3.45. Chi phí điều trị trung bình cho một người bệnh trong quá trình
điều trị 90 ngày sau phẫu thuật sau ghép cặp ........................... 175
Bảng 3.46. Kết quả và chi phí gia tăng cho một người bệnh ở từng loại
HKTM 30 ngày sau phẫu thuật ................................................. 176
Bảng 3.47. Kết quả và chi phí gia tăng cho một người bệnh ở từng loại
HKTM 90 ngày sau phẫu thuật ................................................. 177
Bảng 3.48. Khuyến cáo dự phòng phân tầng theo mức độ rủi ro HKTM cho
phẫu thuật ngoại khoa tổng quát, phụ khoa, đại trực tràng (chức

năng thận bình thường) ............................................................. 205
Bảng 3.49. Các khuyến nghị liều dùng thuốc để phòng ngừa HKTM trong
phẫu thuật chỉnh hình cho người bệnh có chức năng thận bình
thường ....................................................................................... 214
Bảng 3.50. Các khuyến cáo về liều dùng thuốc cho điều trị HKTM cấp tính ở
người bệnh có chức năng thận bình thường ............................. 216
Bảng 3.51. Các khuyến cáo về liều lượng thuốc chống đông cho điều trị và dự
phịng ở người bệnh có chức năng thận bình thường .............. 219
Bảng 3.52. Các chống chỉ định cho điều trị chống đơng ngồi bệnh viện ... 220
Bảng 3.53. Phân bố người bệnh phẫu thuật dự phịng bằng các thuốc chống
đơng (n=2.790.027)................................................................... 224
Bảng 3.54. Đặc điểm chung của nhóm phẫu thuật ngoại chung được dự phịng
thuốc chống đơng ...................................................................... 230
Bảng 3.55. Đặc điểm của dự phịng thuốc chống đơng phối hợp ................. 234
Bảng 3.56. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng heparin ........................... 239
Bảng 3.57. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng heparin không phân đoạn 241


Bảng 3.58. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng rivaroxaban ..................... 243
Bảng 3.59. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng warfarin .......................... 245
Bảng 3.60. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng Dabigatran ..................... 247
Bảng 3.61. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùngtiêu sợi huyết ................... 249
Bảng 3.62. Phân bố người bệnh phẫu thuật dùng giải độc heparin .............. 251
Bảng 3.63. Phân bố người bệnh phẫu thuật được truyền huyết thanh tươi .. 253
Bảng 3.64. Phân bố người bệnh phẫu thuật truyền khối tiểu cầu ................. 255
Bảng 3.65. Phân bố người bệnh phẫu thuật truyền hồng cầu ...................... 257
Bảng 3.66. Phân bố người bệnh phẫu thuật được truyền máu ...................... 259
Bảng 3.67. Thơng tin về điều trị dự phịng huyết khối trong các nhóm phẫu
thuật........................................................................................... 261
Bảng 3.68. Hiệu quả dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Heparin

và Rivaroxaban ......................................................................... 267
Bảng 3.69. Hiệu quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Heparin
và Rivaroxaban sau khi ghép cặp ............................................. 272
Bảng 3.70. Phân bố người bệnh dự phòng thuốc chống đơng bị biến chứng276
Bảng 3.71. Chi phí thuốc dự phịng HKTM theo biến chứng 90 ngày sau phẫu
thuật........................................................................................... 278
Bảng 3.72. Tổng chi phí thuốc dự phịng HKTM theo biến chứng .............. 281
Bảng 3.73. Tần suất xuất hiện biến cố của các nhóm dự phịng ................... 283
Bảng 3.74. Tần suất xuất hiện biến cố của các nhóm dự phịng kết hợp ...... 285
Bảng 3.75. Ảnh hưởng của các biến cố tới CLCS của người bệnh .............. 287
Bảng 3.76. Chi phí hiệu quả của phác đồ dự phòng ..................................... 288
Bảng 3.77. Chi phí 90 ngày sau phẫu thuật trung bình của các đối tượng
người bệnh được dự phòng huyết khối ..................................... 289
Bảng 3.78. So sánh điều chỉnh giữa các thuốc Dabigatran, Wafarin, UnHeparin và Heparin so với Rivaroxaban trên người bệnh được
điều trị 90 ngày sau phẫu thuật ................................................. 290


Bảng 3.79. Phân tích độ nhạy đa biến cho HKTM và xác suất chảy máu và
các biến chứng và chi phí tổng thể trên người bệnh có phẫu thuật
TKH .......................................................................................... 293
Bảng 3.80. Đặc điểm chung của nhóm người bệnh bị HKTM điều trị thuốc
chống đông ................................................................................ 295
Bảng 3.81. Tỷ lệ tái mắc HKTMS và TMP ở nhóm bệnh nhân bị HKTM .. 298
Bảng 3.82. Tình trạng cấp cứu ...................................................................... 299
Bảng 3.83. Tỷ lệ biến chứng gặp phải trong quá trình điều trị .................... 299
Bảng 3.84. Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu...................................... 300
Bảng 3.85. Các đặc điểm điều trị chống đông .............................................. 301
Bảng 3.86. So sánh kết quả điều trị............................................................... 302
Bảng 3.87. Chi phí điều trị thuốc 90 ngày sau huyết khối ........................... 303
Bảng 3.88. Chi phí điều trị thuốc 180 ngày sau huyết khối ......................... 303

Bảng 3.89. Chi phí điều trị thuốc 365 ngày sau huyết khối ......................... 304
Bảng 3.90. Tổng chi phí điều trị thuốc sau huyết khối ................................. 306
Bảng 3.91. Các khuyến cáo của tác giả về hướng dẫn liều lượng thuốc chống
đông cho điều trị và dự phịng ở người bệnh có chức năng thận
bình thường ............................................................................... 312
Bảng 3.92. Chống chỉ định điều trị chống đơng máu ngồi bệnh viện ......... 313


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu .................................. 5
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................. 88
Sơ đồ 2.2. Các bước tiến hành phân tích...................................................... 89
Sơ đồ 2.3. Quy trình điều trị HKTMS ......................................................... 92
Sơ đồ 2.4. Thu thập người bệnh vào nghiên cứu ......................................... 93
Sơ đồ 3.1. Kết quuả tài liệu nghiên cứu được sàng lọc.............................. 179
Sơ đồ 3.2. Quy trình chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu ....................... 182
Sơ đồ 3.3. Quy trình chẩn đốn tắc mạch phổi .......................................... 188
Sơ đồ 3.4. Kết quả tài liệu nghiên cứu được sàng lọc................................ 200
Sơ đồ 3.5. Quy trình điều trị dự phịng HKTMS/TĐMP ........................... 223
Sơ đồ 3.6. Quy trình điều trị dự phòng HKTMS/TĐMP ........................... 317
Biểu đồ 3. 1. Phân bố thời gian xảy ra biến cố huyết khối sau phẫu thuật ... 118
Biểu đồ 3. 2. Phân bố thời gian xảy ra huyết khối trong nhóm có biến chứng
huyết khối theo nhóm phẫu thuật.............................................. 119
Biểu đồ 3. 3. Phân bố biến chứng huyết khối theo nhóm phẫu thuật ........... 120
Biểu đồ 3. 4. Tỷ lệ các thuốc huyết khối dùng để dự phòng biến chứng huyết
khối sau phẫu thuật ................................................................... 263
Biểu đồ 3. 5. Phân bố biến chứng huyết khối và biến chứng chảy máu trong
những bệnh nhân dự phịng bằng các nhóm thuốc khác nhau .. 263
Biểu đồ 3. 6. Mối tương quan giữa biến chứng huyết khối trong nhóm dự
phịng và khơng dự phịng ........................................................ 265

Biểu đồ 3. 7. Phân bố điểm xu hướng của nhóm dự phòng bằng heparin và
rivaroxaban trước khi ghép cặp. ............................................... 270
Biểu đồ 3. 8. Phân bố điểm xu hướng của nhóm dự phịng bằng heparin và
rivaroxaban sau khi ghép cặp ................................................... 271
Biểu đồ 3. 9. Thời gian xảy ra sự số - phẫu thuật ở 2 nhóm dự phịng bằng
heparin và rivaroxaban.............................................................. 275


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) cho thấy rất
cao đến 40 – 60% theo các báo cáo nghiên cứu dịch tễ không những ở những
nước phương Tây và ngay cả những nước Á Châu [1], [2]. Các biến chứng
của TTHKTM được biết là rất nguy hiểm như thuyên tắc phổi dễ dẫn đến tử
vong, ngồi ra HKTMS cũng có gây một số biến chứng tại chỗ [3], [2].
Các phẫu thuật chỉnh hình như phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và
thay toàn bộ khớp gối thường đi kèm với các tiến trình tiền huyết khối [4],
[5]. Các biến cố này là các thành phần trong tam giác Virchow bao gồm: ứ trệ
tĩnh mạch, tổn thương nội mơ, và tăng tính đơng máu [6], [7]. Các nghiên cứu
về sự hình thành các cục máu đơng trong thời gian phẫu thuật đã phát hiện tác
động đục ống tủy xương và cả xi măng đều làm gia tăng sự đơng máu. Các ứ
trệ tuần hồn do bơm phồng garo kết hợp với tác dụng huyết học của xi măng
xương có thể gây tăng tần suất xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sau mổ khớp
háng và khớp gối [8], [9].
Guidelines lần thứ 8 của ACCP năm 2008 cũng đã nêu lên những
người bệnh phẫu thuật là những người bệnh có yếu tố nguy cơ cao cho huyết
khối tĩnh mạch [10]. Tuy nhiên ở Việt Nam, hầu hết các phẫu thuật viên vẫn
cho rằng tần suất hiện mắc huyết khối tĩnh mạch ở người châu Á cũng như ở
Việt Nam khơng cao, trừ trường hợp người bệnh có những bệnh lý liên quan
đến tăng lipid máu và các nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch xảy ra thường do mỡ

nhiều hơn [11], [12].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Geerts WH và cộng sự (2008) đã
cho thấy tần suất hiện mắc HKTMS khơng có triệu chứng trên người bệnh đại
phẫu thuật khớp háng và khớp gối là từ 40-60% và HKTMS có triệu chứng
thì thấp hơn nhiều (2-5%) [10]. Các kết quả của nghiên cứu ENDORSE năm
2008 cũng cho thấy hình ảnh của tần suất ở nhiều nước trong đó có Thái Lan


2
đều khơng khác biệt, tuy nhiên việc điều trị phịng ngừa HKTMS ở các nước
châu Á vẫn còn chưa được quan tâm [13], [14]. Trong phân tích của
Leizorovicz A. và cộng sự (nghiên cứu SMART) trên các nghiên cứu cho
thấy tần suất xuất hiện HKTMS khơng có triệu chứng trên người bệnh châu Á
phẫu thuật thay khớp háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp gối là khoảng
70% [15].
Một nghiên cứu khác (nghiên cứu AIDA) của tác giả Piovella F. và
cộng sự trên 19 trung tâm ở các quốc gia châu Á bao gồm Trung quốc,
Indonesia, Hàn Quốc, Malaysia, Philippine, Đài Loan và Thái Lan cho thấy tần
suất hiện mắc của tổng HKTMS khơng có triệu chứng trên những người bệnh
phẫu thuật lớn khơng có phịng ngừa thun tắc huyết khối chiếm hơn 40%
[16], [17], [18].
Tại Việt Nam, tỷ lệ người bệnh phẫu thuật ngày càng gia tăng đặc biệt
ở các bệnh viện trung ương tuyến cuối. Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết
khối tĩnh mạch ở Việt Nam hiện nay mới chỉ tập chung mô tả đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu trên cỡ mẫu nhỏ [11], [19]
mà chưa có một nghiên cứu nào khái quát về tình hình mắc huyết khối trên
người bệnh phẫu thuật. Nhằm giúp các phẫu thuật viên có một bức tranh tổng
quát về tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ mắc
huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh phẫu thuật, xây dựng quy trình chẩn
đốn, điều trị dự phịng và đánh giá hiệu quả điều trị dự phịng HKTMS. Vì

vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Xác định tần suất, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy
cơ và gánh nặng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ở người bệnh
phẫu thuật.
2. Xây dựng quy trình chẩn đốn, điều trị dự phịng huyết khối tĩnh mạch
sâu ở người bệnh phẫu thuật.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng HKTM sâu và đề xuất một số biện
pháp dự phòng HKTM sâu ở người bệnh phẫu thuật


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Định nghĩa
Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện
cấp tính có chung một q trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS-Deep venous thrombosis), hay gặp
nhất là vùng tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi. Huyết khối tĩnh mạch sâu
gây nhiều biến chứng nặng nề như tắc động mạch phổi, suy tim, tăng áp phổi
thứ phát, hội chứng sau huyết khối [20], [21].
Tắc động mạch phổi (TĐMP- Pulmonary embolism), là biến chứng hay
gặp và nguy hiểm nhất của HKTMS. Cục máu đông từ tĩnh mạch sâu chi dưới
tới làm bít tắc động mạch phổi hoặc một nhánh của động mạch phổi, gây tử
vong nếu không được điều trị kịp thời [22], [23].
1.2. Sinh bệnh học thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Dịng máu tuần hồn trong cơ thể bứt cục máu đơng ra khỏi vị trí ban
đầu, trơi tự do và dừng lại khi tới chỗ hẹp của vòng tuần hồn:
Cục máu đơng có nguồn gốc từ các động mạch lớn hoặc tim trái – hay
còn gọi là huyết khối động mạch thường gây tắc các động mạch nhỏ,tiểu động

mạch não,thận…[24], [25]
Cục máu đơng có nguồn gốc từ tĩnh mạch hoặc tim phải – hay còn gọi là
huyết khối tĩnh mạch thường gây tắc động mạch phổi.
Huyết khối phần lớn sinh ra từ tĩnh mạch, đặc biệt trong đó là sinh ra ở
hệ tĩnh mạch sâu chi dưới. Huyết khối có nguồn gốc từ các tĩnh mạch vùng
bắp chân. Ban đầu huyết khối tĩnh mạch thường khơng có biểu hiện lâm sàng,
theo thời gian sẽ có khoảng 20-30% bệnh nhân không được điều trị huyết
khối sẽ lan rộng đến tĩnh mạch đùi gây huyết khối tĩnh mạch đùi, nguy cơ 40-


4
50% gây thuyên tắc phôi [26], [27]. Biểu hiện lâm sàng của thuyên tắc phổi là
khó thở, đau ngực, ho ra máu, ngất, tụt huyết áp có thể sốc do tụt huyết áp.
Nếu khơng được cấp cứu kịp thời thì NB có thể tử vong nhanh chóng ngay
trong những giờ đầu. Có tới gần 80% bệnh nhân TĐMP cấp có kèm theo
HKTMS chi dưới, ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMS có biến chứng TĐMP
[28], [29].
HKTMS chi dưới cịn gây những biến chứng ít cấp tính hơn như tăng áp
lực động mạch phổi khi mà cục huyết khối không làm bít tắc hồn tồn lịng
mạch. Theo thời gian, tăng áp lực động mạch phổi sẽ dẫn tới suy tim do sự tăng
công hoạt động của tim. Mặt khác, cục huyết khối còn phá hủy các van tĩnh
mạch tại chỗ gây tình trạng suy van tĩnh mạch sâu chi dưới, gọi là bệnh lý hậu
huyết khối [12], [30].
1.3. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch
Những yếu tố gây nên huyết khối có thể được phân loại bởi thử nghiệm
của Virchow: bất thường thành mạch, bất thường dòng chảy của máu, bất
thường các thành phần của máu.
Bất thường các thành phần của máu gồm có tăng hoạt hố các yếu tố
đơng máu, giảm hoạt tính các kháng đơng sinh lý và suy giảm hệ thống tiêu
sợi huyết gây huyết khối tĩnh mạch [31], [32].

1.4. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
1.4.1. Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
Phần lớn HKTMS khơng có triệu chứng lâm sàng (80%), do đó việc
chẩn đốn bệnh này gặp nhiều khó khăn. Để chẩn đoán HKTMS cần
phải phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và có thể xét nghiệm máu.


5

Sơ đồ 1. 1. Sơ đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
1.4.2. Thang điểm Caprini.
Thang điểm Caprini giúp tiên đốn khả năng và nguy cơ mắc bệnh, góp
phần chẩn đoán HKTMS.


6
Bảng 1.1. Thang điểm Caprini tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS [6]
Cộng 1 điểm cho mỗi nội dung sau đây
đúng với hiện nay hoặc trong tháng trước
Từ 41- 60 tuổi
1
Có kế hoạch tiểu phẫu với thời gian
1
tiểu phẫu dưới 45 phút
Trong tháng trước, đã có phẫu thuật
1
kéo dài hơn 45 phút
Giãn tĩnh mạch có thể thấy được
1
Có bệnh viêm đường ru t (bệnh

1
Crohn hoặc viêm loét đại tràng)
Sưng chân (hiện tại)
1
Thừa cân béo phì (BMI>25)
1
Ngồi máu cơ tim
1
Suy tim ứ huyết
1
Nhiễm khuẩn nặng ( viêm phổi)
1
Bệnh phổi (khí phế thũng hoặc
1
COPD)
Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận
1
động, mang nẹp chân dưới 72 giờ
Các yếu tố nguy cơ khác (mỗi yếu tố 1
điểm)***: BMI >40, hút thuốc, đái
tháo đường phụ thuộc insulin, hóa trị, 1
truyền máu, thời gian phẫu thuật >2
giờ
Hiện đang dùng thuốc tránh thai
hoặc liệu pháp hoocmon thay thế 1
(HRT)
Có thai hoặc sinh con trong tháng
1
trước
Tiền sử xảy thai, chết lưu, sảy thai tự

nhiên tái diễn >3 lần, sinh con kèm
1
nhiễm độc thai nghén hoặc con chậm
tăng trưởng.

Cộng 2 điểm cho mỗi nội dung sau
Từ 61- 74 tuổi
Có bệnh ác tính trước đây hoặc hiện
nay trừ ung thư da loại khơng hắc tố)
Có kế hoạch đại phẫu kéo dài hơn 45
phút (kể cả mổ nội soi ổ bụng hay nội
soi khớp)
Bó bột hoặc đặt máng bột khơng tháo
được để bất động chân trong tháng
trước
Đặt catheter cổ hoặc ngực để truyền
máu hoặc thuốc trực tiếp vào tim trong
tháng trước (đường truyền tĩnh mạch
trung tâm)ung thư da loại không hắc
tố)
Nằm liệt giường 72 giờ hoặc lâu hơn
Cộng 3 điểm cho mỗi nội dung sau
Từ 75 tuổi trở lên
Tiền sử huyết khối (huyết khối
tĩnh mạch sâu ho c thuyên tắc phổi)
Tiền sử gia đình có bệnh huyết khối
Tiền sử cá nhân hoặc gia đình xét
nghiệm máu dương tính cho thấy tăng
nguy cơ đông máu
Cộng 5 điểm cho mỗi nội dung sau

Mổ thay khớp hang hoăc khớp gối
Gãy xương hông, chậu hoặc gãy châ
Chấn thương nặng (gãy nhiều
xương do té ngã hoặc tai nạn giao
thông)
Chấn thương tủy sống gây liệt
Bị đột quỵ
Tổng điểm số nguy cơ HKTMS

2
2
2

2

2

2
3
3
3
3

5
5
5
5
5

7
1.4.3. Thang điểm Well
Bảng 1.2. Thang điểm Well tiên đoán xác suất tắc mạch phổi
Thang điểm Wells
Điểm đầy đủ

Điểm đơn
giản hóa

1,5

1

Nhịp tim ≥ 100ck/phút

1,5

1

Phẫu thuật hay bất động trong 4 tuần

1,5

1

Ung thư tiến triển

1

1

Ho ra máu

1

1

Triệu chứng lâm sàng của HKTMSCD

3

1

Ít khả năng bị bệnh khác

3

1

Các biến số
Tiền sử HKTMSCD hay thuyên tắc
ĐMP

Xác xuất lâm sàng
3 mức độ

2 mức độ

Thấp

0-1

Không áp

Trung bình

2-6

dụng

Cao

≥7

Ít có nguy cơ

0-4

0-1

≥5

≥2

thun tắc ĐMP
Có nguy cơ
thun tắc ĐMP
1.4.4. Siêu âm Doppler chẩn đốn HKTMS
Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn HKTMS
như chụp tĩnh mạch cản quang, siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán,

chụp cộng hưởng từ. Trong nghiên cứu này, phương pháp siêu âm được chọn
làm phương pháp chẩn đốn, vì:
- Đây là phương pháp khơng xâm lấn, theo dõi dịng máu chảy một
cách khách quan với âm thanh và hình ảnh.