Phieu thu thap mau nc

Trờng Đại học Y Hà Nội

Phiếu thu thập mẫu
Ngời lập hồ sơ:.............................................................................
Cơ sở lập hồ sơ:
MÃ số bệnh án :

.. .

MÃ số nghiên cứu:
Phần mẹ
1. Thông tin cá nhân:
Họ và tên:.................................................................................
Năm sinh:..................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................
Điện thoại nhà riêng: ..CQ:.DĐ:................
Nghề nghiệp:...........................................................................
Quê quán:..................................................................................
Sinh con lần thứ mấy:...............................................................
Các con lần trớc có bị viêm gan B không ?
Không



Có



2. Điều tra về thông tin bệnh
Tiền sử mắc bệnh gan mật:
Không

Có





Gia đình có ai mắc viêm gan B :
Không

Có



Nếu có thì là ai:
Phát hiện mắc viêm gan B từ bao giờ ?
Viêm gan B có lây từ mẹ sang con không ?
Không



Ngăn chặn lây nhiễm VGB bằng tiêm phòng ?
Sai



Cần phải tiêm đúng đủ liều vacxin?
Sai

Đúng



Cần phải tiêm phòng càng sớm càng tốt ?
Sai

Có

Đúng



Đúng




Con bạn sẽ phải tiêm đủ là bao nhiêu mũi ? 1-2-3-4-5
3. Thông tin nghiên cứu:
HBsAg:HBeAg:antiHBe:. antiHBc:. .
Phần bố
1. Thông tin cá nhân:
Họ và tên:.................................................................................

Năm sinh:..................................................................................
Địa chỉ:....................................................................................
Điện thoại nhà riêng: ..CQ:.DĐ:................
Nghề nghiệp:...........................................................................
Quê quán:..................................................................................
2. Điều tra thông tin bệnh
Tiền sử mắc bệnh gan mật:
Có

Không
Gia đình có ai mắc viêm gan B :
Có
Không
Nếu có thì là ai:
Phát hiện mắc viêm gan B từ bao giờ ?
Viêm gan B có lây từ mẹ sang con không ?
Có
Không
Ngăn chặn lây nhiễm VGB bằng tiêm phòng ?
Đúng
Sai
Cần phải tiêm phòng càng sớm càng tốt ?
Đúng
Sai
Cần phải tiêm đúng đủ liều vacxin?
Đúng
Sai
Con bạn sẽ phải tiêm đủ là bao nhiêu mũi ? 1-2-3-4-5
3.Thông tin nghiên cứu:
HBsAg:.HBeAg:. antiHBe:antiHBc: ..

Phần con
1. Thông tin cá nhân:
Họ và tên:.................................................................................
Ngày sinh:.................................................................................
Nơi sinh:...................................................................................
Kiểu đẻ: Đẻ thờng
Mổ đẻ
Forcep
Giác hót 


2. Cân nặng:...........................................................................
3. Có tiêm HBIg không:.............................................................
4. Đợc tiêm phòng mũi 1:
< 12h (..h)
>12h (.h)
5. Cân nặng tiêm mũi 2:.........................................................
6. Cân nặng tiêm mũi 3:.........................................................
7. Các chỉ số máu cuống rèn:
HBsAg:………. HBeAg:………. ….. antiHBe:…………antiHBc:......
8. C¸c chØ sè sau 4 th¸ng:
HbsAg:………. HbeAg:………. ….. antiHBe:…………antiHBc:......
9. C¸c chØ sè sau 12 th¸ng:
HBsAg:………. HBeAg:………. .. antiHBe:antiHBc:......
10............................................................................................. Hiệ
u quả sau tiêm phòng:
Nồng độ anti HBs:....................................................................
HBV-DNA:..................................................................................