Lv chuyên khoa ii a trung quảng nam 28 11 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU THỜI GIAN NHẬP VIỆN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐẾN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG
NAM 2020-2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VÕ VĂN THẮNG
HUẾ - 2020


PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
Chương 1...............................................................................................................3
TỔNG QUAN......................................................................................................3
1.1. NHỒI MÁU NÃO CẤP........................................................................3
1.1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não.......................................................3
1.1.2. Nhồi máu não......................................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não cấp:...................................................5
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não..............................6
1.1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não cấp.................8
1.1.7. Điều trị nhồi não cấp:..........................................................................9

1.1.8. Dự phòng nhồi máu não:...................................................................10
1.2. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU NÃO.......................11
1.2.1. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương thần kinh...............................11
1.2.2. Tuổi...................................................................................................12
1.2.3. Thể tích vùng nhồi máu.....................................................................13
1.2.4. Vị trí nhồi máu..................................................................................13
1.2.5. Các hình ảnh khác.............................................................................15
1.2.6. Cơ chế của đột quỵ............................................................................15
1.2.7. Sự kết hợp các bệnh khác ở bệnh nhân trước đột quỵ.......................16
1.2.8. Biến chứng đột quỵ...........................................................................16
1.3. CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP (THỜI GIAN
VÀNG NHẬP VIỆN).........................................................................17
1.3.1. Cửa sổ điều trị trong vòng 4,5 giờ.....................................................17


1.3.2. Cửa số 6 giờ với phương pháp điều trị can thiệp đường động mạch
cho nhồi máu não cấp..................................................................................18
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN
MUỘN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP............................18
1.4.1. Các nghiên cứu tại Việt Nam............................................................18
1.4.2. Các nghiên cứu trên thế giới.............................................................20
1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC
MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM.............................................22
Chương 2.............................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................24
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................24

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................24
2.2.3. Cỡ mẫu.............................................................................................24
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu....................................................................25
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu...........................................................25
2.2.6 Các biến số thu thập và cách lượng giá.............................................25
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................................31
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................31
Chương 3.............................................................................................................32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân...........................................................32
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân........................................................32


3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh, thói quen có hại, bệnh lý kèm theo..............34
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện..........36
3.2. Đặc điểm về tỉ lệ nhập viện muộn ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.....41
3.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn ở bệnh nhân.......42
3.3.1. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn và đặc điểm nhân khẩu
học, kinh tế, văn hóa, xã hội của bệnh nhân................................................42
3.3.2. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn và đặc điểm từ khi khởi
phát bệnh đến khi nhập viện của bệnh nhân................................................45
3.3.3. Liên quan giữa thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết về
đột quỵ.........................................................................................................51
Chương 4.............................................................................................................53
BÀN LUẬN........................................................................................................53
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................53
4.1.1. Đặc điểm về tuổi giới.......................................................................53
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật..............................................55
4.1.3. Đặc điềm lâm sàng và bệnh lý kèm theo..........................................63
4.2. Đặc điểm về tỉ lệ bệnh nhân có thời gian nhập viện muộn................68

4.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn...........................72
4.3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính...........................................................72
4.3.2. Trình độ học vấn...............................................................................73
4.3.3. Đặc điểm về hồn cảnh sống............................................................74
4.3.4. Mức thu nhập....................................................................................74
4.3.5. Các đặc điểm nhân khẩu học khác...................................................75
4.3.6. Yếu tố ngưòi phát hiện triệu chứng bệnh và người có mặt khi bệnh
nhân đột quỵ................................................................................................75


4.3.7. Thời điểm phát hiện và vị trí được phát hiện bệnh...........................76
4.3.8. Hành động ban đầu............................................................................77
4.3.9. Hành động tìm sự giúp đỡ.................................................................77
4.3.11. Phương tiện vận chuyển..................................................................78
4.3.12. Tình trạng giao thơng và khoảng cách vận chuyển và....................79
4.3.14. Nơi khám trước khi bệnh nhân nhập viện.......................................80
4.3.15. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên và điểm NIHSS.............................81
4.3.16. Đặc điểm hiểu biết về đột quỵ của bệnh nhân và thân nhân...........81
KẾT LUẬN........................................................................................................84
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................87
PHỤ LỤC.........................................................................................................101


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết
trong y học, là gánh nặng cho gia đình, bản thân bệnh nhân (BN) và toàn xã hội
do tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề. Tỷ lệ tử vong do TBMMN
đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư, đứng thứ nhất trong các

bệnh thần kinh.
Nhồi máu não (NMN) là một thể lâm sàng thường gặp của TBMMN ,theo
các thống kê trên thế giới đã cho thấy nhồi máu não thường chiếm 80¬90% tỷ lệ
tai biến mạch máu não ở các nước Âu Mỹ và các nước phát triển [48],[50], [70],
còn lại là đột quỵ xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện.
Theo một nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ vào năm 2010, có khoảng
700.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người gây tiêu tốn
chi phí cho cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ lên đến con số 70 tỷ đô
la Mỹ hàng năm. Tần suất bệnh lý này tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngày
càng tăng. Việt Nam là một nước đang phát triển và tuổi thọ ngày càng tăng kèm
theo sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, huyết áp và tiểu đường cũng sẽ khơng
nằm ngồi quy luật trên.Cải thiện được tỉ lệ tàn phế, giảm tỉ lệ tử vong là một
thách thức của y học.
Nhồi máu não là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn dòng
máu đến một khu vực của não. Vùng trung tâm thiếu máu sẽ hoại tử trong vài
phút, nhưng vùng xung quanh với mức độ thiếu máu nhẹ hơn thì vẫn có thể cứu
vãn, vùng này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Các tế bào thần kinh ở vùng
tranh tối tranh sáng là mục tiêu điều trị, các tế bào này sẽ chết đi nếu không được
tái tưới máu kịp thời, khoảng “thời gian vàng” có thể điều trị để cứu các tế bào
này gọi là cửa sổ điều trị.
Điều trị NMN cấp đã phát triển rất nhiều trong ba thập kỷ qua, bao gồm
điều trị trong các đơn vị đột quỵ, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong vòng 4,5


2
giờ và gần đây hơn là lấy huyết khối qua đường động mạch trong vòng 6
giờ .“Thời gian là não” đã trở thành cương lĩnh toàn cầu của các phương pháp
điều trị giai đoạn cấp và trên thực tế, tất cả các kết quả phụ thuộc rất nhiều vào
thời gian nhập viện điều trị (1.9 triệu neurons bị mất mỗi phút trong nhồi máu
não) [69].

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về thời gian
vàng trong nhồi máu não kết quả nhập viện sớm còn thấp, thời gian nhập viện
trung bình > 4,5 giờ. Vậy kỹ thuật tiêu sợi huyết phát triển lại không giúp được
nhiều cho bệnh nhân để cải thiện tình hình tử vong, tàn tật và kinh phí cho xã
hội. Câu hỏi được đặt ra là vì sao bệnh nhân lại khơng đến bệnh viện sớm trước
4,5 giờ? Đâu là yếu tố dẫn đến sự chậm trễ đó?
Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi bắc Quảng Nam đã thực hiện được
điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 4,5 giờ. Tuy
nhiên, hiệu quả của phương pháp điều trị này vẫn còn nhiều hạn chế do phần lớn
bệnh nhân nhập viện muộn sau 4,5 giờ. Tại Việt Nam, đặc biệt tại khu vực miền
núi, các nghiên cứu về máudo nhập viện muộn ở bệnh nhân nhồi máu não vẫn
chưa thấy nhiều, vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thời gian nhập
viện và các yếu tố liên quan của bệnh nhân nhồi máu não cấp đến điều trị tại
Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam năm 20202021”, với 2 mục tiêu như sau:
1. Xác định tỷ lệ thời gian nhập viện muộn của bệnh nhân nhồi máu não
cấp đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn của
đối tượng nghiên cứu.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. NHỒI MÁU NÃO CẤP
1.1.1. Tóm lược giải phẫu tưới máu não
Não bộ chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng được cấp máu tốt và có
hoạt động chuyển hóa cao. Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim và 20% tổng
mức tiêu thụ oxy trong cơ thể. Não bộ được cấp máu bởi hai động mạch cảnh
trong và hai động mạch đốt sống.
Hệ thống động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong đi vào trong hộp

sọ, lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho
một nhánh đi vào hốc mắt, có tên là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn
nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước
và động mạch thông sau.
Hệ thống động mạch đốt sống- thân nền: có hai động mạch đốt sống,
chúng đi vào lỗ mỏn ngang của đốt sống cổ, chúng đi quanh đốt đội đi tiếp vào
lỗ chẩm, tại đây chúng cung cấp máu máu cho nhánh động mạch tiểu não sau
dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy. Hai động mạch đốt sống gặp nhau tại
rãnh hành- cầu làm thành động mạch thân nền.


4

Hình 1.1. Đa giác Willis và các nhánh của nó, nhìn từ mặt dưới não [71]
Nhìn chung các động mạch cảnh trong và những nhánh của chúng tưới
máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm của bán cầu đại não. Trong khi đó các
động mạch đốt sống và những nhánh của chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân
não và tiểu não. Các mạch máu não có sự tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng
hệ) đảm bảo cho sự tưới máu được an toàn.
Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột quá một vài phút (thường trong vòng
4-10 phút) sẽ gây ra những tổn thương vĩnh viễn. Đây thực sự là nguyên nhân
sâu xa gây tử vong cao và di chứng nặng nề của đột quỵ nhồi máu não cấp [10].
1.1.2. Nhồi máu não
Đột quỵ nhồi máu não cấp tính là tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính của
động mạch não, gây ra tình trạng thiếu máu tức thì khu vực cấp máu của động
mạch đó. Khi tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm của vùng nhu mơ bị thiếu
máu cục bộ sẽ hoại tử trước tiên và lan dần ra khu vực ngoại vi. Vùng ngoại vi


5

bị thiếu máu, bất hoạt nhưng chưa bị hoại tử tế bào nên có thể được cứu sống và
phục hồi chức năng trở lại - vùng này được gọi là “Penumbra” hay “vùng tranh
tối tranh sáng” [44].
1.1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não cấp:
Các nhà lâm sàng phân thành 4 nhóm ngun nhân chính đưa đến nhồi
máu não [7]:
-Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn: phổ biến nhất là xơ vữa động
mạch, mảng xơ vữa làm hẹp lòng mạch, cùng với cục huyết khối hình thành trên
mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, hoặc gây lấp mạch ở đoạn xa, gây giảm
lưu lượng máu.
-Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ: liên quan đến tăng huyết áp.
Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong
nhu mô não, khiến cho các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là
nhồi máu lỗ khuyết.
- Thiếu máu não do lấp mạch từ tim: các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình
thành cục huyết khối trong buồng tim là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch
não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ đơn thuần hoặc kết
hợp với bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van hai lá). Các bệnh tim mang nguy cơ
lấp mạch cao ngồi rung nhĩ cịn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang,
huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim.
- Thiếu máu não do bệnh lý huyết học: chiếm tỷ lệ thấp. Các bệnh lý làm
tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu cấp hay
mạn, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải.
1.1.4 Sinh bệnh học của đột quỵ thiếu máu não cấp:
Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai: vùng trung tâm có lưu lượng
rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm
nhồi máu tổn thương không hồi phục ngay giờ đầu. Khu vực xung quanh vùng

6
hoại tử có lưu lượng máu 23 ml/100g/phút, với lưu lượng này đủ cho tế bào
không chết nhưng không hoạt động được gọi là vùng tranh tối tranh sáng hay
còn gọi là vùng điều trị vì nếu hồi phục lưu lượng máu thì tế bào não hoạt động
trở lại bình thường. Trong vùng trung tâm các tế bào hình sao tổn thương sớm
nhất, phù não xuất hiện vào khoảng 3 giờ sau tai biến và tiến tới tối đa 4 giờ, tồn
tại hơn 72 giờ, còn neuron bị tổn thương chậm hơn chỉ thấy sau 6 giờ và đặc biệt
rõ sau 24 giờ và kéo dài khoảng một tháng, kế đó là thực bào do bạch cầu đa
nhân và các đại thực bào kéo dài một tháng hoặc hơn.
Bên cạnh vùng trung tâm nhồi máu, vùng tranh tối tranh sáng được xác
định là vùng thiếu máu não mất điện sinh lý nhưng vẫn cịn duy trì điện thế
màng và điện thế hoạt động xuyên màng. Vùng tranh tối tranh sáng cịn là vùng
mơ não được tưới máu dưới mức bình thường nhưng chưa đến mức hoại tử như
vùng trung tâm trong nhiều giờ sau đột quỵ. Từ những cơ sở trên, một khái
niệm được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong nhồi máu não. Ngày nay, thế giới đã
và đang có nhiều nghiên cứu can thiệp thuốc nhằm mục đích bảo tồn mơ thần
kinh của vùng tranh tối tranh sáng. Việc áp dụng điều trị các tác nhân tan huyết
khối (rtPA) và can thiệp đường động mạch với bệnh nhân NMN cho phép tái lưu
thông mạch máu. Như vậy, những tế bào nằm trong vùng tranh tối tranh sáng
này có thể được cứu thốt trước khi tổn thương khơng hồi phục xuất hiện.
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não
1.1.5.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi, giới, chủng tộc (dân tộc), di truyền, tiền sử gia đình là những yếu tố
nguy cơ của ĐQ không thay đổi được. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
đều đưa đến kết luận ĐQ tăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở
lên. Tuổi càng cao lớn thì bệnh mạch máu càng nhiều, mà trước hết là xơ vữa
động mạch, có khi tuổi càng lớn càng tích tụ càng nhiều các yếu tố nguy cơ. Gần
như nam giới bị nhiều hơn phái nữ từ 1,5 đến 2 lần. Tiền sử gia đình cũng cho
chúng ta định hướng dự phịng. Có thể coi tuổi, giới, tiền sử gia đình là những

7
yếu tố nhận dạng khá quan trọng, mặc dù không thể thay đổi được nhưng nó
giúp cho chúng ta tầm sốt tích cực các yếu tố nguy cơ khác [8].
1.1.5.2. Nhóm yếu tố nguy cơ thay đổi được
- Tăng huyết áp: được coi là nguy cơ hàng đầu. Tăng huyết áp lâu dài gây
tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch,
tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy
máu não và các rối loạn khác [11].
- Các bệnh lý tim: như hẹp van 2 lá và/ hoặc rung nhĩ do thấp tim là yếu tố
nguy cơ quan trọng sinh nhồi máu não ở các nước đang phát triển. Các nguyên
nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim
cấp, phì đại thất trái, van tim cơ học, bệnh cơ tim dãn nở… Trong đó, rung nhĩ là là
bệnh lý nguy cơ rõ ràng nhất tới đột quỵ và có thể kiểm sốt được bằng các phương
pháp điều trị [11].
- Rối loạn lipide máu: một bằng chứng hiển nhiên là tình trạng tăng
cholesterol và triglyceride trong máu có liên quan đến bệnh mạch vành (yếu tố
nguy cơ độc lập). Không chỉ thế mà sự giảm HDL- cholesterol cũng làm tăng
nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có NMN.
- Đái tháo đường: đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với
NMN. Số bệnh nhân đái tháo đường có tần xuất xảy ra đột quỵ cao 2,5- 4 lần
người bình thường.
- Hút thuốc lá: Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà quan trọng làm
giảm yếu tố bảo vệ HDL- cholesterol, ngồi ra cịn làm tăng fibrinogen, tăng
tính đơng máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu… Hút thuốc lá trực tiếp
hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch.
- Các yếu tố nguy cơ khác là: lạm dụng rượu, béo phì, thuốc ngừa thai,
cơn thiếu máu não thống qua, tăng Homocystein trong máu, ít vận động... [17],
[11].

8
1.1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não cấp
1.1.6.1. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sáng thường gặp đó là khiếm khuyết thần kinh cục
bộ, khởi phát một cách đột ngột không do chấn thương. Tổn thương được định
vị ở não bộ, theo phân bố của một động mạch não hoặc một nhánh của nó. Hỏi
bệnh sử cần chú ý khai thác hoàn cảnh khởi phát, giờ khởi phát, tính chất đột
ngột và sự tiến triển của các triệu chứng thần kinh. Các triệu chứng thường gặp
là nói khó, yếu liệt nửa người, rối loạn cảm giác, liệt mặt, rối loạn thị giác cũng
như các triệu chứng đi kèm như đau đầu, nơn ói, co giật... Các triệu chứng của
đột quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột, đồng thời khiếm khuyết thần kinh
(liệt nửa người, các dấu chỉ điểm khác), và triệu chứng tiến triển khơng thối lui.
Bệnh nhân cần được đánh giá ý thức bằng thang điểm hôn mê Glasgow và
Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá theo thang điểm đột quỵ NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale) [54].
1.1.6.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, đông máu toàn bộ, đường
huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN,
Creatinin), bilan lipid máu, men tim, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, Xquang ngực thẳng.
Cận lâm sàng chẩn đốn xác định:
+ CT scan não khơng cản quang: phổ biến, có ưu điểm là thực hiện nhanh, giá
rẻ hơn MRI, phân biệt nhanh và rõ giữa xuất huyết não với nhồi máu não. Tuy nhiên,
khuyết điểm của CT scan não khơng cản quang có thể khơng thấyđược tổn thương
thiếu máu não sớm, hoặc thiếu máu vùng thân não.
+ MRI não không tiêm thuốc: bao gồm; (1) các xung khuếch tán phát hiện
tổn thương thiếu máu não từ rất sớm; (2) TOF 3D khảo sát mạch máu não khơng
cần tiêm thuốc). MRI não có ưu điểm khảo sát tốt thân não, thấy được tổn
thương thiếu máu não nhỏ và rất sớm, có thể phân biệt tốt với xuất huyết não.

9
Khuyết điểm của MRI não là đắt tiền và thời gian khảo sát lâu, khơng phù hợp
nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, hô hấp...
Cận lâm sàng tìm nguyên nhân:
+ Nguyên nhân mạch máu: sử dụng siêu âm duplex động mạch vùng cổ,
Doppler xuyên sọ, CT mạch máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
vùng cổ và mạch máu não; đơi khi có thể dùng chụp mạch máu xóa nền (DSA).
+ Nguyên nhân lấp mạch từ tim: sử dụng điện tim, holter ECG, siêu âm
tim, siêu âm tim qua thực quản.
+ Nguyên nhân huyết học: định lượng các yếu tố gây tăng đông (Protein
S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, Fibrinogen, kháng thể kháng
phospholipid), huyết đồ, tủy đồ khi cần thiết.
+ Nguyên nhân do các bệnh lý tự miễn (nhồi máu não ở người trẻ): kháng
thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP.
1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn:
Các triệu chứng của đột quỵ có đặc điểm là, khởi phát đột ngột, đồngthời
khiếm khuyết thần kinh, và triệu chứng tiến triển khơng thối lui theo tổ chức y
tế thế giới.
Kết quả chụp CT scan não không cản quang hoặc MRI não cho thấy hình
ảnh nhồi máu não mới tương ứng với lâm sàng.
1.1.7. Điều trị nhồi não cấp:
1.1.7.1. Điều trị chung
- Đảm bảo đường thở thông suốt, thở oxy hỗ trợ (2-5l/phút bởi ống sonde
mũi), đặc biệt là trường hợp mức oxy máu động mạch dưới 90 mmHg, độ bảo
hịa oxy < 95%. Duy trì PaCO2 từ 25- 30 mmHg. Chỉ định nội khí quản khi thiếu
oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở, hôn mê, nguy cơ hít sặc cao, biến chứng tăng
áp lực nội sọ.
- Theo dõi tim mạch liên tục để sàng lọc rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, và
các rối loạn nhịp tim nặng khác, các rối loạn này cần can thiệp tim mạch cấp

10
cứu.
- Dịnh truyền: tuỳ theo từng bệnh nhân trung bình 1,5 – 2 lít/ngày, chọn
Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose. Tình trạng giảm thể tích
nên được điều chỉnh bằng muối đẳng trương và các rối loạn nhịp làm giảm cung
lượng tim cũng cần được điều trị.
- Tăng thân nhiệt: hạ sốt bằng lau mát và thuốc paracetamol, đồng thời
tìm và điều trị nguyên nhân, dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng.
- Điều chỉnh đường huyết: hạ đường huyết (<60mg/dl) điều chỉnh đạt mục
tiêu đường huyết bình thường.
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 160 - 325mg ngày.
- Kháng đông: dùng chọn lọc trong các trường hợp rung nhĩ, các nguồn
thuyên tắc từ tim, bóc tách hay hẹp nặng động mạch.
1.1.7.2. Điều trị đặc hiệu
- Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: rtPA tĩnh mạch (0,9mg/kg, tối đa
90mg) được khuyến cáo cho những bệnh nhân chọn lọc có thể điều trị trong vòng
4.5 giờ sau khi khởi phát nhồi máu não cấp.
- Can thiệp nội mạch: điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch cho những
bệnh nhân chọn lọc cẩn thận, thời gian khởi phát nhồi máu não do tắc nghẽn
động mạch não giữa dưới 6 giờ và khơng cịn chỉ định rtPA tĩnh mạch.
1.1.8. Dự phịng nhồi máu não:
Nhồi máu não là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Để hạn chế tỷ lệ
nhồi máu não về lâu dài cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Kiểm soát tăng huyết áp với mục tiêu là
duy trì huyết áp tâm thu dưới140 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg.
Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, duy trì mức đường máu
dưới 126 mg/dl (6,99 mmol/l). Kiểm sốt lipide máu, Hút thuốc lá, tích cực
động viên bệnh nhân và gia đình ngưng hút thuốc lá, tư vấn biện pháp thay thế

nicotin và các chương trình cai thuốc lá. Rượu bia, dùng vừa phải (< 1-2 ly


11
chuẩn/ ngày) hoặc ngưng, Các bệnh lý tim mạch nguy cơ thuyên tắc cần điều trị
bằng thuốc kháng đông duy trì mức INR trong khoảng 2,0 – 3,0. Bên cạnh các
biện pháp can thiệp dùng thuốc bệnh nhân cần thực hiện thay đổi lối sống với
hoạt động thể lực và chế độ ăn hợp lý.
Phòng nhồi máu não tái phát: dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng
kháng đông khi có chỉ định, dùng statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành
mạch, với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng cần xem xét
phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt
stent. Với hẹp động mạch nội sọ, chưa có khuyến cáo rõ việc can thiệp nội mạch
nong và đặt stent, điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tó nguy cơ, đặc biệt là
tăng huyết áp và đái tháo đường.
1.2. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU NÃO
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng đột quỵ NMN bao gồm tuổi,
mức độ nặng của đột quỵ, cơ chế đột quỵ, vị trí nhồi máu, các yếu tố kết hợp,
những phát hiện trên lâm sàng, và các biến chứng liên quan. Thêm vào đó, các
can thiệp như tiêu sợi huyết, đơn vị chăm sóc đột quỵ, và phục hồi sau đột quỵ
đóng vai trị quan trọng trong kết cục của bệnh nhân NMN.
1.2.1. Mức độ nghiêm trọng của tổn thương thần kinh
Mức độ nặng của đột quỵ ảnh hưởng quan trọng nhất với tiên lượng gần
và xa của kết cục đột quỵ. Nhiều phương pháp nghiên cứu trong thực hành lâm
sàng đánh giá mức độ nặng trong đó có thang điểm NIHSS.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thang điểm NIHSS là yếu tố quan trọng giúp
cho tiên lượng kết cục của đột quỵ:
Nghiên cứu 312 bệnh nhân, sự trầm trọng tổn thương thần kinh ở mức
trung bình dựa vào thang điểm NIHSS cải thiện trong suốt giai đoạn theo dõi 90
ngày. Thang điểm NIHSS từ 15 (IQR, 9,5-20) ở thời điểm 1 đến 3 giờ, đến 12

(IQR, 6-19) ở thời điểm 24 giờ, đến 7 (IQR, 2-19) ở thời điểm 90 ngày. Ở thời
điểm 1 đến 3 giờ bệnh nhân tự cải thiện nhiều hơn bệnh nhân xấu: 39,1% so với


12
17,6% (p< 0,001). Các tác giả ghi nhận trong suốt 24 giờ đầu sau khởi phát, cải
thiện tự nhiên xảy ra ở 2 trong 5 bệnh nhân NMN cấp. Mức độ tổn thương thần
kinh gia tăng tiên lượng kết cục hoàn toàn bất lợi [84].
Để tiên lượng kết cục sau đột quỵ NMN cấp Frankel, M. R. và cs nhận
thấy: kết cục xấu khi mà thang điểm NIHSS > 17 kèm theo rung nhĩ, với giá trị
tiên đoán dương là 96% (95% CI, 88% - 100%). Tiên lượng kết cục xấu tại thời
điểm 24 giờ khi thang điểm NIHSS > 22, với giá trị tiên đoán dương là 98%
(95% CI, 93% - 100%). Tiên lượng kết cục xấu tại thời điểm 7 đến 10 ngày khi
thang điểm NIHSS > 16, với giá trị tiên đoán dương là 92% (95% CI, 85% 99%). Các tác giả kết luận sử dụng thang điểm NIHSS trong tuần đầu của NMN
cấp có thể nhận ra nhóm bệnh nhân có kết cục xấu [41].
1.2.2. Tuổi
Tuổi càng cao ảnh hưởng càng xấu đến tỷ lệ tử vong và kết cục lâu dài
của đột quỵ.
Andersen, K. K. và cs nghiên cứu 26818 bệnh nhân NMN lần đầu với
thông tin đột quỵ nặng dựa vào chụp não cắt lớp vi tính, yếu tố nguy cơ tim
mạch,..dùng phân tích hồi qui đa biến tìm yếu tố tiên đốn các tác giả nhận thấy
tuổi và độ nặng đột quỵ là yếu tố tiên đốn tử vong có ý nghĩa trong tuần đầu
tiên sau đột quỵ [23].
Béjot, Y. và cs nghiên cứu 1069 bệnh nhân đột quỵ, phân tích hồi qui đa
biến nhận thấy những bệnh nhân lớn tuổi bị đột quỵ nặng khi nhập viện, thời
gian nằm viện kéo dài. Tuổi càng lớn đột quỵ ban đầu nặng thì kết cục bất lợi
nhiều hơn [96].
Knoflach, M. và cs nghiên cứu 43163 bệnh nhân NMN ghi nhận kết cục
tốt đạt 88,2% ở những bệnh nhân đột quỵ < 55 tuổi. Phân tích hồi qui đa biến
cho thấy tuổi như một yếu tố tiên đốn kết cục có ý nghĩa độc lập với mức độ

nặng đột quỵ, yếu tố nguy cơ, biến chứng,..Khi lấy nhóm tuổi 55-65 làm tham
chiếu. Các tác giả nhận thấy kết cục tốt OR = 3,4 (95% CI; 1,9-6,4) ở nhóm


13
bệnh nhân 18-35 tuổi, OR = 2,2 (95% CI; 1,6-3,2) ở nhóm bệnh nhân 36-45
tuổi, OR = 1,5 (95% CI; 1,2-1,9) ở nhóm bệnh nhân 46-55 tuổi và OR = 0,70
(95% CI; 0,60¬0,81), OR = 0,32 (95% CI; 0,28-0,37), và OR = 0,18 (95% CI;
0,14-0,22) cho các nhóm tuổi 66-75, 76-85, và >85 tuổi (p<0.001) [64].
1.2.3. Thể tích vùng nhồi máu
Thể tích vùng nhồi máu cấp trên hình ảnh thần kinh có thể sử dụng ước
tính kết cục đột quỵ.
Nghiên cứu 66 bệnh nhân nhập viện trong vòng 36 giờ sau khởi phát
NMN cấp nhằm tìm kiếm yếu tố tiên lượng trong những giờ đầu sau đột quỵ.
Baird, A. E. và cs đã kết luận phương pháp kết hợp giữa thang điểm NIHSS với
hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán và thể tích tổn thương não trên phim cộng
hưởng từ trong những giờ đầu sau khởi phát đột quỵ cho kết quả tiên lượng tốt
hơn khi sử dụng đơn lẻ một yếu tố [19].
Một nghiên cứu thuần tập lớn với hơn 1800 bệnh nhân NMN cấp, được
chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ trong vịng 72 giờ sau khi khởi phát,
Vogt, G. và cs đã tìm ra thể tích tổn thương não ban đầu là một yếu tố tiên đoán
độc lập và mạnh với kết cục NMN tại thời điểm ngày thứ 90 cùng với tuổi và
thang điểm NIHSS [93].
1.2.4. Vị trí nhồi máu
Tiên lượng hồi phục của đột quỵ có lẽ ảnh hưởng nhiều từ vùng mạch
máu chi phối và vị trí tổn thương não nhồi máu.
Tắc nghẽn cấp của động mạch cảnh ngoài, động mạch nền, hoặc động
mạch nội sọ lớn có liên quan với tăng nguy cơ kết cục xấu.
Với mục tiêu đánh giá tiên lượng gần của bệnh nhân NMN cấp với triệu
chứng tắc động mạch cảnh trong. Burke, M. J. và cs nghiên cứu 4144 bệnh nhân

được chia làm bốn nhóm dựa trên hình ảnh mạch máu của động mạch cảnh
trong cùng bên là tắc nghẽn hồn tồn, hẹp nặng, hẹp trung bình, hẹp nhẹ/ hoặc
khơng hẹp. Kết quả 283 bệnh nhân có triệu chứng tắc hoàn toàn động mạch cảnh


14
trong. So với nhóm bệnh nhân tắc nghẽn hồn tồn các nhóm cịn lại có nguy cơ
tử vong nội viện, dấu hiệu thần kinh xấu, và kết cục chức năng kém ít hơn. Đặc
biệt, nhóm bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh trong có liên quan nguy cơ tử
vong nội viện (OR= 0,4; 95% CI: 0,2-0,79), dấu hiệu thần kinh xấu (OR= 0,52;
95% CI: 0,34-0,78), và kết cục chức năng kém (OR= 0,62; 95% CI: 0,41-0,94)
thấp hơn so với nhóm tắc hồn tồn động mạch cảnh trong. Vì vậy, những bệnh
nhân tắc nghẽn hồn tồn động mạch cảnh trong có triệu chứng thì nguy cơ kết
cục bất lợi cao [33].
Lau, A. Y. và cs nghiên cứu 539 bệnh nhân đột quỵ có 212 bệnh nhân
được chẩn đốn bệnh hẹp - tắc động mạch nội sọ thông qua chụp mạch cắt lớp
vi tính. Các tác giả ghi nhận những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp - tắc động
mạch nội sọ đột quỵ nặng hơn (thang điểm NIHSS trung bình 9 so với 3; p <
0,001), kết cục xấu hơn ở tháng thứ sáu (thang điểm Rankin sửa đổi, 0¬2; 57%
so với 73%; p < 0,001), và tỷ lệ tử vong cao hơn (18% so với 8%, p = 0,001).
Phân tích hồi qui đa biến tuổi, giới, vị trí tắc, tắc nghẽn hoàn toàn, và đồng thời
tổn thương động mạch ngoài sọ. Các tác giả kết luận phát hiện nhiều vị trí tổn
thương động mạch nội sọ, tổn thương động mạch ngoài sọ đi kèm, tắc nghẽn
động mạch hoàn toàn là những yếu tố tiên đoán độc lập với kết cục bất lợi của
bệnh nhân NMN ở tháng thứ 6 [58].
Nhồi máu vùng thùy đảo (được cung cấp máu bởi nhánh của động mạch
não giữa) có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, thường do mất điều hòa lưu lượng
máu kết hợp với kích thước vùng nhồi máu.
Nhồi máu động mạch mạch mạc trước, trong một nghiên cứu tiến cứu
1350 bệnh nhân NMN cấp do động mạch mạch mạc trước bị tắc nghẽn. Dựa vào

tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán chia đột quỵ thành hai
nhóm: nhỏ (< 20 mm) hoặc lớn (> 20 mm). Kết quả có 112 bệnh nhân NMN (40
bệnh nhân: lớn, 72 bệnh nhân: nhỏ). Các tác giả nhận thấy sự khác biệt có ý
nghĩa giữa những bệnh nhân đột quỵ động mạch mạch mạc trước loại lớn có liên


15
hệ cao với nguồn gốc lấp mạch và tiên lượng xấu hơn đột quỵ động mạch mạch
mạc trước loại nhỏ [74].
Kết cục NMN xảy ra ở vùng ranh giới chi phối bởi các động mạch kề
nhau ví dụ như là vùng chi phối của động mạch não giữa và động mạch não
trước còn nhiều tranh cải. Một vài nghiên cứu cho rằng độ trầm trọng thấp tại
thời điểm khởi phát và tiên lượng tốt trong hầu hết các trường hợp [53].
1.2.5. Các hình ảnh khác
Sự bất tương hợp giữa khuếch tán-tưới máu trên cộng hưởng từ có thể dự
đốn nguy cơ cao tổn thương lan rộng.
Tuần hoàn bàng hệ cũng liên quan đến yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu 196
bệnh nhân NMN cấp do tắc nghẽn hoàn toàn động mạch cảnh trong và hoặc
động mạch não giữa (có chụp mạch cắt lớp vi tính), tuần hồn bàng hệ màng não
tủy mềm (màng nhện, màng nuôi) cũng được xác định bằng chụp mạch cắt lớp
vi tính. Các tác giả nhận thấy tuần hoàn bàng hệ màng não tủy mềm là yếu tố
tiên đoán độc lập với kết cục tốt (OR = 1,93; 95% CI, 1,06 - 3,34; p = 0,03)
[59].
Phù não phát triển ở bệnh nhân NMN không phải lỗ khuyết: Hai nghiên
cứu thuần tập ở bệnh nhân NMN cấp với theo dõi phim cộng hưởng từ não.
Battey, T. W. và cs, kết luận phù não là yếu tố tiên đoán độc lập với kết cục xấu
của đột quỵ (OR = 1,09; 95% CI, 1,03 - 1,17; p < 0,005) [27].
1.2.6. Cơ chế của đột quỵ
Bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết có tiên lượng tốt hơn các nhồi máu khác
tại thời điểm một năm sau khởi phát. Tuy nhiên, tiên lượng xa sau nhồi máu lỗ

khuyết không khác biệt lớn so với nhồi máu không phải lỗ khuyết [80].
So sánh các nhóm nhồi máu khác, nhồi máu khơng rõ nguồn gốc, cơ chế
nhồi máu chưa được xác định, có khuynh hướng tiên lượng tốt hơn tại thời điểm
một năm sau khởi phát.
Bệnh nhân đột quỵ do lấp mạch từ tim hoặc nguồn gốc từ các động mạch