180913 nguyen huy thanh ctch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn và
nhỏ, hoàn toàn là xương xốp, tất cả các đường gãy xương nằm trong vùng liên
mấu chuyển xuống 2,5 cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyển
lớn được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi. Đây là loại gãy xương khá
phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người cao
tuổi, xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 - 3 lần nam giới. Nguyên nhân là do lỗng
xương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã,
tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Gãy liên mấu chuyển xương đùi có thể
gây ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề sức khỏe lớn và có thể sẽ trở
nên trầm trọng hơn bởi sự lão hóa của dân số.
Tại Mỹ người ta thống kê trong năm 2013 có xấp xỉ 250,000 trường hợp
gãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh
con số này là 70,000. Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình của dân số thì con
số này ngày càng nhiều hơn ở người già và yếu [1]. Chi phí y tế cho gãy LMC
xương đùi rất tốn kém, người ta thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ
đơ la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [2]. Gãy LMC xương đùi
nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc tồn diện và phục hồi chức
năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong
cũng như tiết kiệm chi phí [3]. Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị
gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm. Ở
Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy
những năm gần đây tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên
mấu chuyển xương đùi ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở
người già từ 65 tuổi trở lên.


2

Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt ở người cao
tuổi) chủ yếu được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn
bó bột, xuyên đinh kéo liên tục...) có thể có nhiều biến chứng do bệnh nhân
phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến
sức khỏe và tính mạng, nhất là các bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu.
Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu
thuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện
cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy và phục hồi chức năng đi lại
được, tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưa
thống nhất trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như kết hợp xương hay
thay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có
nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kết
hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) đối với các
trường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 hoặc A3, theo phân loại của
AO/ASIF. Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm
riêng. Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp
khóa có ưu điểm là các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang
lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát
giữa vít - nẹp - xương tạo nên sự vững chắc cho khối mấu chuyển. Nhằm tổng
kết các ca đã mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi
thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức"với hai
mục tiêu sau đây:
1. Mô tả lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh các hình thái gãy kín liên mấu
chuyển xương đùi trên bệnh nhân đã được mổ KHX bằng nẹp khóa.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển
xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

3


4

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến
gãy liên mấu chuyển
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi

1. Chỏm xương đùi
2. Cổ giải phẫu xương đùi
3. Vùng mấu chuyển
4. Vùng dưới mấu chuyển

Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi [4]
- Chỏm xương đùi có kích thước khoảng từ 40 - 60mm, phần diện khớp
được bao bọc bởi một lớp sụn, là khối hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên,
vào trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi
là hố dây chằng trịn đính chỏm xương đùi vào ổ cối.
- Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, độ dài 30-40mm, hình ống dẹt phía
trước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu:
+ Mặt trước: phẳng có bao khớp che phủ.
+ Mặt sau: lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ có 2/3 phía trong có bao
khớp che phủ.
+ Bờ trên: ngắn, nằm ngang.
+ Bờ dưới: dài, chéo.
+ Đầu trong: dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu.

5

+ Đầu ngoài: to, liên quan đến khối mấu chuyển.
- Khối mấu chuyển phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền
bao khớp; Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ dưới mấu chuyển bé.
+ Mấu chuyển lớn có 2 mặt và 4 bờ:
. Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Ở phía sau có hố ngón tay trong đó có cơ
bịt ngồi và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.
. Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và
dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mơng lớn và nhỏ.

Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [5].
Bờ trên có một diện để cơ tháp bám; bờ dưới có mào cơ rộng ngồi; bờ
trước có gờ để cơ mơng nhỡ bám bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ
vng đùi bám.
+ Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt
lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp,
để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.


6

Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy liên mấu
chuyển thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngồi.
1.1.2. Độ góc cổ xương đùi
Đầu trên xương đùi có 2
góc quan trọng, làm cơ sở để
đặt phương tiện kết xương.

- Góc thân - cổ xương đùi:
Trên bình diện thẳng, trục cổ
giải phẫu hợp với trục thân
xương đùi một góc khoảng
125-1350. Góc này thay đổi
theo lứa tuổi; ở người trưởng
thành khoảng 120 - 1300.

Hình 1.3: Góc thân- cổ và góc nghiêng
trước cổ xương đùi [6]

- Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước
so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15- 20 0
gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (anteversion angle) [6].
1.1.3. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: động mạch mũ trước hay mũ
ngoài; động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong.
Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấu
chuyển và nền cổ. Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với các
nhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu
chuyển. Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dào
trong xương xốp. Khi gãy liên mấu chuyển xương đùi, xương thường liền
nhanh, ít bị khớp giả.


7

Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi; ở người cao tuổi thì
động mạch này hầu như khơng cịn [6].

Hình 1.4: Mạch máu ni dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi [5].
1.1.4. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, nhờ có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương.
Bè xương chịu lực nén
ép chính
Bè xương chịu lực
căng chính

Bè xương khối mấu
chuyển lớn

Tam giácWard
Bè xương nén ép phụ

Nhóm phụ chịu lực căng


8

Hình 1.5: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [8].
Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có một điểm yếu, đó chính là
"Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương
chịu lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường
kính khoảng 2cm có độ rắn chắc hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của
chỏm, ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc.Ở người

cao tuổi, các bè xương thưa và mất dần nên ở vùng mấu chuyển trở nên giịn
và dễ gãy, đơi khi chỉ với một chấn thương nhẹ.
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, đảm
bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự
vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau:
+ Gấp / duỗi: 1200/00/200.
+ Dạng / khép: 600/00/500.
+ Xoay trong / xoay ngoài: 300/00/400.
Năm 1977 Pauwels, cũng như các tác giả về sau này nghiên cứu cơ sinh
học khớp háng kết luận rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ
chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ
chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Hiểu biết này địi hỏi
các loại nẹp vít phải có góc cổ thân gần với đường lực tác dụng cơ sinh học
mới có thể phát huy tác dụng giúp mặt gãy ln áp sát trong q trình liền
xương. Trong thực tế đặt vít vào cổ chỏm với góc ≥ 150 0 hầu như không thể
được, nên các dụng cụ kết xương hiện nay có góc cổ thân từ 125 0, 1300,
1350... để phẫu thuật viên lựa chọn cho từng bệnh nhân cụ thể.


9


10

1.2. Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương
đùi
1.2.1. Tuổi
Tuổi là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 60 tuổi, khi tuổi tăng 5 năm thì số
người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi tăng 1,5 lần. Nguyên nhân do

người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khống xương bị giảm nhiều, xương
trở nên giịn và dễ gãy [9]. Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa
của hệ xương cho biết, thường từ tuổi 70 trở lên có những thay đổi rõ rệt
mang tính bệnh lý gây giảm sức bền và khả năng chịu lực, khơng những
tăng nguy cơ gãy xương mà cịn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các
phương tiện kết hợp xương [10].
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Người cao tuổi ln có tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao, các cơ quan đều có
biểu hiện suy giảm chức năng. Đó là một thách thức với điều trị. Cần phải
đánh giá tình trạng bệnh nhân để lên kế hoạch điều trị, gây mê hồi sức, chăm
sóc bệnh nhân trước và sau mổ. Xếp loại sức khỏe của bệnh nhân theo ASA:
+ ASA1: tình trạng sức khoẻ tốt.
+ ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt
hàng ngày.
+ ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày
(tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng...).
+ ASA4: bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng(bệnh van tim,
hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp...).


11

+ ASA5: tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối khơng có khả năng sống
được 24 giờ dù có mổ hay khơng.
+ ASA6: chết não.
1.2.3. Bệnh lỗng xương
Ở người cao tuổi, lỗng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ
gãy xương. 95% số gãy liên mấu chuyển xương đùi là những bệnh nhân trên
70 tuổi [11], [12], [13].
Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh, vì vậy tỷ lệ gãy

liên mấu chuyển xương đùi của phụ nữ cao hơn nhiều so với nam giới. Theo
Guyton, tỷ lệ gãy liên mấu chuyển xương đùi giữa nữ và nam là 3:1[8].
Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ
chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu khơng
được bỏ qua.
Năm 1970, Singh chia lỗng xương thành 6 độ dựa vào sự tiêu của các
bè xương và đánh giá độ loãng xương bằng đơn vị Hounsfield [14].
- Độ 6: tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy khơng rõ ràng.
- Độ 5: thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ khơng rõ.
- Độ 4: bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.
- Độ 3: mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn, chỉ thấy
bè xương ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ độ loãng xương.


12

- Độ 2: trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép, tất cả đều mất
gần như hồn tồn.
- Độ 1: Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng khơng
nhìn thấy trên Xquang.

Độ 6

Độ 5

Độ 4

Độ3

Độ2

Độ 1

Hình 1.6: Phân chia độ lỗng xương theo Singh [14]


13

1.3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển
Có nhiều cách phân loại khác nhau cho gãy liên mấu chuyển xương đùi
như: Evans (1949) [15]; Boyd và Griffin (1949); Ramadier (1956); Decoulx
và Lavarde (1969);Ender (1970); Tronzo (1973); Jensen cải tiến cách phân
loại của Evans (1975); Deburge(1976);Briot (1980)...[16].

Hình 1.7: Phân loại gãy của Evans [17]
1.3.1. Phân loại của Evans (1949)
Evans đã đưa ra cách phân loại đơn giản, được sử dụng rộng rãi dựa trên
sự vững chắc hoặc không vững chắc của các kiểu gãy và đã chia theo khả
năng nắn chỉnh chuyển từ kiểu gãy khơng vững có thể trở thành kiểu gãy
vững [15].
- Loại I: gãy liên mấu chuyển không di lệch.
- Loại II: gãy rời liên mấu chuyển.


14

- Loại III: gãy liên mấu chuyển, mất sự chống đỡ phía sau do vỡ 3 mảnh
mấu chuyển lớn.
- Loại IV: gãy liên mấu chuyển mất sự chống đỡ ở giữa do vỡ rời mấu
chuyển bé.
- Loại V: kết hợp kiểu 3 và kiểu 4.
- R: kiểu gãy xiên chéo đảo ngược.
Loại I, II được coi là gãy vững còn III, IV, V là gãy khơng vững. Theo lý
thuyết thì độ không vững tăng dần từ III đến V. Tuy nhiên, trong thực tế phân
biệt 3 loại gãy này không thật rõ ràng. Trong phân loại của Evans, loại gãy
xiên chéo đảo ngược không rõ ràng, không nhấn mạnh mức độ phức tạp của
loại gãy này.
1.3.2. Phân loại của AO/ASIF (1981-1987)
Gần đây Muller và nhóm AO (1981 - 1987), đã đưa ra cách phân loại
mới, dựa trên hướng đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ gãy vụn của
thành sau - trong (vùng mấu chuyển bé) [17].
Các tác giả của AO đã chia gãy liên mấu chuyển xương đùi thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3; trong mỗi nhóm chính lại có 3 tiểu nhóm: A1.1;
A1.2; A1.3...
- Loại A1: gãy đơn giản, có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
A1.1: đường gãy nền cổ mấu chuyển.
A1.2: đường gãy liên mấu chuyển.
A1.3: đường gãy dưới mấu chuyển bé.
- Loại A2: gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác
định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức.
A2.1: gãy có một mảnh rời.


15

A2.2: gãy có 2 mảnh rời.
A2.3: gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
- Loại A3: đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển
lớn chạy vào trong mấu chuyển bé. Nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới
mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng
được xếp vào nhóm A3 (đường gãy nghịch).

Hình 1.8: Phân loại gãy của AO [17].
A3.1: đường gãy đơn giản (chéo,chếch lên).
A3.2: đường gãy đơn giản (ngang).
A3.3: gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ.
Về ý nghĩa lâm sàng:
A1: là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: là loại gãy không vững, đặc biệt là A2-3.
A3: là loại gãy rất khơng vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.


16

Tùy trường phái và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà áp dụng cách
phân loại khác nhau. Chúng tôi thấy cách phân loại của AO cho các gãy vững
mấu chuyển khá rõ ràng, dễ áp dụng.
1.4. Sinh lý liền xương
Liền xương là một q trình tái tạo mơ xương sau gãy xương cũng như sau
thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương. Đây là mối
quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà cịn của
các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mơ học, hóa sinh học. đã có
nhiều cơng trình nghiên cứu về diễn biến của q trình liền xương và các thành
phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào. Nguyên bào xương

(Osteoblast) được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rối
loạn của quá trình này đều có liên quan đến các ngun bào xương. Cũng khơng
ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyên bào xương
đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu tố khác….
Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen của quá
trình liền xương. Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cần
nguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác. Những cơ chế trung gian
và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bào vùng
gãy xương và quá trình liền xương. Những cơ chế này quyết định ở đâu và khi
nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào, nguyên bào
sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu. Nhờ vào những
kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liền xương qua cơ chế
trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinh điển trước đây.
Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rất quan
trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt, đạt được
liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra.
Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ. Tại chỗ gãy hình thành
cục máu đơng cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy đại thực bào tập
trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mơ hoại tử.Tại đây hình thành một khối


17

mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch. Màng xương quanh ổ gãy phản
ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào. Khối mô hạt quanh ổ gãy xen giữa hai
đầu xương biến thành can xơ - sụn. Khối can xơ - sụn bắt đầu quá trình cốt hóa
bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa trên mơ hình sụn. Kết quả là
những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng
thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương
thứ phát (xương lá). Kết thúc thời kì sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như

cấu trúc bình thường [18].
Có hai kiểu liền xương:

1.4.1. Liền xương kỳ đầu
Xảy ra sau mổ kết hợp xương: Ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít. Mạch
máu từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy, tạo can
xương yếu.

1.4.2. Liền xương kỳ hai
- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv…can
xương to sùi, vững chắc.
- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.4.2.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)
- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần. Sau khi gãy xương,
máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những
cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính, với sự
xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các
xương vụn. Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kế hạt, gồm nhiều
tế bào liên kết và mao mạch tân tạo.
- Vai trị của khối máu tụ trong q trình liền xương: Vai trị của khối máu
tụ trong q trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệm của
Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dưới màng
xương sẽ thấy có sự hình thành xương. Khối máu tụ ở đây như những kháng
ngun kích hoạt q trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của các cytokine tham


18

gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liền xương về sau. Khi

quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học được giải phóng trong đó có
các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bào chưa biệt hóa thành các tế
bào biệt hóa tạo xương. đến lượt mình các tế bào xương đã biệt hóa dưới tác động
của các chất trung gian hóa học khác thực hiện q trình phân bào tạo cấu trúc
xương. đồng thời các chất trung gian hóa học hóa hướng động và yếu tố phát
triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non.

1.4.2.2. Giai đoạn tạo can xương
- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào những yếu
tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảng tháng
thứ 2, thứ 3 sau gãy xương. Can xương được hình thành từ tổ chức hạt, qua các
giai đoạn:
- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồm những sợi
colagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp
các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng sinh được thực hiện hình
thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này can xương rất mềm và dễ gãy.
- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khống hóa tạo xương
chưa trưởng thành, q trình khống hóa bắt đầu dọc theo các mao mạch, đầu
tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầu gãy được nối
liền với nhau.

1.4.2.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năng của
xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốt bào,
quá trình này được lặp đi lặp lại. Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tố trong ó
quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm là một yếu tố
thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố định hướng về mặt di
truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửa chữa can xương.

1.4.2.4. Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu, sau
đó chậm dần và diễn ra suốt đời. Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửa cho phù


19

hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể ban đầu, ống tủy
được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửa chữa [19].

1.4.3. Quá trình liền xương xốp
Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, khơng có khuyết xương, liền
xương sẽ diễn ra dễ ràng. Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên, các tế
bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương. Q trình cốt hóa diễn ra trực tiếp, khơng
hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững. Liền xương xốp
diễn ra trước khi liền vỏ xương.
Nếu có khuyết xương, q trình liền xương diễn ra chậm và không chắc
chắn. Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn. Can màng xương hầu như
khơng xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết. Tại chỗ khuyết,
can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm. Điều này giải
thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương. Vì vậy bất động
phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghép xương hoặc chất
thay thế xương.
Hình thái mơ học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thể can
khác với mơ xương cứng. Người ta tìm thấy các tạo cốt bào-hủy cốt bào, nhưng
nếu xét đến cấu trúc của mơ xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máu thì giai
đoạn này khơng xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu [20],[21].

1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân:
- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng.

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ở nhiều
khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốt hơn liền
xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới.
- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao, HIV/AIDS,
đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn.


20

* Yếu tố tại chỗ:
Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất động
không tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dập
nát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền.
- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thương các
tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương.
- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho
xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả. Thí nghiệm của Pichard
(1963) cho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể
được bắc cầu thành cơng.
- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc tách màng
xương nhiều, làm chậm lại q trình liền xương.
- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phân
giải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương.
- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các
cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương

[22].
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Lâm sàng
- Sau tai nạn bệnh nhân thấy đau chói ở vùng hơng và khơng thể đứng lên

được, mất vận động hoàn toàn vùng khớp háng bên tổn thương.
- Nhìn thấy vùng gốc đùi sưng nề nhiều , bầm tím .
- Ấn vào vùng mấu chuyển lớn thấy đau chói.
- Chân tổn thương ngắn hơn so với bên lành
- Bàn chân đổ ngồi , nhưng khơng sát với mặt giường
- Có thể có dấu hiệu Sốc do đau và mất máu

1.5.2. Chẩn đốn hình ảnh
Cần chụp X-quang khung chậu thẳng và khớp háng nghiêng để xác định
chẩn đốn.
Những yếu tố cần xem xét : Góc cổ- thân , hình thái ổ gãy , và tình trạng