Đề tài Nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới.
Tăng huyết áp trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện đang ở mức rất
cao ở cả những nước phát triển và nước đang phát triển [8].
Bệnh tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” vì
trong nhiều trường hợp mặc dù khơng có dấu hiệu cảnh báo nào, nhưng khi
xuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân đã có nhiều biến chứng nặng, ảnh hưởng
nặng nề đến sức khỏe. Tăng huyết áp nếu không được điều trị đúng và đầy đủ
sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, có thể gây tử vong hoặc để lại các di
chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành
gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngược lại nếu kiểm sốt tốt được huyết áp
có thể phịng được các biến cố tim mạch do tăng huyết áp, giúp bệnh nhân
(BN) vẫn làm việc bình thường, đóng góp nhiều lợi ích cho xã hội, kéo dài
tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Điều trị tăng huyết áp đã có rất nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về
cơ chế bệnh sinh, phát hiện nhiều thuốc mới, các phương thức điều trị tăng
huyết áp lại rất đa dạng và sẵn có, hơn nữa các thuốc điều trị tăng huyết áp lại
có sẵn trong danh mục thuốc bảo hiểm y tế nhưng tỷ lệ điều trị và tỷ lệ đạt
huyết áp mục tiêu cịn thấp (HAMT).
Mặc dù có rất nhiều ích lợi do điều trị mang lại nhưng trên thực tế việc
tuân thủ với chế độ điều trị là một thách thức rất lớn không những với bản
thân người bệnh mà với cả hệ thống y tế. Đánh giá chính xác hành vi tuân
thủ điều trị là hết sức cần thiết cho việc theo dõi kết quả điều trị và giúp
các bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Điều này
cũng đặc biệt quan trọng với các nhà quản lý để đưa ra quyết định nhằm


2

tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm các biến
chứng của bệnh.
Việc sàng lọc, theo dõi, quản lý điều trị bệnh tật tại cộng đồng, y tế cơ
sở là hết sức cần thiết, đặc biệt là đối với các bệnh mạn tính. Điều này làm
cho yêu cầu nâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở ngày càng trở nên cấp bách.
Khoa khám bệnh trực thuộc Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh mỗi tháng
khám hơn nghìn lượt bệnh nhân tăng huyết áp (cả năm 2016 khám 13.589
lượt bệnh nhân tăng huyết áp). Những bệnh nhân này luôn bị đe dọa bởi các
biến chứng nguy hiểm của bệnh nếu như họ không tuân thủ điều trị. Tính đến
thời điểm này chưa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tuân thủ điều trị của
những bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh, trung tâm Y tế thành
phố Bắc Ninh.
Xuất phát từ những lí do trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc và một số yếu tố liên quan của bệnh
nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Bắc
Ninh năm 2017” nhằm mục tiêu:
1. Thực trạng tuân thủ chế độ điều trị thuốc của bệnh nhân tăng
huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Trung tâm Y tế thành phố
Bắc Ninh, năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ thuốc trên những
bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế TP Bắc Ninh
năm 2017


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giới thiệu về tăng huyết áp
1.1.1. Khái niệm

Khái niệm huyết áp
Huyết áp là áp lực máu trong lịng động mạch. Huyết áp được tạo ra do
lực bóp của tim và sức cản của động mạch [4].
Khái niệm tăng huyết áp (THA)
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người trưởng thành (≥ 18
tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. THA chính là
tăng cung lượng tim và tăng sức cản ngoại biên .
1.1.2. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo
huyết áp đúng quy trình. Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách
đo. Cán bộ y tế (CBYT) đo đúng quy trình: huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg; đo bằng máy đo
huyết áp tự động 24 giờ: HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 80 mmHg; tự
đo tại nhà (đo nhiều lần) HATT ≥ 135 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 85 mmHg
được gọi là THA [1] .
Hiện nay THA đã và đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc gia nói
chung và của nước ta nói riêng. Theo tiêu chuẩn chẩn đốn của JNC VII năm
2003 thì tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 khoảng 26,4%
(chiếm hơn một phần tư dân số trưởng thành trên thế giới) tương đương với
gần 1 tỷ người bị THA và ước tính tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 29% tương đương


Ấn Độ

Các nước
ChâuChâu
Phi vùng
Á

khác
hạ Sahara

4

với 1,56 tỷ người vào năm 2025. Tỷ lệ THA gần như tương đương ở nam và
nữ và tăng dần theo tuổi ở tất cả các vùng trên thế giới. Khi so sánh phân bố
theo địa lý, tỷ lệ THA cao nhất ở châu Mỹ Latin và Caribe, thấp nhất ở khu
vực châu Á (hình 1.1) .
1.1.3. Dịch tễ tăng huyết áp trên thế giới
Nam
50
40

2000

2010
37,4

37,2

Nữ
39,1
35,3

34,8

Các nước phát
triển

30
20

40,7

20,6

22

20,9

23,7

26,9 28,3
22,6

19,7

17

14,5

10
0

2025
50
41,6

42,5

40

45,9

44,5
40,2

39,1

30

22,9

24

23,6

27

27,7 27

27
18,8

20

28,2

17,1

10
0
Các nước
phát triển

Các nước
CNXH cũ

Ấn Độ

Mỹ La tinh
và Cariber

Các nước
Trung
Đơng

Trung
Quốc

Các nước
Châu Á
khác

Châu Phi
vùng hạ
Sahara

Hình 1.1. Tỷ lệ THA theo giới ở một số vùng trên thế giới năm 2010 và 2025

1.1.4. Dịch tễ tăng huyết áp ở Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành ngày càng gia tăng. Theo
nghiên cứu của giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía
bắc Việt Nam chỉ là 1%. Năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Trần Đỗ Trinh
và CS. tỷ lệ này là 11,7% [16]. Năm 1999, tỷ lệ THA là 14,5% [10] và đến năm
2001-2002 theo điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc thì
tỷ lệ là 16,5%. Tỷ lệ THA tại 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 là 23,2%.
Năm 2004, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ THA được cơng bố là 20,5% [13].
Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc thì tỷ lệ THA ở người cao tuổi tại
phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội là 37,6% [12]. Theo số liệu mới

400
30
20
10

Các nước
XHCN cũ

Mỹ
La tinh
và Cariber
22,9

23,6

Các nước
Trung
24 Đông
27

Trung Quốc28,2
27,7
18,8
17,1
27


5

nhất của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền
Bắc, Trung, Nam (từ năm 2002-2008), tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%, nghĩa là cứ
4 người trưởng thành ở nước ta thì có một người bị THA .
1.2. Điều trị và tuân thủ điều trị tăng huyết áp
1.2.1. Những nét cơ bản trong điều trị
1.2.1.1. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị THA là đạt được huyết áp mục tiêu dưới 140/90
mmHg. Ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính như
suy thận hoặc có yếu tố nguy cơ cao, huyết áp cần dưới 130/80 mmHg. Ngồi
ra cịn cần tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng sự tuân thủ điều
trị, tăng sự hiểu biết về bệnh, giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng
do THA gây ra [11] .
1.2.1.2. Lợi ích của điều trị
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy điều trị hạ huyết áp sẽ giảm trung
bình 35% đến 40% đột quỵ, giảm 20-25% nhồi máu cơ tim và giảm trên 50%
suy tim. Trên bệnh nhân THA có kèm theo đái tháo đường, điều trị tích cực
THA khơng những giảm các biến cố tim mạch mà còn giảm biến chứng suy
thận mạn tính của bệnh đái tháo đường .
1.2.1.3. Các biện pháp điều trị
Bao gồm điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc.
Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc là phương pháp điều trị kết hợp dù có kèm
theo dùng thuốc hay không để ngăn ngừa tiến triển của bệnh, giảm được
huyết áp và giảm số thuốc cần dùng, bao gồm [1] :
(1) Chế độ ăn giảm muối natri, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và
acid béo bão hịa. Tuy nhiên, hạn chế tuyệt đối muối natri trong thức ăn là
điều khơng thể thực hiện được. Do đó nên hạn chế vừa phải bằng cách tránh


6

thức ăn chế biến sẵn, tránh thêm muối, nước mắm khi nấu món ăn, khơng ăn
mỡ động vật,…Lợi ích của chế độ ăn giảm muối vừa phải bao gồm : gia tăng
hiệu quả của thuốc hạ huyết áp, giảm mất kali do thuốc lợi tiểu, giảm phì đại
thất trái, giảm protein niệu, giảm nguy cơ đột quỵ, giảm huyết áp. Theo
nghiên cứu DASH khi hiện chế độ ăn giảm muối và chế độ ăn DASH (nhiều
rau và trái cây, ít chất béo hòa, sữa giảm béo) đều giảm được huyết áp .
(2) Tích cực giảm cân nếu quá cân: thừa cân khi chỉ số khối cơ thể
(BMI ≥ 23) có tương quan chặt chẽ với THA. Hiệu quả hạ huyết áp của giảm
cân bao gồm nhiều cơ chế : gia tăng nhạy cảm của insulin do giảm mỡ ở
phủ tạng, giảm hoạt tính giao cảm do cải thiện thụ thể áp lực, giảm nồng độ
leptin huyết tương, đảo ngược lại sự rối loạn chức năng nội mạc (gia tăng
giãn mạch phụ thuộc NO).
(3) Hạn chế uốngrượu/bia: nếu dùng quá nhiều rượu/bia có thể làm tăng
nguy cơ tai biến mạch máu não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc
điều trị THA. Do đó lượng rượu dùng cần hạn chế dưới 3 cốc chuẩn/ngày với
nam, dưới 2 cốc chuẩn/ngày với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần với
nam và dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ. Một cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương
đương 330 ml bia, 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh [1].
(4) Ngừng hút thuốc lá/thuốc lào: ngừng hút thuốc lá/thuốc lào là một
trong các biện pháp hiệu quả nhất để giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hút

thuốc hoặc khói thuốc do người khác hút làm tăng huyết áp. Ngừng hút thuốc
không những làm giảm huyết áp mà còn giảm cả bệnh động mạch vành và đột
quỵ. Tất cả bệnh nhân THA cần phải bỏ thuốc. Lợi ích cho tim mạch đạt được
ngay trong năm đầu tiên ngừng hút thuốc .
(5) Tăng cường vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 3060 phút mỗi ngày. Hoạt động thể lực giúp hạ huyết áp đồng thời giảm các
bệnh tim mạch hoặc nội khoa khác (đột quỵ, bệnh động mạch vành, đái tháo


7

đường). Hoạt động thể lực như vậy sẽ giảm được huyết áp từ 4 đến 9 mmHg .
Cơ chế hạ huyết áp của tập luyện thể lực thường xuyên bao gồm: giảm hoạt
tính giao cảm qua trung gian gia tăng phản xạ thụ thể áp lực, giảm độ cứng
động mạch và gia tăng độ giãn của động mạch hệ thống, gia tăng phóng thích
NO từ nội mạc, gia tăng nhạy cảm insulin .
(6) Các biện pháp khác: tăng cường hoa quả, rau xanh, tránh căng
thẳng thần kinh, chế độ làm việc nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột,..
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc
Các nguyên tắc chung của điều trị THA bằng thuốc:
- Hạ huyết áp đến mức mong muốn mà không bị tác dụng phụ của
thuốc hoặc xuất hiện các triệu chứng như chóng mặt, buồn ngủ, giảm khả
năng tự vệ.
- Không hạ huyết áp quá nhanh vì ngưỡng tưới máu não của bệnh nhân
THA cao hơn bình thường do đó hạ nhanh sẽ làm tưới máu não khơng đủ gây
chóng mặt ;
- Lựa chọn thuốc đầu tiên điều trị THA cần quan tâm đến bệnh nội
khoa phối hợp.
- Rất nhiều bệnh nhân THA khơng có triệu chứng cơ năng do đó khơng
quan tâm hoặc sau một thời gian điều trị có huyết áp ổn định thường tự ý
ngừng thuốc. Do đó, có một số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm gia

tăng tuân thủ điều trị của bệnh nhân : cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủ
điều trị để phát hiện sớm các dấu hiệu của vấn đề này; xác định mục tiêu
huyết áp cần hạ; giải thích cho bệnh nhân về THA và khuyến khích đo huyết
áp tại nhà; sử dụng thuốc ít tốn kém, dùng viên phối hợp làm giảm số viên
thuốc trong ngày,…


8

1.2.2. Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến nghị của Bộ y tế về điều trị bệnh THA, tuân thủ chế độ điều
trị không những bao gồm dùng thuốc kéo dài theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ mà
còn bao gồm thay đổi lối sống như chế độ ăn hạn chế muối natri, hạn chế thực
phẩm có nhiều cholesterol và acid béo bão hịa, giảm uống rượu/bia, không hút
thuốc lá/thuốc lào, tập thể dục mức độ vừa phải khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày,
và cần đo huyết áp hàng ngày [1], những khuyến cáo này cũng hoàn toàn phủ
hợp với những khuyến cáo mà JNC VII đưa ra năm 2003. Cụ thể:
(1) Tuân thủ điều trị (TTĐT) thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại
thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;
(2) TTĐT chế độ ăn là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo
bão hòa;
(3) TTĐT liên quan đến tập thể dục là tập thể dục ở mức độ vừa phải
như đi bộ nhanh khoảng 30 -60 phút mỗi ngày;
(4) TTĐT liên quan đến thuốc lá/thuốc lào là không hút thuốc lá/thuốc lào;
(5) TTĐT liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc
chuẩn /ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn /ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc
chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ);
(6) TTĐT liên quan đến đo huyết áp là đo và ghi lại số đo huyết áp
hàng ngày.
1.2.3. Cách đo lường tuân thủ điều trị

Định nghĩa
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) dựa trên định
nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi, tuân thủ điều trị
(adherence) là trong phạm vi hành vi của một người như dùng thuốc, thay đổi
chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán
bộ y tế. Sự khác biệt chính của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là


9

tuân thủ cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế
đưa ra, người bệnh nên là đối tác tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc
sức khỏe của mình. Chính vì vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán bộ y tế
phải được duy trì trong thực hành lâm sàng .
Cách đo lường
Đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị là hết sức cần thiết cho
việc theo dõi kết quả điều trị và giúp các bác sĩ đưa ra những phác đồ điều trị
phù hợp cho bệnh nhân. Điều này cũng đặc biệt quan trọng với các nhà quản
lý Chương trình tăng huyết áp để đưa ra quyết định nhằm tăng cường sự tuân
thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó làm giảm các biến chứng của THA và tăng
hiệu quả của Chương trình.
Cho đến nay, khơng có “chuẩn vàng” để đo lường hành vi tuân thủ điều trị.
Phương pháp lí tưởng để đo lường tuân thủ điều trị đòi hỏi các tiêu chuẩn sau:
đảm bảo chi phí thấp, có giá trị, đáng tin cậy, khách quan và dễ sử dụng. Tuân thủ
điều trị có thể được đánh giá bằng phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp (bảng 1.3)
Bảng 1.3. Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnhng pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnho lường tuân thủ điều trị của bệnhng tuân thủ điều trị của bệnh đo lường tuân thủ điều trị của bệnhiều trị của bệnhu trị của bệnh củ điều trị của bệnha bệnhnh
nhân
Phương pháp
Ưu điểm
Gián tiếp

Hệ thống tự ghi Dễ thực hiện, chi phí thấp,
nhận
cung cấp thơng tin về các
yếu tố rào cản tuân thủ điều
trị
Đánh giá theo Dễ thực hiện, chi phí thấp,
quan điểm của độ đặc hiệu cao
CBYT
Nhật ký của Đơn giản hóa mối tương
bệnh nhân
quan với các sự kiện bên
ngoài và/hoặc ảnh hưởng
của thuốc
Số lượng viên Ước lượng tỷ lệ tuân thủ ở
thuốc dùng
mức trung bình

Nhược điểm
Sai số nhớ lại, mang tính chủ
quan, thường cho tỷ lệ tuân
thủ cao hơn thực tế
Độ nhạy thấp, thường tỷ lệ
tuân thủ cao hơn thực tế
Không phải luôn nhận được sự
hợp tác của bệnh nhân, có thể
gây ra sự thay đổi hành vi có
tính phản ứng
Cần bệnh nhân mang vỏ thuốc
đến khi tái khám, nhiều khi

10

Phương pháp

Đáp ứng
sàng

Ưu điểm

lâm Dễ thực hiện, chi phí thấp

Nhược điểm
khơng có sự khơng tương
quan giữa số viên thuốc đã
dùng và vỏ thuốc
Có nhiều yếu tố khác gây ra
đáp ứng trên lâm sàng ngoài
tuân thủ điều trị tốt

Trực tiếp
Định lượng trực Cho phép xác định nồng độ
tiếp thuốc hoặc thuốc, chất ban đầu hoặc các
các chất chuyển chất chuyển hóa
hóa

Khơng phải lúc nào cũng thực
hiện được, chi phí cao, cần
mẫu dịch cơ thể (máu, huyết
thanh), bị ảnh hưởng bởi các

yếu tố sinh học khác, độ đặc
hiệu giảm theo thời gian
Quan sát trực Đánh giá tương đối chính Tốn thời gian và nhân lực y tế,
tiếp bệnh nhân
xác hành vi tuân thủ
khó đánh giá hành vi tn thủ
khơng dùng thuốc

Phương pháp trực tiếp như định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa
của thuốc, dấu ấn sinh học trong dịch cơ thể như máu hoặc nước tiểu hoặc
quan sát trực tiếp bệnh nhân dùng thuốc. Phương pháp trực tiếp độ chính xác
cao hơn nhưng thường tốn kém.
Phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào trả lời của bệnh nhân về việc
uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của họ trong một
khoảng thời gian nhất định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi
nhận (self- report system), là phương pháp dễ thực hiện hơn và ít tốn kém hơn
nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC). Lựa
chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh và loại tuân thủ nào được
đánh giá.
1.3. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp
1.3.1. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc tăng huyết áp trên thế giới
Mặc dù có sẵn nhiều thuốc điều trị hiệu quả nhưng có đến một nửa
bệnh nhân bỏ thuốc trong năm đầu được chẩn đốn, những bệnh nhân cịn
dùng thuốc sau một năm thì chỉ khoảng 50% dùng ít nhất 80% số thuốc họ đã


11

được kê đơn. Chính vì vậy có đến 75% bệnh nhân được chẩn đốn THA
khơng đạt được huyết áp mục tiêu .

Hầu hết các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ thuốc của bệnh nhân THA
không cao và có sự thay đổi tương đối lớn giữa các nghiên cứu. Sự thay đổi này
liên quan đến sự khác biệt trong nhóm nghiên cứu, thời gian theo dõi, phương
pháp đánh giá sự tuân thủ và phác đồ thuốc được sử dụng giữa các nghiên cứu .
Với những nghiên cứu định nghĩa tuân thủ như là tỷ lệ sử dụng 80% số
thuốc được kê đơn trong thời gian nghiên cứu, báo cáo tỷ lệ tuân thủ từ 52
đến 74% . Các nghiên cứu điều tra ngừng của thuốc hạ huyết áp, báo cáo tỷ lệ
tuân thủ 43-88% và ước tính trong năm đầu tiên điều trị có 16 đến 50% bệnh
nhân ngừng dùng các thuốc hạ huyết áp, trong số những người tiếp tục điều trị
thì trong dài hạn, quên thuốc là phổ biến .
Với phương pháp đo lường tuân thủ dựa vào hệ thống tự ghi nhận như
thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ
thuốc hạ huyết áp. Theo đó, 8 câu hỏi về hành vi dùng thuốc của bệnh nhân
được đưa ra để bệnh nhân tự trả lời. Nguyên tắc cơ bản nhất của biện pháp
này là không tuân thủ chế độ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như quên
uống thuốc, khó khăn khi nhớ uống thuốc, quên mang theo thuốc khi đi xa,
cảm thấy phiền toái vì ngày nào cũng phải ng thuốc, tự ý ngừng thuốc do
tác dụng phụ hoặc khi huyết áp được kiểm soát. Các câu hỏi được diễn đạt để
tránh sai số “có” bằng thay đổi từ ngữ để có câu trả lời là “không” nghĩa là
tuân thủ. Theo thang đo này, tỷ lệ tuân thủ thuốc là 67,8% .
Một nghiên cứu khác tại Thổ Nhĩ Kỳ sử dụng cách đo lường tuân thủ
thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn trong vịng ít
nhất là 1 tuần cũng đưa ra tỷ lệ tuân thủ thuốc là 72% .


12

Ngồi ra, một số nghiên cứu khác cịn sử dụng các biện pháp gián tiếp
khác như đánh giá sự thay đổi huyết áp và có đạt được huyết áp mục tiêu hay
không.

Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị
Các nhà nghiên cứu đã xác định được rất nhiều yếu tố liên quan đến
tuân thủ điều trị. Hai trong số những yếu tố quan trọng nhất góp phần dẫn đến
khơng tn thủ là bản chất khơng có triệu chứng và bệnh kéo dài gần như suốt
đời của THA. Yếu tố quyết định khác có liên quan đến 2 nhóm yếu tố chính là
(1) yếu tố cá nhân như đặc trưng nhân khẩu học, hiểu biết và nhận thức của
bệnh nhân THA, mức độ nặng của bệnh cũng như tính phức tạp của phác đồ
điều trị hạ huyết áp; (2) yếu tố hồn cảnh mơi trường bao gồm dịch vụ khám
chữa bệnh THA ngoại trú, mối quan hệ bệnh nhân và cán bộ y tế, sự hỗ trợ
của gia đình – xã hội,...
(1) Các yếu tố cá nhân
 Các đặc trưng nhân khẩu học
Những yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới đã được đa số nghiên
cứu xác định là khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với tuân thủ điều trị.
Điều kiện kinh tế - xã hội như tình trạng nghèo, học vấn thấp và thất nghiệp là
những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với không tuân thủ điều trị.
Các yếu tố liên quan đến kiến thức: sự hiểu biết và chấp nhận bệnh,
nhận thức về nguy cơ sức khỏe của bệnh, hiểu biết về chế độ điều trị và
những ích lợi của điều trị.
 Yếu tố liên quan đến điều trị
Đặc trưng của bệnh có ảnh hưởng rõ ràng đến mức độ tuân thủ điều trị.
Những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, thời gian mắc bệnh ngắn có xu hướng
tuân thủ hơn những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, kéo dài.Bệnh THA là bệnh
mạn tính ,kéo dài do vậy việc tuân thủ điều trị là một thách thức không hề nhỏ.


13

Chế độ điều trị bao gồm số viên thuốc được kê, tính phức tạp của chế
độ điều trị như số lần dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, tác dụng phụ của điều

trị cũng như kết hợp thuốc với thay đổi lối sống,... cũng ảnh hưởng rõ rệt đến
tuân thủ điều trị . Đơn giản hóa chế độ điều trị như đơn trị liệu với lịch trình
dùng thuốc đơn giản, ít lần , ít thay đổi trong các loại thuốc hạ huyết áp làm
tăng sự tuân thủ.
Các yếu tố hoàn cảnh - môi trường
Yếu tố liên quan đến dịch vụ khám và điều trị THA ngoại trú bao gồm
khả năng tiếp cận dịch vụ khám và điều trị, thái độ và mức độ cung cấp thông
tin của cán bộ y tế (CBYT) chưa được đề cập trong các nghiên cứu.
Mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và CBYT cũng đã được chứng minh là
một yếu tố quyết định sự tuân thủ của bệnh nhân . Mối quan hệ này bao hàm cả
việc chẩn đốn và kê đơn chính xác của bác sĩ, giải thích rõ ràng về chế độ điều trị
và những giá trị của chế độ điều trị mang lại, tìm hiểu và nhận ra những rào cản
trong việc tuân thủ điều trị. Mặc dù khó đánh giá nhưng sự hài lòng là một yếu tố
quan trọng để đánh giá chất lượng của mối quan hệ này. Những bệnh nhân khơng
hài lịng với CBYT có nhiều khả năng khơng thực hiện những khuyến cáo .
Sự hỗ trợ của gia đình - xã hội như nguồn cung cấp thuốc là bệnh nhân
tự trả tiền hay bảo hiểm y tế chi trả, các chương trình, tổ chức hỗ trợ khác đặc
biệt là các chương trình liên quan đến phịng chống THA, sự nhắc nhở và hỗ
trợ của gia đình để củng cố hành vi mới nhằm cải thiện tuân thủ trong các
bệnh mạn tính nói chung và THA nói riêng .
1.3.2. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tăng huyết áp tại Việt Nam
Tại Việt Nam hầu hết các nghiên cứu về THA đều tập trung vào thực
trạng THA và các yếu tố nguy cơ, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA
chưa nhiều, hầu hết tập trung vào tuân thủ điều trị thuốc hoặc lồng ghép vào
những nghiên cứu về quản lý, điều trị bệnh THA. Một vài nghiên cứu cũng


14

bắt đầu quan tâm đến việc tuân thủ các khuyến cáo khác bên cạnh điều trị

thuốc như tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ tập thể dục và tuân thủ đo huyết áp
đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ tuân thủ với những khuyến cáo đó.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hằng (2006) tìm hiểu về
tuân thủ điều trị trên 165 bệnh nhân THA thì tỷ lệ tuân thủ điều trị bao gồm
chế độ ăn hợp lý, tập luyện hợp lý, đo huyết áp định kỳ và sử dụng thường
xuyên thuốc điều trị THA là 25,9%. Tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân là
22,2% được đánh giá qua một câu hỏi mang tính chất chủ quan là có thực
hiện chế độ ăn kiêng sau khi bị phát hiện THA không. Về tuân thủ tập thể
dục, nghiên cứu cũng đưa ra được tỷ lệ 61,8% có tuân thủ nhưng chỉ dựa
vào tập luyện thường xuyên và thời gian trên 30 phút mà chưa quan tâm
đến mức độ tập. Tuân thủ chế độ thuốc được đánh giá dựa vào việc có sử
dụng thuốc hạ huyết áp thường xun khơng và đưa ra tỷ lệ là 52,7%. Cũng
có 69,7% BN có theo dõi số đo huyết áp định kỳ. Nghiên cứu cũng chỉ ra
được mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị và đạt
huyết áp mục tiêu [6].
Theo Vương Thị Hồng Hải (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân THA
điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ
lệ tuân thủ thuốc tốt là 73,4%; tuân thủ chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống là
63,3% [5].
Một nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA của
Ninh Văn Đông trên 60 tuổi tại phường Hàng Bông, Hà Nội năm 2010 đưa ra
được thực trạng có kiến thức và thực hành đúng về tuân thủ điều trị cùng với
một số yếu tố liên quan. Theo đó, tỷ lệ có kiến thức đạt là 46,5%; tỷ lệ thực
hành đạt là 21,5%. ĐTNC được coi là thực hành đạt khi bao hàm cả 4 yếu tố
sau: (1) thực hành uống thuốc thường xuyên, liên tục và lâu dài (68%); (2) có
thay đổi chế độ ăn (tỷ lệ có thay đổi chế độ ăn là 22%); (3) thực hành tập thể


15

dục (68%) là tập thường xuyên nhưng chưa quan tâm đến thời gian tập cũng
như cường độ tập; (4) thực hành đo huyết áp (26%) là thường xuyên đo huyết
áp >5 lần/tuần). Như vậy nghiên cứu này chưa quan tâm đến 2 loại tuân thủ
khác là tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào và tuân thủ giảm uống rượu/bia
dưới ngưỡng cho phép. Nghiên cứu cũng chỉ ra được 2 yếu tố có liên quan có
ý nghĩa thống kê với thực hành tuân thủ điều trị đạt là kiến thức đạt (OR: 4,5)
và trình độ học vấn của ĐTNC (OR: 15,4) [3].
Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên 250 bệnh nhân THA tuổi
từ 25-60 ở 4 phường được triển khai Dự án phòng chống THA của thành phố
Hà Nội là Thụy Khê, Cầu Diễn, Phố Huế, Trung Tự cho thấy tỷ lệ tuân thủ
điều trị chung là 44,8% bao gồm tuân thủ thực hiện chế độ ăn, tập thể dục,
uống thuốc, đo huyết áp. Đồng thời cũng đưa ra được tỷ lệ của từng loại tuân
thủ điều trị. Tuân thủ uống thuốc dừng lại ở uống thuốc đầy đủ là 45,6%.
Tuân thủ chế độ ăn đạt yêu cầu 36% gồm 5 yếu tố là ăn nhạt, ăn nhiều rau, ăn
ít chất béo, hạn chế rượu/bia, không hút thuốc và đánh giá đạt yêu cầu khi đạt
trên 3 lựa chọn. 66,4% ĐTNC hạn chế uống rượu bia nhưng đây là nhóm đối
tượng không uống rượu/bia, như vậy là nghiên cứu này đã đưa ra tỷ lệ tuân
thủ hạn chế rượu/bia thấp hơn thực tế (bao gồm tất cả những đối tượng có
uống) và chưa đầy đủ (chưa đánh giá ngày uống nhiều nhất và tổng số
cốc/tuần) vì theo khuyến cáo mới nhất mà Bộ y tế đưa ra thì chỉ cần hạn chế
lượng rượu/bia dưới mức quy định là dưới 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam,
dưới 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ và tổng cộng dưới 14 cốc chuẩn/tuần với
nam, dưới 9 cốc chuẩn/tuần với nữ mà không cần phải ngừng hẳn. 34% đối
tượng đo huyết áp thường xuyên nhưng chưa có thông tin về ghi lại số đo để
theo dõi. Về tn thủ khơng hút thuốc có 72%. Tn thủ tập thể dục 62,8% là
tập thể dục thường xuyên và cũng chưa quan tâm đến 2 khía cạnh quan trọng
khác của tập thể dục là thời gian tập theo khuyến cáo là từ 30 – 60 phút và


16

cường độ tập ở mức độ trung bình (tương đương đi bộ nhanh). Nếu có tập
thường xuyên nhưng thời gian tập quá ngắn hoặc quá dài hoặc tập mức độ nhẹ
hoặc quá nặng đều được coi là không tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ
ra được 2 yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị sau khi loại trừ yếu tố
nhiễu bằng phân tích hồi quy logistic là giới tính (đối tượng là nữ tuân thủ cao
hơn) và kiến thức về THA (đối tượng có kiến thức đạt tuân thủ cao hơn) [14].
Một số nghiên cứu khác đơn thuần chỉ đánh giá tuân thủ thuốc của
bệnh nhân THA và mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và đạt huyết áp mục
tiêu, đồng thời cũng chỉ ra được một số lí do của việc khơng tn thủ điều trị
và lồng ghép vào các nghiên cứu quản lý và điều trị THA. Như nghiên cứu
của Nguyễn Lân Việt (2007) tiến hành trên những bệnh nhân trên 25 tuổi bị
THA tại Xn Canh, Đơng Anh cũng cho thấy chỉ có 24,3% đối tượng nghiên
cứu (ĐTNC) được điều trị . Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải, tỷ lệ tuân
thủ điều trị là 19,1% [10], của Đồng Văn Thành tiến hành trên 1200 bệnh
nhân THA khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Bạch
Mai là 20% [15]. Hầu như các nghiên cứu này chỉ đánh giá tuân thủ thuốc của
bệnh nhân và chưa chỉ ra được các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị.


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú > 1 tháng tại khoa khám
bệnh Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh năm 2017.
Tiêu chuẩn chọn
- Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh, TTYT TP Bắc Ninh.
- Khơng mắc các bệnh nặng khác, bệnh tâm thần,...

- Có khả năng trả lời phỏng vấn.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu:

Trong đó:
n = Cỡ mẫu
p = 0,3 (là tỷ lệ tuân thủ điều trị THA theo nghiên cứu của Nguyễn Minh
Phương năm 2011 [14]).
z1-α/2 = 1,96 (mức ý nghĩa  = 0,05)
d là độ chính xác mong muốn, sai số tối đa cho phép: d = 0,05.
 Theo cơng thức trên tính được:
n = 322
Ước tính tỷ lệ từ chối: 7%
Như vậy cỡ mẫu cần thiết để điều tra là 322 x 107% = 344 người. Làm
tròn thành 350 đối tượng nghiên cứu.
Phương pháp chọn mẫu


18

Theo kết quản khám bệnh của phòng khám tăng huyết áp, khoa Khám
bệnh, Trung tâm Y tế thành phố Bắc Ninh hàng tháng khoảng 1300 bệnh nhân
(BN) THA đang điều trị ngoại trú tại đây. Đa phần trong số này là BN đến
khám định kỳ theo hẹn. Lượng BN THA đến khám vào các ngày trong tuần
từ thứ 2 đến thứ 6 dao động trong khoảng từ 60-70 BN mỗi ngày. Thường thì
đa số BN là đi khám vào buổi sáng. Chính vì vậy chúng tơi sẽ thực hiện chọn
mẫu thuận tiện như sau: Lấy tổng số mẫu nghiên cứu là 350 chia cho 21 ngày
khám bệnh trong tháng 7 (350:21= 17 bệnh nhân). Mỗi ngày làm việc sẽ

phỏng vấn ngẫu nhiên 17 BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và sẽ phỏng vấn vào
buổi sáng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang có phân tích.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Kỹ thuật thu thập số liệu
Phỏng vấn trực tiếp người tham gia nghiên cứu bằng bộ câu hỏi có sẵn.
Kết quả đo huyết áp, xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu.
Công cụ thu thập số liệu
Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu gồm các mục
sau (xem chi tiết hơn ở phần công cụ nghiên cứu):
Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu, gồm các mục sau
(xem chi tiết hơn ở Phụ lục):
1. Thông tin chung
- Đặc trưng nhân khẩu học;
- Thông tin liên quan đến sự hỗ trợ của gia đình – xã hội.
2. Thơng tin về tn thủ điều trị thuốc
3. Thông tin về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị
- Thông tin liên quan đến điều trị;


19

- Thông tin liên quan đến dịch vụ điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế
thành phố Bắc Ninh.
4. Thông tin liên quan đến mục tiêu điều trị (huyết áp mục tiêu, chỉ số
đường máu, chỉ số mỡ máu, v.v.).
2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Địa điểm: Tại phòng khám tăng huyết áp, khoa khám bệnh, Trung tâm
Y tế thành phố Bắc Ninh.

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017.
2.6. Xử lý và phân tích số liệu
Xử lý trong khi thu thập số liệu
- Tất cả những dữ liệu thu thập được trong ngày đã được kiểm tra, làm
sạch và hoàn thiện ngay trong ngày.
- Kết quả thu thập số liệu của các điều tra viên đã được rà sốt để có
biện pháp điều chỉnh vào ngày hôm sau.
- Những dữ liệu không phù hợp đã được điều chỉnh và bổ sung ngay
ngày hôm sau. Nếu không thể thu được thông tin cần thiết, đã thay bằng
một đối tượng khác.
Phân tích số liệu
Số liệu được làm sạch trước và sau khi nhập vào máy tính bằng phần
mềm Epi DATA.Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS. Kết quả được chia
thành 2 phần:
- Phần mô tả: thể hiện tần số của các biến trong nghiên cứu.
- Phần phân tích: tìm ra những mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị
với các yếu tố khác bằng kiểm định χ2.
2.7. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Tất cả ĐTNC được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu
để tự nguyện tham gia và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu. ĐTNC sẽ ký


20

vào phiếu chấp thuận tham gia trước khi tiến hành tham gia phỏng vấn.Trong
q trình phỏng vấn ĐTNC có quyền từ chối không tiếp tục trả lời bất cứ khi
nào. Mọi thơng tin của ĐTNC đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục
đích nghiên cứu. Nghiên cứu khơng thu thập các thơng tin danh tính của bệnh
nhân. Các thơng tin trong q trình phỏng vấn khơng làm ảnh hưởng cuộc
sống của ĐTNC.

2.8. Ý nghĩa, hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục
Ý nghĩa
- Nghiên cứu áp dụng phương pháp tiếp cận của y tế cộng đồng để đánh
giá sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
- Nghiên cứu đưa ra những khuyến nghị gợi ý cho can thiệp tiếp theo làm
tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của người bệnh, giảm bớt gánh nặng bệnh tật, giảm quá
tải tuyến trên.
Hạn chế
Nghiên cứu có những hạn chế của một nghiên cứu cắt ngang nên chỉ
đánh giá được tại một thời điểm trong khi hành vi của ĐTNC có thể thay đổi
theo thời gian. Hơn nữa tuân thủ thuốc chỉ là một khía cạnh của tuân thủ điều trị.
Sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục
- Sai số nhớ lại và chủ quan của người trả lời phỏng vấn có thể xảy ra ở
một số câu hỏi. Để hạn chế sai số này, cần tập huấn kỹ cho ĐTV về kỹ năng
gợi ý, làm rõ và hỗ trợ để ĐTNC có thể trả lời chính xác nhất.
2.9. Các biến số của nghiên cứu
2.9.1. Các biến số phụ thuộc (biến đầu ra): tuân thủ điều trị thuốc
Tuân thủ điều trị thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc
được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế. Nghiên cứu này sẽ sử dụng
thang đo của Donald và cộng sự (2008) gồm 8 mục để đo lường tuân thủ điều