Bệnh án phục hồi chức năng liệt nửa người do chấn thương sọ não

BỆNH VIỆN CHÍNH HÌNH VÀ PHCN
PHIẾU ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Họ và tên :NGUYỄN H K
(22 tuổi)

Năm sinh: 2000

Ngày vào viện : 8h27 ngày 18/3/2022
Giới tính: Nam
Bệnh sử (history) :
- Cách đây 2 năm, bệnh nhân bị TNGT được chẩn
đốn CTSN tại bệnh viện Đa khoa T, sau đó được
chuyển tuyến tới bệnh viện Đa khoa Đ và được chỉ
định phẫu thuật. Hiện bệnh nhân liệt nửa người (T),
sinh hoạt phụ thuộc nên được chuyển tới Bệnh viện
Chỉnh hình và Phục hồi chức năng để tập phục hồi.
- Ghi nhận lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được.
Khuyết sọ phải, không căng phồng
Cơ lực : Tay (T) 3/5 ;
Chân (T): 3/5
Không rối loạn cảm giác
Không rối loạn đại tiểu tiện


Đi lại bằng xe lăn
Sinh hiệu : Huyết áp:100/60 mmHg, Mạch: 90l/p,
Nhiệt: 20*C, Nhịp : 20l/p
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Chức năng hiện tại ( present level of function ):
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, định hướng được không

gian thời gian.
- Da khô, niêm mạc hồng, không lở loét.
- Liệt nửa người (T).
- Chưa đi lại được. Đi lại bằng xe lăn.
- Cơ lực:
Chi trên (T): 3/5
(P): 5/5
Chi dưới (T): 3/5
(P): 5/5
- Phản xạ gân xương tăng
- Tăng trương lực cơ cẳng chân 1+
- Babinski (+)
- Bàn tay rũ cổ cò
- Khớp háng (T) giảm biên độ vận động thụ động
- Không rối loạn cảm giác
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Sinh hoạt phụ thuộc
- Các cơ quan khác chưa thấy dấu hiệu bất thường.
X – Quang:


Chẩn đoán ( diagnosis ): Liệt nửa người (T) / CTSN
Chỉ định điều trị ( prescription ) :
-

Tập vận động có trợ giúp nửa người (T)
Điều trị bằng từ trường vùng đầu
Điều trị bằng các dòng điện xung nửa người (T)
Điều trị bằng điện châm ( có kim dài ) nửa người (T)
LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG ( Evaluation )

Chức năng hoạt động và di chuyển ( Functional
activity and mobility )
Chức năng hoạt động và di chuyển ( Functional activity
and mobility )
Chức năng di chuyển tại

Thay đổi vị trí từ ngơi sang

giường

đứng

Lần nghiêng sang bên

TG Từ ngồi xổm sang đứng T

(P)

N

G
N

Lần nghiêng sang bên

TG Từ đứng sang ngồi xổm T

(T)

I

G


N
Từ nằm ngửa sang

TG Đứng lên từ sàn nhà

T

ngồi

N

G
N

Từ ngồi sang nằm

TG Ngồi xuống sàn nhà

T

ngửa

N

G

N

Trỗi lên

TG Từ đứng sang ngồi trên T
I

ghế

G
N

Trụt xuống

TG Di chuyển từ giường

T

I

sang xe lăn , ghế ;

G

ngược lại

N

Ghi chú: Trợ giúp nhiều : TGN
TGI

Độc lập: ĐL

Đi lại

Trợ giúp ít :


Dáng đi

Chịu trọng
lực

Khoảng
cách

Dụng cụ
trợ giúp

Xe lăn

Đánh giá chức năng sinh hoạt – Thang điểm FIM
S
T
T
1
2
3
4
5

6

7

Mục

Tự chăm sóc
Ăn uống
Vệ sinh cá
nhân
Tắm rửa
Mặc: nửa người
trên
Mặc: nửa người
dưới
Chăm sóc khi
đi vệ sinh
Kiểm sốt cơ
trịn
Kiểm
sốt
đường tiểu

Điể
m

4
3
3
5

2
4

7


8

9
10
11

12
13

14
15

16
17
18

Kiểm
soát
đường ruột
Dịch chuyển
Giường, ghế,
xe lăn
Bệ vệ sinh
Buồng

tắm/
bồn tắm
Di chuyển
Đi/ xe lăn
Lên xuống các
bật thang
Giao tiếp
Hiểu
Diễn đạt
Nhận thức xã
hội
Tương tác xã
hội
Giải quyết vấn
đề
Trí nhớ
TỔNG CỘNG

7

2
2
2

2
1

7
7

7
7
7
79


Hệ thần kinh ( Neurological status )
- Điều hợp ( Coordination ): bình thường
- Trương lực cơ ( Muscle tone ): tăng
Độ chắc : tăng
Độ ve vẩy : giảm ở bàn chân
Độ co duỗi: giảm
- Cảm giác ( Sensitivity ): bình thường
Hạn chế tầm vận động khớp ( ROM limitaions )
Chủ động ( Active ) :
Trái: hạn chế
Phải : không hạn chế
Thụ động ( Passive ) : hạn chế ở khớp háng (T), cổ chân
(T)
Lực cơ ( Strenght ) : 0/5 - 5/5.
Chi trên (T): 3/5

(P):5/5

Chi dưới (T): 3/5

(P): 5/5

Tình trạng da: Khô, không lở loét.
Những thông tin khác ( Additional cInformation ) :

Chức năng sinh hoạt hoàn toàn


MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
( TREATMENT PLAN AND GOAL)
Mục tiêu ( Goal ):
- Gia tăng cơ lực nửa người (T)
- Duy trì tầm vận động khớp, phịng ngừa cốt hóa lạc
chỗ
- Phục hồi chức năng di chuyển
- Phục hồi chức năng sinh hoạt
- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục
hồi chức năng.
Kế hoạch điều trị ( Treatment plan )
- Bài tập vận động:
Duy trì vận động chi bên lành.
Hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm đúng: nằm ngửa,
nghiêng sang bên lành, nghiêng sang bên liệt.
Cho bệnh nhân tập lăn sang hai bênh, tập làm cầu, tập
ngồi dậy.
Phục hồi vận động bên liệt: Tập vận động có trợ giúp
với nguyên tắc bên liệt cần chủ động tối đa.
Tập đứng và giữ thăng bằng trong thanh song song
Tập bước trong thanh song song
Tập đi lên, xuống cầu thang


-

-

-

-

Tập đi với khoảng cách xa hơn với khung đi, thanh
song song, nạng,…
Vật lí trị liệu:
Điện xung nửa người (T)
Điện châm nửa người(T)
Điều trị bằng từ trường vùng đầu
Hoạt động trị liệu:
Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày:
mặc quần áo, tắm rửa…
Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn
tay
Vấn đề mệt mỏi và sức bền khi thực hiện hoạt động:
Giáo dục người bệnh và gia đình về vấn đề mệt mỏi
sau tai biến
Trong suốt chương trình trị liệu, hướng dẫn và cho
người bệnh những chiến lược xử trí như kỹ thuật giữ
sức, xây dựng giờ giấc đi ngủ tốt, thời gian biểu để
nghỉ ngơi và sự cân thiết tránh tiêu thụ rượu bia và
thuốc an thần.
Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp
sau xuất viện:
Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình các bài tập tại
nhà trước khi xuất viện: tập khớp vai bằng ròng rọc,
đạp xe đạp, tập đi bộ.

Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các sinh hoạt
hàng ngày, tự chăm sóc bản thân.
Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí
thoải mái.
Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện
tập.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.


.
.