nghiên cứu nồng độ protein s100b trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân dập não do chấn thương sọ não kín

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp,
chiếm 25 -30% số bệnh nhân bị chấn thương và 2/3 số bệnh nhân tử vong do
chấn thương là do chấn thương sọ não. Chấn thương sọ não đã được nghiên
cứu từ lâu. Hypocrate (460 - 377 TCN) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ
do chấn thương. Năm 1773 Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ
bản: Chấn động não, đụng giập não và đè ép não. Cho đến nay có nhiều
cách phân loại mới, song về cơ bản vẫn phải dựa theo phân loại của Petit .
Ngày nay CTSN không ngừng gia tăng, nguyên nhân chính do tại nạn giao
thông [1], [2].
Tai nạn giao thông mang tính toàn cầu. Theo hiệp hội chữ thập đỏ và
lưỡi liềm đỏ quốc tế, năm 1998 có ít nhất 500.000 người chết và 15.000 bị
thương do tai nạn giao thông. Trong 6 tháng đầu năm 1998: Việt Nam có
11.488 vụ tai nạn giao thông tăng 10,68% so với 6 tháng đầu năm 1997 [3].
Tại bệnh viên Chợ Rẫy, số lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông ngày
càng tăng cao trong đó chủ yếu bị chấn thương sọ não: năm 1995 có 23.737
trường hợp bị tai nạn giao thông với 21.700 trường hợp bị chấn thương sọ
não, năm 1996 có 24.537 trường hợp tai nạn giao thông với 22.261 trường
hợp bị chấn thương sọ não. Năm 1997 có 14.209 trường hợp bị tai nạn giao
thông với 12.568 trường hợp bị chấn thương sọ não. 1998 có 14.530 trường
hợp chấn thương sọ não được điều trị tại viện trong đó tai nạn giao thông
chiếm tỉ lệ 62,9 %, chủ yếu gặp ở nam giới [4].
Dập não là một tổn thương hay gặp đồng thời cũng là một trong những
tổn thương nặng nề nhất của chấn thương não nặng. Nếu nhẹ, dập não thường
để lại di chứng về sau (như động kinh). Nếu nặng, nó thường kèm theo phần
lớn các máu tụ trong sọ. Chúng tôi thấy dập não nặng trong phần lớn máu tụ
dưới màng não. Chính dập não là tổn thương chủ yếu, đã gây phần lớn các tử
2
vong. Mặc dù những năm gần đây đã có nhiều bước phát triển lớn trong chẩn
đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong và di chứng còn rất cao [5].

Do vậy việc chẩn đoán và tiên lượng sớm là vấn đề vô cùng quan trọng,
giúp can thiệp kịp thời và phù hợp nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong, tàn phế.
Đánh giá điểm Glassgow và chụp cắt lớp vi tính sọ não được sử dụng phổ
biến trong chẩn đoán chấn thương sọ não. Tuy nhiên điểm Glassgow bị nhiều
yếu tố chi phối như: rượu, ma túy, các bệnh lý chuyển hóa, rối loạn tâm
thần…. Chụp cắt lớp vi tính thì có những hạn chế như: tiếp xúc bức xạ làm
tăng nguy cơ ung thư, đặc biệt ở trẻ em, phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu có
thể gây các dị tật bẩm sinh và trong nhiều trường hợp còn bỏ sót tổn thương ở
giai đoạn sớm, giá thành cao làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh.
Protein S100B là một calcium acid gắn protein được sản xuất chủ yếu
bởi các tế bào hình sao [6]. Khi chấn thương, nồng độ protein S100B huyết
thanh tăng rất sớm ngay cả với những tổn thương rất nhỏ ở não. Xét nghiệm
này ít tốn kém, đơn giản hơn nên có thể xét nghiệm lặp đi lặp lại giúp tiên
lượng và chẩn đoán sớm chấn thương sọ não trong khi chưa thấy tổn thương
trên phim chụp cắt lớp vi tính.
Mặc dù, ở nước ngoài đã có những nghiên cứu về giá trị của xét nghiệm
protein S100B trong chẩn đoán và tiên lượng chấn thương sọ não [7], [10],
[30] nhưng ở Việt Nam chưa thấy nghiên cứu về vấn đề này. Từ tình hình
trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ protein S100B trong
chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân dập não do chấn thương sọ não kín”
với 2 mục tiêu:
1. Xác định nồng độ protein S100B huyết thanh ở bệnh nhân bị dập não do
chấn thương sọ não kín.
2. Tìm hiểu giá trị của xét nghiệm protein S100B huyết thanh đối chiếu với
các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
3
Chương 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Tổng quan về CTSN kín
1.1.1. Khái niệm chấn thương sọ não kín

Chấn thương so não kín bao gồm tất cả các chấn thương sọ não chưa
gây rách màng cứng (màng bao bọc não), chưa gây thông não bộ với môi
trường bên ngoài. Tổn thương hộp sọ có thể lún sọ, rạn vỡ sọ. Tổn thương não
gồm chấn động não, dập não, chèn ép não do máu tụ, phù não [6].
1.1.2. Phân loại chấn thương sọ não [1],[6]
1.1.2.1.Phân loại theo nội dung tổn thương não
• Tổn thương não nguyên phát:
Là những tổn thương xuất hiện ngay khi lực chấn thương gây nên. Tổn
thương có thể ít, nhiều, nông, sâu tuỳ theo lực chấn thương. Các tổn thương
não nguyên phát như: chấn động não, nứt sọ, dập não…
• Tổn thương thứ phát:
Là những tổn thương não xuất hiện sau chấn thương một thời gian, có
thể tổn thương khu trú hay lan rộng. Thường là các loại tụ máu trong hộp sọ
cấp tính, bán cấp và mãn tính. Máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng bệnh nhân.
1.1.2.2. Phân loại mức độ theo điểm Glassgow:
Năm 1974 hai thầy thuốc người Anh quốc tên là Teasdale.G và Jennet.B
ở thành phố Glasgow phía bắc nước Anh, đã đề xuất một bảng lượng giá tri giác
cho BN sau CTSN gọi là thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)
Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời nói (verbal) - vận
động (motor)
4
Điểm Glasgow cao nhất là 15 điểm và thấp nhất là 3 điểm, hầu hết tác
giả đều thống nhất:
CTSN nặng (nguy cơ cao): điểm Glasgow 3-8 điểm.
CTSN vừa (nguy cơ trung bình): điểm Glasgow 9-12 điểm.
CTSN nhẹ (nguy cơ thấp): điểm Glasgow 13-15 điểm.
• Chấn thương sọ não mức độ nhẹ (Glassgow 13-15 điểm)
- Ý thức có thể bình thường (chấn động não), hoặc ngủ gà và lẫn lộn
(đụng giập não) nhưng vẫn có thể tiếp xúc, làm theo yêu cầu.

- Có thể có biến đổi cấu trúc não dẫn đến triệu chứng kéo dài, đôi khi
có thể diễn biến xấu hơn do biến chứng máu tụ trong sọ lan tỏa.
•Chấn thương sọ não mức độ vừa (Glassgow từ 9 -12 điểm)
-Ý thức xấu hơn nhưng không hôn mê sâu, có thể ngủ lịm, không tiếp
xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, kích thích đau mở mắt và đáp ứng chính xác.
-Cần đánh giá kỹ những tổn thương và rối loạn phối hợp khác như: ngộ
độc, giảm oxy máu và rối loạn chuyển hóa.
-Thường có tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn
thương thứ phát lớn hơn và diễn biến xấu hơn về sau.
• Chấn thương sọ não mức độ nặng (Glassgow ≤ 8 điểm)
- Hôn mê sâu sau chấn thương.
- Không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác
cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng.
-Thường chấn thương sọ não nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng
can thiệp tích cực và toàn diện.
1.2.Tổng quan về dập não
Dập não là một trong những tổn thương hay gặp đồng thời cũng là một
trong những thương tổn nặng nề nhất của chấn thương sọ não. Đó là những ổ
chảy máu phối hợp với hoại tử tổ chức não ở các mức độ khác nhau.
5
1.2.1.Cơ chế hình thành dập não [5].
Do lực tác động vào hộp sọ lan truyền đến vùng vỏ não gây ra đụng dập
tổ chức não. Cơ chế hình thành dập não do nhiều nguyên nhân có thể do đụng
dập trực tiếp vào tổ chức não do tác nhân chấn thương, do thay đổi áp lực
trong hộp sọ hoặc do tình trạng tăng giảm gia tốc đột ngột gây nên sự va
chạm giữa não vào xương sọ hay màng cứng.
Có nhiều loại dập não tùy theo cơ chế tổn thương:
- Trực tiếp:
+ Dập não do tác động trực tiếp: là loại dập não xuất hiện ngay dưới điểm
va chạm vào hộp sọ do lực tác động vào hộp sọ mà không làm vỡ xương sọ

+ Dập não do vỡ xương sọ: Thương tổn não dập ngay dưới điểm va
chạm của lực tác động trực tiếp vào sọ gây vỡ xương sọ kèm theo, dập não là
hậu quả lực tác động trực tiếp vào hộp sọ dẫn tới thương tổn nhu mô não và
mạch máu ngay dưới sọ
- Gián tiếp:
Thương tổn não dập ở đối bên với lực va chạm do lực tác động làm
tổ chức não di chuyển trong chấn thương đập vào thành xương đối diện
gây tổn thương
1.2.2.Triệu chứng lâm sàng dập não [1],[2],[5],[6].
Về phương diện giải phẫu bệnh thì dập não là vùng não bị tổn thương,
bầm dập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Dập não và
rách vỏ não thường xảy ra tại nơi va chạm trực tiếp vào đầu hoặc ở phía đối
diện (contre-coup). Vị trí thường gặp nhất là thùy trán và thùy thái dương.
Vùng não dập có thể ở nông ngay bề mặt của não (dập chất xám của vỏ não),
nhưng cũng có thể dập sâu tới chất trắng của não và thậm chí dập sâu tới thân
6
não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ dập não ở các vị trí khác nhau. Dập não có
thể kèm theo máu tụ. Nếu dập não lan đến vùng trụ trước bao trong có thể làm
yếu hoặc liệt vận động chân và tay, đôi khi gây tụt não dưới liềm, nguy cơ
dẫn đến tử vong.
Nhìn chung dập thân não hoặc dập kèm theo phù não là tình trạng
nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Lâm sàng biểu hiện:
• Rối loạn tri giác: thường biểu hiện của dập não là rối loạn tri giác ngay
sau chấn thương. Những trường hợp dập não chảy máu lớn bệnh nhân
thường hôn mê ngay sau tai nạn. Tình trạng tri giác phụ thuộc nhiều vào
mức độ và vị trí tổn thương. Thời gian phục hồi tri giác khác nhau tùy
theo mức độ của dập não.
+ Nếu dập não mức độ nhẹ và vừa (dập nông ở vỏ não): bệnh nhân bất
tỉnh 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. Bệnh nhân

kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 -
2 tuần điều trị.
+ Nếu dập não mức độ nặng (dập sâu tới chất trắng của não, ổ dập não
lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ dập não): rối loạn tri giác biểu hiện qua các
giai đoạn sau: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau
tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ, do phù
não tăng lên, tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì
một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, ý thức tốt dần lên và hồi
phục sau 3 - 4 tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người, rối loạn
tâm thần kinh). Một số khác nặng hơn, hôn mê sâu kéo dài và tử vong.
Trường hợp dập thân não hoặc dập não lớn bệnh nhân hôn mê sâu ngay từ
đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
7
Dập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.
• Rối loạn tâm thần: Gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích
tâm thần: Kêu la, vật vã, giãy dụa, đứng dậy hoặc ngồi dậy khỏi
giường. Trong dập não trạng thái kích thích tâm thần xu hướng giảm
dần do phù não giảm, bệnh nhân tỉnh táo dần, tiếp xúc được.
• Các rối loạn thần kinh thực vật:
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:
+ Mức độ dập não nhẹ: rối loạn thần kinh thực vật không nặng lắm.
Mạch nhanh vừa phải (95 - 100 lần/phút), huyết áp động mạch (HAĐM) tăng
nhẹ do phù não; bệnh nhân tự thở với tần số 25 - 30 lần/phút, có thể chưa có
ùn tắc hô hấp ngoại vi.
+ Mức độ dập não nặng: Rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tim mạch.
Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối loạn hô hấp
về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne - stocker. Thở nhanh
sau đó thở chậm rồi ngừng thở, trường hợp nặng bao giờ trung tâm hô hấp
cũng ngừng hoạt động trước; mạch chậm 60 - 50 lần/phút ngay sau chấn
thương, HAĐM tăng cao do ảnh hưởng thân não; nhiệt độ 39

0
C – 40
0
C, vã mồ
hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao
do phù não và sau đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch
tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng.
Trong dập não mức độ nhẹ và trung bình: Hô hấp và tim mạch không
nghiêm trọng và có xu hướng tốt dần lên.
• Các biểu hiện của thần kinh khu trú: Thường xuất hiện ngay sau chấn thương
+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ dập não.
+ Liệt nửa người đối bên với ổ dập não.
+ Dấu hiệu Babinski dương tính một bên.
8
+ Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên; tổn thương dây thần kinh số III
và VI với biểu hiện lác ngoài hoặc lác trong.
+ Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais-Jackson) biểu hiện co giật
nửa người hoặc chỉ co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi bệnh
nhân đã hồi phục sức khỏe, tỉnh táo tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối
loạn thị lực, thính lực và rối loạn ngửi.
Trong thực tế có những trường hợp chấn thương sọ não mở, não nát
chảy ra ngoài nhưng không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú như nói ở
trên. Nhiều trường hợp dập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng,
khi khám khó phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú. Có những trường hợp liệt
rất đồng đều nửa người nhưng trên phim chụp cắt lớp vi tính không thấy hình
ảnh dập não hoặc máu tụ nội sọ.
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ
Tổ chức não bị bầm giập dẫn đến rối loạn tính thấm của thành mạch, rối
loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào làm cho tế bào não bị ứ nước và phù

não. Phù não là tình trạng tích tụ nước quá nhiều cả trong và ngoài tế bào não.
Dập não càng lớn, phù não càng nặng. Phù não sẽ dẫn tới tăng áp lực
nội sọ, biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần;
mạch chậm, huyết áp tăng cao; thở nhanh nông; rối loạn hô hấp và tim mạch
trầm trọng. Nếu áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến
chứng như thiếu máu nuôi dưỡng tổ chức não, đặc biệt là chèn ép và tụt kẹt
não: đẩy thùy thái dương vào khe Bichat; đẩy thùy nhộng tiểu não vào lỗ
chẩm và gây rối loạn hô hấp và tim mạch nghiêm trọng do chèn ép hành tủy.
Nếu phù não mức độ nhẹ, tăng ALNS sẽ giảm dần và tình trạng chung của
bệnh nhân sẽ tốt dần lên.
9
1.2.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong dập não [5].
Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quan trọng để chẩn đoán dập não.
Vị trí tổn thương: Phần lớn tổn thương thường nằm ở thùy thái dương
(50%), thùy trán (33%), cạnh đường giữa (25%). Một số tổn thương khu trú
nằm ngay tại vùng vỡ, lún sọ.
Hình chụp cắt lớp vi tính dập não: trên ảnh cắt lớp vi tính ổ dập não
chính là vùng giảm tỷ trọng so với mô não lành có kích thước to nhỏ
không đều, đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang
bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng), làm thay đổi hình
dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy). Nếu ổ
dập não kèm chảy máu thì trên ảnh cắt lớp vi tính sẽ thấy những ổ nhỏ
tăng tỷ trọng, đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng
não phù và giảm tỷ trọng. Chụp cắt lớp vi tính có khi bỏ sót những ổ dập
nhỏ vùng đỉnh do không cắt tới hoặc do bề dày các lớp cắt không mỏng
nên không cắt qua tổn thương.
Ngoài ra có thể có hình ảnh của các tổn thương phối hợp như: lún vỡ
xương sọ, phù não, chảy máu não, tụ máu nội sọ…
Hình 1.1: Dập não vùng trán – thái dương phải [5]
10

1.3. Tổng quan về protein S100B
1.3.1. Protein S100
1.3.1.1. Đại cương về protein S100
Protein S100 là một gia đình protein trọng lượng phân tử thấp được tìm
thấy trong các loài động vật có xương sống đặc trưng bởi hai vị trí gắn canxi
của xoắn vòng lặp lại EF-tay (helix E-loop-helix F). Có ít nhất 21 loại khác
nhau của các protein S100 [7] [8].
Protein S100 đầu tiên được phát hiện vào năm 1965 bởi Moore. Moore
phân lập protein S100 từ não bò. Sở dĩ nó được gọi là protein S100 vì nó hòa
tan trong dung dịch ammonium sulfate bão hòa 100% tại PH trung tính.
Protein S100 được tìm thấy trong các tế bào có nguồn gốc từ mào dây
thần kinh (tế bào Schwann, tế bào biểu bì tạo hắc tố và các tế bào thần kinh
đệm), các tế bào mỡ, đại thực bào, tế bào sụn, tế bào Langerhans, tế bào đuôi
gai và tế bào sừng. Nó có thể có mặt trong một số tế bào biểu mô vú [9].
1.3.2.2. Cấu trúc của protein S100
Protein S100 có trọng lượng phân tử 10-12 kDa và ở dạng homodimer
hoặc heterodimers. Mỗi monomer gồm có hai motif xoắn vòng lặp lại (gọi
là EF-tay): một đầu tận N và một đầu tận C EF tay, tiếp theo là một phần
mở rộng đầu tận C. Hai EF-tay được kết nối bởi một khu vực trung gian,
được gọi là khu vực bản lề. Protein S100 được đặc trưng bởi hai vị trí liên
kết với Ca
2+
của hai loại EF-tay, trong đó đầu tận N gồm 14 acid amin đặc
trưng cho protein S100 và một mô-típ EF- tay cổ điển với 12 acid amin tại
đầu tận C [10].
11
Hình 1.2: Cấu trúc dạng thẳng của protein S100 [10].
Hình 1.3: Cấu trúc không gian của protein S100 [10].
Các loại protein S100 khác nhau chủ yếu ở chiều dài và trình tự của
khu vực bản lề và phần đầu tận C mở rộng.

Protein S100 liên kết với 4 ion Ca
2+
mỗi dimer. Ngoài Ca
2+
, một số
protein S100 còn liên kết với Zn
2+
và một số protein S100 (S100B và
S100A5) còn liên kết với Cu
2+
. Điều này cho thấy rằng mục tiêu tương tác và
chức năng tế bào của protein S100 có thể được kích hoạt bởi Ca
2+
, Zn
2+
và
Cu
2+
[7], [11], [12].
S100 tồn tại ở những dạng khác nhau phụ thuộc vào đơn vị alpha và
beta. Loại beta rất đặc hiệu cho tế bào não [7].
12
• Loại beta-beta có mặt ở trong tế bào thần kinh đệm và tế bào hình sao
• Loại alpha-beta chỉ có trong tế bào thần kinh đệm nhưng không có
trong tế bào hình sao
• Loại alpha-alpha có trong sợi cơ, tim và thận.
1.3.2. Protein S100B
1.3.2.1. Đại cương:
Protein S100B là một protein gắn kẽm, đồng và canxi được xác định đầu
tiên của họ protein S100.

S100B gồm có 92 acid amin, trọng lượng phân tử khoảng 10,5 kDa mỗi
monomer.
Hình 1.4: Cấu trúc protein S100B [10]
S100B được mã hóa trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 21. Nó tập trung
chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương trong các tế bào thần kinh đệm
và các tế bào hình sao. Ngoài ra nó còn có trong tế bào biểu bì tạo hắc tố, tế
bào mỡ nhưng với nồng độ thấp. Nó có thể là ở dạng như một monomer,
13
nhưng thường xuất hiện như là một homodimer (S-100BB) hoặc một
heterodimer với S-100A1 (S-100AB) [10].
Nó có thể được tìm thấy với nồng độ rất thấp trong dịch não tủy của và
huyết thanh. Nồng độ bình thường của protein này có liên quan chặt chẽ với
sự vắng mặt của các tổn thương nội sọ. Mức gia tăng nồng độ của protein này
là chỉ số nhạy cảm của chấn thương sọ não[8].
Nồng độ S100B trong máu: bình thường: 0,046-0,105 ng/mL
S100B được chuyển hoá ở thận và bài tiết ra nước tiểu, có thời gian bán
hủy sinh học là khoảng 2 giờ.
1.3.2.2. Vai trò của protein S100B
S100B có thể điều chỉnh một nhóm đa dạng các chức năng tế bào bao
gồm tế bào truyền thông, sự phát triển của tế bào, cấu trúc tế bào, chuyển hóa
năng lượng, co thắt và truyền tín hiệu nội bào. Chúng hoạt động như các
protein gắn canxi trong tế bào và kích thích ngoại bào phản ứng thông qua sự
tương tác với các protein khác tế bào gọi là các protein đích. Protein này đóng
một vai trò rất quan trọng trong sự tăng sinh tế bào thần kinh đệm, sự khác
biệt của tế bào thần kinh và sự trưởng thành của một loạt các tế bào thần kinh.
Trong tế bào, S100B ức chế phosphoryl hóa một số protein đích như annexin
II, neurogranin [13], P53 (Baudier et al, 1992.)
S100B nằm trong hạt nhân và tế bào chất. Nó có cả hai vai trò nội bào và
ngoại bào.
• Tác dụng nội bào:

Là một yếu tố nội bào, S100B thể hiện tác dụng sinh học bằng cách
gắn với protein đích trong tế bào và hoạt hóa protein đó. Trong các tế bào,
S100B điều chỉnh các hoạt động enzyme, tình trạng lắp ráp các thành phần
14
cấu trúc tế bào, yếu tố phiên mã, cân bằng Ca
2+
, phosphoryl hóa và thoái hóa
protein, sự vận động, phát triển, biệt hóa và bảo vệ tế bào [13].
Hình 1.5: Tác dụng nội bào của S100B [13]
• Tác dụng ngoại bào
Nồng độ S100B trong toàn bộ não từ 10-20 microM, một phần nhỏ
S100B được khuếch tán vào dịch não tủy, nồng độ S100B ngoài tế bào não
chỉ khoảng vài nM trong điều kiện sinh lý bình thường. S100B được tiết ra
chủ yếu bởi các tế bào hình sao ở trong não và sự tiết ra S100B có thể được
kích thích hoặc giảm bởi một số yếu tố / điều kiện [13].
S100B ở ngoại bào có chức năng như một yếu tố dinh dưỡng đối với
các tế bào thần kinh và tế bào hình sao ở nồng độ sinh lý và gây ra cái chết
của tế bào thần kinh ở nồng độ cao. Tất cả những hiệu ứng này đòi hỏi phải
có sự tương tác của S100B và RAGE. RAGE (receptor for advanced
glycation end products) là một thụ thể multiligand của globulin miễn dịch
tham gia vào các phản ứng miễn dịch bẩm sinh. Tuy nhiên, RAGE cũng đóng
một vai trò trong phát triển mô (Rauvala và Rouhiainen, 2010). Ngoài ra,
15
nồng độ S100B thấp còn giúp bảo vệ các tế bào thần kinh chống lại độc tính
beta-amyloid thông qua sự tham gia của RAGE (Businaro et al, 2006). Nhưng
nồng độ S100B cao lại gây ra kích thích quá mức RAGE trong tế bào thần
kinh dẫn đến sản xuất thừa ROS (reactive oxygen species), nguyên nhân cuối
cùng của quá trình chết theo chương trình [11].
S100B ngoại bào còn đóng một vai trò trong chứng viêm thần kinh. Ở
nồng độ cao S100B kích hoạt các đại thực bào cư trú của não, ở nồng độ cao

và có sự hiện diện của nội độc tố vi khuẩn hoặc interferon-γ (IFN- γ), S100B
tăng cảm ứng tổng hợp và giải phóng nitric oxide [14], [15].
S100B ngoại bào cũng đóng một vai trò trong sự hình thành cơ. S100B
ức chế sự khác biệt myoblast, kích thích sự phát triển của myoblasts và làm
giảm sự chết theo chương trình của chúng. Những ảnh hưởng này độc lập với
tín hiệu RAGE mặc dù các myoblast cũng bộc lộ các RAGE [16].
Hình 1.6: Tác dụng ngoại bào của S100B trên tế bào thần kinh [13]
Ở nồng độ thấp, S100B kích hoạt sản xuất một lượng vừa phải ROS,
sau đó kích hoạt con đường Ras-MEK-ERK1/2-NF-κB dẫn đến sự tồn tại của
tế bào thần kinh thông qua sự điều chỉnh yếu tố chống chết apotosis Bcl-2, và
một con đường Rac1- Cdc42 dẫn đến mở rộng neurite.
16
Ở nồng độ cao, S100B gây chết tế bào thần kinh thông qua sản xuất quá
nhiều ROS. Ở nồng độ cao S100B còn kích hoạt con đường
RAGE/ROS/PI3K/Akt/NADPH oxidase/ROS dẫn tới hoạt hóa lipid
peroxidation và caspase-3 là nguyên nhân gây apotpsis các neuron hạch rễ
lưng. Nồng độ cao S100B còn gây phosphoryl hóa quá mức tau protein phụ
thuộc GSK3β thông qua sự hoạt hóa JNK và sự điều chỉnh của Dickopff-1(1
chất kích thích hoạt động của GSK3β).
Hình 1.7: Tác dụng của S100B trên tế bào hình sao và tế bào thần kinh đệm [13]
Ở hình bên trái: RAGE gắn với S100B dẫn tới điều chỉnh biểu hiện của
IL-1β, IL-6, TNF-α và iNOS phụ thuộc NF-KB.
Ở hình bên phải: nồng độ cao S100B tác dụng hiệp lực với IFN-γ điều
chỉnh sự biểu hiện của iNOS và sự sản xuất NOS trong tế bào thần kinh đệm,
tuy nhiên cơ chế này chưa được biết rõ. Tại nồng độ cao S100B cũng gây sản
xuất quá mức ROS thông qua hoạt hóa phức hợp NADPH oxidase, ROS kích
hoạt con đường Ras-Rac1/Cdc42-JNK-AP-1 và con đường Ras-Rac1- NF-KB
gây điều chỉnh biểu hiện của COX-2, IL-1β và TNF-α. Con đường Ras-
17
ERK1/2-NF-κB và Ras-Rac1-Cdc42-p38-NF-κB có thể góp phần vào sự điều

chỉnh biểu hiện của IL-1β và TNF-α.
Hình 1.8: Tác dụng của S100B trên bạch cầu đơn nhân/đại thực bào [13]
Tại nồng độ cao S100B gây sản xuất quá mức ROS thông qua hoạt hóa
phức hợp NADPH oxidase. Sau đó ROS hoạt hóa Src tyrosine kinase gây
kích hoạt hai con đường Ras-MEK-ERK1/2-NF-κB và Rac1-Cdc42-MKK6-
p38-NF-κB điều chỉnh sự biểu hiện của IL-1β, TNF-α, COX-2 và iNOS.
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ S100B huyết thanh.
Tế bào hình sao tiết S100B trong điều kiện bình thường. Sự tiết S100B
từ tế bào hình sao theo 1 con đường không kinh điển và được quy định bởi 1
số yếu tố/điều kiện. Một số yếu tố làm tăng bài tiết (serotonin,
lysophosphatidic acid, nồng độ glutamate thấp, nồng độ Ca
2+
và / hoặc K
+
trong ngoại bào thấp, các chất độc thần kinh như: 1-metyl-4-phenyl 1,2,3,6
tetrahydropyridine, chất chống oxy hóa tự nhiên, và các thuốc chống loạn
18
thần) trong khi một số khác làm giảm tiết (ví dụ như nồng độ cao của glucose,
glutamate và K
+
, thuốc chẹn kênh Ca) [13].
Nồng độ S100B huyết thanh thay đổi theo tuổi : Ở độ tuổi dưới 20 tuổi
S100B huyết thanh tỷ lệ nghịch với tuổi tức là tuổi càng lớn thì nồng độ
S100B huyết thanh thấp hơn, còn ở độ tuổi trên 20 tuổi thì không thấy có sự
khác biệt [17].
S100B chủ yếu được sản xuất bởi các tế bào hình sao và tế bào thần
kinh đệm. Tuy nhiên nó còn được sản xuất bởi các tế bào sụn nên trong các
trường hợp gãy xương dài xương cũng có thể gây tăng nồng độ của S100B
trong huyết thanh [18].
Ngoài ra nồng độ S100B trong huyết thanh còn tăng ở những bệnh

nhân bị hội chứng Down, động kinh, hoặc bệnh Alzheimer, bệnh lý tim mạch,
bệnh gan, u ác tính, chấn thương thận, viêm và nhiễm trùng [19], [20].
1.4. Nghiên cứu S100B và các bệnh lý liên quan.
1.4.1. S100B và bệnh dập não do CTSN kín:
Bởi vì trọng lượng phân tử lớn, S100B chỉ có thể đi vào hệ tuần hoàn
khi hàng rào máu - não bị phá vỡ, chẳng hạn như khi bị tổn thương đụng dập
não. Khi não bị tổn thương ngay lập tức sẽ gây ra sự rò rỉ của S100B từ các tế
bào thần kinh đệm bị hư hỏng vào máu hoặc dịch não tủy. Cơ chế chính xác
của tăng nồng độ S100B huyết thanh trong các trường hợp CTSN còn chưa
chắc chắn. Các protein S100B có thể được phát hành trực tiếp bởi các tế bào
bị hư hại, nhưng nó cũng có thể được bài tiết vào không gian ngoại bào bởi
các tế bào thần kinh đệm được kích hoạt. Nó có thể đi vào máu thông qua một
sự gián đoạn tạm thời của hàng rào máu não [21].
Người ta đã chỉ ra rằng mức độ tăng S100B huyết thanh có mối tương
quan tốt với tình trạng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh cũng như kết quả của
19
bệnh nhân trong chấn thương sọ não. Nó đã được mặc nhiên công nhận rằng
protein S100B là 1 dấu ấn sinh học có triển vọng nhất để đánh giá mức độ
nghiêm trọng của những bệnh nhân chấn thương sọ não. Nó cũng đã được chỉ
ra rằng ở những bệnh nhân CTSN, nồng độ S100B huyết thanh tăng cao hơn
1,13 ng/ml có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. Vì vậy, protein này đã
được đề xuất như một dấu ấn sinh học tiềm năng cho biết mức độ nghiêm
trọng của chấn thương thần kinh cũng như dự đoán kết quả của bệnh nhân.
Mặt khác, S100B đã được chứng minh rằng sự gia tăng nồng độ của nó trong
huyết thanh có thể là dấu hiệu của sự phá vỡ hàng rào máu não [22].
S-100B được giải phóng và lưu thông trong máu ngoại vi trong một
loạt các rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương và có thể được coi là một
dấu hiệu của tổn thương hệ thần kinh trung ương.
Trong chấn thương sọ não, nồng độ S100B huyết thanh tăng trong vòng
3 giờ đầu ngay cả với những tổn thương rất nhỏ ở não. Nồng độ S100B trong

huyết thanh tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương não sau chấn thương [23].
S100Β xuất hiện dương tính sớm hơn chụp cắt lớp vi tính (trong 24 giờ
đầu sau chấn thương). Giá thành xét nghiệm rẻ và phương pháp thực hiện lại
đơn giản hơn rất nhiều so với chụp cắt lớp vi tính. Chính vì thê mà xét
nghiệm định lượng protein S100B trong huyết thanh rất có giá trị trong chẩn
đoán, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não. Nó giúp giảm chi
phí trong điều trị cho bệnh nhân đồng thời giúp cho các bác sỹ đưa ra các
quyết định can thiệp kịp thời
1.4.2. S100B và các bệnh lý khác:
• S100B trong các rối loạn thoái hóa thần kinh [19], [20]
Năm 1979 Michetti, lần đầu tiên phát hiện protein S100B trong dịch
ngoại bào sinh học - đặc biệt là dịch não tủy của bệnh nhân đa xơ cứng ở giai
đoạn cấp tính. Vào thời điểm đó, sự xuất hiện của protein S100B trong dịch
20
sinh học được coi như là một hậu quả của sự rò rỉ từ các tế bào bị hư
hỏng. Ngày nay, S100B có thể được coi như là một loại protein được phát
hành trong viêm thần kinh. Điều này giải thích cho sự tham gia tích cực của
S100B trong giai đoạn trầm trọng của bệnh đa xơ cứng (Michetti F, Massaro
A, Murazio M năm 1979: “The nervous system-specific S-100 antigen in
cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients”).
Trong số các rối loạn thoái hóa thần kinh cổ điển, trong đó sự tham gia
của S100B như là một dấu ấn sinh học và quan trọng hơn như một tác nhân gây
bệnh đã được chú ý nghiên cứu ở bệnh Alzheimer. Có bằng chứng về S100B phát
hành ở nồng độ cao sau khi kích hoạt kéo dài tế bào hình sao đóng một vai trò bất
lợi trong sinh bệnh học của Alzheimer (Griffin WS , Stanley LC và cộng sự năm
1989: Brain interleukin 1 and S-100 immunoreactivity are elevated in Down
syndrome and Alzheimer disease”).
Trong tâm thần phân liệt cũng thấy có sự tăng nồng độ S100B trong
huyết thanh. Nghiên cứu về S100B trong huyết thanh đầu tiên được công bố
năm 1999. Weismann định lượng nồng độ S100B trong huyết thanh của 20

bệnh nhân TTPL ở nhiều giai đoạn của bệnh. Tất cả các bệnh nhân đều dùng
thuốc an thần kinh. Nồng độ S100B huyết thanh ở bệnh nhân TTPL cao hơn
có ý nghĩa so với người khỏe mạnh. Không có tương quan giữa S100B và tuổi
khởi phát bệnh cũng như thời gian mắc bệnh (Matthias Rothermundt và cộng
sự: “S100B in schizophrenia: an update”)
• S100B trong các khối u:
S100B đã được phát hiện trong dịch não tủy của bệnh nhân có khối u não
và S100B huyết thanh thậm chí đã được đề xuất như là một dự báo sớm di căn
não. Tăng S100B trong huyết thanh chủ yếu do tổn thương hàng rào máu não
đi kèm với khối u [24].
21
Các nghiên cứu gần đây cho thấy S100B, có tiện ích đặc biệt trong
việc quản lý lâm sàng của u hắc tố ác tính. Protein này đã được chứng
minh có tác dụng trong việc tiên lượng, đánh giá điều trị và dự đoán tái
phát. S100B là một yếu tố tiên lượng độc lập và giúp dự đoán thời gian
sống sót ở những bệnh nhân u ác tính. Thời gian sống là dài hơn đáng kể
ở những bệnh nhân u ác tính với nồng độ S100B bình thường so với
những người có nồng độ cao. S100B còn là 1 chỉ số rất nhạy cảm để phát
hiện sự phát triển di căn của khối u ác tính. Nồng độ huyết thanh S100B
cũng giúp dự đoán hiệu quả của điều trị. Giảm nồng độ S100B phản ánh
đáp ứng tốt với điều trị trong khi tăng nồng độ S100B lại cho thấy sự tiến
triển của khối u. Như vậy định lượng S100B có một vai trò quan trọng
trong việc quyết định chuyển đổi phác đồ điều trị [25].
• S100B trong bệnh lý tim mạch:
Nồng độ S100B huyết thanh gần đây đã được chứng minh có liên quan
đến mức độ nghiêm trọng của các sự kiện lớn của tim. Tăng nồng độ S100B
huyết thanh đã được tìm thấy ở những bệnh nhân với bệnh cơ tim giãn nở
hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ [26].
Ngoài ra nồng độ S100B còn tăng trong một số bệnh lý khác như:
S100B tăng trong nước tiểu của bệnh nhi sơ sinh đủ tháng ngạt thở, trẻ sơ

sinh thiếu tháng chảy máu não thất, thiếu máu não, chết chu sinh. S100B tăng
trong nước bọt khi hoạt động thể lực mạnh. S100B tăng trong dịch ối trong
thai chết lưu, dị tật hệ thần kinh trung ương, trisomi 21. S100B tăng trong sữa
của phụ nữ mang thai đôi một túi ối, sự phát triển của tuyến sữa …[9].
22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu được chia 2 nhóm: nhóm bệnh và nhóm chứng.
2.1.1. Nhóm bệnh
Gồm 47 bệnh nhân dập não do CTSN kín điều trị tại khoa phẫu thuật
thần kinh – bệnh viện Việt Đức. Các bệnh nhân này được theo dõi, nghiên
cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu kết quả xét nghiệm nồng độ
protein S100B huyết thanh ở thời điểm vào viện.
*Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Gồm các bệnh nhân bị dập não do chấn thương sọ não kín mới vào viện
- Không phân biệt tuổi và giới.
- Trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh dập não.
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng, hình chụp cắt
lớp vi tính.
*Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, không rõ ràng.
- Không chụp cắt lớp vi tính .
- Bệnh nhân chấn thương sọ não có kèm theo các tổn thương phối hợp
như là gãy xương
- Những bệnh nhân chấn thương sọ não nhưng bị mắc các bệnh cơ thể
nói chung có liên quan tới nguy cơ làm tăng nồng độ S100 trong huyết thanh
như các bệnh lý về thần kinh ngoại vi, các bệnh lý hệ nội tiết (vd: bệnh đái
23
tháo đường loại trừ bằng xét nghiệm glucose máu), các bệnh lý tim mạch,

bệnh lý gan mật (loại trừ bằng các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như:
bilirubin toàn phần, biirubin trực tiếp, protein, albumin, AST, ALT, GGT),
bệnh lý về thận tiết niệu (loại trừ bằng xét nghiệm ure, creatinin máu)…
- Những bệnh nhân mắc các bệnh thực tổn của não hay có di chứng của
các bệnh của não – màng não, bệnh nhân bị bệnh động kinh, hội chứng Down,
tâm thần phân liệt, Alzheimer, chậm phát triển trí tuệ, bệnh não, bại não….
2.1.2. Nhóm chứng
Gồm có 30 người bình thường được lấy máu định lượng nồng độ
S100B huyết thanh.
*Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
Nhóm chứng gồm 30 người bình thường phù hợp với nhóm bệnh nhân
nghiên cứu về tuổi, giới tính và một số điều kiện khác
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu.
Theo dõi cắt ngang: phân tích các triệu chứng lâm sàng của từng bệnh
nhân nghiên cứu tương ứng với thời gian lấy máu làm xét nghiệm định lượng
nồng độ S100B huyết thanh.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
Mẫu nghiên cứu gồm 47 bệnh nhân dập não do chấn thương sọ não kín
được điều trị tại khoa phẫu thuật thần kinh - bệnh viện Việt Đức từ tháng
1/2013 đến tháng 6/2013 và 30 người bình thường.
24
2.2.3. Công cụ chẩn đoán và đánh giá triệu chứng lâm sàng:
- Bệnh án nghiên cứu đáp phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.
- Thang điểm Glassgow.
Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động.
Tổng điểm GCS thấp nhất là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là
15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức).

Ở Việt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ
nguyên các chữ viết tắt bằng tiếng Anh là E (mắt - eye opening), V (lời nói -
best verbal response) và M (vận động - best motor response).
Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi
người bệnh để xem đáp ứng của họ. Nếu không có đáp ứng với lời nói mới
bắt đầu các biện pháp gây đau.
Ghi nhận điểm cao nhất mà bệnh nhân đạt được trong từng loại đáp ứng.
Đáp ứng Điểm
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên.
- Gọi: mở.
- Cấu: mở.
- Không mở
4
3
2
1
Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác.
- Chậm, không chính xác.
- Trả lời lộn xộn.
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên).
- Nằm im không trả lời.
5
4
3
2
1
Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh.

- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ.
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.
- Gấp cứng hai tay.
- Duỗi cứng tứ chi
- Nằm im không đáp ứng
6
5
4
3
2
1
25
Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng,
do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí
dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".
Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất là 3 điểm, điểm cao
nhất là 15 điểm.
- Máy phân tích hóa sinh tự động hệ thống máy tại khoa Hóa sinh, bệnh
viện Bạch Mai gồm Cobas 8000 modul e602, Cobas 6000 modul e601, Cobas
411 modul e601, Modular modul E170 và thuốc thử, chất chuẩn S100B của
Roche Dianogstic.
2.2.4. Các kỹ thuật hóa sinh sử dụng trong nghiên cứu:
2.2.4.1. Phương pháp định lượng S100B huyết thanh:
•Nguyên lý xét nghiệm: Định lượng nồng độ S100B huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch sandwich dựa trên công nghệ điện hóa phát quang
của Roche Diagnostic.
Phương pháp định lượng:
•S100B được định lượng bằng phương pháp miễn dịch sandwich sử
dụng công nghệ điện hóa phát quang – ECL (Electro Chemiluminescence).
Phương pháp miễn dịch Sandwich được thực hiện như sau: Chất cần định

lượng (kháng nguyên) được kẹp giữa hai kháng thể đơn dòng. Kháng thể thứ
nhất được gắn với hạt từ là chất giá (Magnetic Microparticle), ở những
phương pháp sandwich cổ điển thì không có chất giá mà thành ống nghiệm
dùng để thực hiện phản ứng đóng vai trò chất giá, kháng thể thứ hai được gắn
với chất đánh dấu có khả năng phát tín hiệu. Khi trong máu bệnh nhân xuất
hiện kháng nguyên nó sẽ bị kháng thể bắt lấy nhờ phản ứng kháng nguyên –
kháng thể. Phức hợp kháng nguyên kháng thể này được phát hiện bởi chất
đánh dấu. Chất đánh dấu là chất có khả năng phát tín hiệu, tín hiệu phát ra là