Giáo Trình Chăm Sóc Chuyển Dạ Đẻ Khó - Cao Đẳng Y Tế Hà Nội.pdf

LỊCH TRÌNH HỌC PHẦN
TT

Tên bài

Số tiết

1

Chăm sóc sản phụ đẻ khó do thai và ngơi thai

6

2

Chăm sóc sản phụ đẻ khó do các nguyên nhân từ mẹ

4

3

Chăm sóc sản phụ đẻ khó do cơn co tử cung

4

4

Chăm sóc sản phụ đẻ khó do phần phụ của thai

6

5

Các biến cố trong cuộc đẻ

7

6

Thai suy, thai ngạt

3
Tổng

30


Mục lục
Nội dung
Trang
1
Bài 1: Chăm sóc đẻ khó do thai và ngơi thai
1. Đẻ khó do thai to
1
1.1. Đẻ khó do thai to tồn phần
1
1.2. Đẻ khó do thai to từng phần
1
1.3. Lập kế hoạch chăm sóc các trường họp thai to
2

2. Đẻ khó do ngơi bất thường và đa thai
3
2.1. Đẻ khó do ngơi mơng
3
2.2. Đẻ khó do ngơi trán
4
5
2.3. Đẻ khó do ngơi mặt
2.4. Đẻ khó do ngơi vai
6
2.5. Đẻ khó do sinh đơi
7
2.6. Lập kế hoạch chăm sóc các trường hợp ngơi bất thường hoặc đa thai
8
Bài 2: Chăm sóc sản phụ đẻ khó do các nguyên nhân từ mẹ
10
1. Đẻ khó do khung chậu
10
1.1. Triệu chứng
10
1.2. Hướng xử trí
11
2. Đẻ khó do u tiền đạo
11
2.1. Ngun nhân
11
2.2. Chẩn đốn
12
2.3. Hướng xử trí
12

3. Đẻ khó do thương tổn cổ tử cung
12
4. Đẻ khó do phần mềm của mẹ (âm đạo và tầng sinh môn)
12
4.1. Nguyên nhân
12
4.2. Hướng xử trí
12
5. Lập kế hoạch chăm sóc
12
5.1. Nhận định
12
5.2. Chấn đoản chăm sóc
13
5.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
13
5.4. Đánh giá
14
Bài 3: Chăm sóc sản phụ đẻ khó do cơn co tử cung
15
1. Đại cương
15
2. Chấn đoán các loại đẻ khó do cơn co tử cung
16


2.1. Cơn co quá hiệu năng
2.2. Cơn co thiếu hiệu năng
3. Xử trí
3.1. Cơn co quá hiệu năng

3.2. Cơn co thiếu hiệu năng
3.3. Với tuyến y tể cơ sở và các nhà hộ sinh
4. Lập kế hoạch chăm sóc
4.1. Nhận định
4.2. Chấn đốn chàm sóc
4.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
4.4. Đánh giả
Bài 4: Chăm sóc sản phụ đẻ khó do phần phụ của thai
1. Đẻ khó do ối
1.1. Đa ổi
1.2. Thiểu ối
1.3. Vỡ ối sớm hoặc vờ non
1.4. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ đẻ khó do ối
2. Sa dây rau
2.1. Đại cương
2.2. Nguyên nhân dẫn đến sa dây rau
2.3. Chẩn đốn
2.4. Xử trí và chăm sóc
Bài 5: Các biến cố trong cuộc đẻ
1. Chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ đình trệ
1.1. Định ngh ĩa
1.2. Nguyên nhâncủa chuyến dạ kéo dài, chuyến dạ đình trệ
1.3. Tác hại của chuyến dạkéo dài/chuyến dạ đình trệ
1.4. Chẩn đốn
7.5. Hướng xử trí
1.6. Chăm sóc
2. Dọa vỡ và vỡ tử cung
2.7. Nguyên nhân
2.2. Triệu chứng
2.3. Xử trí

2.4. Lập kế hoạch chăm sóc

16
16
17
17
17
17
17
17
18
18
19
20
20
20
22
22
23
25
25
26
26
26
28
28
28
28
29
30

31
32
34
34
35
36
37


3. Chảy máu sau đẻ
3.1. Đại cương
3.2. Nguyên nhân
3.3. Triệu chứng
3.4. Xử trí
3.5. Phịng bệnh
3.6. Chăm sóc
4. Chấn thương đường sinh dục trong cuộc đẻ
4.1. Phân loại chẩn thương đường sinh dục
4.2. Rách tầng sinh mơn
4.3. Đe phịng chấn thương đường sinh dục
4.4. Chăm sóc sản phụ chẩn thương đường sinh dục trong cuộc đẻ
5. Thai suy và hồi sức sơ sinh
5.1. Đại cương
5.2. Triệu chứng lâm sàng
5.3. Hướng xử trí và chăm sóc suy thai
5.4. Hồi sức sơ sinh

38
38
39

40
40
41
42
43
43
43
47
48
50
50
51
55
56


1

Bail
CHĂM SĨC SẢN PHỤ ĐẺ KHĨ DO THAI VÀ NGƠI THAI

(6 tiết)
MỤC TIÊU

1. Trình bày triệu chứng của thai to tồn phần, các ngơi bất thường và đa thai.

2. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ đẻ khó do thai và ngơi thai trên tình huống giả

định.
3. Thể hiện được thái độ khẩn trương, chính xác khi chăm sóc sản phụ đẻ khó do

thai và ngơi thai trên.

1. Đẻ khó do thai to
1.1. Đẻ khó do thai to tồn phần

1.1.1. Định nghĩa
Thai to là thai có kích thước lớn hơn mức trung bình thường (trên 3500
gram).

1.1.2. Triệu chứng
- Chiều cao tử cung và vịng bụng trên mức bình thường.
- Nắn: khối thai to, đặc biệt cực đầu là phần thai dễ xác định, thai ít di động,

lượng nước ổi ít, đầu cao, đầu thai nhi chịm vệ.
- Trong q trình chuyến dạ đầu xuống chậm hoặc khơng xuống thêm. Có

biểu hiện chuyển dạ đình trệ (Theo dõi dựa trên biếu đồ chuyển dạ).
- Siêu âm: đường kính hai đỉnh trên 9,5cm.
- Chấn đốn phân biệt: đa ối, sinh đơi, dị dạng hoặc có thai kèm u nang

buồng trứng.


2

1.2.

Đẻ khó do thai to từng phần

1.2.1. Não ủng thuỷ

- Nắn ngồi: đầu to, mềm (ọp ẹp), chịm mu.
- Thăm trong: đường khớp rộng, xương sọ ọp ẹp.
- Siêu âm kích thước đầu to và có nước.

1.2.2. Bụng cóc
- Bụng to có thể do u gan, u lách nhưng chủ yếu do cổ trướng.
- về lâm sàng: khơng có dấu hiệu đế chấn đoán trước đẻ. Chỉ sau khi đỡ vai

thấy thai khơng ra được mới có thể biết. Ngày nay người ta có thể chẩn đốn
sớm nhờ siêu âm đế xử trí sớm.

Hiện nay, nhờ sự phát triến của các kỳ thuật chấn đoán trước sinh, các
trường họp thai to từng phần thường được phát hiện sớm, xử trí đình chỉ thai

nghén sớm.
1.3.

Lập kế hoạch chăm sóc các trường hợp thai to

1.3.1. Nhận định
- Tiền sử đẻ thai to nếu con rạ; khám, siêu âm phát hiện thai bất thường.

- Đặc biệt, chú ý tiền sử đái tháo đường của thai phụ và gia đình thai phụ.
- Tồn thân: chú ý khung chậu bởi thai to trên sản phụ có khung chậu rộng

vẫn có thể đẻ được đường dưới.
- Cơ năng: thời gian chuyến dạ kéo dài hoặc thấy đau nhiều bất thường.

- Thực thế: nhận định về các số đo cao tử cung và vòng bụng đế nhận định
trọng lượng của thai, số đo khung chậu, đặc biệt là tiếu khung; Nhận định cơn co

tử cung, dấu hiệu thai to như ngôi bất thường hoặc dấu hiệu đầu chờm vệ.
- Cận lâm sàng: siêu âm là bằng chứng giúp xác định thai to toàn bộ, to

từng phần hoặc những bất thường khác.
1.3.2. Chẩn đoản chăm sóc
- Thai phụ lo lắng vì được xác định là thai to.


3

- Mệt mỏi vì thời gian chuyến dạ kéo dài.
- Lo lắng vì thấy đau bụng bất thuờng.
- Buồn phiền vì biết thai bất thường.
- Đau bụng nhiều.

1.3.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Cung cấp thơng tin về tình trạng thai và chuyển dạ. Tư vấn chế độ vệ sinh,
ăn uống và theo dõi cử động của thai.

- Nếu ở tuyến xã: tư vấn chuyển tuyến. Chú ý cho thuốc giảm co tử cung,

có người hộ tống.
- Ở tuyến chun khoa:

+ Thai to tồn phần:
• Thực hiện y lệnh làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, lập kế hoạch theo
dõi nghiệm pháp lọt ngơi chỏm.

• Chuẩn bị mổ cấp cứu khi có chỉ định.

• Lập kế hoạch theo dõi sát các yếu tố chuyển dạ như: cơn co tử cung,
tim thai, tiến triến của ngôi, đặc biệt là độ lọt nếu khơng có chỉ định
mổ.

• Theo dõi sát đường biểu diễn của sản đồ.
• Thực hiện y lệnh thuốc.
• Trong và sau đẻ, cần chú ý chăm sóc và theo dõi sát sản phụ và sơ
sinh, đề phòng nguy cơ hạ đường huyết.

+ Thai to từng phần (ít gặp do được chẩn đốn sớm):
- Nếu khơng phát hiện sớm, theo dõi sát có thế vỡ tử cung.
- Bởi vậy nếu có chấn đốn thai to từng phần phải báo ngay bác sĩ, lập chế

độ theo dõi sát các dấu hiệu chuyến dạ, phát hiện sớm nếu có dấu hiệu doạ vỡ tử

cung.


4

- Neu có chỉ định của bác sĩ, thực hiện các thuốc theo y lệnh và chuấn bị

dụng cụ nếu có thủ thuật huỷ thai.
1.3.4. Đảnh giá
Tiến triển tốt khi thai phụ và thai nhi được xử trí và chăm sóc đúng quy

trình. Thai phụ an tồn, khơng có biến chứng.
2. Đẻ khó do ngơi bất thường và đa thai
2.1. Đẻ khó do ngơi mơng

Ngơi mơng cịn gọi là ngơi ngược. Khi đủ tháng, tỷ lệ thai ngược 3%.
2.1.1. Chẩn đoản
- Hỏi:

Ngơi mơng là ngơi duy nhất có thế chấn đốn bằng hỏi. Thai phụ sẽ trả lời
có đau tức ở một bên dưới sườn, thai đạp ở dưới rốn.
- Nắn:

+ 1 cực to, mềm, ít di động (mơng) nắn thấy trên mu.
+ 1 cực nhỏ, rắn, di động (đầu), nắn thấy ở đáy tử cung.
- Nghe tim thai: vị trí nghe trên rốn.
- Thăm âm đạo:

Sờ được mốc của ngơi là đỉnh xương cùng. Ngồi ra có thế sờ thấy hậu
mơn, mơng, cơ quan sinh dục, chi...
- Chẩn đốn hình ảnh:

Cho chấn đốn chính xác về ngơi và cho biết đầu có ngửa khơng- nếu đầu
ngửa cần rất thận trọng khi cho đẻ đường dưới.

2.1.2. Xử trí ngơi mơng
- Khi mang thai:

Ngơi mơng được xếp vào thai có nguy cơ cao cần được tăng số lần thăm

khám trong 3 tháng cuối.
- Khi chuyển dạ đẻ:


5

+ Tuyến cơ sở: chuyến lên tuyến trên.
+ Tuyến chuyên khoa: báo bác sĩ, lập kế hoạch theo dõi, chú ý khi thăm

khám và tư thế sản phụ tránh vờ ối dẫn đến sa dây rau.
2.2. Đẻ khó do ngơi trán

Ngôi trán là một ngôi đầu không ngửa, không cúi có phần trán trình diện
trước eo trên. Mốc của ngơi là gốc mũi. Đường kính ngơi là trên chẩm - cằm

13,5cm. Tỷ lệ gặp khoảng 1/1000, là ngơi chỉ có trong chuyến dạ.
2.2.1. Chẩn đốn
- Các dấu hiệu nắn ngồi: khơng có dấu hiệu điển hình.
- Thăm trong:

+ Neu ối cịn: ối phồng, sờ diện ngơi gồ ghề.
+ Neu ối vỡ: sờ được thóp trước, sờ được các phần của mặt nhưng khơng sờ
được mỏm cằm.

2.2.2. Xử trí
- Với người hộ sinh ở tuyến cơ sở:

Neu nghĩ là ngôi trán thì nên tư vấn và chuyến viện ngay.
- Ở tuyến có phẫu thuật:

+ Khi nghi là ngơi trán cần báo cáo ngay bác sỹ.

+ Neu ối đã vỡ, ngôi trán đã cố định, thai đủ tháng thì chỉ có chỉ định mố

lấy thai.

2.3. Đẻ khó do ngơi mặt

Ngơi mặt là một ngơi đầu ngửa hắn nên có mặt trình diện trước eo trên.
Mốc của ngơi là mỏm cằm. Đường kính của ngơi là dưới cằm - thóp trước bằng
9,5cm. Tỷ lệ gặp khoảng 1/500.

2.3.1. Chẩn đoản

- Neu cằm trước thì nắn ngồi khơng thấy gì đặc hiệu.


6

- Neu cằm sau: nắn được rãnh gáy do đầu ngửa, được gọi là dấu hiệu "nhát

rìu".
- Thăm âm đạo: ngôi cao, mềm, không đều. khi cố tử cung mở đủ rộng sẽ
thấy các phần của mặt: trán, hố mắt, mũi, mồm, cằm.

+ Ối phồng.
+ Neu thai sống, khi sờ vào mồm có cảm giác mút.
Cần thăm nhẹ nhàng tránh gây vỡ ối hoặc chấn thương cho mặt.

2.3.2. Xử trí

- Đối với tuyến cơ sở: chuyển tuyến chuyên khoa.
- Đối với các tuyến chuyên khoa:
+ Theo dõi bảo vệ ối.
+ Neu cằm trước có thế theo dõi đẻ dường dưới.
+ Ngơi mặt cằm sau phải mố tuy.

2.4. Đẻ khó do ngôi vai
Gọi là ngôi ngang khi mang thai hay ngôi vai khi chuyến dạ. Tỷ lệ gặp

1/250.
2.4.1. Chẩn đoản

* Khi mang thai:
- Khám ngoài: trên mu rồng, cực đầu và mơng hai bên rốn, tim thai

ngang rốn.
- Chẩn đốn hình ảnh : để xác định chẩn đoán lâm sàng

* Khi chuyển dạ:
- Khám ngồi:

+ Nếu cịn ối: như khám khi mang thai.
+ Nếu ối đã vỡ: thường cơn co mạnh tử cung bóp chặt, các phần thai khó

xác định.
- Khám trong:


7

+ Neu còn ối: ối phồng, tiếu khung rồng, đoạn dưới thành lập kém. Có

thể thấy tay hoặc dây rốn trong bọc ối.
+ Nếu ối đã vờ: có thế sờ thấy hõm nách, bàn tay hoặc các xương sườn.

Đặc điếm của bàn tay là khơng có gót (phân biệt với bàn chân trong ngôi ngược).
2.4.2. Xử trỉ

* Khi mang thai:
- Tăng cường theo dõi quản lý thai.
- Đến đẻ tại cơ sở sản khoa có phẫu thuật trước ngày dự kiến sinh.

* Khi chuyển dạ:
- Với tuyến khơng có phẫu thuật phải chuyển ngay.
- Tuyến chuyên khoa: mổ lấy thai, trừ nội xoay thai cho thai thứ hai trong
sinh đôi.
2.5. Đẻ khó do sinh đơi/đa thai

Tỷ lệ gặp của sinh đôi/đa thai là 1/110 đẻ. Tuy nhiên, chủ yếu trên lâm sàng
gặp các trường họp đẻ sinh đơi. Có 2 loại sinh đôi:
- Sinh đôi hai trứng (sinh đôi giả): có hai bánh rau, hai buồng ối, thai có thế

cùng hoặc khác giới.
- Sinh đôi một trứng (sinh đôi thật): có một bánh rau chung, có thế có 1
hoặc 2 buồng ối, thai luôn cùng giới. Neu phân đôi chậm, thai thường chung một

ối và dễ xảy ra hiện tượng dính thai.

2.5.1. Chẩn đốn thai đơi
- Cao tử cung, số đo vịng bụng lớn hơn bình thường.
- Nắn thấy nhiều phần thai, có thể có dấu hiệu 3 cực, 2 cực cùng tên hoặc
2 cực khác tên nhưng gần nhau.

- Nghe thấy hai ố tim thai: chênh trên 10 nhịp hoặc giữa hai ố có một vùng

yên tĩnh.


8

- Thăm khám âm đạo: ngôi thai nhỏ so với các số đo cao tử cung và

vịng bụng.
- Chấn đốn hình ảnh: xác định số lượng thai; xác định tư thế thai.

2.5.2. Xử trí thai đơi

* Tuyến cơ sở:
- Theo dõi quản lý thai. Gửi tuyến trên khi nghi ngờ thai đơi đế có chấn

đốn và hướng theo dõi, đề phòng thiếu máu, đẻ non.
- Gửi tuyến trên trước ngày dự tính sinh.

* Tuyến chuyên khoa:
- Báo ngay bác sỹ.
- Lập kế hoạch theo dõi sát.
- Có thể đỡ đẻ hoặc mổ lấy thai.
- Đe phòng băng huyết sau đẻ.
2.6. Lập kế hoạch chăm sóc các trường họp ngơi bất thường hoặc đa thai

2.6.1. Nhận định
- Tiền sử đẻ ngôi bất thường hoặc sinh nhiều thai nếu là con rạ. Hỏi tiền sử

gia đình nếu là con so. Tiền sử điều trị vơ sinh (sử dụng thuốc kích thích phóng

nỗn hoặc cấy nhiều phôi) nếu là nhiều thai.
- Các dấu hiệu bất thường về hình dáng tử cung (bè ngang nếu ngơi ngang,

hình trụ nếu ngơi ngược, bụng to hơn bình thường nếu nhiều thai).
- Các dấu hiệu bất thường khi thăm khám về các phần của thai (các cực
hoặc các dấu hiệu như nhát rìu trong ngơi mặt). Bất thường về số ố tim thai (đa

thai) và vị trí nghe tim thai.

- Bất thường về cơn co tử cung có thế có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.

- Ối vỡ sớm có thể sờ thấy các mốc của ngơi.
- Nếu chưa vỡ đầu ối thường phồng.
- Bất thường xoá mở cố tử cung.


9

- Siêu âm hoặc X quang giúp xác định số lượng thai và vị trí của đầu thai.

2.6.2. Chẩn đốn chăm sóc
- Ối vỡ sớm.
- Con co tử cung bất thường.
- Đau do tử cung căng.
- Lo lắng do thai đạp nhiều chỗ (đa thai) hoặc bất thường (ngôi ngược hoặc

ngang).
- Lo lắng vì được thơng báo là ngơi thai bất thường.

2.6.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Tư vấn và cung cấp thông tin.
- Hướng dẫn chế độ vệ sinh, ăn uống, vận động đế tránh ối vờ sớm.
- Nếu ở xã: tư vấn chuyển tuyến ngay khi phát hiện, chú ý nếu có dấu hiệu

chuyển dạ có thể cho thuốc giảm co nếu con co tử cung bất thường và có nhân
viên y tế hộ tống.

- Neu ở các bệnh viên chuyên khoa:

+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm co, hồi sức thai nhi.
+ Theo dõi sát tình trạng thai, tình trạng sản phụ và các yếu tố chuyển dạ để

có phương án xử trí kịp thời.

+ Thực hiện y lệnh điều trị: chuẩn bị mổ, chuẩn bị đỡ đẻ khó, chuấn bị
phương tiện hồi sức sơ sinh.

+ Sau đẻ hoặc mố chú ý băng huyết do đờ tử cung.
2.6.4. Đánh giả
Tiến triển tốt khi thai phụ và thai nhi được xử trí và chăm sóc đúng quy

trình. Thai phụ và thai nhi an tồn, khơng có biến chứng.


10

Bài 2
CHÀM SÓC SẢN PHỤ ĐẺ KHÓ
DO CÁC NGUYÊN NHÂN TỪ MẸ

(4 tiết)
MỤC TIÊU

1. Trình bày triệu chứng của khung xương chậu hẹp về giải phẫu.

2. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ đẻ khó do các nguyên nhân từ mẹ trên
tình huống giả định.

3. Thể hiện được thái độ khẩn trương, chính xác khi chăm sóc sản phụ đẻ
khó do các nguyên nhân từ mẹ.

1. Đẻ khó do khung chậu
1.1. Triệu chứng

1.1.1. Khung xương hẹp về giải phẫu
- Chiều cao cơ thể dưới 145cm.
- Những người gù - vẹo cột sống, đi lệch chân.
- Đánh giá eo trên: sờ được mỏm nhơ.

- Với eo giữa: mở rộng ngón 2 và 3 của tay. Khám có thể cùng một lúc

chạm vào hai gai hơng (với đường kính ngang của eo giữa là hai gai hông
10,5cm, không thể cùng lúc hai đầu ngón chạm vào hai gai hơng).

- Với eo dưới: vịm mu hẹp, góc vịm mu dưới 85° - cho một tay nắm lại

không lọt vào giừa hai ụ ngồi.
- Các thành tiếu khung: hai thành bên càng xuống càng hẹp lại - xương

cùng thẳng (từ dây cung đến chồ lõm nhất thấp hơn 3 cm hoặc xương cùng quá

cong (như móc câu).
Do đó, đế đánh giá tiếu khung, cần trả lời các câu hỏi sau:


11

1. Người có thấp lùn?

2. Có sờ được mỏm nhơ?
3. Có đi lệch người? (nếu lệch từ càng nhỏ tuối càng bị ảnh hưởng đến mức

cân xứng của khung chậu)

4. Hai gai hơng có thế cùng một lúc sờ thấy?
5. Thành bên của khung chậu có hội tụ?
6. Xương cùng có dẹt hoặc quá cong?

7. Có đặt được nắm tay vào giữa hai ụ ngồi?
8. Khi đã chuyển dạ, đầu có hướng vào eo khơng?
- Từ câu 1-6 nếu trả lời có hoặc câu 7-8 trả lời khơng là khung chậu có vấn

đề cần được kiếm tra kỳ lưỡng phát hiện bất thường khung chậu

1.1.2. Khung xương hẹp về lâm sàng
Thông qua nghiệm pháp lọt ngôi chỏm: bấm ối cho đầu trực tiếp vào đường

đẻ. Sau 4-6 giờ, nếu cơn co tốt, các yếu tố khác thuận lợi mà không có tiến triến
về độ lọt có thế đánh giá được là bất tương xứng đầu- chậu.

1.2. Hướng xử trí

- Các trường họp có vấn đề về khung chậu đều phải đẻ ở cơ sở bệnh viện có

phẫu thuật.
- Do rất hiếm khung xương hẹp tuyệt đổi, khi chuyến dạ nếu nghi ngờ nên

làm nghiệm pháp lọt để thử thách và rút ngắn thời gian theo dõi trên lâm sàng.
2. Đẻ khó do u tiền đạo
2.1. Nguyên nhân
- u xơ tử cung (nhân xơ phát triển ở đoạn dưới).
- u nang buồng trứng: loại kích thước khơng to, đủ đế kẹt trong tiểu khung.

- u xương phát triển trong lòng tiểu khung.
- Tử cung đơi, nửa khơng có thai cũng lớn lên theo sự phát triển của thai và

trở thành chướng ngại trên đường đẻ.


12

2.2. Chẩn đốn
- Khám lâm sàng: khám thấy ngơi cao hoặc không lọt. Khám thấy các khối

u tiền đạo như: u nang buồng trứng, u xơ tử cung...
- Dựa vào biểu đồ chuyển dạ: thấy dấu hiệu ngôi lọt chậm, khơng tiến triển,

chuyển dạ kéo dài hoặc chuyến dạ đình trệ.
- Siêu âm.

2.3. Hướng xử trí
- Tuyến cơ sở: chuyển tuyến.

- Tuyến chuyên khoa: mổ. Tuỳ tình trạng để giải quyết.

3. Đẻ khó do thưong tổn cổ tử cung
- Thương tổn thường là ung thư cổ tử cung.
- Hướng xử trí thiên về mổ lấy thai vì nếu để đẻ đường dưới, thương tổn ung
thư sẽ phát triển rất nhanh và thường gây tử vong trong vòng 6 tháng.

- Mổ lấy thai giúp người mẹ có nhiều thời gian hơn để ni con.

4. Đẻ khó do phần mềm của mẹ (âm đạo và tầng sinh môn)
4.1. Nguyên nhân
- Vách ngăn âm đạo (vách ngang, dọc).
- Lỗ dò bàng quang- âm đạo, trực tràng- âm đạo.
- Tầng sinh môn dài, dày, rắn.

4.2. Hướng xử trí
- Tuyến cơ sở: phát hiện sớm, chuyển tuyến chuyên khoa.
- Tuyến chuyên khoa: báo bác sỹ.

5. Lập kế hoạch chăm sóc
5.1. Nhận định

- Tiền sử: tiền sử liên quan trực tiếp đến thái độ chăm sóc và xử trí lần này
như chấn thương gãy xương đùi, lao khóp kháng, trật khớp háng ở những người

có khung chậu lệch. Tiền sử còi xương, bệnh nội tiết như lùn tuyến yên, tuyến


13

giáp ở những người thấp nhở. Tiến sử đẻ khó dò bàng quang âm đạo; tiền sử điều

trị viêm nhiễm cố tử cung như đốt điện, khoét chóp, cắt cụt cố tử cung hoặc đang

có ung thư cổ tử cung.

- Nhận định về các phát hiện trong thời kỳ mang thai và những phương

pháp đã sử dụng.
- Nhận định về dấu hiệu tồn thân hiện tại trong đó chú ý chiều cao, hình

dáng, các dấu hiệu sinh tồn.
- Các dấu hiệu cơ năng hiện tại: thường ở giai đoạn đầu ít có biểu hiện qua
các dấu hiệu cơ năng. Giai đoạn chuyến dạ thực sự, cơn co tử cung thường mạnh

để đẩy khối thai ra ngoài nên sản phụ đau nhiều.

- Dấu hiệu thực thể:

+ Cơn co tử cung bất thường ở dạng cường tính.
+ Cố tử cung khơng mở.

+ Ngôi không tiến triển.
+ Giai đoạn cuối của chuyến dạ nếu khơng phát hiện sớm, xử trí kịp thời

thường có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.

+ Ngôi cao hoặc ngôi bất thường.
+ Có thể phát hiện nguyên nhân như khối u tiền đạo, dị dạng tử cung âm
đạo, bất thường cổ tử cung.

- Cận lâm sàng: phát hiện bất thường qua siêu âm như khối u tiền đạo.
5.2. Chẩn đoán chăm sóc

- Đau bụng liên tục, dữ dội.
- Sản phụ hốt hoảng, lo lắng vì đau nhiều mà khơng đẻ được.
- Thai phụ lo lắng vì thai cử động ít.
- Thai phụ lo lắng vì thai to, vì thấp bé, vì đang điều trị ung thư cổ tử cung,
vì được xác định là có khối u, vì có tiền sử dò bàng quang âm đạo.


14

5.5. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Tư vấn, cung cấp thông tin, hướng dẫn vệ sinh, ăn uống, vận động.
- Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ được làm nghiệm pháp lọt ngôi chởm.
- Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.
- Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ chuẩn bị mổ đẻ.

5.4. Đánh giá
Tiến triến tốt khi thai phụ và thai nhi được xử trí và chăm sóc đúng quy

trình. Thai phụ và thai nhi an tồn, khơng có biến chứng.


15

Bài 3
CHÀM SÓC SẢN PHỤ ĐẺ KHÓ

DO CƠN CO TỦ CUNG

(4 tiết)
MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân và hậu quả của cơn co tử cung
bất thường.

2. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ đẻ khó do cơn co tử cung trên tình huống

giả định.
3. Thể hiện được thái độ khẩn trương, chính xác khi chăm sóc sản phụ đẻ

khó do cơn co tử cung.

1. Đại cương

- Cơn co là động lực của chuyển dạ. Cơn co có hiệu năng là cơn co làm cố
tử cung mở nhanh giúp đầu xuống tốt. Cơn co phải phù hợp với thời điếm của

chuyển dạ.
- Có thế biếu diễn cơn co tử cung trung bình, bình thường cho các cơn co
trong chuyển dạ như trong bảng sau:

Cơn co tử

Tần số cơn co

Cường độ cơn

Thòi gian của mỗi

(cơn co/10p)

co

cơn co (giây)

(mmHg)

cung

Giai đoạn CD

Giai đoạn la

2-3

20-30

20-30

Giai đoạn Ib

3-4

30-40

30-40

Giai đoạn II

5

50

50


16

- Khi mới chuyển dạ tần số thường chỉ là 1-2 cơn co trong 10 phút, mồi cơn

co khoảng 20 giây. Cuối pha tiềm tàng, tần số tăng lên 2-3 cơn co/10 phút, mỗi
cơn co khoảng 30 giây, sang pha tích cực tần số tăng lên 4-5 cơn co /10 phút,
mồi cơn co có thế kéo dài 40 - 50 giây.

- Đó là tính nhịp nhàng, tăng dần của cơn co.
- Neu ở giai đoạn đầu đã xuất hiện cơn co mau và mạnh hoặc ngược lại ở
cuối chỉ có cơn co thưa và nhẹ, đều được xem là đẻ khó do cơn co.

2. Chấn đốn các loại đẻ khó do con co tử cung
2.1. Cơn co quá hiệu năng (cơn co tử cung cường tính): cơn co mau hơn và

mạnh hơn so với con số bình thường của cơn co tương ứng với các giai đoạn
chuyển dạ.
- Nguyên nhân:

+ Truyền oxytocin hoặc sử dụng các thuốc tăng co bóp tử cung (như
Misoprostol, Cytotec...) không đúng chỉ định hoặc không điều chỉnh liều lượng.

+ Ối vờ sớm, ngơi bất thưịng, khung chậu hẹp, u tiền đạo.
+ Không rõ nguyên nhân.
- Hậu quả:

+ Cuộc chuyển dạ nếu khơng có yếu tố cản trở cơ học sẽ diễn biến rất
nhanh, sản phụ có thế đẻ rơi nếu khơng khấn trương đến cơ sở y tế. Những cuộc

đẻ này đẻ dễ gây sang chấn đường sinh dục, sót rau, sang chấn cho sơ sinh do đẻ

rơi, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chảy máu.

+ Neu do nguyên nhân như ối vỡ sớm, khung chậu hẹp, truyền oxytocin
thì đây là nguyên nhân gây thai suy, vờ tử cung.


17

2.2.

Cơn co thiếu hiệu năng’, là những con co thưa, yếu, hiệu lực con co yếu bao

gồm:
2.2.1. Cơn co yếu
- Nguyên phát: do ảnh hưởng tâm lý của người mẹ (bị stress) dẫn đến các

thay đổi về hoá sinh tác động đến con co. Có thể kể đến các yếu tố như lần đẻ,

tuổi (con so lớn tuổi), tuổi thai (già tháng).
- Thứ phát: do nguyên nhân cơ học như thai to, ngôi bất thường, khung

chậu hẹp, rau tiền đạo.

- Con co yếu do sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong việc

giảm đau trong chuyến dạ (do ảnh hưởng của thuốc gây tê)
Chẩn đoán dựa vào đánh giá con co (thưa, ngắn, nhẹ).

Ngồi ra cịn dựa vào tiến độ chuyến dạ: các pha tiềm tàng và pha tích cực

kéo dài, cố tử cung mở chậm, đầu xuống chậm.
2.2.2. Cơn co tử cung roi loạn không đồng bộ', là nguyên nhân chuyến kéo dài.

3. Xử trí
3.1. Cơn co quá hiệu năng
- Người có tiền sử đẻ rơi nên có kế hoạch cho đến cơ sở y tế sớm.

- Tử cung co cứng do đẻ chỉ huy: ngừng truyền ngay và cho thuốc giảm co.
- Các trường họp khác tìm ngun nhân đẻ khó để có thái độ xử trí kịp thời

tránh tai biến suy thai và vỡ tử cung.
3.2. Cơn co thiếu hiệu năng

- Neu là yếu thứ phát (sau đẻ khó cơ học) khơng được cho đẻ chỉ huy giải

quyết mố lấy thai hoặc foocxep. Giám sát cần đề phòng chảy máu do vờ tử cung
sau đẻ.
- Neu là yếu nguyên phát: cho đẻ chỉ huy.


18

- Neu là cơn co yếu do sử dụng giảm đau trong đẻ: cần theo dõi tần số và

cường độ cơn co tư cung bằng Monitoring sản khoa, hồ trợ tăng cơn co tử cung
khi cần thiết.

3.3. Với tuyến y tế cơ sở và các nhà hộ sinh : chuyển tuyến chuyên khoa. Trước
khi chuyến cần tiêm thuốc giảm co.

4.

Lập kế hoạch chăm sóc

4.1. Nhận định

- Tiền sử liên quan các yếu tố đẻ khó như thai to, chuyến dạ kéo dài, ối vỡ
sớm, khung chậu hẹp, mẹ mắc bệnh mãn tính, suy nhược cơ thể.

- Tồn trạng: thể lực; hình dáng; tinh thần; các dấu hiệu sinh tồn: mạch,

nhiệt độ, huyết áp.
- Cơ năng: tình trạng đau bụng, ra nước, ra máu, cử động của thai.
- Thực thể:

+ Cơn co tử cung: tần số, cường độ, thời gian có hay khơng tương thích với
giai đoạn chuyển dạ. nếu khơng tương thích thì ở dạng nào: cường tính, tăng

trương lực hay cơn co tử cung thưa yếu.

+ Thời gian chuyển dạ.

+ Tình trạng ối: thời gian vỡ ối, số lượng, màu sắc, mùi nếu ối đã vỡ.
+ Tình trạng ngơi, thế, kiểu thế, độ lọt, độ cúi của đầu.

+ Tình trạng tim thai.
+ Biểu đồ chuyển dạ.
- Cận lâm sàng: công thức máu, điện giải đồ, đường biểu diễn tim thai và cơn

co tử cung trên monitoring.

4.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Sản phụ mệt mỏi do thời gian chuyến dạ kéo dài.
- Sản phụ đau bụng liên tục.
- Sản phụ thấy bụng căng cứng liên tục.


19

- Sản phụ khơng thấy có cơn đau bụng rõ ràng.
- Sản phụ lo lắng vì đau bụng lâu khơng đẻ.
4.3. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

Tuỳ chẩn đốn chăm sóc

- Cung cấp thơng tin về bệnh, vệ sinh, ăn uống, vận động đế sản phụ yên tâm

và phối họp giúp cuộc chuyến dạ tiến triển.
- Cơn co cường tính: uống đủ nước, nằm nghiêng trái, hít thở sâu, không xoa

bụng, không rặn khi chưa được sự đồng ý của cán bộ y tế. Ngừng truyền
oxytocin nếu đang truyền. Thực hiện y lệnh dùng các thuốc giảm co, trợ thai,

xử trí thai suy, cấp cứu khi có dấu hiệu doạ vỡ tử cung hoặc có chỉ định mố của

bác sĩ.
- Cơn co tử cung thưa yếu: vệ sinh sạch sẽ, thực hiện y lệnh dùng thuốc

kháng sinh giảm nguy cơ nhiễm trùng. Các biện pháp tăng co khi có chỉ định
như: vê đầu vú, chăm sóc theo dõi truyền oxytocin.

- Theo dõi liên tục cơn co tử cung qua monitoring.
- Theo dõi và chăm sóc thai: theo dõi tim thai liên tục qua monitoring. Cải

thiện tuần hoàn rau thai để cung cấp oxy cho thai như tư thế nằm nghiêng trái,

thuốc giảm co, thớ oxy.
4.4. Đánh giá

Tiến triển tốt khi thai phụ và thai nhi được xử trí và chăm sóc đúng quy

trình. Thai phụ và thai nhi an tồn, khơng có biến chứng.


20

Bài 4
CHĂM SÓC SẢN PHỤ ĐẺ KHÓ DO PHÀN PHỤ CỦA THAI

(6 tiết)

MỤC TIÊU

1. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và ảnh hưởng của đa ối,

thiểu ối, ối vỡ non- ối vỡ sớm.
2. Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng của sa dây rau.
3. Lập được kế hoạch chăm sóc sản phụ sa dây rau trên tình huống giả định.
4. Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ đẻ khó do phần phụ của thai trên tình

huống giả định.
5. Thể hiện được thái độ khẩn trương, chính xác khi chăm sóc sản phụ đẻ
khó do phần phụ của thai.

1. Đẻ khó do ối

1.1. Đa ối
1.1.1. Định nghĩa
Khi lượng nước ổi trên 2000ml là đa ối.

1.1.2. Nguyên nhân
- Thai sinh đôi một rau.
- Thai dị dạng thường gặp trong dị dạng đường tiêu hố và thai vơ sọ.

- Bệnh màng ối.

1.1.3. Chẩn đốn
Có hai loại đa ối: cấp tính và mạn tính, thế mạn tính thường gặp hơn.
1.1.3.1. Đa ối mạn tỉnh
- Thường xảy ra sau tuần thai thứ 32.
- Dấu hiệu chính là bụng phát triển nhanh gây khó chịu.