Chương 26 sử dụng thuốc tim mạch ở bệnh nhân covid 19

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Unknown date

Unknown author

CHƯƠNG 26: SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH
NHÂN COVID-19*
Văn Đức Hạnh
Nguyễn Quốc Thái

*Chương sách được biên soạn trong giai đoạn lịch sử khi cả thế giới và Việt Nam đang
chung tay chống dịch COVID-19, đây là nỗ lực của tập thể các bác sĩ tim mạch nhằm
góp phần vào cơng tác điều trị bệnh COVID-19 hiện nay. Do số lượng bệnh nhân mắc
COVID-19 tăng nhanh từng ngày, số liệu trong chương sách chỉ cập nhật được đến thời
điểm xuất bản cuốn sách.
 
Mục lục ẩn
1. GIỚI THIỆU CHUNG
2. BIỂU HIỆN TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19
2.1. Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch
2.2. Tổn thương tim cấp tính
2.3. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
2.4. Nhồi máu cơ tim cấp
2.5. Các tổn thương tim khác
3. SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19
3.1. Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
3.2. Thuốc chẹn beta giao cảm
3.3. Thuốc chẹn kênh canxi
3.4. Các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IA
3.5. Digoxin

3.6. Thuốc chống đơng kháng vitamin K
3.7. Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC)
3.8. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu
3.9. Statin
3.10. Một số thuốc khác
4. KẾT LUẬN
Tài liệu tham khảo:

1. GIỚI THIỆU CHUNG
COVID-19 (Coronavirus disease 2019) đang là đại dịch toàn cầu do virus SARS-CoV-2
gây ra. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến ngày cuối cùng của tháng 8 năm
2020 đã có 216 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới với hơn 25 triệu người được xác
định nhiễm bệnh trong đó đã có hơn 844 nghìn người tử vong. Bệnh xác định được khởi
đầu từ khu chợ Hoa Nam bán và giết mổ nhiều loại động vật hoang dã tại thành phố Vũ
Hán thuộc tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. Sau đó bệnh lây lan nhanh chóng sang các nước
lân cận như Nhật Bản, Hàn Quốc, rồi đến các nước khác ở châu Á cũng như các châu lục
khác. 
Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh bao gồm các triệu chứng của viêm đường hô
hấp như sốt, ho, đau họng. Một số bệnh nhân sau đó xuất hiện khó thở rồi tiến triển
thành hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và có tiên lượng rất nặng. Nhiều
nghiên cứu chứng minh người có bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch
vành… là những đối tượng dễ mắc bệnh COVID-19. Mặt khác họ cũng là những đối
tượng nguy cơ có các kết cục lâm sàng xấu hơn. 
Trong bài này, chúng tơi sẽ phân tích các biểu hiện lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân
COVID-19 và nhấn mạnh về các lưu ý sử dụng thuốc tim mạch đối với người bệnh mang
virus SARS-CoV-2.
 

2. BIỂU HIỆN TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID-19
Hầu hết bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp cấp như sốt

trước khi nhập viện (43,8%), sốt trong quá trình nằm viện (88,7%), ho (67,8%), có
đờm (33,7%), khó thở (18,7%). Các biểu hiện ít gặp hơn gồm có sung huyết mũi (4,8%),
ho ra máu (0,9%), tiêu chảy (3,8%), nôn và buồn nôn (5,0%). Tuy vậy, nhiều nghiên
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

cứu cũng đưa ra các số liệu cho thấy tim mạch là một vấn đề cần quan tâm ở bệnh nhân
COVID-19. 

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Tiến triển của bệnh nhân COVID-19 có thể chia làm ba giai đoạn: giai đoạn nhiễm trùng
sớm, giai đoạn phổi và giai đoạn tăng đáp ứng viêm. 
Giai đoạn nhiễm trùng sớm được đặc trưng bởi sự xâm nhập và nhân lên của virus
SARS-CoV-2, giai đoạn này thường kéo dài 5 ngày. 
Giai đoạn phổi được đặc trưng bởi các thương tổn ở hệ hô hấp với biểu hiện lâm
sàng và các bất thường trên phim chụp ngực. 
Giai đoạn tăng đáp ứng viêm với sự tăng cao của các chỉ điểm sinh học viêm và
tổn thương thứ phát các cơ quan trong cơ thể trong đó khá hay gặp là các biểu
hiện ở hệ tim mạch. 

Hình 26.1: Diễn tiến tự nhiên của bệnh COVID-19

2.1. Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch
Những bệnh nhân COVID-19 có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch chiếm số lượng khá đông
trong các nghiên cứu. Thống kê cho thấy tiền sử bệnh lý tim mạch gặp từ 4,0 – 14,5%;
tăng huyết áp gặp từ 14,6 – 38,6%; bệnh động mạch vành gặp từ 2,5 – 7,9% và bệnh
mạch não gặp từ 1,4 – 8,0% bệnh nhân COVID-19 (Bảng 26.1). 
Bảng 26.1: Tiền sử bệnh lý tim mạch ở người bệnh COVID-19

Tác giả

Bệnh lý
tim mạch

Tăng
huyết áp

Bệnh động
mạch vành

Bệnh
mạch
não

Guan và cộng sự (CS)
(Trung Quốc)

–

15,0%

2,5%

1,4%

Zhou và CS (Trung
Quốc)

–

30,4%

7,9%

–

Wang và CS (Trung
Quốc)

14,5%

31,2%

–

5,1%

Benelli và CS (Italy)

22%

47%

–

–

Grasselli và CS (Italy)

–

21%

49%

–

Sa ya Richardson và
CS (Mỹ)

– 

11,1%

56,6%

–

McMichael và CS
(Mỹ)

40,7%

40,1%

–

–

Lovell và CS (Anh)

32,7%

53,4%

–

–

Các nghiên cứu cũng chứng minh những người có bệnh lý nền tim mạch có nguy cơ mắc
các biến cố cao hơn so với những bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tim mạch trước đó.
Bệnh lý tim mạch dường như là yếu tố nguy cơ gây ra các biến cố ở bệnh nhân COVID19 (Bảng 26.2).

Bảng 26.2: Mối liên quan giữa tiền sử bệnh lý tim mạch với biến cố ở bệnh nhân COVID19

Có bệnh lý so với khơng có bệnh lý
Tác giả

Bệnh lý tim
mạch

Tăng huyết
áp

Bệnh động
mạch vành

Bệnh mạch
não

Guan và cộng
sự (CS)

–

23,7% so với
13,4%

5,8% so với
1,8%

2,3% so với
1,2%

Zhou và CS

–

48,1% so với
23,4%

9,3% so với
4,4%

–

Wang và CS 

–

58,3% so với
21,6%

25,0% so với
10,8%

16,7% so
với 1,0%

Huang và CS

23,0% so
với 10,7

15,4% so với
14,3%

–

–

Ruan và CS

19,1% so
với 0%

42,6% so với
28,0%

–

10,3% so
với 6,1%

Wu và CS

9,1% so với
10,0%

36,4% so với
17,5%

–

–

2.2. Tổn thương tim cấp tính
Chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổn thương tim bằng sinh thiết cơ tim, chụp MRI tim
hoặc siêu âm đánh dấu mô cơ tim. Các tổn thương tim trên lâm sàng quan sát được

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

thông qua các xét nghiệm men tim như troponin hoặc CK-MB. 

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Nghiên cứu của Huang và cộng sự cho thấy có 12% bệnh nhân COVID-19 có tổn thương
tim dựa vào sự gia tăng giá trị của troponin I, một điểm đặc biệt là hầu hết các bệnh

nhân có tổn thương tim này phải nằm tại các khoa Hồi sức tích cực với tình trạng lâm
sàng nặng và kết cục lâm sàng xấu hơn so với nhóm khơng có tổn thương tim.
Một nghiên cứu khác đánh giá tổn thương cơ tim thông qua troponin I siêu nhạy và CKMB cho thấy có 7,2% bệnh nhân COVID-19 có tổn thương tim. Nhóm bệnh nhân nằm ở
khoa Hồi sức tích cực có tỷ lệ tổn thương cơ tim cao hơn (22,22%) so với nhóm bệnh
nhân khơng phải nằm tại các khoa Hồi sức tích cực (2,0%). Nồng độ troponin I của
nhóm nằm giường hồi sức cao hơn (giá trị trung vị là 11,0 pg/mL) so với nhóm không
nằm giường hồi sức (giá trị trung vị là 5,1 pg/mL).
Các nghiên cứu gợi ý rằng những bệnh nhân nặng thường kèm thêm biến chứng tổn
thương cơ tim. Nghiên cứu trên 191 bệnh nhân COVID-19 cho kết quả 17% có tổn
thương tim cấp trong đó nhóm bệnh nhân sống sót có nồng độ troponin I siêu nhạy và
nồng độ CK-MB thấp hơn so với nhóm bệnh nhân tử vong. 
Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (hơn một nghìn bệnh nhân) được cơng bố trên tạp chí New
England Journal of Medicine cho thấy nhóm có kết cục lâm sàng nặng hơn hoặc có tổng
biến cố nặng hơn thì nồng độ CK cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn lại. 
Báo cáo của Uỷ ban Y tế Quốc gia Trung Quốc (cơ quan tương đương Bộ Y tế) cho thấy
một số bệnh nhân COVID-19 nhập viện vì các triệu chứng tim mạch như tim đập
nhanh, đau ngực, các triệu chứng của đường hơ hấp xuất hiện sau đó. Số liệu cũng cho
thấy có 11,8% bệnh nhân tử vong vì COVID-19 có các biểu hiện tổn thương tim dù tiền
sử khơng có bệnh lý tim mạch. 
Như vậy, tổn thương cơ tim ở các bệnh nhân COVID-19 gặp từ 7,2 – 17% tuỳ theo
nghiên cứu. 
Các bệnh nhân có tổn thương cơ tim có tình trạng lâm sàng nặng hơn và có kết cục lâm
sàng xấu hơn so với nhóm khơng có tổn thương cơ tim. Nhược điểm của các nghiên cứu
trên ở chỗ đánh giá tổn thương tim cấp dựa vào nồng độ men tim như troponin hoặc
CK-MB. Các dấu ấn này có thể tăng trong các trường hợp tổn thương thiếu máu cơ tim
hoặc tổn thương không thiếu máu cơ tim như viêm cơ tim. Chưa có nghiên cứu nào xác
định tình trạng tổn thương cơ tim là do nguyên nhân gì. Mặt khác, có nhiều ngun
nhân có thể tăng troponin như suy thận – một tình trạng bệnh rất hay gặp ở bệnh nhân
nặng. Cần có các nghiên cứu được thiết kế tốt hơn và chặt chẽ hơn để xác định chính xác
tổn thương cơ tim ở bệnh nhân COVID-19.

2.3. Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 
Nghiên cứu của Guan và cộng sự cho thấy nồng độ D-dimer ≥ 0,5 mg/L gặp ở 46,4% các
trường hợp người bệnh COVID-19, một điểm đáng lưu ý là D-dimer thường tăng cao ở
những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc mắc nhiều biến cố. Nghiên cứu của
Zhou đưa ra kết quả, những bệnh nhân tử vong do COVID-19 có nồng độ D-dimer trung
vị là 5,2 μg/mL cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân sống sót là 0,6 μg/mL. Tương
tự như vậy, nồng độ D-dimer cao hơn ở nhóm cần nằm khoa Hồi sức tích cực so với
nhóm khơng cần nằm khoa Hồi sức tích cực. Một nghiên cứu quan sát trên 138 người
bệnh COVID-19 đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thang điểm
Padua cho thấy 16,67% người bệnh có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch,
đồng thời có 6,52% bệnh nhân có nguy cơ cao bị chảy máu. Các tác giả thấy có 2,9%
người bệnh COVID-19 gặp biến cố huyết khối, tất cả các trường hợp này là tắc tĩnh
mạch chi dưới chẩn đoán nhờ siêu âm mạch. Hầu hết các trường hợp này có biểu hiện
lâm sàng rất nặng. 
Tóm lại, nồng độ D-dimer tăng ở các bệnh nhân COVID-19 gợi ý tình trạng tăng đơng
và hình thành huyết khối. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng thuyên
tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng vấn đề này là vấn đề cần lưu ý trong thực hành lâm
sàng.

2.4. Nhồi máu cơ tim cấp
Đã có những báo cáo đầu tiên về nhồi máu cơ tim cấp trên người bệnh COVID-19. Thống
kê của sáu bệnh viện tại New York (Hoa Kỳ) được đăng trên tạp chí New England
Journal of Medicine trên 18 bệnh nhân đau thắt ngực kèm điện tâm đồ có hình ảnh
đoạn ST chênh lên cho thấy các bệnh nhân này có độ tuổi trung vị là 63, 83% là nam
giới, 33% bệnh nhân đau thắt ngực xung quanh thời điểm phát hiện đoạn ST chênh lên,
56% bệnh nhân phát hiện đoạn ST chênh lên tại thời điểm nhập viện và 44% xuất hiện
đoạn ST chênh lên trong thời gian nằm viện (trung vị là 6 ngày). Có 9 bệnh nhân được
chụp động mạch vành và 5 người trong số đó được can thiệp động mạch vành. Các tác
giả nhận xét tất cả bệnh nhân này đều có tăng D-dimer, tổn thương cơ tim ở bệnh nhân

COVID-19 là do nứt vỡ mảng xơ vữa, cơn bão cytokine, tổn thương cơ tim do thiếu oxy,

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

co thắt động mạch vành, tắc vi mạch, tổn thương nội mạc trực tiếp hoặc tổn thương
mạch. 

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

2.5. Các tổn thương tim khác
Suy tim: Khá thường gặp, ghi nhận ở 23% bệnh nhân COVID-19, nhóm bệnh nhân tử
vong gặp suy tim nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân sống sốt (52% so với 12%). 
Rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp cũng là một biến chứng tim khá thường gặp ở bệnh
nhân COVID-19, có 16,7% có biển hiện rối loạn nhịp tim, những bệnh nhân nằm tại các
đơn vị Hồi sức tích cực có tỷ lệ mắc rối loạn nhịp tim cao hơn nhóm cịn lại (44,4% so
với 6,9%). Nghiên cứu này không chỉ rõ rối loạn nhịp hay gặp là rối loạn nhịp nhĩ hay
rối loạn nhịp thất. Các chuyên gia về rối loạn nhịp tim nhận định tình trạng thiếu oxy
máu hoặc rối loạn điện giải ở người bệnh COVID-19 giai đoạn cấp có thể gây ra các rối
loạn nhịp tim. Nguy cơ rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân nhiễm virus corona mới
nhưng triệu chứng lâm sàng không nặng hoặc những bệnh nhân đã qua giai đoạn cấp
chưa có hiểu biết đầy đủ. Những bệnh nhân COVID-19 có rối loạn chức năng tâm thu
thất trái nặng cần theo dõi các rối loạn nhịp tim bằng các thiết bị theo dõi nhịp tim,
thậm chí đặt máy phá rung tự động hoặc mặc áo phá rung tự động sau khi ra viện. 
Tắc động mạch: Số liệu còn hạn chế. Tác giả Yanan Li và cộng sự có một báo cáo đơn
trung tâm đăng trên tạp chí Lancet ghi nhận 11 bệnh nhân nhồi máu não trong tổng số
221 bệnh nhân COVID-19. Các tác giả nhận thấy tuổi cao là yếu tố nguy cơ của bệnh lý
mạch não trên người bệnh COVID-19.  

Hình 26.2: Cơ chế tổn thương tim mạch ở bệnh nhân COVID-19. Các tổn thương tim

mạch là hậu quả của quá trình tăng đáp ứng viêm  biểu hiện bằng sự tăng của các chỉ
điểm sinh học viêm như IL-6, IL-7, IL-22 và CXCL10

3. SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN COVID19
Như đã đề cập ở phần trên, người bệnh COVID-19 có một tỷ lệ khá cao có tiền sử mắc
bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… Mặt khác, các nghiên cứu
ghi nhận tình trạng tổn thương cơ tim, tăng đông, suy tim, rối loạn nhịp tim… ở bệnh
nhân COVID-19. Vì vậy, việc tiếp tục/ngừng sử dụng hoặc bắt đầu sử dụng các thuốc tim
mạch cần được cân nhắc kỹ lưỡng cũng như đánh giá khả năng tương tác với các thuốc
điều trị COVID-19 để có chiến lược sử dụng thuốc hợp lý. 

3.1. Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể
Men chuyển dạng angiotensin II (angiotensin-converting enzyme 2 – ACE2) được
chứng minh là một đồng thụ thể (co-receptor) cho virus SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế
bào cơ thể và đóng vai trị quan trọng trong diễn biến bệnh học của COVID-19. ACE2 tìm
thấy ở nhiều nơi trong cơ thể như hệ tiêu hoá, tim và thận và nhất là ở phổi. Một số dữ
liệu gợi ý, sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể có thể làm tăng biểu lộ
ACE2 từ đó làm tăng khả năng nhiễm virus. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại đưa
ra kết quả ngược lại, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể giúp
ACE2 tăng khả năng bảo vệ phổi. Một số nghiên cứu quan sát với cỡ mẫu khá lớn gần
đây cho thấy việc sử dụng các thuốc tim mạch như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể,
chẹn beta giao cảm, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi không làm tăng nguy cơ mắc
bệnh cũng như nguy cơ tiến triển nặng ở bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2. 
Như vậy, hiện không rõ ràng việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
sẽ mang lại lợi ích tốt hay nguy cơ xấu cho người bệnh COVID-19. 
Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch châu Âu 2020 nhấn mạnh: 
Bệnh nhân tăng huyết áp nên tuân theo các hướng dẫn theo khuyến cáo điều trị
tăng huyết áp năm 2018 kể cả đang mắc COVID-19. 
Trong trường hợp sốc, việc dừng thuốc hoặc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế men
chuyển hoặc ức chế thụ thể tuỳ thuộc vào từng cá nhân. 

Hội Tim mạch Canada khuyên bệnh nhân tăng huyết áp nên tiếp tục chế độ điều trị
tăng huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoặc ức chế
angiotensin/sacubitril dù bệnh nhân mắc COVID-19.
Tương tự như vậy, các chuyên gia từ Mỹ nhận định các thuốc ức chế men chuyển hoặc
ức chế thụ thể vẫn nên tiếp tục chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ hoặc đã được
chẩn đoán nhiễm virus SARS-CoV-2. 
Như vậy, các thử nghiệm đến thời điểm hiện tại chưa chứng minh được lợi ích hoặc
nguy cơ khi sử dụng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể ở bệnh nhân
COVID-19. Một số Hội tim mạch có uy tín trên thế giới vẫn khuyến cáo người bệnh
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

COVID-19 vẫn có thể duy trì chế độ điều trị tăng huyết áp bằng các thuốc kể trên nếu có
chỉ định và đang điều trị ổn định. 

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Hình 26.3: Giả thuyết về tương tác của SARS-CoV-2 với hệ thống Renin-AngiotensinAldosterone. Hình trên mơ tả bước đầu xâm nhập tế bào mà chủ yếu là phế bào II của
SARS-CoV-2. Sau khi virus gắn với thụ thể chức năng là ACE2. Sau khi hình thành túi
nội bào chứa phức hợp của virus, số lượng ACE2 màng ngày càng giảm, dẫn tới tích lũy
angiotensin II. Sự hoạt hóa tại chỗ của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có thể
gây tổn thương phổi. 
ACEi: Ức chế men chuyển, ARBs: ức chế thụ thể.

3.2. Thuốc chẹn beta giao cảm  
Nên cân nhắc giảm liều các thuốc chẹn beta giao cảm như metoprolol, carvedilol,
propranolol và labetalol nếu bệnh nhân được chỉ định dùng chloroquine hoặc
hydroxychloroquine để điều trị COVID-19. 
Các tác dụng phụ trên tim mạch của chloroquine hoặc hydroxychloroquine bao gồm:
gây độc trực tiếp cho tế bào cơ tim, làm nặng thêm tình trạng bệnh lý cơ tim sẵn có, có

nguy cơ làm thay đổi dẫn truyền trong cơ tim: block nhĩ thất, block nhánh, xoắn đỉnh,
nhịp nhanh thất và rung thất. 
Chloroquine là thuốc được dùng để điều trị sốt rét và một số bệnh như lupus ban đỏ hệ
thống, xơ cứng bì, bệnh da nhạy cảm ánh sáng… Thuốc này có tác dụng ngăn cản sự
nhân lên của virus do làm tăng pH tiểu thể nội bào, ngồi ra trong in vitro thuốc có tác
dụng ức chế hoạt động của virus SARS-CoV-2. Chloroquine có tác dụng ức chế
cytochrom CYP2D6 ở gan, do đó có khả năng làm tăng nồng độ các thuốc chẹn beta
chuyển hóa qua CYP2D6 như metoprolol, carvedilol, propranolol và labetalol. Chính vì

vậy nên cân nhắc giảm liều các thuốc chẹn beta trên khi dùng kèm chloroquine hoặc
hydroxychloroquine. Mặt khác cần theo dõi sát nhịp tim và huyết áp của người bệnh. 
Thuốc lopinavir/ritonavir cũng có một số tác dụng phụ liên quan tới dẫn truyền trong
tim bao gồm: Gây kéo dài đoạn QT, gây block nhĩ thất độ cao và xoắn đỉnh. Chính vì vậy
cần cân nhắc kỹ thuốc chẹn beta giao cảm khi dùng kèm các thuốc này ở bệnh nhân
COVID-19.
Đối với ngolimod: Thuốc có các tác phụ trên tim mạch như gây tăng huyết áp, gây
block nhĩ thất, nhịp chậm, kéo dài đoạn QT. Do đó, khơng nên chỉ định thuốc này cho
các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, suy tim cấp, tai biến
mạch não bao gồm cả tai biến mạch não thoáng qua, block nhĩ thất độ cao, hội chứng
suy nút xoang và QTc ≥ 500ms. Cần cân nhắc kỹ khi sử dụng các thuốc chẹn beta khi
phối hợp với ngolimod và cần theo dõi nhịp tim cũng như huyết áp khi điều trị trên
lâm sàng. 

3.3. Thuốc chẹn kênh canxi  
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine như verapamil hoặc diltiazem có tác
dụng làm chậm đường dẫn truyền, tăng thời gian trơ và làm chậm nhịp tim. Cần cân
nhắc, lưu ý khi sử dụng các thuốc này khi bệnh nhân COVID-19 được điều trị bằng
chloroquine/hydroxychloroquine hoặc ngolimod hoặc lopinavir/ritonavir. 
Nhóm thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine như amlodipine, felodipine,
lacidipine… vẫn có thể chỉ định cho các bệnh nhân COVID-19. 

3.4. Các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm IA
(quinidine, procainamide, disopyramide) và các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm III
(amiodarone, sotalol, bretylium, ibutilide, dofetilide) 
Các thuốc này làm kéo dài đoạn QT vì vậy cần cẩn trọng khi dùng cùng các thuốc như
chloroquine/hydroxychloroquine hoặc ngolimod hoặc lopinavir/ritonavir ở người
bệnh COVID-19. Ngoài ra cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có tổn thương cơ tim,
suy tim… 

3.5. Digoxin 
Cần cân nhắc khi sử dụng digoxin để điều trị kèm các thuốc như
chloroquine/hydroxychloroquine hoặc ngolimod hoặc lopinavir/ritonavir ở bệnh
nhân COVID-19. 

3.6. Thuốc chống đông kháng vitamin K 
Thuốc chống đông kháng vitamin K như warfarin có thể có tương tác với thuốc kháng
virus ribavirin. Hiện chưa có các bằng chứng về mức độ giữa các tương tác trên nên

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

chưa cần thay đổi liều chống đông tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ xét nghiệm INR để
điều chỉnh liều thuốc chống đông cho phù hợp. 

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

Cần hết sức lưu ý khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K với thuốc kháng virus
là lopinavir/ritonavir. 

3.7. Thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC) 

Thuốc lopinavir/ritonavir có thể ảnh hưởng tới nồng độ các thuốc chống đông đường
uống tác dụng trực tiếp nếu các thuốc này chuyển hóa qua CYP3A4. Chính vì vậy, nếu
người bệnh COVID-19 được sử dụng lopinavir/ritonavir thì apixaban nên giảm 50% liều
điều trị. 
Khơng nên sử dụng rivaroxaban khi người bệnh có chỉ định dùng  lopinavir/ritonavir.
Không cần chỉnh liều rivaroxaban khi bệnh nhân COVID-19 được điều trị bằng
tocilizumab hoặc sarilumab.
Đối với dabigatran, cần sử dụng thuốc chống đông này cẩn thận khi kết hợp với các
thuốc lopinavir/ritonavir do tương tác có thể làm tăng nồng độ thuốc chống đơng
nhưng chưa có khuyến cáo chỉnh liều khi cần phối hợp thuốc trong trường hợp này. 

3.8. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu 
Thuốc lopinavir/ritonavir có thể ảnh hưởng tới chuyển hoá của các thuốc chống ngưng
tập tiểu cầu nếu các thuốc này chuyển hoá qua cytochrome CYP3A4 như clopidogrel và
ticagrelor. Clopidogrel sẽ giảm tác dụng, ngược lại ticagrelor sẽ tăng tác dụng khi dùng
kèm thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir. Vì vậy, khơng nên sử dụng đồng thời
clopidogrel hoặc ticagrelor với lopinavir/ritonavir ở bệnh nhân COVID-19. Nên cân
nhắc prasugrel nếu khơng có chống chỉ định ở người bệnh khi dùng
lopinavir/ritonavir. 
Không cần chỉnh liều clopidogrel và prasugrel khi dùng cùng các thuốc trong quá trình
điều trị COVID-19 là remdesivir, tocilizumab và sarilumab

3.9. Statin 
Thuốc kháng virus lopinavir/ritonavir có thể tương tác với các statin thông qua ức chế
CYP3C4. Nên khởi đầu với liều thấp nhất của rosuvastatin và atorvastatin, sau đó tăng
liều nếu có thể:
Đối với rosuvastatin nên để liều tối đa là 10 mg/24h. 
Đối với atorvastatin nên điều chỉnh và để liều tối đa là 20 mg/24h. 
Pravastatin và pitavastatin có thể cân nhắc sử dụng cùng lopinavir/ritonavir ở
bệnh nhân COVID-19. 

Không nên chỉ định lovastatin và simvastatin kết hợp với lopinavir/ritonavir. 

3.10. Một số thuốc khác
Một số lưu ý, có một số thuốc kháng virus như bevacizumab, eculizumab chưa rõ tương
tác với các thuốc tim mạch nhưng các thuốc này có một số tác dụng phụ trên hệ thống
tim mạch. 
Đối với bevacizumab, thuốc có thể gây độc trực tiếp trên cơ tim, làm nặng tình
trạng tim ở bệnh nhân có bệnh lý cơ tim từ trước, gây cơn tăng huyết áp và có thể
gây biến cố thuyên tắc huyết khối. 
Đối với eculizumab, thuốc có thể gây tăng huyết áp, nhịp chậm và phù ngoại
biên. 
Ngồi ra, các thuốc bổ trợ khác có thể được chỉ định ở người bệnh COVID-19 có thể có
tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch như interferon, methylprednisolon và
tocilizumab. 
Đối với interferon, thuốc có thể gây tác dụng độc trên cơ tim, làm nặng tình trạng
bệnh tim nếu người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch, gây tụt huyết áp, rối loạn
nhịp tim, bệnh cơ tim và nhồi máu cơ tim. 
Đối với methylprednisolon, thuốc gây giữ nước, rối loạn điện giải và tăng huyết
áp. 
Tác dụng phụ trên hệ thống tim mạch của tocilizumab gồm tăng huyết áp, tăng
nồng độ cholesterol. 

Bảng 26.3: Tóm tắt tương tác giữa thuốc tim mạch và thuốc điều trị COVID-19
 

4. KẾT LUẬN
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

COVID-19 là một đại dịch toàn cầu với số lượng người mắc lớn. Những người bệnh tim

mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, suy tim… là những đối tượng dễ bị tổn

/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

thương nặng khi nhiễm SARS-CoV-2. Sử dụng thuốc tim mạch ở người bệnh COVID-19
cần thận trọng vì nhiều thuốc tim mạch có tương tác với các thuốc kháng virus. 
Việc sử dụng thuốc tim mạch cần cân nhắc cụ thể từng trường hợp, cần cân bằng giữa
lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc để mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh. Cần
nhiều hiểu biết về virus SARS-CoV-2 cũng như về tương tác giữa các thuốc tim mạch
với các thuốc kháng virus để có phác đồ điều trị tốt nhất cho người bệnh.

Tài liệu tham khảo:
1. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak situation.
/>2. Yi Wei Tang. Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the
Mystery and the Miracle. J Med Virol 2020; published online Jan 16.
DOI:10.1002/jmv.25678.
3. Nanshan Chen, Min Zhou, Xuan Dong, et al. Epidemiological and clinical
characteristics of  99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan,
China: a descriptive study. Lancet 2020; 395: 507–13. 
4. W. Guan, Z. Ni, Yu Hu, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019
in China. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
5. Fei Zhou, Ting Ysu, Ronghui Du, et al. Clinical course and risk factors for
mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective
cohort study. Lancet 2020/ />6. DaweiWang, Bo Hu, Chang Hu,  et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized
Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia inWuhan, China.
JAMA 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585.
7. Chaolin Huang, Yeming Wang, Xingwang Li, et al. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–
506.
8. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19

based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care
Med 2020.
9. Wu C, Chen X, Cai Y et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress
Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in
Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020.
10. Lu Y, Wang P, Zhou T, et al. Comparison of Prevalence, Awareness, Treatment,
and Control of Cardiovascular Risk Factors in China and the United States. J Am
Heart Assoc 2018;7.
11. Ying Ying Zheng, Yi Tong Ma, Yin Ying Zhang, et al. COVID-19 and the
cardiovascular System. Nature Reviews 2020. />12. Jin-fu Xu, Lan Wang, Lan Zhao, et al. Risk assessment of venous
thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. Respiratory Research
2020. DOI: 10.21203/rs.3.rs-18340/v1.
13. Dhanunjaya R. Lakkireddy, Mina K. Chung,  et al. Guidance for Cardiac
Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart
Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the
American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias
Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association.
Circulation 2020. Doi: />14. Zhou P, Yang X-L,Wang X-G, et al. A pneumonia outbreak associated with a new
coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270- 273.
doi:10.1038/s41586-020-2012-7.
15. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat
Rev Cardiol 2020. DOI: 10.1038/s41569-020-0360-5.
16. Imai Y, Kuba K, Rao S et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from
severe acute lung failure. Nature 2005;436:112-6.
17. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics.
Drug Dev Res 2020.
18. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC et al. E ect of angiotensin-converting
enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensinconverting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605-10.
19. European Society of Cardiology: Position Statement of the ESC Council on
Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. March 13,

2020.
20. Canadian Cardiovascular Society: COVID-19 and concerns regarding use of
ACEi/ARB/ARNi medications for heart failure or hypertension.
21. Muthiah Vaduganathan, Orly Vardeny, Thomas Michel, et al. Renin–
Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. NEJM
2020. 
22. Elissa Driggin, Mahesh V. Madhavan, Behnood Bikdeli, et al. Cardiovascular
Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During
cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>

the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. Journal of the American
College of Cardiology 2020. DOI: />
/>cập nhật ebook sách y học mới nhất

23. Bangalore S, Sharma A and Slotwiner A. ST-Segment elevation in patients with
COVID-19 – A case series. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2009020. 
24. Li Yanan, Wang Mengdie, Zhou Yifan, et al. Acute Cerebrovascular Disease
Following COVID-19: A Single Center, Retrospective, Observational Study
(3/3/2020). Available at SSRN: or
/>25.  Akbarshakh Akhmerov, Eduardo Marbán. COVID-19 and the heart. Circulation
Research. 2020;126:1443–1455. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317055
26. Guzik T, Mohiddin S and Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular
system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options.
Cardiovascular Research 2020. doi:10.1093/cvr/cvaa106
27. Dixon DL, Van Tassell BWBW, Vecchié A, et al. Cardiovascular Considerations in
Treating Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Cardiovasc
Pharmacol 2020;75:359–367. 
28. Reynolds H.R et al. Renin – Angiotensin – Aldosteron System Inhibitors and risk
of COVID-19. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.

29. Manica G et al. Renin – Angiotensin – Aldosteron System blockers and risk of
COVID-19. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.
 

cập nhật ebook sách y học mới nhất
/>