Thuốc tim mạch ở bệnh nhân cao tuổi suy tim

Thuốc tim mạch
ở bệnh nhân cao tuổi suy tim
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM
Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM
LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ NGƯỜI CAO TUỔI
• Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi (geriatrics) giao
nhau giữa 3 lĩnh vực:




Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B.,
et al. (2013), Essentials of Clinical Geriatrics. McGraw-
Hill Education LLC, China
Lão hóa
Đa bệnh
Chăm sóc
giảm nhẹ
Mô hình tử vong của người cao tuổi
Tử vong cấp
Thời gian sống

(tuổi)
Hoạt động
chức năng
hằng ngày:
- sinh hoạt
- cơ bản
Cao

Thấp
60 tuổi
100 tuổi
70 tuổi
80 tuổi
90 tuổi
Lão hóa tự nhiên
Biến cố cấp tính
Bệnh mạn tính
Lão hóa
kèm bệnh
Nguyễn Văn Trí và cộng sự
Mất CN sinh hoạt Mất CN cơ bản
Mô hình tiếp cận bệnh lý cao tuổi
Lão hóa
-Khỏe mạnh
-Suy yếu chức năng
Vấn đề cấp tính


Nguy cơ
cạnh tranh
Bệnh nền:
- Đa bệnh
- Đa thuốc
Cá thể hóa
Nguyễn Văn Trí và cộng sự
BADL và IADL
Hoạt động chức
năng cơ bản hằng

ngày (Basic ADL)
Hoạt động chức năng sinh hoạt hằng ngày
giúp cá nhân độc lập trong cộng đồng (IADL)
 Tắm rửa  Tự di chuyển bằng các phương tiện giao
thông
 Thay quần áo  Tự mua sắm
 Ăn uống  Tự quản lý tiền bạc
 Đi lại trong nhà  Tự quản lý thuốc men
 Vệ sinh cá nhân  Tự làm các công việc nhà
BADL : Basic Activities
of Daily Living
IADL: Instrumental
Activities of Daily Living
Mô hình đơn giản tiếp cận BN cao tuổi
Trường hợp lâm sàng:

• Nữ 85 tuổi được người nhà đưa đến khám vì
khó thở, choáng váng khi đi vệ sinh.
• Việc chăm sóc BN hằng ngày do con gái phụ
trách (phụ ăn uống, tắm rửa )
• HA: 100/60 mmHg
• Nhịp tim 55 lần/phút
• Tiền căn:
– Tăng huyết áp
– Đái tháo đường type 2
– Bệnh tim thiếu máu cục bộ
– Bệnh thận mạn giai đoạn 3
– Suy tim mạn độ 2
• Phổi không ran, không phù, gan không sờ
chạm, TM cổ xẹp.

Cận lâm sàng
• Hgb: 10,2 g/dL
• Hct: 30%
• Plt:130 G/L
• Sinh hoá máu:
 Glucose: 160 mg/dL
 HbA
1
C: 8,5%
 Creatinine: 1,45 mg/dL
 GFR: 35 mL/phút
 T-CO
2
: 30 mmol/L
• TSH: 2,05 mIU/L
• Ion đồ:
 Na + : 135 mmol/L
 K + : 3,5 mmol/L
 Cl – : 100 mmol/L
 Ca ++: 4 mmol/L
• Tổng phân tích nước tiểu
âm tính
• ECG: nhịp xoang, dầy thất
trái
• SAT: dầy thất trái, thất trái
55mm, EF 45%
Thuốc đang điều trị:
•Aspirin: 81 mg/ngày
•Nebivolol: 10mg/ngày

•Valsartan: 160 mg/ngày
•Furosemide: 80 mg/ngày
•ISMN 60mg/ngày
•Metformin: 500 mg x 2/ngày
Câu hỏi
1. Khó thở, choáng váng có thể do nguyên nhân
gì?
2. Dựa vào tam giác bệnh lý ở người cao tuổi để
chẩn đoán và xử trí như thế nào?
3. Nguy cơ cạnh tranh ?

Đáp án
Lão hóa
Vấn đề
Than phiền: Khó thở, choáng váng
M: 55, HA: 100/60
- Aspirin 81mg
- Nebivolol 10mg => giảm liều ?
- Valsartan 160mg => giảm liều ?
- Furosemide 80mg => giảm liều?
- ISMN 60mg/ngày
- Metformin 500mg x2 ?
- Thêm Insulin ? DPP-4 ?
- PPI ?

- 85 tuổi
- Suy yếu chức năng cơ
bản

THA, ĐTĐ2, Bệnh thận mạn,

bệnh tim TMCB, suy tim mãn
Đa bệnh
Nguy cơ cạnh tranh ?
Đáp án (tt)
• BN này thuộc giai đoạn suy yếu chức năng cơ
bản  Điều trị theo giai đoạn suy yếu chức
năng
• Mục tiêu HA ở BN cao tuổi suy yếu: (*)
– HA tâm thu : 130 –140 mmHg, không dưới
120 mmHg (**)
– HA tâm trương: không dưới 60 mmHg
(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older
Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013.
(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.
Đáp án (tt)
• Choáng váng, khó thở HA 110/60 mmHg
=> nghĩ do tụt HA => đo HA tư thế
• Liều lượng Valsartan, Nebivolol,
furosemide?
Medical Therapy for Stage C HFrEF:
Magnitude of Benefit Demonstrated in RCTs
GDMT
RR Reduction in
Mortality
NNT for Mortality
Reduction
(Standardized to 36 mo)

RR Reduction
in HF

Hospitalizations
ACE inhibitor or
ARB

17% 26 31%
Beta
blocker 34% 9 41%
Aldosterone
antagonist

30% 6 35%
Hydralazine/nitrate
43% 7 33%
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of
Heart Failure
Carvedilol
(n=696)
Giả dược
(n=398)
Sống sót
Ngày
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Giảm nguy cơ =65%
p<0.001

Packer và cs
(1996)
CIBIS-II Investigators
(1999)
0 200 400 600 800
Bisoprolol
Giả dược
Thời gian sau gia nhập NC (ngày)
p<0.0001
Sống sót
Giảm nguy cơ =34%
The MERIT-HF Study Group
(1999)
Tháng theo dõi
Tử vong (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Giả dược
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Giảm nguy cơ =34%
US Carvedilol Programme
Thuốc chẹn b trên suy tim _ Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân
CIBIS-II
MERIT-HF
0.8

1.0
0.6
0
.
100
90
80
60
70
50
24 0 20 16 12 8 4 28
Giả dược
Carvedilol
Tháng
% Sống sót
Nominal p=0.00014
35% risk reduction
Packer và cs. NEJM 2001
COPERNICUS
Study of Effects of Nebivolol Intervention on
Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with
Heart Failure
SENIORS
SENIORS
Kết quả
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.2
Nguy cơ tương đối
COPERNICUS
CIBIS II
MERIT-HF

≥ 65 tuổi
> 71 tuổi
> 69 tuổi
Hiệu quả thuốc chẹn bêta giao cảm
Tử vong do mọi nguyên nhân ở BN cao tuổi
SENIORS 70 – 75 t
EF< 35%
HR; 0.62 (95% CI 0.43-0.89)
Giảm 1/3 biến thiếu máu cơ tim cục bộ trong nhóm BN suy tim có bệnh mạch vành
Ambrosio G,…. Coats AJS Heart. 2011 Feb;97(3):209-14


Primary Endpoint (composite of all ischemic events)
SENIORS - CAD
SENIORS - CAD
Nebivolol
Nebivolol
Placebo
Placebo
P = 0.008
R.R. = 32%
Time in study (months)

Ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính
Phân tích Post-Hoc
Ảnh hưởng Nebivolol trên tiêu chí chính
theo mức CrCl nền tuyệt đối
Đáp án (tt)
Mục tiêu kiểm soát đường huyết:
• ĐH<180 mg%, HbA

1
C 8-9%, không cần kiểm soát quá
chặt (< 7%) (*), (**)
• BN có HbA
1
C 8,5% đạt mục tiêu
•Metformin
– Bệnh thận mạn gđ 3: thận trọng ( nguy cơ cạnh tranh)
– Suy tim: Tăng a. lactic ( nguy cơ cạnh tranh)
– Có thể gây RL tiêu hoá và ăn kém làm tăng nguy cơ hạ ĐH (nguy
cơ cạnh tranh)
=> xét ngưng Metformin, chuyển sang DPP-4 ?
(*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older
Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013.
(**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2013.
Đáp án (tt)
Đề nghị CLS thêm:
• NT- proBNP
• Siêu âm bụng (đánh giá kích thước thận)
• Đạm niệu
• Máu ẩn trong phân
• HbA
1
C, đường huyết, creatinin máu
• Xquang phổi
Đáp án (tt)
Chẩn đoán: Tụt HA do thuốc
Điều chỉnh thuốc
•Aspirin 81mg
•Nebivolol 2,5 mg

•Valsartan 40 mg
•ISMN 30mg
•Furosemide 40mg
•DPP-4 ?
Tuần sau tái khám lại
Kết luận
• Khi chẩn đoán và điều trị cần lưu ý “nguy cơ
cạnh tranh”
• Bệnh do “ thuốc” thường gặp ở BN cao tuổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for
Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update,
2013.
2. Evaluation of the Elderly Patient, in The Merck Manual, R.S. Porter, R.K.
Albert, and G.D. Braunstein, Editors. 2014, Merck Sharp & Dohme Corp.:
N.J., U.S.A.
3. International Diabetes Federation, Managing Older People with Type 2
Diabetes, 2013.
4. James P. A., Oparil S., Carter B. L., et al., (2014), "2014 evidence-based
guideline for the management of high blood pressure in adults: Report
from the panel members appointed to the eighth joint national committee
(jnc 8)". JAMA, 311, (5), 507-520.
5. Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al. (2013),
Essentials of Clinical Geriatrics. McGraw-Hill Education LLC, China.