Nghiên cứu an toàn và hiệu quả cải thiện enzym gan của thuốc bổ gan tiêu độc nhất nhất ở bệnh nhân tổn thương gan do rượu và hóa chất

BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THO

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM
METHYLPREDNISOLONE ACETATE NGOÀI MÀNG CỨNG
TRONG ĐIÊU TRỊ BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SĨNG
THAT LUNG VA DANH GIA KET QUA DIEU TRI TAI BENH VIEN

TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

CHỦ TỊCH HỘIĐỒNG
|
Noy

AM

WY

—_

CHU NHIEM DE TAI

|

A

S.TS.BS.ĐÀM VĂN CƯƠNG

~TS.BS.LÊ VĂN MINH

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Lê Văn Minh
Cán bộ tham gia: TS.BS.Ngô Văn Truyền

ThS.BS.Phạm Kiều Anh Thơ

BS.Huỳnh Phú Lộc
Cần Thơ - năm 2020


LOI CAM DOAN
Tôi tên xin cam đoan đây là nghiên cứu do bản thân tơi trực tiếp thực hiện,

cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam, các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Người viêt cam đoan

LÊ VĂN MINH


DANH MUC CHU VIET TAT
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thê
BN

Bệnh nhân

CSTL

Cột sống thắt lưng

L

Lumbar
Đốt sống

MRI

Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ

TNMC

Tiêm ngồi màng cứng

TVDD

Thốt vi đĩa đệm

TVĐĐCSTL

Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

VAS

Visual Analogue Scale


BOY TE

TRUONG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THO

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM

METHYLPREDNISOLONE ACETATE NGOÀI MÀNG CỨNG
TRONG ĐIÊU TRỊ BỆNH NHÂN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SĨNG
THAT LUNG VA DANH GIA KET QUA DIEU TRI TẠI BỆNH VIEN

TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO

CHU TICH HOI ĐỒNG —

Ire

S.TS.BS.ĐÀM VĂN CƯƠNG

|

CHU NHIEM DE TAI

—

4

TS.BS.LE VAN MINH

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Lê Văn Minh

Cán bộ tham gia: TS.BS.Ngô Văn Truyền

ThS.BS.Phạm Kiều Anh Thơ
BS.Huỳnh Phú Lộc

Cần Thơ - năm 2020


LOI CAM DOAN
Tôi tên xin cam đoan đây là nghiên cứu do bản thân tơi trực tiếp thực hiện,

cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam, các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính
xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.
Người việt cam đoan

LÊ VĂN MINH


DANH MUC CHU VIET TAT
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể
BN

Bệnh nhân

CSTL

Cột sống that lưng

L

Lumbar
Dét sống

MRI

Magnetic resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ

TNMC

Tiêm ngồi màng cứng

TVDD

Thốt vi đĩa đệm

TVĐĐCSTL

Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

VAS

Visual Analogue Scale


MUC LUC
Trang phu bia
Lời cảm ơn
Lời cam đoan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC
PHAN 1. TOM TAT DE TAI
PHẢN 2. TOÀN VĂN CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỀU ĐỎ
DANH MỤC HÌNH ANH
700140) ã000738................Ơ.ƠƠ 1
CHUONG 1. TONG QUAN TALI LIỆU ...................................-2--22222 2222ZE22cc+e 3
1.1. Một số vấn đề liên quan thoát vị đĩa dém cét séng that lung...... —._

3

1.2. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng...............................-.----ccccccrreccee 11
1.3. Một số yếu tố nguy cơ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng..................... 16
1.4. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng............................--ccccccecccccccccccccee 17

1.5. Các phương pháp điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thất lưng............. 21

1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước.......................-----ccccccccccccee 26

CHƯƠNG 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................
+ 2z+CEE++eEEV22zeecCEE222xzerrrvrrvvrrrrrerrre 29
VI NN oi...

NNn ẽố ố 6 uưdaaa........

20

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu: khi có đủ các tiêu chuẩn sau:..............................---s«c- 29

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................----s- esscesseseessxezrssseeree
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghién CỨU........................-.
-- < «<< xcs <3 RE ESETEEETExErrkersrerde 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................-.2-ce+©22+©C+t+EEEEEEZEEEEEEEEEETEEEEerrEkerrrrkrxrrrkee 30


DDD OE MAB sxccsssecerssserssemesceareesearatrccssncssetiscassaccnsseneseneesneseposonscnansonsarunonsneeersonanen:
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
2.2.4. Nội dung nghiên CỨU.........................
- - 5< sct vi S 111111111414211 1111 1cxckrrre.
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ..............................-----¿-©cccecczvecee 38
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai sỐ.......................2-2 + E2EE£2EEtEEE2EESEEEZEErrrrreee 42
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu...........................---2-22©++z+2EEZ+EEEE+EEAEEEEAEtEEEEerrrrrerre 42

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................------:-++++2EEE22221212Ax222vrrrrrrrrrccee 43

CHƯƠNG 3. KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU............................-.-----------++izirrrrrce2 44
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................-----c-+:+++22vzvzvccez 44

3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số yếu tố nguy cơ của đối
TUGNE NS MIEN CHU scence parE
RTE
IEEE RIES

45

BS. Bohooby Gii8 Met qs 1B ff wssccsccacescssscsssscss
caps ocosesensounnenceneveseervesvensenneonnnseansnansanss 53
CHUONG 4. BAN LUAN oicceeccssssssssssssssssssesessssssssssssssissssseeesssssssssssssnsssssssnnseseeees 56
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................-----¿-©2222EEE1211211112222122.2.xe. 56
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số yếu tố nguy cơ của đối
tH0DE:fEHIEH GỮỔ gác

4.3. Đánh giá kết quả điều trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

S1015810164000 0D

mar

en

ENTS 58


PHAN 1. TOM TAT DE TAI
1. GIỚI THIỆU

1.1. Đặt vấn đề
Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng chiếm 63-73% các trường

hợp đau thắt lưng, bệnh đã ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống,
kinh tế, xã hội. Từ năm 1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp
tiêm ngoài màng

cứng bằng corticoid nhằm mục

đích giảm đau cho bệnh

nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ cột sống thắt lưng. Tuy nhiên, ở Việt Nam

chúng tôi chưa thấy tác giả nào đánh giá về hiệu quả điều trị bệnh
nhân TVĐĐ CSTL bằng tiêm Methylprednisolon ngoài màng cứng. Xuất phát

từ thực tế trên nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương
pháp tiêm methylprednisolone acetate ngoài màng cứng trong điều trị bệnh

nhân TVĐĐ CSTL và đánh giá kết quả điều trị tại BV trường ĐHYD Cần Thơ”.
1.2. Mục tiêu nghiên cứu

- Mô tả đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, hình ảnh cộng hưởng từ cột

sống thắt lưng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL.
- Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật của tiêm Methylprednisolone
acetate ngoài màng cứng trong điều trị bệnh nhân TVDD CSTL.
1.3. Tổng

quan

tình

hình

nghiên

cứu

thuộc

lĩnh vực của đề tài ở

trong và ngoài nước

Năm 2012, Nguyễn Văn Chương nghiên cứu 153 trường hợp điều trị bảo

tồn TVĐĐ CSTL. Tác giả đã kết luận rằng, TVĐĐ CSTL chỉ điều trị bằng
thuốc đơn thuần cũng đạt hiệu quả điều trị trên 86% trường hợp.

2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tắt cả những bệnh nhân được chẩn đoán TVDD
CSTL điều trị bằng phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng tại Bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2019.

* Tiêu chuẩn chọn mẫu: Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
Tất cả BN được chẩn đoán TVĐĐ cột sống thất lưng dựa vào tiêu chuẩn
lâm sàng và hình ảnh TVĐĐ trên phim MRI CSTL.
- Lâm sàng: Khi có đủ ba tiêu chuẩn sau:

+Đau CSTL lan doc theo dây thần kinh tọa.
+Dau CSTL cé tính chất cơ học.

+Dấu hiệu Lasègue dương tính.

- Cận lâm sàng: hình ảnh TVĐĐ trên phim MRI cột sống thắt lưng.
- Bệnh nhân điều trị nội khoa ít nhất 4 tuần khơng có kết quả (thuốc kháng
viêm, giảm đau, dan co).

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhiễm trùng tại chỗ tiêm hoặc toàn thân.
- Mẫn cảm Lidocain, Depomerol.
- TVĐĐ

CSTL kèm theo bệnh lý: lao, u đã phẫu thuật.

- Hội chứng chùm đuôi ngựa.
- Hội chứng chèn ép tủy, gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh.

- Bị các bệnh thần kinh khác phối hợp
- Các bệnh nội khoa nặng.

- Suy tim nặng, tăng huyết áp khó kiểm sốt.

- Bệnh nhân khơng tn thủ đúng phác đồ điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả

cắt ngang.
*Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được thiết kế theo công thức: n=Z2w¡¿ pF)
Z)-a2= 1,96; p=0,86 (theo nghién ctru cua tac gia Babita Ghai nam 2015),
d= 0,07 .Cỡ mẫu tính được 94. Thực tế thu thập và nghiên cứu trên 100 mẫu.


2.2.3. Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chưng của đối tượng nghiên cứu: tuôi, giới, lý do vào viện.
Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: triệu chứng cơ năng, thời gian
khởi phát, hoàn cảnh khởi phát, mức độ đau theo thang điểm VAS, triệu chứng
thực thể.

Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): số tầng thốt vị, vị trí đĩa đệm thoát vị, hướng
thoát vị, mức độ chèn ép.

Một số yếu tố nguy cơ của TVĐĐ CSTL: hút thuốc lá, nghề nghiệp, thể trạng,
tuôi.

Đánh giá kết quả điều trị
- Căn cứ vào bảng điểm lâm sàng của tác giả Nguyễn Xuân Thản đề đánh
giá mức độ tổn thương, kết quả điều trị và mục tiêu điều trị vào thời điểm trước

và sau khi tiêm corticoid 1 ngày và 7 ngày.

+ Mức độ tồn thương: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng.

+ Đánh giá mức độ cải thiện sau điều trị: rất tốt, tốt, vừa, tác dụng kém,
xấu đi.
+ Đánh giá theo mục tiêu điều trị: đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu.

- Đánh giá mức độ giảm đau theo thang điểm VAS.
- Đánh giá tính an tồn của kỹ thuật ngay khi tiêm corticoid 1 ngày và 7
ngày: Tốt, thất bại.
- Đánh giá tác dụng phụ của thuốc ngay khi tiêm corticoid 1 ngày và 7 ngày.

3. KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 82, tuổi trung bình là 54,5 + 14,5.
-Giới tính: Đối tượng là nữ giới chiếm 71%.
-Lý do vào viện: có 100% đối tượng nghiên cứu vào viện vì lý do đau rễ, đau

thắt lưng và 9,3% đối tượng vào viện vì lý do yếu chỉ.


3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số yếu tố nguy cơ
của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Có 100% đối tượng nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng khi vào viện là

đau thắt lưng và đau theo rễ thần kinh, 61% đối tượng nghiên cứu có tư thế
giảm đau.

Đối tượng có thời gian khởi phát từ dưới 12 tháng chiếm 39%, nhóm trên

36 tháng chiếm 9%.
Có 45% đối tượng nghiên cứu khởi phát bệnh khi cúi hoặc xoay người;

23% đối tượng khởi phát bệnh khi đang khiêng vác vật nặng, 10% leo cầu
thang.
Có 56% đối tượng nghiên cứu có mức độ đau nặng theo VAS khi vào viện,
cịn lại 14% đau đữ dội khi vào viện.

Có 98% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện tê chân, 34% đối tượng có biểu
hiện giảm hoặc mất cảm giác theo rễ.
Giâm phản xạ gân gối (40%), giảm phân xạ gân gót (50%).

Có 18% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện teo cơ.
- Hình ảnh cộng hướng từ của đối tượng nghiên cứu

Có 67% đối tượng nghiên cứu có biểu hiện thốt vị đa tầng trên cộng

hưởng từ.

Có 89% đối tượng nghiên cứu TVĐĐ ở vị trí L4-L5, ở vị trí L5-S1 chiếm

62%, ở vị trí L1-L2 chiếm 5%.
Đối tượng nghiên cứu có hướng thốt vị nằm ở trung tâm chiếm 37%,

hướng thoát vị ở 1 bên chiếm 35%, 13% ở lỗ liên hợp.
Đối tượng nghiên cứu bị chèn ép ở mức trung bình chiếm 62%, chèn ép ở
mức nhẹ chiếm 28%.


(em

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

Đối tượng nghiên cứu có hình thái thốt vị là bong đĩa đệm chiếm 60%,

mảnh rời đĩa đệm chiếm 3%.
- Một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu

+ Hút thuốc lá: có 33% đối tượng nghiên cứu có thói quen hút thuốc lá.
+ Nghề nghiệp: đơi tượng thuộc nhóm nghề nghiệp nguy cơ cao chiếm 55%.

+ Trọng lượng cơ thể: có 50% đỗi tượng nghiên cứu có BMI bình thường: 50%
đối tượng nghiên cứu thừa cân và 2% béo phì.

+ Tuổi: 90% đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 40 trở lên.
3.3. Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá kết qua chung sau điều trị: sau 1 ngày điều trị, chỉ có 15% bệnh
nhận khơng cải thiện tốt. Sau 7 ngày và 30 ngày điều trị, nhóm bệnh nhân khơng
tốt cịn 5%.
- Đánh giá thay đối mức độ đau: bệnh nhân đánh giá mức độ đau theo thang
VAS khi mới nhập viện có 16%

đau dữ dội, 56% đau nặng. Sau 1 ngày, 7 ngày

và 30 ngày điều trị khơng cịn bệnh nhân đau dữ dội, tỉ lệ bệnh nhân đau nặng,

trung bình và nhẹ giảm dần sau thời gian và sự khác biệt này có ý ngĩa thống

kê.

- Đánh giá tính an tồn và các tác dụng phụ sau điều trị: có 2% bệnh nhân

bị biến chứng tụt huyết áp và 98% đối tượng nghiên cứu khơng có các tai biến
và biến chứng sau khi tiêm corticoid ngồi màng cứng 1 ngày. Có 10% bệnh
nhân bị đau bụng vùng thượng vị; 4% buồn nôn và đầy hơi. Tuy nhiên, rất có
rất ít tác dụng phụ sau khi theo dõi 7 ngày.

4. KẾT LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hướng từ và một số yếu tố nguy cơ

bệnh TVĐĐ CSTL
- Đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân vào viện với lý do chính là đau thắt lưng

va dau theo rễ thần kinh, có 61% đối tượng nghiên cứu có tư thế giảm đau. Äức


PHẦN 2. TỒN VĂN CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU


DANH MUC CAC BANG
Trang

Bảng 3.1. Nhóm tudi cia d6i trong nghién CU

esesssssssccccsssesssnesssseecccceeceeeeees 44

Bang 3.2. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................-- 45
Bảng 3.3. Hoàn cảnh khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu.......................... 46
Bảng 3.4. Mức độ đau của đối tượng nghiên cứu theo vas lúc vào viện.............. 47

Bảng 3.5. Khám cảm giác của đối tượng nghiên cứn..........................t.t.t, 47
Bảng 3.6. Rối loan dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu .................................. 48
Bang 3.7 . Vị trí đĩa đệm thốt vị của đối tượng nghiên cứu (=100).................. 49

Bảng 3.8. Hướng thoát vị của đối tượng righiên cứu.........................----ccc--ccerrerere 50
Bảng 3.9. Mức độ chèn ép của đối tượng nghiên cứu...........................-.---ccrce-rr 50
-Bảng 3.10. Hình thái thốt vị của đối tượng nghiên cứu.........................--...--.----- 51
Bảng 3.11. Thói quen hút thuốc lá của đối tượng nghiên cứu............................- 51
Bang 3.12. Trọng lượng cơ thé của đối tượng nghiên cứu..........................--.----..- 52

Bảng 3.13. Đánh giá kết quả điều trị chung..........................--c+++vcvvvccvresertrrrrree 53
Bảng 3.14. Thay đổi mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm vas................ 54
Bảng 3.15. Tính an tồn sau sau khi tiém methylprednisolone acetate 1 va 7 ngay


DANH MỤC HÌNH ANH
Trang
Hình 1.1. Cấu tạo đốt sóng thắt lưng

4

Hình 1.2. Cấu trúc đĩa đệm cột sống

6

Hình 1.3. Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép

9

Hình 1.4. Sơ đồ thốt vị đĩa đệm

10

Hình 1.5. Phân loại TVĐĐ CSTL theo kích thước và vị trí cla MSU

19

Hình 1.6. Phân loại TVĐĐ CSTL kết hợp kích thước và vị trítheoMSU

20


DAT VAN DE
Dau that lưng hông là một chứng bệnh song hành với loài người, được
coi là cái giá mà con người phải trả cho dáng đi đứng thắng. Ngày nay, y học

xác định đau thắt lưng hông phần lớn là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Bệnh có thê gặp ở các lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp khác nhau hoặc ở mọi
lứa tuổi lao động. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý lành tính
nhưng có thể dé lai nhiều hậu quả, làm ảnh hướng tới vận động, sinh hoạt và
làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh cũng có khả năng để lại
những hậu quả và những di chứng nặng nề cho người bệnh nếu không được

điều trị kịp thời như: teo cơ, rồi loạn tiểu tiện, tàn phế suốt đời [38], [66].
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng.

Ở Mỹ, theo thống kê năm 2014, thoát vị đĩa đệm chiếm khoảng 10% dân số,
chỉ phí điều trị rất lớn, lên đến 90 triệu đô la Mỹ mỗi năm [71]. Ở Việt Nam có
tới 17% người trên 60 tuổi bị đau thần kinh tọa, bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân

số. Hầu hết các trường hợp đau thần kinh tọa là do thối hóa đĩa đệm gian đốt
sống, trong đó 95% là do thoát vị đĩa đệm gây ra.
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhay đĩa đệm thốt ra khỏi vị trí bình

thường trong vịng sợi, phần lớn do sự thối hóa xương sụn cột sống và lồi vào
trong ống sống, từ đó chèn ép tủy sống hay rễ thần kinh gây nên những triệu

chứng thần kinh điền hình [66].
Trên nền tảng của sự phát triển y học thế giới và trong nước, từ thập kỷ

50-60 của thế kỷ XIX đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về chẩn đốn và điều
trị thốt vị đĩa đệm được cơng bố và ứng dụng trong thực tiễn [38].
Qua đó, nhiều tác giả cho rằng có khoảng 80-90% bệnh nhân bị thốt VỊ
đĩa đệm cột sống thắt lưng được điều trị bằng phương pháp bảo tồn mà chủ yếu

dùng thuốc và vật lý trị liệu. Điều đó cho thấy điều trị bảo tồn là phương pháp


khơng thể nào thiếu và có một vị trí rất quan trọng trong điều trị thoát vị đĩa

đệm. Tuy nhiên, mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và hạn chế
nhất định. Nên việc nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp điều trị bảo
tồn và cho chỉ định đúng là hết sức cần thiết trong thực hành lâm sàng. Từ năm

1952, trong y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm ngoài màng cứng
bằng corticoid nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân đau lưng do thoát vị
đĩa đệm [66]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, chúng tơi nhận thấy rất ít tác giả đánh
giá về hiệu quả điều trị cũng như tính an tồn của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng.

Xuất phát từ thực tế trên nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng
dụng phương pháp tiêm methylprednisolone acetate ngoài màng cứng trong

điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và đánh giá kết quả điều
trị tại BV trường ĐHYD Cần Thơ” với các mục tiêu.
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, hình ảnh cộng hưởng từ cột
sống thắt lưng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Đánh

giá hiệu quả và tính an tồn của kỹ thuật của tiêm

-

Methylprednisolone acetate ngồi màng cứng trong điều trị bệnh nhân thốt
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.


Chuong 1

TONG QUAN TAI LIEU
1.1. Một số vấn đề liên quan thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng
Đoạn thất lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyền đoạn (là
ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến
đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5
là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt động rộng

theo mọi hướng [57].

Cột sống thắt lưng (CSTL) cùng có cấu trúc chung của cột sống, nhưng
lại có những đặc điểm riêng sau:
- Thân đốt sống rất to và rộng.
- Cuống đốt sống dày.
- Mỏm ngang dài và hẹp, khơng có khớp sống sườn.
- Mỏm gai hình chữ nhật đi thang ra sau.
- Khơng có lỗ mỏm ngang.
- Là đoạn bản lề của cột sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước, cử động
tự do vì khơng được gắn với xương nào ở hai bên nên rất dễ bị chấn thương khi
có những tác động mạnh.
- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư

thế tương phản với mặt khớp trên.
Cột sóng that lưng có 5 đốt. Mỗi đốt sống gồm có: thân đốt sống, cung đốt
sống và các mỏm: 1 mỏm gai, 2 mỏm ngang và 4 mỏm khớp.
- Thân đốt sống: là một khối xương ở phần trước của đốt sống, có hình trụ
gồm

hai mặt là mặt trên và mặt dưới, hai mặt lõm ở giữa và viền xung quanh

bởi một tổ chức xương đặc là một lớp sụn hyaline gọi là mâm sụn, lớp sụn này
một mặt dính vào thân đốt sống, một mặt dính vào bao của đĩa đệm.


Hình 1.1. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2013) [49]
- Cung đốt sống gồm hai phần:
+ Cuống sống: là phần trước của cung dính vào thân, có hai cuống sống

phải và trái, ở bề trên và dưới đều có chỗ khuyết.
+ Bản sống: là phần sau của cung sống. Cung sống hợp với thân sống

thành một lỗ là lỗ sống, các đốt sống chồng lên nhau thì các lỗ sống hợp lại
thành ống sống bên trong có chứa tuỷ sống [4].
- Các mỏm đốt sống bao gồm:
+ Mỏm gai: tách từ sau cung, chỗ hợp lại của hai bản sống hướng ra sau.
+ Mỏm ngang: tách ra từ hai bên của cung sống, chỗ tiếp nối giữa cuống
sông và bản sông, các mỏm gai và mỏm ngang là chỗ bám của cơ và dây chăng.


+ Mỏm khớp (mấu sống): mỗi đốt sống có hai đôi mỏm khớp tách ra từ
bờ trên và bờ dưới của cung, các mỏm khớp của các đốt sống trên và dưới tiếp

khớp với rihau tạo thành các khớp liên đốt sống.
Nhờ những đặc điểm cấu trúc này mà giúp cho cột sống thắt lưng chịu
được áp lực tải trọng cao, tác động thường xuyên theo trục cơ thể, các bệnh lý

liên quan tới yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây như thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhất
là dia dém that lung L4-L5 va thắt lưng-cùng L5-§1 [57], [61].

Đĩa đệm nằm ở khe giữa hai thân đốt sống là bộ phận chính đề liên kết các
đốt sống. Tên của đĩa đệm được gọi theo tên của hai đốt sống lân cận, đĩa đệm
bao gồm: mâm sụn, vòng sợi, nhân nhầy, nên đường kính trước sau và đường

kính ngang tương ứng với các đường kính đó của thân đốt sống [5].
Đĩa đệm có hình dạng giống như một thấu kính lồi hai mặt, mặt trên, mặt
dưới và chu vi, sắt với mặt xương của thân đốt là lớp sụn, tiếp đến vòng sợi

đồng tâm đan chéo nhau, nằm trong các vịng sợi có một nhân nhay. Chu vi cia

đĩa đệm phía trước và phía sau có các dây chang che phủ, hai bên thì tự do suốt

chiều đày của mỗi đĩa đệm [60], [62].
Các thành phần đĩa đệm bao gồm
- Nhân nhầy đĩa đệm: có hình trái xoan và nằm ở trung tâm hơi lùi ra phía

sau, thành phần chủ yếu là nước (88% khi mới sinh và 70% ở tuổi trung niên),
chiếm khoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm. Khi vận động cột sống, nhân nhầy
di chuyển về phía ngược chiều với chiều vận động [7].
Nhân nhay được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt
vào nhau, trong chứa mucoprotein và có khả năng đàn hồi và biến dạng khi bị
nén do đó có khá năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống. Ở người trẻ,
giữa nhân nhẳy và vòng sợi có ranh giới rõ, ở người già thì ngược lại do tổ chức

đĩa đệm trung tâm mắt đi tính chất keo ban đầu [18], [63].


- Các vòng sợi: bao quanh nhân nhày, gồm những sợi sụn rất chắc chắn
đan lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng
từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, các sợi này có tính đàn hồi.
Những sợi nơng phía trước lẫn vào dây chẳng dọc trước, những sợi nông phía
sau lẫn vào dây chằng dọc sau, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các

chỗ khác. Đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi, làm cho đĩa đệm dễ thốt vị về
phía sau và sau bên hơn. Ngược lại với dây chang doc sau, day chang dọc trước

chắc chắn và rất rộng ở vùng lưng nên đĩa đệm khó thốt vị ra trước.

- Mâm sụn: ở phía trên và phía dưới đĩa đệm, nối kết đĩa đệm với hai thân
đốt sống trên và dưới. Chỉ có các vịng xơ ngồi cùng, phía sau có các tận cùng

thần kinh cảm giác nên rất đau khi bị kích thích [47], [65].

Đĩa gian đốt sống

Hình 1.2. Cấu trúc đĩa đệm cột sống
Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2013) [49].
Thân kinh và mạch máu của đĩa đệm nói chung rât nghèo nàn.

- Thần kinh: Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ,
được V.Luschka phát hiện năm 1850, còn được gọi là dây thần kinh quặt ngược
Luschka. Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuý sống đi từ

hạch sống, rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng


và các lớp ngồi cùng của vịng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt

sống, bằng những sợi ly tâm và giao cảm.
Những cấu trúc giải phẫu này rất dễ bị kích thích cơ học và gây nên triệu
chứng đau [8], [42].
- Mạch máu của đĩa đệm: chỉ thấy xung quanh của vịng sợi (trong nhân
nhầy khơng có mạch máu). Theo Schmorl (1932), đĩa đệm được nuôi dưỡng
chủ yếu bằng khuếch tán. Các chất chuyển hoá được chuyển từ khoang tuỷ của
thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn
để đảm bảo đỉnh dưỡng cho khoang gian đốt [42].
Do được tưới máu bằng phương thức khuếch tán nên chất lượng ni
dưỡng kém, vì vậy ở người q trình thối hoá đĩa đệm xuất hiện sớm [14].
Các dây chẳng:
- Dây chằng đọc trước phủ thành trước thân đốt sống và phía trước của

vịng sợi đĩa đệm, dây chẳng đọc sau liên kết chặt chẽ với phần sau của vòng
sợi đĩa đệm, nhưng khơng phủ kín, nên đĩa đệm dễ bị thoát vi ra sau.
- Day chang đọc sau: dây này nằm ở mặt sau thân đốt sống, dính chắc các
mép sau của thân đốt sống trên và dưới với nhau. Dây chẳng dọc sau mỏng và

yếu hơn dây chang doc trước, nên nhân nhày đĩa đệm hay thúc về phía sau và
lam cho day chang doc sau suy yếu dần và gay nén TVDD ra sau.
- Dây chẳng vàng: dính chắc vào bờ xương cung sau của đốt sống trên và
đốt sống dưới, chúng ôm lấy phần sau của màng cứng tủy. Giữa mang cứng tủy
và dây chẳng vàng là lớp mỡ tổ chức lỏng lẻo có tác dụng bảo vệ khơng cho
màng cứng dính với dây chằng vàng. Dây chằng vàng day 3-5mm, đầy nhất ở
CSTL, chúng có màu vàng nên gọi là dây chằng vàng. Trong bệnh lý TVĐĐ,

dây chẳng vàng có thể dày 5-6mm hoặc hơn thế.
- Dây chẳng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống khi
đứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa.


(em

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 8

Độ bền vững của các dây chằng nhất là dây chằng dọc sau có ý nghĩa rất
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ ở đoạn CSTL và sự phì đại của
dây chằng cũng là một nguyên nhân gây đau rễ thần kinh [15], [42].
Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống:
- Cấu tạo ống sóng thắt lưng: phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía
sau là dây chằng vàng và các cung đốt sống, phía bên là các cuống sống và lỗ
liên hợp. Bên trong ống sống chứa bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức
quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch và tổ chức mỡ...).

- Khi ống sống thất lưng đã bị hẹp, thì chỉ cần một thay đối nhỏ của vịng

chu vi phía sau đĩa đệm (lồi đĩa đệm) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ TK.
- Tuỷ sống dừng ở ngang mức đốt thắt lưng L2, nhưng các rễ thần kinh
vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương ứng, nó
phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Rễ thắt lưng L3 thốt ra khỏi bao

màng cứng ở thân đót thất lưng L2. Rễ thắt lưng L4 thoát ra khỏi bao màng
cứng ở thân đốt thắt lưng L3. Rễ thắt lưng L5 thốt ra ở bờ dưới thân đót thắt
lưng L4. Rễ thắt lưng S1 thoát ra ở bề dưới thân đốt thắt lưng L5 [2], [42].
- TVDD that lưng L4-L5 sẽ chèn ép trước hết rễ thắt lưng L5. Rễ thắt lưng
L4 chỉ bị chỉ phối khi khối thoát vị rất lớn và đây ra phía bên, bởi rễ thắt lưng

L4 đi phía trên đĩa đệm này. Ở đoạn thắt lưng L5-S1 lại khác, khi đĩa đệm thoát
vị ra hai bên dù chỉ nhỏ thì cả hai rễ thắt lưng L5-S1 đều có thể bị ảnh hưởng,

bởi vì rễ thắt lưng L5 ở phần trên của lỗ liên hợp nằm trực tiếp lên các lá ngoài
của đĩa đệm này và khoảng rỗng hoạt động của rễ thắt lưng L5 ở lỗ liên hợp
thắt lưng L5-S1 là rất nhỏ [2],[ 19], [42].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng vận động lớn, đĩa đệm
hoạt động như một “lị xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học

lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi bằng đường thâm thấu


(ae

Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học 10

đệm cao; sự lỏng léo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm; lực day và lực
cắt xén do các vận động cột sống quá mức; hiện tượng thoái hóa cột sống trong

đó có thối hóa đĩa đệm và thối hóa dây chẳng [22].

Hình 1.4. Sơ đồ thodt vi dia đệm [9], [10]

|

Đĩa đệm bình thường

mx.

Đĩa đệm thối hóa
dở
sa

sinh lý

Đĩa đệm thối hóa bệnh lý
(chân thương nhẹ, viêm

nhiém)

Hư xương sụn đốt sống
J

Chan thương cột sống (tai
nạn giao thơng, lao
động...)

Thốt vị đĩa đệm

1.1.3. Dịch tễ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng là nguyên nhân thường gặp
gây đau cột sống thắt lưng chiếm tỉ lệ 80-85%. Tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm
khoảng 5 đến 20 trường hợp trên 1000 người trưởng thành hàng năm. Ty 1é
ước tính của thốt vị đĩa đệm có triệu chứng là khoảng 1-3 phần trăm bệnh
nhân.
Đây là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi ở cả nam và nữ nhưng chủ yếu

ở độ tuổi lao động, tuổi từ 20-59 chiếm 87,8%. Bệnh nhân từ 25-55 tuổi có
khoảng 95% nguy cơ đĩa đệm thốt vị xảy ra ở L4-L5 hoặc L5-S1.
Theo nghiên cứu cộng đồng (2015) của Hội Chống đau Hà Nội trong số
12.136 người được điều tra trong 48/63 tỉnh/thành phố cả nước: tỷ lệ đau thắt

lưng có hội chứng rễ thần kinh là 27,75%, trong đó da phan là do thốt vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng.