Nghiên cứu đánh giá các vấn đè liền quan đến thuốc tỏng kê đơn cho bệnh nhân bệnh mạch vành được điều trị ngoại trú
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (13.57 MB, 82 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THƠ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CÁC VẤN ĐÈ LIÊN QUAN
DEN THUOC TRONG KE ĐƠN CHO BỆNH NHÂN
BENH MACH VANH DUOC DIEU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
CAN THO NAM 2018-2019
CHU TICH HOI DONG
CHU NHIEM DE TAI
PGS.TS. Phạm Thành Suôi
TS.DS. Nguyễn Thắng
Chủ nhiệm đề tài: TS.DS. Nguyễn Thắng
Cán bộ tham gia: Ths.Ds. Nguyễn Thị Hạnh
Ths.Ds. Trần Hoàng Yến
CÀN THƠ - 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các
số liệu trong đề tài hồn tồn trung thực và chính xác.
Tác giả
NGUYEN THANG
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
PHAN 1: TOM TAT DE TAI
PHAN 2: TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU
DANH MUC CAC CHU VIET TAT
DANH MUC CAC BANG
DANH MUC CAC BIEU BO VA HINH
PHAN MO DAU
TỎNG QUAN TÀI LIỆU .............................-.s<-<<©-scsscesss
1.1. Bệnh mạch vàn..........................................
s55 << s95 SE556504.
làn...
....................
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ......................
In:
0o. ...ỒẦ.......
1.1.4. Một số thê lâm sàng của BMV..............................
1.1.5. Điều trị......................cckkkiiierrriiiiriiirrerree
1.1.6. Một số thuốc sử dụng trong điều trị BMV............
1.2. Các vấn đề liên quan đến thuốc..........................-----c--.s«¿
1.2.1. Khái niỆm............................
. «sex. rerrrree
1.2.2. Phân lOại.......................--- G c1
HH Hy kg ng ưu
1.2.3. Một số yêu tố nguy cơ gây ra DRPs......................
1.2.4. Một số nghiên cứu khác về DR.Ps..........................Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối trợng nghiên cứu.............................--s-c-seccssccesceeecccsee
2.1.1. Đối tượng nghiên cứn..........................¿<< E+etELkeEEkrEkeerrrkesrrrkee 22
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu..........................
2 sccecxx+rxcrerke
2.1.4. Thời gian nghiên cứu........................-- "
2.1.5. Địa điểm nghiên cứu.......................---¿+ ©++©xt22+t2+xtEkvtEkerkerrrrrrrrerree 22
2.2. Phương pháp nghiên CỨnu...........................---<< 5< =
271.1
2.2.2. Cỡ mẫu. . . . . . . . .
nu TU
eeeageeaaeenuaadratagourirnoraannstteosrapsie 70
2: HH1...
HH. 22
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu.....................--.---2--+©s+©5+c5z£: 22
VÀ, TỤN 9) 141017155819421491003)0) PT".
ốc
23
2.2.5. Phương pháp và kĩ thuật thu thập số liệu...........................---..----:-+ 28
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu.........................-¿2 +¿++++++x++zxxezrxeerzerrrs 28
2.2.7. Phương pháp hạn chế sai sỐ......................-2-2 52©++2+++c+xeevxezcvveee 29
2.2-8. 2a0:đức trong nghiÊn:CỨU....
‹............ i81. 11480016211658146855416558654548
S60 29
Chương 3. KÉT QUẢ NGHIÊN CỨUU................................--s«-s
3.1.1. Dic diộm theo d6 tuGi.....cccccccscssessssecssessseecsnecsssccesecsssecessecesneeesnees 31
3.1.2. D&e diém theo gidi tioh ................ceccressseccssscosssseceveesesdaetinensnsssssets 31
3.1.3. Đặc điểm về sử dụng BHYTT.......................-----©-++c+vecvserxesrrvrervree 32
3.1:4.66 tượng thuốc trdng HƠN ccsaoanneaneniassdagaooirnsSEGG010ná3086 32
3.2. Một số chỉ số về các vấn đề liên quan đến thuốc...............................---‹-- 33
3.2.1. Các vấn đề liên quan đến thuốc
3.2.2. Chỉ định thuốc trong đơn không theo khuyến cáo......................... 33
3.2.3. Liều dùng của thuốc trong đơn không theo khuyến cáo................ 34
3.2.4. Số lần dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo ................... 35
3.2.5. Thời điểm dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo............. 36
3.2.6. Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn không theo khuyến cáo....... 36
3.2.7. Tương tác giữa các thuốc trong đơn......................----:-+-©cszc5s+c++ 37
3.3. Sự ảnh hướng của giới tính, tuổi, BHYT, số lượng thuốc trong đơn đến
\V
3.3.2. Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến chỉ định thuốc trong đơn không
theo khuyến c0
........................
39
3.3.3. Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến liều dùng của thuốc trong đơn
HN
48.
5N"...
..........
40
3.3.4. Sự ảnh hướng của các yếu tố đến số lần dùng thuốc không theo
khuyến cáo..................----csccccccrsreerrrrrrrerrrrvee "
41
3.3.5. Sự ảnh hưởng của các đến thời điểm dùng thuốc trong đơn không
04a.
".................
42
3.3.6. Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến thời điểm dùng thuốc so với bữa
ăn không theo khuyến cáo.....................--cs-5c tectrtsrtekrrtserkssrkererkeserrerrre 43
Chương 4. BÀN LUẬN ...............................------<-©e<©E.essEEkAstttrlrotrkesrsrgsrrerraie 44
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân............................--- o°-s52sev4952©2ese2A.0A1..A2 12x 44
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.....................--cccssrnrrrrrr.rriirrriirrrree .44
4.1.2. Đặc điểm về giới tính.....................----------©-s©ccseccxettrxertrrrtsrrrrtrrrrrrrr 45
4.1.3. Đặc điểm về sử dụng BHYTT........................--ccscccsccverreetrrrtsrrrrrrre 46
4.1.4. Số lượng thuốc trong đơn.......................----s-ccxe+rzvsrtrrrrrrrerrrrrrrrrrere 46
4.2. Một số chi sé về các vấn đề liên quan điến thuốc.........:.................--.--o--<- 47
4.2.1. Các vẫn để liên quan đến thuốc ......................-------cccccecceeserrrrerrree 47
4.2.2. Chỉ định thuốc trong đơn không theo khuyến cáo.......................- 48
4.2.3. Liều đùng của thuốc trong đơn không theo khuyến cáo................ 48
4.2.4. Số lần dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo ................... 49
4.2.5. Thời điểm dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo............. 49
4.2.6. Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn không theo khuyến cáo....... 50
4.2.7. Tương tác giữa các thuốc trong đơn................-..---ccsccccrrrrcesrreerree 51
4.3. Sự ảnh hướng của giới tính, tudi, BAYT, sé Iwgng thuéc trong don dén
KT TH
ga
aekeeeiedRaniosesiaesiioogiindBiiigiidiSE.8v0nđ688/686
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHẢN 1
TOM TAT DE TAI
m
Vừ
Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên tồn cầu.
Năm 2016, ước tính thế giới có 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch và
chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Trong những trường này 85% là do
nhồi máu cơ tim và đột quy. Ở Việt Nam theo số liệu của Tổ chức Y tế thé
giới công bố năm 2017, số ca tử vong do bệnh mạch vành là hơn 58 nghìn
người hay 11,6% tổng số ca tử vong.
Bệnh nhân (BN) tim mach va bénh man tinh khác thường dùng đồng
thời nhiều loại thuốc không cần thiết. Việc tăng sử dụng một số loại thuốc có
thể gây ra ảnh hưởng tiêu cực đối với sức khỏe, gây nhập viện thường xuyên,
gia tăng chỉ phí điều trị và gây ra cdc van dé lién quan dén thudéc (drug related
probiems, DRPs). DRPs đã đặt ra nhiều thức thách cho hệ thống y tế, ảnh
hưởng đến kết quả điều trị, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và làm tăng chỉ phí
chăm sóc sức khỏe. Nhận biết các thuốc có nguy cơ cao gây DRPs rất quan
trọng của việc điều trị bằng thuốc và có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra, tỷ lệ tử
vong do liên quan đến thuốc. Xác định sớm các loại DRPs và các yếu tổ liên
quan giúp phòng ngừa và quản lý DRPs.
Hiện tại, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về DRPs trên đối tượng
bệnh nhân điều trị ngoại trú mắc bệnh mạch vành. Do đó chúng tơi đã thực
hiện đề tài “Nghiên cứu đánh giá các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê don
cho bệnh nhân bệnh mạch vành được điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2019” với các mục tiêu:
1. Xác định tần suất xuất hiện và đặc điểm của việc chỉ định thuốc, liều
dùng, số lần đùng và các vấn đề về thời điểm dùng thuốc không theo
khuyến cáo.
2. Xác định tần suất xuất hiện và đặc điểm của tương tác giữa các thuốc
trong đơn.
Wh
3. Xác định sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ gây ra các vấn đề liên
quan đến thuốc.
Nghiên cứu được tiến hành nghiên cứu cắt ngang mô tả với đối tượng
nghiên cứu là đơn thuốc ngoại trú điều trị cho BN BMV tại phòng khám nội —
khoa khám bệnh của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vào tháng
08/2018.
Chúng tôi chỉ chọn đơn thuốc của BN tại các phịng khám nội và
khám lần đầu và có chân đoán BMV. Loại trừ phụ nữ mang thai và người
dưới 18 tuổi. Nghiên cứu thực hiện từ tháng 08/2018 đến tháng 05/2019 tại
bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Các thông tin thu thập từ đơn
thuốc gồm: tên, tuổi, giới tính, việc sử dụng BHYT, chan đốn, thuốc được kê
trong đơn, số lượng thuốc sử dụng, liều lượng, số lần dùng, thời điểm dùng,
thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn. Chỉ số về chỉ định thuốc trong đơn không
theo khuyến cáo (chỉ định trùng lặp thuốc, thiếu thuốc, chống chỉ định) sẽ dựa
vào thuốc được kê trong đơn so sánh với các hướng dẫn điều trị về BMV. Các
chỉ số liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc so
với bữa ăn không theo khuyến cáo sẽ so sánh với các tài liệu theo thứ tự ưu
tiên: tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc được kê trong đơn, Dược Thư Quốc Gia
Việt Nam, các hướng dẫn điều trị. Chỉ số tương tác thuốc sẽ tra trên trang
Drugs.com
Qua quá trình thực hiện nghiên cứu trên 683 BN mắc BMV điều trị
ngoại trú tại các phòng khám nội của bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần.
Thơ, chúng tơi đã có các kết quả như sau:
Đặc điểm của bệnh nhân: nhóm từ trên 65 tuổi trở lên có tỷ lệ 46,0%;
nữ giới chiếm tỷ lệ 64,3%
gấp
1,8 lần nam giới; nhóm
có BHYT
chiếm
70,0%; nhóm có số lượng thuốc trong đơn từ 5 thuốc trở lên chiếm 82,6%.
Các vấn đề liên quan đến thuốc đã được ghi nhận gồm: BN có ít nhất 1
DRP có tỷ lệ 73,8%; trung bình 1,3 + 1,1/BN. Chỉ định thuốc trong đơn
không theo khuyến cáo chiếm 3,5%. Liều dùng thuốc trong đơn không theo
khuyến cáo chiếm 22,1%. Số lần dùng thuốc trong đơn không theo khuyến
cáo chiếm 24,0%. Thời điểm dùng thuốc trong đơn khơng theo khuyến cáo có
tỷ lệ 4,1%. Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn không theo khuyến cáo là
57,3%. Tương tác giữa các thuốc trong đơn có tỷ lệ 19,0%.
Sự ảnh hưởng của các yếu tố: Nhóm có BHYT sẽ giảm nguy cơ xảy ra
các DRPs, chỉ định thuốc trong đơn không theo khuyến cáo, thời điểm dùng
thuốc so với bữa ăn không theo khuyến cáo so với nhóm khơng có BHYT.
Nhóm sử dụng từ 5 thuốc trở lên trong đơn sẽ tăng nguy cơ xảy ra DRPs và
số lần dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo so với nhóm có thuốc
được sử dụng dưới 5 thuốc. Nhóm từ 65 tuổi trở lên sẽ giảm nguy cơ xảy ra
liều dùng của thuốc trong đơn không theo khuyến cáo so với nhóm đưới 65
ti.
PHẢN2
TOAN VAN
CONG TRINH NGHIEN CUU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
95% CI
95% Confidence Interval
Khoảng trn cậy 95%
BHYT
Bao hiém y té
BMV
Bénh mach vanh
BN
Bénh nhan
DRPs
Drug Related Problems
DMV
OR
Các vấn đề liên quan đến thuốc
Động mạch vành
Odds Ratio
Tỷ số chênh
Kừ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada
(9
..................................
5
Bảng 1.2 Mot s6 nghién ctru khdc vé DRPS ...eesssesssessssssseesssssssssssstesssseessseie 21
Bảng 3.1 Đặc điểm theo độ tuOi...ccecccsssssssssesssesssesssessssessessseessseessenessseeess 31
Bảng 3.2 Đặc điểm theo giới tính ........................
- ¿5© ‹s Set +vs2Lx2ExgEELerkrerrkrrrs 31
Bảng 3.3 Đặc điểm về sử dụng BHYT.............................-5-©cccccxeccreecrrxeerrreceee . 32
Bảng 3.4 Số lượng thuốc TONG ƠN. . . . . . . . . . ÁnHH
Hàn
32
Bảng 3.5 Các vấn đề liên quan đến thuốc ........................
ô2+ âcss+ccvveerrtrseerre 33
Bng 3.6 Ch nh thuc trong n khụng theo khuyến cáo........................... 33
Bảng 3.7 Liều dùng của thuốc trong đơn không
theo khuyến cáo.................. 34
Bảng 3.8 Số lần dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo..................... 35
Bảng 3.9 Thời điểm dùng thuốc trong đơn không theo khuyến cáo............... 36
Bảng 3.10 Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn không theo khuyến cáo....... 36
Bảng 3.11 Tương tác giữa các thuốc trong đơn......................----s:- sec.
37
Bảng 3.12 Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến DRPs.................................--cc-c-: 38
Bảng 3.13 Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến chỉ định thuốc trong đơn không
theo khuyến cáo....................---cc-cccceccccrcee "—
"m.
39
Bảng 3.14 Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến liều dùng của thuốc trong đơn
không theo khuyến cáo.................----s-
25+
ve
ve ttErktEkrtrrkrtrrrrkrrirrrrrirrrrrie 40
Bảng 3.15 Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến số lần dùng thuốc không theo
khuyỀn cáo. . . . . . . . . . - cs-
2s
xxx E711111.71171111111111171.11117121111211.errrk 41
Bảng 3.16 Sự ảnh hướng của các yếu tố đến thời điểm dùng thuốc trong đơn
không theo khuyến CÁO...
cài
42
Bảng 3.17 Sự ảnh hưởng của các yếu tố đến thời điểm dùng thuốc so với bữa
ăn không theo khuyến cáo..................... H gọi
Thọ TT
nh n
nrk 43
oly
DANH MUC CAC BIEU BO VA HINH
Sơ đồ 1.1 Các biện pháp điều trị bệnh mạch vành [46]............................------- 9
Hình 1.2 Phân loại chung của DRP§....................:........--ccccSSeieeersreree
Hình 2.I Giao diện tra tương tác trên trang Drugs.com.......................
Hình 2.2 Phân loại tương tác thuốc trên trang Drugs.com
Sơ đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán.........................--c--ccc-cccrcveccee 30
ĐẶT VẤN ĐÈ
Bệnh tìm mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên tồn cầu.
Năm 2016, ước tính thế giới có 17,9 triệu người chết vì bệnh tim mạch và
chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Trong những trường này 85% 1a do
nhồi máu cơ tim và đột quy [79]. Bản cập nhật thống kê bệnh tim và đột quy
năm 2016 của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ cho thấy 15,5 triệu người từ 20 tuổi
trở lên ở Mỹ có bệnh mạch vành (BMV) [48]. Ở Việt Nam theo số liệu của Tổ
chức Y tế thế giới công bố năm 2017, số ca tử vong do bệnh mạch vành là
hơn 58 nghìn người hay 11,6% tơng số ca tử vong [80]. Trong năm 2010, chỉ
phí ước tính tồn cầu của bệnh tim mạch là 863 tỷ đơ và có thể tăng lên 1044
tỷ đơ vào năm 2030 [25].
Bệnh nhân (BN) tim mạch và bệnh mạn tính khác thường dùng đồng
thời nhiều loại thuốc không cần thiết. Việc tăng sử dụng một số loại thuốc có
thể gây ra ảnh hưởng tiêu cực đối với sức khỏe, gây nhập viện thường xuyên,
gia tăng chỉ phí điều trị và gây ra các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) [22],
[62]. [75]. DRPs đã đặt ra nhiều thức thách cho hệ thống y tế, ảnh hưởng đến
kết quả điều trị, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và làm tăng chỉ phí chăm sóc
sức khỏe.
_ Năm 2016, theo ước tính ở Hoa Kỳ chỉ phí của tần suất bệnh và tỷ lệ tử
vong liên quan đến thuốc do việc điều trị bằng thuốc chưa tối ưu là 528,4 t
đô tương đương 16,0% chỉ phí chăm sóc sức khỏe [76]. Kết quả từ một số
nghiên cứu đã cho thấy DRPs ở BN bệnh tìm mạch có tỷ lệ từ 29,8% đến 78%
[33]. [72]. Theo kết quả nghiên cứu khác về DRPs trén BN BMV da phan
DRPs của BN trong nghiên cứu từ 4 đến 8 DRPs [59].
Nhận biết các thuốc có nguy cơ cao gây DRPs rất quan trọng của việc
điều trị bằng thuốc và có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra, tỷ lệ tử vong do liên quan
đến thuốc. Xác định sớm các loại DRPs và các yếu tố liên quan giúp phòng
ngừa và quản lý DRPs [70].
Hiện tại, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về DRPs trên đối tượng
bệnh nhân điều trị ngoại trú mắc bệnh mạch vành. Do đó chúng tơi đã thực
hiện dé tài “Nghiên cứu đánh giá các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê
đơn cho bệnh nhân bệnh mạch vành được điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2019” với các mục tiêu:
1. Xác định tần suất xuất hiện và đặc điểm của việc chỉ định thuốc, liều
dùng, số lần dùng và các vấn đề về thời điểm dùng thuốc không theo
khuyến cáo.
2. Xác định tần suất xuất hiện và đặc điểm của tương tác giữa các thuốc
trong đơn.
3. Xác định sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ gây ra các vấn đề liên
quan đền thuôc.
TỎNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh mạch vành
1.1.1. Khái niệm
BMV là tình trạng bệnh lý xảy ra trên hệ thống động mạch vành
(ĐMV) dẫn đến làm hẹp, tắc ĐMV gây ra tình trạng mất cân bằng giữa cung
cấp oxy và nhu cầu oxy cơ tim hay là thiếu máu cơ tim cục bộ (chỉ tại vùng
tim do nhánh mạch vành đó nuôi dưỡng). Hơn 90% các trường hợp là do xơ
vữa ĐMV. BMV có những tên gọi khác như suy mạch vành, bệnh tim thiếu
máu cục bộ, thiểu năng vành [6].
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân: Đa số là do xơ vữa động mạch làm hẹp một hoặc nhiều
nhánh ĐMV.
Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: Co thắt mạch, viêm mạch,
thuyên tắt mạch, thiếu máu nặng. Các yếu tố nguy cơ gây BMV: Tăng huyết
áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, giới tính (nam hoặc nữ
giới sau mãn kinh), tuổi (nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi), tiền sử gia đình mắc
BMV sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), thừa cân, ít vận động thẻ lực [2].
1.1.3. Phân loại
BMV cấp gồm: Đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tìm có ST
chênh lên, nhồi máu cơ tim khơng có ST chênh lên.
BMV
man gồm: Đau thắt ngực ồn định, đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu
máu cơ tim im lặng, nhồi máu cơ tìm cũ.
1.1.4. Một số thé lam sang cia BMV
Các thể lâm sàng thường gặp của BMV
1a con dau thắt ngực ổn định,
cơ đau thắt ngực không ồn định, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhơi
máu cơ tỉm cấp có ST khơng chênh lên và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (hay
còn gọi là hội chứng suy tim do bệnh mạch vành) [2].
Đau thắt ngực không ôn định
Đau thắt ngực không ồn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa gây
giảm đột ngột dòng máu trong lòng động mạch và đặc trưng bởi triệu chứng
thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực điển hình sau xương ức hay chỉ là cảm giác
nóng rát ở ngực. Ở một số BN đặc biệt là BN lớn tuổi hay gặp triệu chứng
khó thở, mệt, vã mồ hơi, chống váng, cảm giác khó tiêu hoặc buồn nôn. Cơn
đau kéo dài khoảng
15-30 phút. Các biểu hiện lâm sàng của đau thắt ngực
không ổn định: đau thắt ngực khi nghỉ, đau thắt ngực mới xuất hiện, dau thắt
ngực gia tăng, đau sau nhồi máu cơ tim [13].
Đau thắt ngực én dinh [7]
Dau that nguc én dinh con goi la bénh tim thiếu máu cục bộ mạn tính,
có triệu chứng chính là cơn đau thắt ngực, có 5 đặc điểm chính: Đau có cảm
giác đè nặng hay ép sâu trong tạng hiếm hơn là đau đữ dội hay cảm giác đau
nhói như dao đâm, kim châm. Đau dưới xương ức, đôi khi chỉ đau bên phải
hay bên trái, sau lưng hay thượng vị. Cơn đau có thể lan từ ngực lên cằm, cổ
hay cánh tay, đau lan xuống mặt trụ của cánh tay trái. Đau thường xuất hiện
khi gắng sức, stress, hút thuốc lá hoặc những tình huống làm tăng nhu cầu oxi
cơ tim như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nặng. Đau thường thoáng qua, kéo
dài
từ 2 phút
đến
20
phút,
đau
giảm
khi
ngừng
gắng
sức
hay
ngậm
nitroglycerin, đau kéo đài trên 30 phút thường gặp trong nhồi mau co tim,
dưới 2 phút ít khi là thiếu máu cục bộ cơ tim [7].
Theo
Hiệp
hội
Tim
mạch
Hoa
Kỳ/Trường
môn
Tim
Hoa
Ky
(AHA/ACC) xác định cơn đau thắt ngực điển hình do BMV dựa trên các yếu
tố sau:
Đau thắt ngực điền hình gồm 3 yếu tố: Đau thắt chẹn sau xương ức với
tính chất và thời gian điển hình; xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; đỡ đau
khi nghi hoặc dùng nitrat. Đau thắt ngực khơng điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố
trên. Khơng phải đau thất ngực: chỉ có 1 hoặc khơng có yếu tố nào nói trên
{7].
Bảng 1.1 Phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch
Canada (CSS)
Độ
I
Đặc điểm
Chú thích
Những hoạt động bình thường | Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi
không gây đau thắt ngực
hoạt động thê lực rất mạnh
Đau thất ngực xuất hiện khi leo
"
Hạn chế hoạt động thể lực
cao > 1 tầng gác thông thường
bình thường
bằng cầu thang hoặc đi bộ dài
hơn 2 dãy nhà
.
I1
Iv
,
Hạn chế đáng kê hoạt động thé
lực thông thường
Các hoạt động thê lực bình
thường đều gây đau thắtngực
,_ | Đau thắt ngực khi đi bộ đài từ
1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1
`
tang gác
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ,
| khi gắng sức nhẹ
Nhồi máu cơ tìm cấp
Nhồi máu cơ tỉm xảy ra khi mảng xơ vữa bị vỡ dẫn đến hình thành
huyết khối hay tìm hoạt động quá khả năng cung cấp máu của DMV.
Có 2
loại nhồi máu cơ tim: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, nhồi máu cơ tìm
khơng ST chênh lên. Triệu chứng giống cơn đau thắt ngực không ổn định
nhưng trầm trọng hơn, kéo đài hơn 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay sử
dụng nitroglycerin [13].
Thiếu máu cơ tim im lặng
Thiếu máu cơ tim cục bộ nhưng chỉ có thể chẩn đốn bằng các kỹ thuật
cận lâm sàng. Ghi điện tâm đồ liên tục cho thấy 70% các cơn thiếu máu cơ
tim thống qua khơng gây đau ngực hoặc bất kỳ triệu chứng nào [6].
Đau thắt ngực Prinzmetal
Cơn đau thường tự phát, khơng do gắng sức nhưng có thể do yếu tố
kích thích cụ thể nào đó khởi phát, thường xảy ra vào ban đêm và làm BN
thức giấc do cơn đau. Độ dài cơn đau dài hơn đau thắt ngực ổn định. Lúc
trong cơn đau, điện tâm đồ có đoạn ST chênh lên rất rõ rồi lại về ngay đẳng
điện khi cơn đau chấm dứt. Khi chụp ĐMV
với cản quang lúc đang lên cơn
đau sẽ nhận thấy sự co thắt ĐMV lớn [5].
1.1.5. Điều trị
Do đối tượng nghiên cứu là BN ngoại trú nên nghiên cứu chủ yếu tập
trung vào BN BMV
mạn và nhéi mau co tim cap đã ổn định. Mục tiêu chính
của điều tri là ngăn ngừa nhồi máu cơ tim hoặc tái nhồi máu cơ tim, giảm
triệu chứng và tử vong [46].
Điều chỉnh làm giảm các yếu tố nguy cơ BMV
Vận động cơ thể: Đối với tắt cả BN nên vận động 30 đến 60 phút các
bài tập có cường độ vừa phải như: đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày và tốt nhất là 7
ngày mỗi tuần, đi bộ tại nơi làm việc đề cải thiện tình trạng hoạt động của tim
[40].
Đối với các BN bị thừa cân và béo phì: Cả thừa cân và béo phì đều có
liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong trong BMV. Nên giảm cân ở những
người thừa cân và béo phì để giảm tác hại đối với huyết áp, rối loạn lipid máu
và rồi loạn chuyên hóa glucose. Các triệu chứng ngưng thở khi ngủ cần được
chú ý, đặc biệt ở những BN béo phì. Ngưng thở khi ngủ có liên quan đến sự
gia tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh tim mạch [40].
Chế độ ăn uống hợp lý: Giảm thức ăn nhiều mỡ, thức ăn có vị mặn,
nhiều tỉnh bột quá; khuyến khích ăn nhiều rau, quả, cá, ăn thịt nạc hợp lý...
Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ ảnh hưởng rất lớn đối
với BMV. Tắt cả các trường hợp hút thuốc, kể cả với hít khói thuốc thụ động
cần phải tránh ở tất cả các BN mắc BMV
[45] và bỏ hút thuốc lá là biện pháp
hiệu quả nhất trong tất cả các biện pháp phòng ngừa và có ảnh hưởng đến việc
giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim.
Kiểm soát tốt huyết áp: Tăng huyết áp là yêu tố nguy cơ chính của
BMV cũng như suy tim, bệnh mạch máu não và suy thận. Tăng huyết áp dẫn
đến tổn thương mạch máu, tăng tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu
oxy cơ tim và làm nặng thêm tình trang thiếu máu
cục bộ co tim 6 BMV.
Mức huyết áp mục tiêu ở BN là đưới 140/90 mmHg [32].
Đái tháo đường: Đái tháo đường là một yếu tố nguy gây ảnh hưởng lớn
đối với các biến chứng tim mạch, làm tăng nguy cơ tiến triển của BMV
cần được kiểm soát tốt, kiểm soát HbAIc
trường hợp và < 6,5%-6,9%
Kiểm
< 7.0% (53 mmol/mol)
(48-52 mmol/mol)
và
cho đa số
trong một số trường hợp.
soát glueose tùy thuộc vào đặc điểm của BN
như: tuổi tác, các biến
chứng và thời gian mắc bệnh tiểu đường [46].
Rối loạn lipid máu: BN mắc BMV có nguy cơ rất cao đối với các biến
cố tìm mạch và nên điều trị bằng statin bất kể nồng độ LDL-c. Mục tiêu của
điều trị là LDL-e
dưới
1,§ mmol/L
(dưới 70 mg/dL) hoặc giảm trên 50%
LDL-e trước đó khi khơng thể đạt được mức mục tiêu. Ở phần lớn BN, điều
này có thể đạt được thông qua đơn trị liệu bằng statin [46].
Vấn đề sinh hoạt tình dục: Có thể gây cơn đau ngực, có thể dùng trước
bằng các thuốc nitrat. Cần chú ý khi dùng thuốc nitroglyrerin, không được
phối hợp với các thuốc sildenafil. Tránh dùng các thuốc kháng viêm khơng steroid loại anti-COX2 vì có nguy cơ cao hơn với bệnh tim mach [8].
Điều trị sử dụng thuốc
Việc điều trị bằng thuốc nhằm vào việc cải thiện sự cung cấp oxy cho
cơ tim, giảm.nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim, kiểm soát các yếu tố gây đợt
cấp và hạn chế sự phát triển thêm nữa của bệnh xơ vữa [46].
Tái thông mạch máu
Can thiệp mạch vành qua da: Ap dung cho BN có 1 trong 2 tổn thương
trên 1 hay 2 động mạch. Chỉ định khi không đáp ứng với điều trị nội khoa tối
ưu. Phẫu thuật bắc cầu: đùng động mạch vú trong nổi động mạch chủ lên với
hạ lưu sau chỗ hẹp cha DMV [13].
Giảm triệu chứng đau thắt ngực
Lựa chọn hàng đầu
Dự phòng
=...
TI
:
:
7
z
Nitrat tác dụng nhanh, cộng thêm
Thay đơi lơi sơng
Kiểm sốt các yếu tổ nguy
cơ
y
Buy
L |
Giáo dục sức khỏe bệnh nhân
Chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi
(loại giảm nhịp tim)
Cân nhắc cho chẹn kênh canxi
loại DHP nếu nhịp tim chậm
Cân nhắc phối hợp chẹn beta và
chẹn kênh canxi DHP (đau ngực
CCS >2)
LÌ
_
Aspirin
Statin
Cân nhắc ức chê men chuyên
hoặc ARB
Lựa chọn kế tiếp
Cộng thêm
hoặc thay thế
trong một số
trường hợp
Ivabradin
Nitrat tác dụng kéo dài
Nicorandin
Ranolazin
Trimetazidin
-
„
Cân nhắc chụp ĐMV
|
đê can
thiệp ĐMV qua da, đặt stent
hoặc CABG
Từ viết tắt:
DHP: Dihydropyridin
ARB: Angiotensin II receptor blocker - Đói kháng thu thé Angiotensin II
CABG: Coronary Artery Bypass Grafting — Phau thuét bat cầu chủ vành
Sơ đồ 1.1 Các biện pháp điều trị bệnh mạch vành [46]
1.1.6. Một số thuốc sứ dụng trong điều trị BMV
+* Bệnh mạch vành man
Aspirin
Aspirin là thuốc chống kết tập tiểu cầu và có thể ngăn ngừa hình thành
huyết khối ĐMV.
Thuốc
ức chế khơng
hồi phục
men
cyclooxygenase-l
(COX-1) của tiểu cầu do đó ức chế sản xuất thromboxane A2, một chất gây
kết tập tiêu cầu và co thắt mạch [14].
Aspirin (75 - 162mg/ngày) làm giảm các biến cố tìm mạch, giúp tái
thơng mạch vành, giảm nhồi máu cơ tim và tử vong do tim mach khoảng
33%. Liều 81mg là thường được sử dụng cho hầu hết BN (phòng ngừa tiên
phat va thir phat cho BMV và tai biến mạch máu não) [3].
Clopidogrel
Clopidogrel là một dẫn xuất của thieopyridin như trên nhưng hiệu quả
chống kết tập tiểu cầu mạnh hơn tielopidin và ít tác dụng phụ hơn. Những
nghiên cứu lâm sàng hiện nay cho thấy hiệu quả rõ rệt của clopidogrel đối với
các biến có mạch vành cấp và đặc biệt là chỉ định khi có sự can thiệp ĐMV.
Tuy nhiên thuốc này chỉ có chỉ định dùng dé thay thé cho aspirin cho BN bi
đau thắt ngực ồn định khi không thể dung nạp hoặc chống chỉ định với aspirin
[8].
Các thuốc chống kết tập tiếu cầu khác
Tielopidin là một dẫn xuất của thieopyridin có tác dụng chống kết tập
tiểu cầu thông qua men ADP của tiểu cầu và làm giảm nồng độ của thrombin,
collagen, thromboxan A2. Thuốc viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng
phụ có thé gap là giảm bạch cầu máu (3-5%), giảm tiểu cầu. Cần phải theo dõi
công thức máu
khi dùng.
Do
nhiều tác dụng
phụ nên hiện nay hầu như
ticlopidin khơng cịn được dùng thường quy trong lâm sàng [8].
10
Dipyridamol có tác dụng giãn ĐMV và chống đơng máu. Ngồi ra cịn
có tác dụng làm tăng AMP vịng trong tiêu cầu và ngăn ngừa kết tập tiêu cầu.
Tuy nhiên, thuốc này không được chỉ định thường quy cho BN đau thất ngực
ồn định vì làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở BN đau thắt
ngực ồn định [8].
Nhom chen beta giao cảm
Thuốc chẹn beta 1 giúp kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực bằng cách
giảm nhịp tim, giảm sức cơ tim do đó giảm nhu cầu oxy cơ tỉm. Nó cũng làm
giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới
đến nội tâm mạc nhiều hơn [8].
Các thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong
điều trị BMV
(nếu khơng có chống chỉ định) và đã được chứng minh làm
giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở BN đau thắt ngực ổn định [33].
Tránh sử dụng thuốc chẹn beta có hoạt tính giống giao cảm nội tại. Điều
chỉnh liều thuốc đề giữ nhịp tim BN khi nghỉ ngơi từ 50-60 lần/phút.
Sử dụng thuốc chẹn beta thận trọng hoặc tránh dùng ở BN block nhĩ
thất, co thắt phế quản, nhịp chậm khi nghỉ ngơi hay suy tim mắt bu. Chen beta
giao cảm có thể làm nặng thêm tình trạng co thắt mạch vành và nên tránh
dùng đối với những BN bị co thắt mạch vành hoặc cơn đau ngực kiểu
Prinzmetal [3].
Tác dụng phụ: nhịp tim chậm lại, giảm sức co bóp cơ tim, cơn hen phế
quản do ức chế thụ thể beta 2 làm co thắt phế quản, đơi khi có cảm giác lạnh
đầu chỉ kiểu Raynaud hoặc rối loạn tuần hoàn ngoại vi.
Nhóm chẹn kênh canxi
Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động chủ yếu thông qua việc làm giãn
mạch và giảm sức cản ngoại vi [46]. Thuốc chẹn kênh canxi thường được sử
dụng kết hợp với chẹn beta giao cảm nếu thuốc chẹn beta giao cảm không
11
