Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc điều trị ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện lao và bệnh phổi năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

PHẠM LÊ BẢO TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN LAO ĐA KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ
NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP: Bác sĩ đa khoa

Cần Thơ – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

PHẠM LÊ BẢO TOÀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN LAO ĐA KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ

NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP: Bác sĩ đa khoa
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
Ths. BS. Trần Thanh Hùng

Cần Thơ – Năm 2018


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học trường
Đại học Y Dược Cần Thơ, q Thầy giáo, Cơ giáo đã nhiệt tình truyền đạt kiến thức
cũng như giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập, nghiên cứu và hồn
thành luận văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths. BS. Trần Thanh Hùng – Trưởng Bộ
môn Lao trường Đại học Y Dược Cần Thơ, người thầy đã trực tiếp tận tình hướng
dẫn, giúp đỡ tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn tại nhà
trường.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban giám đốc bệnh viện Lao và bệnh
phổi Thành phố Cần Thơ, khoa Lao kháng thuốc đã hết sức hổ trợ, giúp đỡ tơi trong
suốt q trình thực hiện đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn chân thành tới các Thầy cô trong
hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi nhiều ý kiến quý báu để
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè những người
thân u đã ln bên tơi, động viên, khích lệ tơi trong suốt q trình học tập và thực
hiện luận văn để tơi có thể đạt được thành quả như hôm nay!
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện dưới sự
hướng dẫn trực tiếp của Ths. BS. Trần Thanh Hùng, số liệu và kết quả thu được là
hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố, nếu những thông tin
trên có gì sai sự thật tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Sinh viên thực hiện đề tài

Phạm Lê Bảo Toàn


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh lao, tình hình lao đa kháng thuốc
trên thế giới và tại Việt Nam ....................................................................... 3
1.2. Vi khuẩn lao .......................................................................................... 6
1.3. Bệnh lao phổi kháng thuốc ................................................................... 7
1.4. Điều trị lao đa kháng thuốc ................................................................. 12
1.5. Các nghiên cứu trước .......................................................................... 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 18
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19

2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ........................................................... 29
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 31
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi đa kháng thuốc .................. 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 33
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 35
3.4. Tiền sử bệnh nhân ............................................................................... 38
3.5. Tác dụng phụ của thuốc kháng lao trên bệnh nhân
điều trị lao đa kháng thuốc ........................................................................ 39
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 47


4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi kháng thuốc ....................... 47
4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng thuốc............... 50
4.3. Tiền sử bệnh nhân lao phổi kháng thuốc ............................................ 53
4.4. Cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi kháng thuốc ............................ 55
4.5. Tác dụng phụ của thuốc kháng lao trên bệnh nhân
lao đa kháng thuốc và các yếu tố liên quan ............................................... 58
KẾT LUẬN ................................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AFB: Acid Fat Bacilli: Trực khuẩn kháng cồn a-xít.
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải.
ALT: Alanine aminotransferase.
AST: Aspartate transaminase.

BK: Bacilli de Kock: Trực khuẩn lao.
CDC: Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm kiểm sốt và phịng
ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ.
CTM: Công thức máu
ĐBSCL: Đồng bằng sông Cửu Long.
HIV: Human Immune-deficiency Virus: Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người.
KSĐ: Kháng sinh đồ.
MDR – TB: Multiple Drug Resitant – Tuberculosis: Lao đa kháng thuốc.
MTB: Mycobacterium tuberculosis.
PCR: Polymerase Chain Reactive.
SCN: Sau công ngun.
SHM: Sinh hóa máu.
TCN: Trước cơng ngun.
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh.
XDR – TB: Extensively Drug Resitant – Tubeculosis: Lao siêu kháng thuốc.
WHO: World Health Organization: Tổ chức y tế thế giới.
ZN: Ziehl – Neelsen.


DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ - HÌNH VẼ
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới của bệnh nhân. ............................................ 31
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của bệnh nhân............................................ 32
Bảng 3.3. Phân bố theo nơi cư trú của bệnh nhân................................................ 32
Bảng 3.4. Phân bố theo tình trạng kinh tế của bệnh nhân. ................................... 32
Bảng 3.5. Bảng phân bố theo trình độ học vấn của bệnh nhân. ........................... 33
Bảng 3.6. Phân bố theo thời gian phát bệnh. ....................................................... 33
Bảng 3.7. Phân bố theo dạng tổn thương trên X-Quang của bệnh nhân. ............. 35
Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương các vùng của phổi
trên X-Quang của bệnh nhân. .............................................................. 35

Bảng 3.9. Phân bố theo kết quả nhuộm soi đàm trực tiếp của bệnh nhân. .......... 36
Bảng 3.10. Phân bố theo kiểu kháng thuốc trên bệnh nhân. ................................ 37
Bảng 3.11. Phân bố theo xét nghiệm phát hiện lao phổi đa kháng thuốc. ........... 37
Bảng 3.12. Đánh giá và phân loại thiếu máu trên bệnh nhân
lao phổi kháng thuốc. .......................................................................... 38
Bảng 3.13. Tình trạng men gan trên bệnh nhân lao phổi kháng thuốc. ............... 38
Bảng 3.14. Bảng thể hiện tình trạng uống rượu bia của bệnh nhân. .................... 39
Bảng 3.15. Phân bố theo sự có hay khơng có tác dụng phụ trên bệnh nhân. ....... 39
Bảng 3.16. Bảng phân bố phác đồ hiện tại đang dùng điều trị trên bệnh nhân. .. 41
Bảng 3.17. Phân bố theo cách xử trí sau khi phát hiện
tác dụng phụ và hiệu quả sau đó. ....................................................... 41
Bảng 3.18. Phân bố tác dụng phụ theo tuổi. ........................................................ 42
Bảng 3.19. Phân bố tác dụng phụ theo giới. ........................................................ 42
Bảng 3.20. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử đái tháo đường. ........................... 42
Bảng 3.21. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử bệnh gan mạn. ............................ 43
Bảng 3.22. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử tăng huyết áp. ............................. 43
Bảng 3.23. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử viêm dạ dày. ............................... 44
Bảng 3.24. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử dị ứng.......................................... 44


Bảng 3.25. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử HIV/AIDS. ................................. 44
Bảng 3.26. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử thiếu máu. ................................... 45
Bảng 3.27. Phân bố tác dụng phụ theo tiền sử điều trị lao trước đây. ................. 45
Bảng 3.28. Phân bố tác dụng phụ theo thói quen uống rượu bia. ........................ 45
Bảng 3.29. Phân bố tác dụng phụ theo phác đồ hiện tại. ..................................... 46
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân (%). .................. 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo triệu chứng thực thể trên bệnh nhân (%). .................. 34
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo mức độ lan rộng của tổn thương
trên X –Quang của bệnh nhân. ........................................................ 36
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo các bệnh tật đã được chẩn đoán

từ trước trên bệnh nhân (%). ............................................................ 39
Biểu đồ 3.5. Phân bố theo một số tác dụng phụ ghi nhận
được trên bệnh nhân (%). ................................................................. 40
Hình 1.1. Bản đồ phân bố lao đa kháng thuốc trên thế giới năm 2015. ................. 5
Hình 1.2. Mycobacterium tuberculosis. ................................................................. 6
Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................. 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng ngàn năm trước, nhân loại đã biết đến lao như một căn bệnh “hủy hoại”
– Phthisis (Hippocrates 460-370 TCN). Đến 1882, Robert Koch đã tìm ra vi khuẩn
lao là nguyên nhân gây bệnh cùng với việc khám phá ra các loại thuốc kháng lao thì
bệnh lao được xác định là một bệnh nhiễm trùng và điều trị được. Từ đây, cơng tác
chẩn đốn, điều trị và dự phòng lao được đẩy mạnh hơn; tuy nhiên do nhiều nguyên
nhân khách quan và chủ quan làm xuất hiện nhiều chủng trực khuẩn lao kháng
thuốc gây khó khăn trong việc điều trị của thầy thuốc; đồng thời với đó, bệnh nhân
cũng chịu khơng ít tác dụng phụ từ thuốc kháng lao dẫn đến việc điều trị lao kháng
thuốc đã khó nay cịn khó hơn. Năm 1993, Tổ chức Y tế thế giới đã tun bố tình
trạng khẩn cấp trên tồn cầu về bệnh lao và hiểm họa của bệnh lao kháng thuốc trên
tồn cầu [5].
Thể lao kháng thuốc đang có nguy cơ lây lan rất nhanh trong cộng đồng và
có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo thông báo của WHO năm 2007, tỷ lệ lao đa
kháng thuốc là 4,8%. Tỷ lệ lao kháng thuốc tiên phát với ít nhât 1 loại thuốc là 17%
(từ 0% đến 56,3%), kháng Isoniazid là 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0% đến
22,3%. Tỷ lệ lao kháng thuốc thứ phát với ít nhất 1 loại thuốc là 35%, kháng
Isoniazid là 27,7%, kháng đa thuốc là 15,3%, kháng đa thuốc mở rộng là 7% [65].
Theo thống kê của WHO, năm 2014 trên thế giới có khoảng 480000 người mắc lao
đa kháng thuốc (MDR – TB), trong đó có khoảng 9,7% con số này là lao siêu kháng

thuốc (XDR – TB). Việt Nam nằm trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng lao đa
kháng thuốc cao nhất trên thế giới, xếp thứ 11/20 quốc gia có số lượng bệnh nhân
MDR – TB nhiều nhất, chiếm 1,7% tồn cầu [74]. Theo chương trình phịng chống
lao quốc gia năm 2006, lao kháng thuốc đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại, tỷ
lệ lao kháng thuốc tiên phát là 30,7% thuộc loại cao trên thế giới. Tỷ lệ lao đa kháng
thuốc chung là 4%, trong đó tỷ lệ lao đa kháng thuốc tiên phát là 2,7%, tỷ lệ lao đa
kháng thuốc thứ phát là 19,3%. Ước tính đến năm 2015, số ca tử vong do lao
khoảng 14000 [68]. Việc chẩn đoán lao kháng thuốc dựa vào lâm sàng như ho ra


2

máu, ho khạc đàm, khó thở, đau ngực và đặc biệt là một số cận lâm sàng như X –
Quang phổi, xét nghiệm đàm, kháng sinh đồ, PCR, Haintest và G – Xpert. Song, tại
địa bàn thành phố Cần Thơ hiện tại, việc khám chẩn đoán, điều trị và dự phịng lây
nhiễm lao đa kháng thuốc cịn nhiều khó khăn vì các xét nghiệm chẩn đốn cịn
chưa thật sự đầy đủ, trình độ dân trí thấp, thái độ đối với bệnh tật chưa cao, điều
kiện vệ sinh kém, dân cư đơng đúc. Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh lao phổi đa kháng thuốc là hết sức cần thiết để phục vụ cho công
tác phịng và chống lao đa kháng thuốc thành cơng. Bệnh nhân điều trị lao đa kháng
với thời gia điều trị có thể lên đến 24 tháng [67], sử dụng nhiều loại thuốc đồng
thời, điều này làm ảnh hưởng đến kinh tế, khả năng lao động của người bệnh, đặc
biệt khi sử dụng thuốc kháng lao hàng 2 có độc tính cao hơn thuốc kháng lao hàng 1
[73]. Độc tính của thuốc làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân, gây gián đoạn
hoặc không tuân thủ điều trị dẫn đến gia tăng sự kháng thuốc và thất bại điều trị.
Song, hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu nào về tác dụng phụ của thuốc trên bệnh
nhân điều trị lao đa kháng thuốc tại bệnh viện Lao và bệnh phổi thành phố Cần Thơ.
Vì vậy việc tìm hiểu tác dụng phụ của thuốc điều trị lao đa kháng thuốc có vai trò
quan trọng trong việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn và điều trị thành cơng bệnh lao
đa kháng thuốc. Từ những thực trạng nêu trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc điều trị
ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc điều trị nội trú tại bệnh viên Lao và bệnh phổi
thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao kháng thuốc tại
bệnh viện Lao và bệnh phổi thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018.
2. Tìm hiểu một số tác dụng phụ và các yếu tố liên quan của thuốc điều trị
lao đa kháng thuốc ở bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Lao và bệnh phổi
thành phố Cần Thơ năm 2017 – 2018.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc lịch sử bệnh lao, tình hình lao đa kháng thuốc trên thế giới và tại
Việt Nam
1.1.1. Sơ lƣợc lịch sử bệnh lao
Hàng ngàn năm trước, bệnh lao đã xuất hiện trong xã hội loài người. Lần đầu
tiên trên các tài liệu của Hy Lạp, bệnh lao xuất hiện với tên gọi “Phthisis” hay
“Consumtion”. Vào khoảng năm 460 TCN, Hippocrates đã khẳng định bệnh lao là
bệnh hay lây lan cho nhiều người nhất trong thời gian đó, những bệnh nhân mắc
phải căn bệnh này đều ở lứa tuổi 18 – 35 và hầu hết đều tử vong. Mặc dù Aristotle
(384 – 322 TCN) đã lưu ý đây là bệnh truyền nhiễm nhưng những người Hy Lạp lúc
đó vẫn cho rằng bệnh lao là do di truyền. Đến thời Clarissiums Galen (131 -201
SCN) đã xác định bệnh lao là do ổ loét trong phổi, ngực hoặc họng, đi kèm sốt nhẹ
và khạc ra mủ, ông cũng mơ tả đây là một bệnh của tình trạng suy dinh dưỡng [55].
Mặc dù, người ta cho rằng Mycobacterium đã có hơn 150 triệu năm trước, nhưng
mãi đến năm năm 1882, Robert Koch người Đức mới tìm được trực khuẩn gây ra
bệnh lao, do đó vi khuẩn này được gọi là Bacilli de Koch, viết tắt là BK. Năm 1944,
Streptomycine và para – aminosalicylic acid (PAS) được phát minh. Isoniazid được

khám phá vào năm 1912 nhưng đến 1952 người ta mới dùng nó trong phác đồ điều
trị cho bệnh nhân lao. Năm 1967, Rifampicine (RIF) được tìm ra và trở thành thuốc
chủ lực trong điều trị lao. Cuối cùng, trong năm 1980, Pyrazinamide (PZA) được
thêm vào danh sách các thuốc dùng để điều trị lao [45].
Tại châu Âu, do sự bùng nổ dân số và sự phát triển nhanh của các thành phố
lớn đã khiến châu lục này trở thành trung tâm của dịch bệnh lao có lẽ từ đầu thế kỉ
XVII kéo dài cho đến 200 năm sau đó. Có khoảng ¼ dân số châu Âu đã chết vì
bệnh lao, một nghiên cứu tại một bệnh viện ở Paris đã ghi nhận trong 696 thi hài
được khám nghiệm đã có tới 250 thi hài chết do mắc phải bệnh lao [46]. Trước khi


4

Columbus phát hiện ra châu Mỹ, có rất ít người dân địa phương mắc bệnh lao, mãi
cho đến năm 1880 bệnh lao bùng phát chủ yếu trong những dân cư địa phương sau
khi họ trở về từ vùng đất dành riêng cho người da đỏ hoặc bị ép buộc sống trong
những trại giam hoặc trại lính tập trung. Đến năm 1886, tóc độ tử vong do bệnh lao
đã tăng lên một cách đáng kể với tần suất 9000/100000 dân [40] [41] [42] và dịch
bệnh này vẫn tiếp tục lan rộng ra các châu lục khác do xu hướng thực dân hóa và
phong trào thám hiểm để khám phá vùng đất mới của người châu Âu. Đối với châu
Phi, bệnh lao bệnh lao gần như rất ít xuất hiện tại những cộng đồng xa xôi, hẻo lánh
nhưng họ đã bị phơi nhiễm lao khi tiếp xúc với những dân cư châu Âu và người dân
châu Phi bị bắt đi làm nô lệ tại châu Mỹ, sau đó họ được trả tự do và di cư đến các
thành phố. Theo cách này bệnh lao đã nhanh chóng lây lan, đưa tỷ lệ mắc bệnh lên
đến 700/100000 dân [40] [42]. Riêng các quốc gia ở châu Á thì lao được ghi nhận
nhiều nhất ở ở hai nước Ấn Độ và Trung Hoa vào cuối thế kỉ XIX [55].
1.1.2. Tình hình bệnh lao đa kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Về lao kháng thuốc, vào đầu thập niên 90 tại thành phố New York của Hoa
Kỳ đã có 350 người bị nhiễm với chủng lao kháng tất cả các loại thuốc chống lao

hàng thứ nhất và đa số các bệnh nhân này đầu đang có HIV/AIDS, mơi trường tại
bệnh viện là nơi hơn 2/3 trong số bệnh nhân đã lây nhiễm, họ là những bệnh nhân
HIV/AIDS và các nhân viên y tế. Năm 1994, WHO thành lập chương trình giám sát
lao kháng thuốc tồn cầu, tập hợp và phân tích một cách có hệ thống các số liệu từ
114 quốc gia, chiếm 59% số quốc gia trên thế giới. Theo tổ chức này thông báo năm
2009: “Lao đa kháng thuốc đang xuất hiện tại tất cả các châu lục trên thế giới”.
Theo báo cáo của WHO, năm 2015, tỷ lệ lao đa kháng thuốc tiên phát trên toàn thế
giới là 3,9% (95% CI: 2,7% - 5,1%) và 21% ở lao đa kháng thuốc thứ phát (95% CI:
15% - 28%), ở nhóm quốc gia có gánh nặng lao cao lần lượt là 4,3% và 22%. Có
khoảng 580000 ca lao đa kháng thuốc trên tồn thế giới, trong đó 3 quốc gia Ấn Độ,
Trung Quốc và Nga chiếm đến 45% số ca. Ước tính, có khoảng 250000 ca tử vong


5

do lao đa kháng thuốc trong năm 2015. Trong số các ca MDR – TB được ghi nhân
thì có đến 9,5% (95% CI: 7% - 12,1%) là lao siêu kháng thuốc (XDR – TB), con số
là là 9.7% ở năm 2014 và 9% ở năm 2013. Việt Nam xếp thứ 14/30 quốc gia có tỷ
lệ gánh nặng lao đa kháng thuốc cao trên thế giới, với đa kháng thuốc tiên phát là
4,1% và thứ phát là 25% [75].

Hình 1.1. Bản đồ phân bố lao đa kháng thuốc trên thế giới năm 2015.
*Nguồn: Báo cáo WHO về lao năm 2016 [75].
1.1.2.2. Tại Việt Nam
Về lao đa kháng thuốc, theo nghiên cứu của chương trình chống lao quốc gia
thì có 32,5% các trường hợp bệnh lao mới có mang vi trùng lao kháng thuốc, trong
đó kháng với SM là cao nhất 25,1%, tiếp theo là INH 20% [12].
Theo thống kê của WHO, năm 2015 Việt Nam nằm trong nhóm 30 quốc gia
có gánh nặng lao đa kháng thuốc cao nhất trên thế giới, xếp thứ 14/30 quốc gia có
số lượng bệnh nhân MDR – TB nhiều nhất, với tỷ lệ lao đa kháng thuốc tiên phát là

4,1% và lao đa kháng thuốc thứ phát là 25% [75]. Theo báo cáo của bệnh viện Lao
và bệnh phổi thành phố Cần Thơ thì tỷ lệ phát hiện lao khi thử đàm ở những người
nghi lao năm 2010 là trên 1% dân số, lao các thể là 2223 người trong đó lao phổi
AFB (+) mới phát hiện là 1419 người với tỷ lệ 112/100000 dân, tăng so với năm
2009 là 109/100000 dân và chỉ 1348 bệnh nhân quản lý điều trị, 213 ca lao phổi tái


6

phát. Qua kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới tại bệnh viện năm 2009 cho thấy tỷ
lệ tử vong chiếm 3,32% [1] [2]. Trong những năm gần đây, tình hình bệnh lao ngày
càng trở nên phức tạp do tác động của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện của nhiều
chủng lao kháng thuốc.
1.2. Vi khuẩn lao
1.2.1. Đại cƣơng
Vi khuẩn lao do bác sĩ – nhà sinh vật học người Đức Robert Kock phát hiện
năm 1882 và được đặt tên theo ông là Bacilli de Koch (BK). Vi khuẩn thuộc họ
Mycobacteriaceae, dài 3 – 5 µm, rộng 0,3 – 0,5 µm, khơng có lơng, hai đầu trịn,
thân có hạt, chúng đứng riêng lẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Zielh –
Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin [32].

Hình 1.2. Mycobacterium tuberculosis.
*Nguồn: theo CDC (2013) [38].
1.2.2. Đặc điểm sinh học của lao
 Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở mơi trường bên ngồi: Ở điều kiện tự
nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 – 4 tháng, trong phịng thí nghiệm vị
khuẩn lao có thể sống nhiều năm. Trong đàm của bệnh nhân ở phòng tối ẩm,
vi khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực sau 3 tháng. Dưới ánh sáng mặt
trời, vi khuẩn lao chết sau 1,5 giờ; ở bụi đường phố từ 3 – 14 ngày; ở 420C vi

7

khuẩn lao ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C; với cồn 900 vi khuẩn
lao tồn tại được 3 phút; trong acid phenic 5% vi khuẩn lao chỉ sống được 1
phút [32].
 Vi khuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối: Khi phát triển, vi khuẩn cần đầy
đủ oxy, vậy nên lao phổi là thể bệnh ngặp nhiều nhất (chiếm 90%) và số
lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thơng. Nhiệt độ
thích hợp cho chúng phát triển là 370C tương đương với nhiệt độ cơ thể
người [32].
 Sinh sản chậm: Trong điều kiện bình thường, vi khuẩn lao sinh sản sau mỗi
20 – 24 giờ; khi gặp điều kiện không thuận lợi, chúng sinh sản chậm lại
khoảng 3 – 4 ngày/lần, có thể kéo dài đến 10 ngày/lần, hoặc thậm chí “nằm
vùng chờ cơ hội”. Đó là nguyên nhân gây lao tái phát [32].
 Bệnh lao là bệnh lây: Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm, lây lan qua đường
khơng khí. Nguồn lây chủ yếu là những bệnh nhân bị lao phổi, ho khạc đàm
có vi khuẩn lao, lây từ người bệnh qua người lành do tiếp xúc với nhau.
Người bị bệnh lao phổi có ho khạc mà tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm bằng
phương pháp nhuộm so trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất [32].
 Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau ở tổn thương: Quần
thể vi khuẩn phát triển mạnh nằm ngoài tế bào được phhaan thành nhóm A;
quần thể vi khuẩn phát triển chậm và từng đợt được phân thành nhóm B;
nhóm C là những vi khuẩn nằm trong tế bào. Những quần thể vi khuẩn này
chịu tác động khác nhau tùy từng loại thuốc kháng lao [32].
1.3. Bệnh lao phổi kháng thuốc
1.3.1. Định nghĩa
Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao phổi mang vi khuẩn lao
kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao. Kháng thuốc là khả năng sống sót
và sinh sản của các chủng vi khuẩn lao sau khi đã tiếp xúc với thuốc ở nồng độ có

8

thể tiêu diệt hay ức chế vi khuẩn, chúng sinh sản và chuyển tiếp được đặc tính cho
thế hệ sau [18].
1.3.2. Phân loại
Bệnh nhân mắc lao kháng thuốc gồm nhiều trường hợp, trong đó có hai loại
kháng đặc biệt nguy hiểm là lao đa kháng thuốc (MDR – TB) và lao siêu kháng
thuốc (XDR – TB). Theo WHO: [5] [71] [58] [8]
o Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác
Rifampicin.
o Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà không
cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.
o Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid
và Rifampicin.
o Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai
dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
o Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng
hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
o Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc khơng kháng thêm
với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều
thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
1.3.3. Nguyên nhân
Trên phương diện vi sinh, kháng thuốc là do đột biến gen trong nhân tế bào
vi khuẩn làm cho một loại thuốc nào đó mất hiệu lực điều trị đối với vi khuẩn đó.
Một trong các yếu tố có khả năng gây đột biến gen là cách điều trị lao không đúng
[5].

9

 Do cán bộ y tế:
 Kê đơn không đúng.
 Thiếu hiểu biết về người bệnh.
 Thiếu thời gian hướng dẫn bệnh nhân.
 Chương trình tổ chức kém hay khơng đủ kinh phí.
 Quản lý điều trị kém, khơng quan tâm đến bệnh nhân, thiếu sự hổ trợ đối với
người bệnh, thay đổi cán bộ y tế.
 Đạo đức cán bộ y tế chưa được tốt.
 Giữ gìn bảo quản sổ sách ghi chép chưa tốt.
 Do quản lý cung cấp thuốc:
 Thiếu thuốc, cung cấp thuốc không đều, không đủ.
 Thuốc kém chất lượng.
 Điều kiện bảo quản kém.
 Sai liều lượng hay kết hợp thuốc không đúng.
 Do người bệnh:
 Không tuân thủ điều trị.
 Không đủ kinh phí đi lại hay điều trị. Thiếu phương tiện đi lại.
 Thuốc có nhiều tác dụng phụ.
 Nhiều rào cản xã hội, kỳ thị, nghiện rượu, nghiện ma túy.
1.3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
1.3.4.1. Đặc điểm lâm sàng
 Các đối tượng nguy cơ mắc lao kháng thuốc [8]:
 Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I hoặc II.
 Người nghi lao hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao kháng
thuốc.
 Người bệnh lao khơng âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ I hoặc

II.
 Người nghi lao tái phát hoặc người bệnh lao tái phát (phác đồ I hoặc II).


10

 Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị hoặc người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị
(phác đồ I hoặc II).
 Người bệnh lao mới phát hiện có HIV (+).
 Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử
dùng thuốc lao trên 1 tháng, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền
sử điều trị lao ở y tế tư nhưng không rõ kết quả điều trị.
 Người bệnh lao mới (HIV âm tính hoặc khơng rõ).
 Lâm sàng [8]:
 Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm
không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với
các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
 Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ
mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể khơng khác
biệt so với bệnh lao thơng thường.
 Thời kì bắt đầu: đa số xuất hiện một cách từ từ với các triệu chứng sau:
 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, giảm tập trung, ăn uống kém, gầy sút, sốt nhẹ
về chiều, ra mồ hôi đêm được gọi là các triệu chứng nhiễm độc lao [32].
 Triệu chứng cơ năng:
 Ho khạc đàm: đàm nhày, màu vàng nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc, đây
là triệu chứng quan trọng và thường gập trên lâm sàng [32].
 Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu,
thường ho ra máu ít có đuối khái huyết [32].
 Đau ngực: đây là triệu chứng ít gặp, thường đau khu trú ở một số vị trí cố
định [32].

 Khó thở: chỉ gặp khi có tổn thương nặng ở phổi [32].
 Triệu chứng thực thể: ở giai đoạn đầu thường các dấu hiệu thực thể nghèo nàn.
Một số trường hợp có thể nghe rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi hoặc vùng
liên bả cột sống, nghe tiếng ran nổ cố định ở một vị trí là dấu hiệu có giá trị
[32].


11

- Khởi bệnh cấp tính: có khoảng 10 – 20% khởi bệnh với sốt cao, ho, đau ngực
nhiều kèm theo khó thở. Cách bắt đầu này thường gặp trong viêm phổi bả đậu hoặc
phế quản phế viêm lao [32].
- Thời kì tồn phát: các triệu chứng lâm sàng trên nặng dần và diễn tiến thành từng
đợt, có thời gian giảm sau đó trở lại nặng hơn. Nếu khơng được phát hiện và điều trị
bệnh sẽ trở nên nặng hơn.
 Triệu chứng toàn thân: suy kiệt, da xanh, niêm nhợt, sốt dai dẵng về chiều tối.
 Triệu chứng cơ năng: ho ngày càng tăng, có thể ho ra máu, đau ngực liên tục,
khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.
 Triệu chứng thực thể: khi bệnh nhân đến muộn có thể thấy lồng ngực bệnh nhân
bị xẹp do các khoảng liên sườn hẹp lại [32].
1.3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Xét nghiệm AFB, nhuộm soi trực tiếp hoặc ni cấy dương tính liên tục hoặc âm
tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người
đang điều trị lao [8]. Đọc kết quả như sau:
 Nhuộm soi ZN phóng đại 1000 lần: dương tính khi có từ 1 AFB/100 vi
trường trở lên, ngược lại sẽ đọc là âm tính.
 Nhuộm soi huỳnh quang phóng đại 200 lần: dương tính khi có từ 1 AFB/20
vi trường trở lên, ngược lại đọc là âm tính. Nhuộm soi huỳnh quang phóng
đại 400 lần: dương tính khi có từ 1 AFB/40 vi trường trở lên, ngược lại đọc
là âm tính.

 Với 6 lần dương tính khi soi thì kết quả giá trị tương đương 1 lần nuôi cấy
[5].
- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1,
hàng 2 [8]. Mẫu gửi được thực hiện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. HCM theo
quy định của chương trình phịng chống lao quốc gia [12].