Bài giảng ung thư gan

Giải phẫu bệnh học ung thư biểu mô gan nguyên phát
Trần Văn Hợp
Muc tiêu
1 Hiểu biết được một số nguyên nhân và yếu tố mguy cơ gây ung thư gan.
2 Trình bày được các hình thái đại thể và vi thể ung thư gan.
3.Phân biệt được ung thư biểu mô gan và u nguyên bào gan
Các u ác tính nguyên phát của gan có thể phát sinh từ thành phần biểu mô hoặc
từ thành phần không phải biểu mô, trong đó ung thư biểu mô là loại hay gặp nhất và
giữ vị trí quan trọng nhất trong bệnh học ung thư gan. Về phân loại, năm 1978 tổ chức
y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại các khối u gan và năm 2000 có sửa
chỉnh bổ sung. Bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới đã được áp dụng rộng rãi ở
nhiều nước trên thế giới và ở Việt Nam. Theo phân loại này, ung thư biểu mô gan
gồm có:
- Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC).
- Ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangio Carcinoma – ICC)
- Thể hỗn hợp tế bào gan – tế bào đường mật (Combinet Hepatocellular and
Cholangiocellular Carcinoma).
- U nguyên bào gan (Heptoblastoma).
1. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
1.1. Định nghĩa: Ung thư biểu mô tế bào gan là u ác tính phát sinh từ tế bào gan,
là loại hay gặp nhất chiếm khoảng 90% trong các u biểu mô ác tính ở gan.
Các yếu tố nguyên nhân thường gặp là virus viêm gan B (HBV), rirus viêm gan
C (HCV), ăn thực phẩm mốc có độc tố aflatoxin B1 và nghiện rượu mạn tính.
1.2. Đại thể:
Hình ảnh đại thể của u thay đổi tuỳ theo kích thước, số lượng u và có hay không
có xơ gan kèm theo. Nhìn chung, hầu hết ung thư biểu mô tế bào gan đi kèm với xơ
gan có xu hướng là một u lan rộng có bao xơ và vách sợi trong u. Trường hợp không
kèm theo xơ gan thường là một khối không có vỏ bao bọc. Khi u nhỏ gan thường
không to, trọng lượng không tăng. Khi u lớn có thể chiếm cả thuỳ gan hoặc toàn bộ
gan, khi đó trọng lượng gan có thể tới 2 đến 3kg. Sự đa dạng về độ xâm nhập, huyết
khối u ở tĩnh mạch cửa và di căn trong gan thường gặp phổ biến ở các u giai đoạn

1
muộn sẽ làm thay đổi hình dạng đại thể, màu sắc và mật độ u. Trường hợp nhiều nốt u
nhỏ được phân bố lan toả, khắp gan khi đó sẽ có khó khăn phân biệt với các nốt tái tạo
ở xơ gan.Về đại thể, ung thư gan gồm các thể sau:
* Thể nốt (Nodular type)
* Thể khối lớn (Massive type)
* Thể lan toả (Diffuse type)
Ngoài những thể thường gặp trên còn có một thể đặc biệt đó là thể xơ lát
(fibrolamellar carcinoma).
Ngày nay nhờ tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kết hợp với
sinh thiết kim nhỏ đã phát hiện được những ung thư gan sớm khi kích thước u
≤
2cm
đường kính.
1.2.1. Ung thư thể nốt
Thể nốt có thể là một nốt độc nhất
≤
5cm đường kính hoặc gồm 2, 3 nốt với kích
thước khác nhau. Vị trí u có thể ở gan phải hoặc gan trái hoặc cả hai, nhưng ở gan
phải gặp nhiều hơn. Nốt có thể vùi sâu trong nhu mô gan hoặc lồi trên bề mặt gan.
Qua mặt cắt, u có ranh giới tương đối rõ rệt với mô gan lành. Khi nốt phát triển trên
xơ gan thường có vỏ xơ bao bọc khá rõ. U có màu vàng nhạt trên nền đỏ nâu của gan.
Trường hợp có một nốt đơn độc vùi trong nhu mô gan được gọi là thể hạnh nhân. Khi
nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc (Encapsulated type). Thể
có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2 – 3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt.
1.2.2. Ung thư thể khối
U có kích thước > 5cm, u lón có thể chiếm một phần hay toàn bộ thuỳ gan. Đặc
điểm u là xâm lấn tính mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u. Qua
mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu có
màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như bã

đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan.
1.2.3. Ung thư thể lan toả:
Có nhiều nốt u phân bố lan toả khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này có
thể nhỏ 1 – 2mm cho tới 1 – 2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ
gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo
thành thể giả khối, gan to. Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các
2
vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư
thể khối.
1.3. Mô bệnh học
Ung thư biểu mô tế bào gan gồm các tế bào giống tế bào gan. Mô đệm bao gồm
các khe mạch dạng xoang được lợp bởi lớp tế bào nội mô. Các tế bào nội mô này
không giống với tế bào nội mô trong gan bình thường, chúng dương tính với CD34 và
các kháng nguyên liên quan tới yếu tố VIII. Quan sát trên siêu cấu trúc cho thấy một
cấu trúc dạng màng đáy giữa các tế bào nội mô và tế ào u. Cấu trúc này (+) với
lamidin và collagen typ IV. Do vậy các khoảng mạch dạng xoang giống như các mao
mạch và được gọi là “mao mạch hoá”.
Trong các xoang mạch này có một số lượng đại thực bào đa dạng (+) với
lysozym, CD68 và giống như tế bào Kupffer ở các u biệt hoá rõ.
Ung thư tế bao gan thường đa dạng về cấu trúc và tế bào. Những kiểu cấu trúc
khác nhau và những biến thể về tế bào thường xuyên cũng xảy ra.
1.3.1. Các thể cấu trúc
1.3.1.1. Thể bè
Đây là thể phổ biến nhất và thường gặp ở ung thư biệt hoá rõ và vừa. Các tế bào
u xắp xếp thành dãy, thành bè, có độ dày khác nhau từ hai tới nhiều hàng tế bào. Các
bè được tách biệt bởi các xoang mạch phủ bởi tế bào nội mô thấp dẹt. Các tế bào
Kuffer không có hoặc có với số lượng ít. Các sợi collagen tăng sinh trong các khoảng
Disse bao quanh các xoang và màng đáy và chúng trở thành mao mạch hoá. Mô đệm
xơ ít hoặc không có, trừ khi tế bào u xâm nhập vào vách xơ gan.
1.3.1.2 Thể giả tuyến và tuyến nang

Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc giả tuyến, thường là một lớp tế bào u.
Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được tạo thành do giãn các kênh mật giữa các tế bào
u. Các kênh này chứa mật, thường không có mô đệm. Các tuyến giả thường chứa chất
dịch protein có mảnh vụn tế bào, đại thực bào. Chất dịch này nhuộm dương tính với
PAS nhưng không bắt màu với mucicarmin và xanh alcian. Đôi khi các tuyến giả giãn
thành nang. Các tuyến bị giãn này có thể được tạo nên do sự thoái hoá của các bè tế
bào dày.
3
Nói chung trong u biệt hoá rõ cấu trúc tuyến thường nhỏ hơn trong các u biệt hoá
vừa.
1.3.1.3 Thể đảo.
Các tế bào u hợp thành đám to nhỏ không đều nhau đứng tách biệt nhau. Mỗi
đám có tế bào nội bộ bao quanh chứng tỏ chúng cách biệt nhau bởi các xoang mạch
dãn rộng khiến người ta có cảm giác như những hòn đảo khi quan sát dưới vật kính
nhỏ của kính hiển vi quang học. Có lẽ đây là các bè ung thư bị cắt ngang.
1.3.1.4. Thể nhú
Các tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thường hình tháp, chân nhú
nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ có một hai hàng tế bào. Ở hình thái nhú
có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân không đều nhau như các hợp bào.
1.3.1.5. Thể đặc
Cấu trúc cơ bản vẫn là bè, nhưng các tế bào u quá sản làm cho các xoang hẹp lại
do bị chèn áp nên khó nhận biết tạo cho mô u có hình ảnh đặc.
1.3.6. Thể tế bào sáng
Các tế bào có bào tương sáng chiếm ưu thế thường vẫn xếp thành các bè, đám và
tách biệt bởi các xoang mạch. Sự sáng của bào tương hầu hết là do chứa lượng lớn
glycogen, nhuộm PAS dương tính, nhưng có thể do nước và mỡ.
1.3.1.7. Thể xơ
Thể này ít gặp, hình ảnh đặc trưng là sự xơ hoá nổi bật dọc theo các khe mạch
dạng xoang với các mức độ teo khác nhau của các tế bào u. Thể này có thể thấy ở các
u nhỏ, nhưng thường thấy ở trong các trường hợp sau hoá trị, xạ trị và gây tắc mạch.

1.3.1.8. Thể tế bào đa hình thái
Các tế bào u thiếu sự kết dính, do vậy không thấy kiều bè rõ ràng, chúng thường
tách rời nhau, phân tách lan toả. Có sự thay đổi rõ rệt về kích thước, hình thái và tính
chất bắt màu của tế bào và nhân. Tăng chỉ số nhân chia. Thường thấy các tế bào
khổng lồ đơn nhân hoặc đa nhân kỳ quái. Thể đa hình thái tế bào thường gặp trong các
u biệt hoá kém.
1.3.1.9. Thể dạng sarcom
Ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có hình ảnh dạng sarcom, đặc trưng bởi tăng
sinh tế bào hình thoi và các tế bào khổng lồ kì quái. Khi u chỉ toàn thành phần tế bào
4
dạng sarcom sẽ khó phân biệt sarcom thật như sarcom xơ, sarcom cơ. Tuy nhiên sự
thay đổi này chỉ ở một phần u. Hoá mô miễn dịch sẽ giúp cho chẩn đoán xác định
(bảng 1)
Bảng 1. Các market sau đây được dùng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào
gan.
Kháng nguyên Kết quả
Hepatocyte (Dako) Dương tính (thường sử dụng trong chẩn đoán)
Polyclonal carcinoembryoni antigen Dương tính (canlicular pattern)
Alpha fetoprotein Dương tính hoặc âm tính
Fibrinogen Dương tính hoặc âm tính
Cytokeratins 8 and 18 Thường dương tính
Cytokeratins 7 and 19 Thường dương tính
Cytokeratin 20 Thường dương tính
Epithelial membrane antigen Âm tính
BER EP4 Âm tính
Một số đặc điểm có ở tế bào u
- Tiết mật: Có thể thấy ở một số trường hợp, đây là tính đặc hiệu của ung thư tế
bào gan. Mật có thể ở dưới dạng những giọt mật trong bào tương của tế bào, nhưng
hay gặp hơn cả là trong các tiểu quản mật, đôi khi có cả ở trong lòng tuyến giả.
- Các thể vùi:

+ Thể vùi hyalin hình cầu: nằm ở trong bào tương tế bào và thường nằm ở cạnh
nhân, hình tròn nhỏ. Không đồng nhất, có quầng sáng bao quanh, ưa toan mạnh, PAS
(+), bắt màu da cam tới đỏ khi nhuọm 3 màu Masson và dương tính với
1
α
anti –
trysin. Loại thể vùi này thường thấy trong ung thư biểu mô tế bào gan, hiếm gặp trong
các u khác.
+ Thể vùi hyalin mallory: thấy trong bào tương, hình dáng không đều, ở một số
trường hợp có trung tâm nhạt màu và viền ngoài thẫm màu, ưa toan, PAS (-), nhạt
màu với nhuộm 3 màu Masson. Nó được tạo nên do sự tập trung các sợi trung gian và
(+) với các antiubiquitin. Loại này thường thấy ở trong ung thư biểu mô tế bào gan.
+ Thể vùi nhạt màu: ở trong bào tương tế bào, hình tròn hay bầu dục, không bắt
màu hay ưa toan nhẹ. Chúng hiện diện như sự tích tụ của các chất vô định hình trong
lưới nội bào bị giãn rộng, nhuộm (+) với antifibrinogen. Thể này thường thấy trong
5
ung thư thể xơ lát, nhưng cũng có thể thấy trong các typ thông thường của ung thư
biểu mô tế bào gan, đặc biệt trong typ xơ (scirrhous HCC).
+ Thể vùi kính mờ: gặp ở bệnh nhân HBs Ag (+).Thể này bắt màu với Orcein,
xanh Victoria hay aldehyde fuchsin và hoá mô miễn dịch (+) với kháng thể kháng
HBs Ag. Thể này không thấy ở u xâm nhập tĩnh mạch cửa hoặc di gan và hầu như
được nghĩ là do các tế bào gan có HBs Ag (+) bị măc kẹt trong mô u.
- Glycogen: các tế bào u chứa một lượng glycogen khác nhau biểu hiện dưới
những hạt nhỏ phân tán. Trong ung thư gan tế bào sáng, tế bào u chứa lượng lớn
glycogen.
- Thay đổi mỡ: trong tế bào u có thể thấy những hạt nhỏ hoặc dưới dạng hình cầu
kích thước khác nhau. Thay đổi mỡ dạng lan toả thường gặp nhất trong các u nhỏ ở
giai đoạn sớm. Tỷ lệ này giảm xuống với sự gia tăng kích thước của u và tương đối ít
gặp ở u giai đoạn muộn. Rối loạn chuyển hoá liên quan tới tạo u và cung cấp máu
không đủ ở trong giai đoạn sớm của u. Cơ chế của sự hình thành các hạt mỡ trong các

tế bào nhất là ở ung thư giai đoạn sớm có thể là do rối loạn chuyển hoá của tế bào và
sự cung cấp máu không đủ tạo nên. Tuy nhiên cơ chế này vẫn chưa được xác định rõ.
1.4 Phân độ mô học u (WHO 2000)
Theo độ mô học, ung thư biểu mô tế bào gan được chia thành độ biệt hó rõ, vừa,
kém và không biệt hoá.
1.4.1 Biệt hoá rõ
Loại biệt hoá rõ thường thấy nhát trong các u nhỏ, giai đoạn sớm, u
≤
2cm, hiếm
khi gặp ở các u giai đoạn muộn. Mô u và tế bào u gần giống với tế bào gan bình
thường. Tăng nhẹ các tế bào không điển hình tối thiểu, tỉ lệ nhân trên bào tương tăng
nhẹ, bè tế bào mỏng thường có cấu trúc giả tuyến hay tuyến nang và thường có thay
đổi mỡ (nhiễm mỡ). Hầu hết các u > 3cm độ biệt hoá rõ nằm ở vùng ngoại vi u.
1.4.2. Biệt hoá vừa
Thường gặp ở những u có đường kính > 3cm. Mô u và tế bào u có sự khác biệt
tương đối rõ rệt so với mô và tế bào gan bình thường. Các tế bào u sắp xếp thành bè
thường có 3 hàng tế bào hoặc hơn. Tế bào u có bào thường rộng ưa toan, nhân tròn và
hạt nhân rõ. Tỉ lệ nhân trên bào tương tương đương như tế bào gan bình thường hoặc
6
hơn vừa phải. Mô u có thể thấy kiểu giả tuyến và các tuyến này thường chứa mật hay
dịch protein.
1.4.3. Biệt hoá kém
Mô u và tế bào u có sự khác biệt rõ rệt so với bình thường. Tế bào u phát triển
dày đặc không thể phân biệt được các mạch máu dạng xoang và chỉ thấy các mạch
dạng khe trong các ổ u lớn. Các tế bào u có tỷ lệ nhân trên bào tương tăng rõ, đa hình
thái tế bào và có cả các tế bào khổng lồ kỳ quái. Loại biệt hóa kém cực kỳ hiếm trong
các u ở giai đoạn sớm.
1.4.4. Thể không biệt hoá
Các tế bào u không biệt hoá có bào tương ít, nhân tròn hoặc hình thoi ngắn, tăng
sinh trong vùng đặc hoặc vùng tuỷ. Chẩn đoán ung thư thể này rất khó khăn nếu chỉ

dựa vào hình thái mô học, cần sử dụng hoá mô miễn dịch để chẩn đoán xác định. Đây
là thể hiếm gặp, tỉ lệ < 2% các ung thư biểu mô tế bào gan. Tiên lượng xấu. Đặc điểm
lâm sàng, vị trí, triệu chứng và dấu hiệu, quy trình chẩn đoán không khác bịêt với ung
thư biểu mô tế bào gan nói chung.
Nhìn chung ung thư biểu mô tế bào gan rất thay đổi về mặt mô học ngay cả trong
một nốt đơn độc. Nhìn từ sự phân độ mô học hầu hết các nốt <2cm có sự phân bố
đồng dạng của các mô ung thư biệt hoá rõ, ngược lại khoảng 40% các u có đường
kính 2 - 3 cm có trên 2 kiểu của độ mô học. Mô ít biệt hoá thường nằm bên trong và
bao quanh phía ngoài là mô biệt hoá rõ. Các vùng biệt hoá rõ giảm khi kích thước của
u tăng và chúng sẽ bị thay thế hoàn toàn bởi mô ung thư kém biệt hoá khi u lớn lên
3cm đường kính.
2. UNG THƯ BIỂU MÔ ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
2.1. Định nghĩa
Ung thư biểu mô đường mật trong gan là u ác tính bao gồm những tế bào giống
tế bào biểu mô ống mật, phát sinh từ các ống mật lớn hoặc nhỏ trong gan.
Ung thư xuất phát từ ống gan phải hay trái tại vùng nối hay gần đó được gọi là
ung thư ống mật rốn gan và được xem như là u ngoài gan.
Ung thư đường mật trong gan chiếm khoảng 15% ung thư biểu mô gan phải giữ
vị trí thứ 2 sau ung thư tế bào gan.
7
Bệnh có tỉ lệ thấp ở hầu hết các nước, tuy nhiên ở Đông Nam Á có tỉ lệ cao hơn
các khu vực khác. Bệnh có liên quan tới nhiễm sán lá gan loại Opisthorchis viverrini
và Clonorchis sinensis, viêm đường mật mạn do sỏi trong gan. Một số nguyên nhân
khác như nhiễm Epstein Bar virus, dị dạng đường mật, xơ gan hoá gan bẩm sinh cũng
được đề cập tới.
2.2. Đại thể
U có thể phát sinh ở mọi vị trí của đường mật trong gan. U có màu xám hay
trắng xám, chắc và đặc. Một số u phát triển nội ống, một số tạo polyp. U có thể là một
khối đơn lẻ, nhưng thường gồm nhiều ổ có kích thước khác nhau, thường dính vào
nhau và hay xâm lấn vào tĩnh mạch cửa. Mặt cắt u có thể hoại tử trung tâm, sẹo xơ và

chất nhầy. Xơ hoá đặc biệt rõ ở trung tâm và trong một số trường hợp có calci hoá.
Những ung thư đường mật đi kèm với sỏi gan có xu hướng lan rộng dọc theo các ống
mật chứa sỏi.
Ung thư đường mật trong gan thường lan rộng trực tiếp vào nhu mô gan, vào
cuống tĩnh mạch cửa và vào ống mật. Có tỉ lệ di căn vào hạch vùng cao, sau đó là vào
phổi, xương, tuyến thượng thận, lách tuỵ.
2.3. Mô học
Ung thư biểu mô đường mật trong gan gồm các typ sau:
- Ung thư biểu mô tuyến: cấu trúc tuyến đường được thể hiện trong ung thư
biểu mô ống mật. Hình ảnh tuyến ống là phổ biến nhưng cũng có một số u có cấu trúc
nhú. Các tế bào u sắp xếp thành các ống tương đối đồng dạng, hoặc tạo thành các ống
rất hẹp giống như ống Hering. Người ta gọi những u thuộc típ này với cái tên “Ung
thư biểu mô tế bào tiểu quản mật”. Trong cùng một u có thể có nhiều typ cấu trúc
khác nhau. Có thể gặp kiểu dây nhưng hiếm khi tế bào u tập trung thành một khối đặc.
Các tế bào u khi thì lớn, khi thì nhỏ, hình khối vuông hay hình trụ hoặc đa hình
thái. Đa số tế bào có bào tương nhạt màu hoặc ái toan. Nhân tế bào nhỏ, hạt nhân ít
nổi rõ như trong ung thư tế bào gan: Đa số tế bào có thể chế nhầy dưới dạng này hay
dạng khác, đôi khi tế bào có bào tương sáng và lớn giống tế bào đài. Chất nhầy này có
lõi protein 1, 2 và 3 có thể phát hiện bằng nhuộm PAS và xanh alcian, mucicarmin. Tế
bào u có thể nhuộm hoá mô miễn dịch với CK7, CK19, CEA, EMA.
Typ ung thư tuyến nhú ít gặp, các nhú được nâng đỡ bởi trục liên kết xơ mạch.
8
Mô đệm liên kết phong phú là đăc điểm quan trọng của loại u này. Thường ở
trung tâm của u, xơ nhiều, tế bào u ít và ngược lại ở vùng ngoại vi tăng sinh tế bào u
nhiều hơn. Một số ít trường hợp tế bào u tách xa nhau bién dạng hoặc teo đét do sự
phát triển lan rộng của mô đệm nghèo tế bào hoặc bị hyalin hoá, đôi khi bị vôi hoá
thành ổ.
Mô ung thư phát triển lan rộng có thể gây chèn ép tế bào gan hoặc thâm nhiễm
dọc theo các xoang mạch, cũng có thể xâm nhập quanh các dây thần kinh đặc biệt là ở
các khoảng cửa lớn.

Mật có thể xuất hiện do ống mật tắc nhưng mật bao giò cũng ở ngoài tế bào và
thường ở chu vi khối u.
Ung thư biểu mô tế bào ống mật hiếm khi xuất hiện trong những túi nang bẩm
sinh của các đường mật (hội chứng Caroli) và hiếm khi kết hợp với xơ gan.
- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Cấu tạo mô u gồm cấu trúc tuyến có số lượng lớn
tế bào vảy quây quanh các tuyến.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Mô u chỉ gồm tế bào vảy, có thể ở dạng biệt hoá
cao, biệt hoá vừa hay biệt hoá thấp.
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: thành phần nhầy nhiều có thể thấy bằng mắt
thường, chất nhầy tràn ra mô đệm. Các tế bào u căng chứa chất nhầy.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào u căng tròn chứa đầy chất nhầy đẩy
nhân lệch về một phía, tế bào u giống như chiếc nhẫn. rất hiếm gặp tế bào nhẫn đơn
thuần.
- Ung thư biểu mô dạng sarcom: đây là biến thể rất ác tính của ung thư biểu
mô đường mật trong gan. Mô u gồm các tế bào hình thoi giống sarcom xơ hay của mô
bào sợi ác tính. Thỉnh thoảng còn thấy các ổ tế bào ung thư biểu mô.
- Biến thể tế bào sáng: hình ảnh đặc trưng là tế bào u có bào tương sáng trong
cấu trúc tuyến hoặc tuyến nang, nhuộm PAS (-).
2.4. Phân độ
Ung thư biểu mô ống mật trong gan có thể phân độ thành loại biệt hoá cao, biệt
hoá vừa và kém biệt hoá.
9
Typ ung thư biểu mô tuyến loại biệt hoá cao có cấu trúc tuyến ống hoặc nhú
tương đối đồng nhất; loại biệt hoá vừa các ống bị vặn xoắn dạng sàng, hoặc kiểu dây;
loại biệt hoá kém có cấu trúc vặn xoắn nhiều và đa dạng thái tế bào.
3. UNG THƯ BIỂU MÔ HỖN HỢP TẾ BÀO GAN – TẾ BÀO èNG MẬT.
3.1. Định nghĩa:
Là u hiếm chứa các thành phần không cân đối của cả ung thư tế bào gan và tế
bào đường mật, các thành phần này lẫn vào nhau.
3.2. Đại thể

Không có sự khác biệt rõ rệt về mặt đại thể so với ung thư biểu mô tế bào gan.
Các trường hợp có thành phần ung thư biểu mô đường mật với mô đệm xơ nhiều, mặt
cắt rất chắc.
3.3. Mô bệnh học
U chứa cả hai thành phần ung thư biểu mô tế bào gan và biểu mô tế bào ống mật.
Cần tìm kiếm sự hiện diện cả hai thành phần mật và chất nhầy ở u này. Tuy nhiên,
quy tắc này không ứng dụng được đối với những tổn thương, trong đó một thể này
hay một thể khác không có khả năng biệt hoá để nhận biết chắc chắn.
Hoá mô miễn dịch có thể sẽ giúp trong chẩn đoán. Các tế bào gan chủ yếu biểu
hiện CK8 và 18, còn tế bào biểu mô ống mật là CK7 và 19. Tuy nhiên các kiểu khác
nhau mà không thể xác định rõ ràng được, việc chứng minh các tiểu quản mật bằng
CEA đa dòng (hỗn hợp glycoprotein mật) kết hợp với Hep Par biểu hiện miễn dịch
cho chẩn đoán thành phần ung thư tế bào gan và chất nhầy biểu mô trung tính cho
phản ứng với PAS để chẩn đoán thành phần ung thư biểu mô ống mật.
4. U NGUYÊN BÀO GAN (HEPATOBLASTOMA)
4.1. Định nghĩa: là u ác tính với những dạng khác nhau của sự biệt hoá, từ
những tế bào giống tế bào gan thai đến những tế bào phôi thai và các mô biệt hoá bao
gồm mô dạng xương, mô liên kết sợi và các sợi cơ vân.
Đây là u gan thường gặp nhất ở trẻ em: 4% lúc mới sinh, 68% trong năm đầu
và 90% trước 5 tuổi, tỉ lệ nam/nữ từ 1,5 – 2/1.
4.2. Đại thể:
10
U lớn, kích thước 5 – 22cm, nặng từ 150 – 1000g. Thể 1 u chiếm khoảng 80%,
thể nhiều u – 20%. U ở thuỳ phải chiếm 58%, thuỳ thái – 15% và cả hai thuỳ là 27%.
U có giới hạn rõ, thường lồi lên trên mặt gan. Bờ của u tách biệt với mô gan lành bằng
một vỏ bao giả. U nguyên bào gan thai đơn thuần có màu nâu bình thường của gan
lành, trong khi đó u gan hỗn hợp có màu sắc thay đổi từ nâu đến vàng hay trắng. U
thường có những vùng chảy máu hoại tử và có thể có hình ảnh dạng gelatin màu nâu
đến đỏ.
4.3. Mô bệnh học

U có nhiều kiểu mô học khác nhau với những tỉ lệ khác nhau, một số bao gồm
toàn bộ các tế bào biểu mô bào thai đồng dạng hay những tế bào không biệt hoá nhỏ,
trong khi đó các trường hợp khác có nhiều loại mô khác nhau bao gồm những tế bào
biểu mô gan bào thai và những tế bào phôi thai, mô liên kết sợi, chất dạng sụn, sợi cơ
vân, những ổ tế bào biểu mô vảy và những tế bào chứa sắc tố melanin.
Về mặt mô học u chia làm 6 loại: trong đó có 4 kiểu biểu mô chiếm 56% và 2
kiểu hỗn hợp thành phần biểu mô và tủng mô chiếm 34%.
- Kiểu biểu mô gồm typ bào thai đơn thuần, typ phôi thai, typ bè lớn và typ tế
bào nhỏ không biệt hoá.
- Kiểu hỗn hợp gồm typ không có đặc trưng của u quái, typ đặc trưng của u quái.
4.3.1. Typ biệt hoá biểu mô bài thai đơn thuần:
Typ này chiếm khoảng 30%, các tế bào sắp xếp thành bè dày 2 – 3 hàng tế bào.
Các tế bào này hình khối vuông nhỏ giống tế bào gan của bào thai đang phát triển,
nhân tròn nhỏ, chất nhiễm sắc mịn và hạt nhân không rõ. Bào tương rộng nhiều thay
đổi từ dạng hạt mịn đến sáng, phản ánh số lượng khác nhau của glycogen và lipid
chứa bên trong tạo nên hình ảnh sáng tối của tổn thương trên độ phóng đại thấp. Các
xoang mật có thể thấy giữa các tế bào gan nhưng hiếm khi chứa mật. Ngoài ra còn
thấy các ổ tạo máu ngoài tuỷ gồm các tế bào tiền thân dòng hồng cầu, dòng tuỷ nằm
trong các xoang mạch. Các xoang mạch được lợp bởi tế bào nội mô và tế bào Kupffer,
chúng dương tính lan toả với nhuộm UEA-1 và anti - CD34, trong khi tế bào nội mô
của gan bình thường chỉ có dương tính khu trú.
4.3.2. Typ phối hợp biểu mô bào thai và phôi thai
11
Khoảng 20% các trường hợp biểu hiện kết hợp các tế bào bào thai với các mảng
hay đám tế bào phôi có kích thước nhỏ, hình tròn hay có góc cạnh với bào tương ít có
dạng hạt đạm màu bao quanh nhân có chất nhiễm sắc tăng. Các tế bào này thường liên
kết với nhau rất ít nhưng có thể xếp theo cấu trúc giả hoa hồng, tuyến, hay tuyến nang.
Các tế bào bắt màu xanh có kích thước nhỏ tròn giống các tế bào mầm trong u nguyên
bào thận, u nguyên bào thần kinh và những u phôi thai khác ở trẻ em. Các ổ của tế bào
phôi thai thường kết hợp với các tế bào bào thai, các tế bào này không có glycogen và

lipid, PAS(-). Hoạt động nhân chia thường nhiều ở vùng tế bào phôi thai và có biểu lộ
α
-TGF thấp. Có thể thấy các ổ tạo máu ngoài tuỷ.
4.3.4. Typ bè lớn
Bè lớn dày từ 6 – 12 hàng tế bào hoặc hơn. Typ này chiếm khoảng 3%. Các bè
này có các tế bào biểu mô bào thai và phôi thai và một kiểu tế bào thứ 3 lớn hơn có
bào tương rộng và nhân lớn.Thuật ngữ bè lớn chỉ dùng trong trường hợp có các bè lớn
là đặc trưng nổi bật của tổn thương. Những trường hợp có tế bào phôi thai hay tế bào
trung mô với một ổ tạo bè lớn đơn độc thì việc phân loại dựa trên thành phần tế bào
phôi thai hay trung mô và không xem như là loại bè lớn.
4.3.4. Typ tế bào nhỏ không biệt hoá
U bao gồm các tế bào giống tế bào nhỏ của u nguyên bào thần kinh, sarcom
Ewing, u lymphô và sarcom cơ vân. U này được gọi là u nguyên bào gan không biệt
hoá tế bào nhỏ, chiếm khoảng 3%. Các tế bào này phát triển trong các bè nhưng
không dính với nhau, thường gặp nhân chia, không tạo glycogen, các giọt mỡ hay sắc
tố mật. Có các xoang mạch, nhưng số lượng giảm so với typ biểu mô bào thai. Trong
tế bào có protein căn bản ngoại bào và có số lượng lớn sợi có phản ứng miễn dịch với
collagen typ III. Hiển vi điện tử và hoá mô miễn dịch sử dụng kháng thể kháng
cytokeratin đa dòng giúp cho chẩn đoán xác định.
4.3.5. Typ hỗn hợp biểu mô và trung mô
Typ hỗn hợp biểu mô và trung mô chứa một lượng lớn khác nhau các tế bào của
typ bào thai và typ phôi thai trộn lẫn với trung mô nguyên thuỷ và những mô khác
xuất phát từ trung mô. Thành phần trung mô nguyên thuỷ có mật độ tế bào cao, gồm
các tế bào hình thoi, dài có bào tương ít và nhân mập dài với hai đầu tròn. Một số
vùng các tế bào có xu hướng xếp song song với nhau với các sợi collagen và các
12
nguyên bào sợi non, trong khi đó ở những vùng khác có thể có nhiều tế bào xếp lỏng
lẻo dẫn đến hình ảnh dạng nhầy. Cũng có thể thấy vách sợi trưởng thành hơn với các
nguyên bào sợi biệt hoá rõ và collagen nằm dọc theo những vùng của mô dạng xương
và sụn. Các tế bào nằm trong những ổ dạng xương có viền ngoài góc cạnh không đều

và những chồi ngắn có một hay nhiều nhân tròn hay bầu dục làm cho chúng ta không
thể phân biệt được với nguyên bào xương. Tuy nhiên, các nghiên cứu về hoá mô miễn
dịch xác định chất giống xương này như được tạo ra trong quá trình biệt hoá biểu mô.
4.3.6. Typ hỗn hợp đặt trưng u quái
Khoảng 20% các u hỗn hợp trung mô và biểu mô có chứa thêm các thành phần
đặc trưng khác gồm cơ vân, sụn, xương, biểu mô nhầy, biểu mô vảy tầng và sắc tố
melanin.Các mô này có thể đứng riêng biệt hay xen lẫn vào các mô khác.
Điểm quan trọng để chẩn đoán u quái thật là trong u quái thật không có chiếm
những vùng biểu mô bào thai thay phôi thai.
Nghiên cứu hoá mô miễn dịch với AFP, HCG, CEA, EMA, CK, Vimentin,
1
α
-
antitypsin,
1
α
- antichymo - trysin, chromogramin A, S.100 và NSE với một tỉ lệ đa
dạng. AFP bộc lộ ở typ tế bào phôi và thai, HCG ở typ tế bào khổng lồ, vimentin ở typ
tế bào không biệt hoá, CK bộc lộ với các tế bào dạng xương.
Nghiên cứu siêu cấu trúc cho thấy các bào quan quanh bào tương đơn giản, một
vài ti thể, kênh mật có vi nhú, lưới nội bào dãn rộng ra hoặc thể vùi vô định hình.
Câu hỏi
1. Hãy nêu một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ung thư gan ?
2. Mô tả đặc điểm hình thái đại thể ung thư biểu mô tế bào gan ?
3.Trình bày các típ vi thể ung thư biểu mô tế bào gan ?
4.Trình bày độ mô học và một số đặc điểm về tế bào của ung thư biểu mô tế bào gan ?
5.Trình bày đặc điểm hình thái đại thể và các típ vi thể ung thư biểu mô đường mật
trong gan?
6.Trình bày đặc điểm hình thái đại thể và các típ vi thể u nguyên bào gan ?
7. Hãy nêu một số phương pháp chẩn đóan ung thư gan ?

13
14