Đánh giá hiệu quả cấy chỉ điều trị trào ngược dạ dày thực quản

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

TRẦN HỒ AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẤY CHỈ ĐIỀU TRỊ
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

TRẦN HỒ AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẤY CHỈ ĐIỀU TRỊ
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN
CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 8720113

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS TS BS. TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Đánh giá hiệu quả cấy chỉ điều trị trào ngược dạ
dày - thực quản” là cơng trình nghiên cứu khoa học của tôi, dưới sự hướng dẫn của
PGS TS BS. Trịnh Thị Diệu Thường. Các số liệu và kết quả nghiên cứu được trình
bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được cơng bố ở bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về lời cam đoan của mình.
TP. Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng …… năm 2022
Tác giả luận văn

Trần Hòa An

.


.

LỜI CẢM ƠN
Để đi được đến đây, đạt được các thành quả như ngày hôm nay em xin ghi nhớ
công ơn của tồn thể Thầy Cơ Khoa Y Học Cổ Truyền – Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh đã dạy dỗ em trưởng thành. Cùng với đó là đội ngũ hỗ trợ của
Khoa đã luôn đồng hành giúp đỡ em trong quá trình học tập tại Khoa.
Em xin khắc ghi công ơn to lớn của cô PGS TS BS. Trịnh Thị Diệu Thường đã
luôn luôn đồng hành cùng em, truyền đạt cho em từ kiến thức, thái độ làm việc cho
đến hoàn thiện các kỹ năng, sự chỉn chu và chuyên nghiệp luôn là những điều
không bao giờ Cô quên răn dạy.
Đề tài được thực hiện suôn sẻ khơng thể khơng có sự giúp đỡ của Lãnh đạo và
tập thể các y bác sĩ Cơ sở 3 – Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Đặc biệt, em xin
cảm ơn ThS BS. Kiều Xuân Thy – Phó Trưởng Cơ sở, BSCKII. Huỳnh Tấn Vũ –
Trưởng Đơn vị Điều trị ban ngày, ThS BS. Ngô Thị Kim Oanh – Phó Trưởng khoa
Châm cứu Dưỡng sinh đã giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình hoàn thành đề tài
nghiên cứu này.
Cuối cùng, em xin kính cảm ơn Q Thầy Cơ Hội đồng đánh giá đã có những
góp ý đánh giá giúp em hồn thiện luận văn hơn, để em có sản phẩm đầu ra đạt chất
lượng nhất tốt nhất.
Em xin chân thành ghi ơn.
TP. Hồ Chí Minh, ngày ….. tháng …… năm 2022
Học viên

Trần Hòa An

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................................v
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Trào ngược dạ dày - thực quản theo y học hiện đại .............................................3
1.2. Trào ngược dạ dày - thực quản theo y học cổ truyền .........................................13
1.3. Phương pháp cấy chỉ ..........................................................................................16
1.4. Lựa chọn công thức huyệt nghiên cứu ...............................................................17
1.5. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan .............................................................19
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG ..............................................21
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................21
2.2. Thời gian thực hiện nghiên cứu .........................................................................21
2.3. Địa điểm thực hiện nghiên cứu ..........................................................................21
2.4. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................21
2.5. Cỡ mẫu của nghiên cứu ......................................................................................23
2.6. Thiết kế can thiệp ...............................................................................................24
2.7. Phương pháp phân bố ngẫu nhiên ......................................................................27
2.8. Phương pháp làm mù .........................................................................................27
2.9. Mơ tả các biến số................................................................................................28
2.10. Quy trình nghiên cứu .......................................................................................30

2.11. Quản lý biến cố ................................................................................................32
2.12. Tiêu chí ngưng nghiên cứu...............................................................................33
2.13. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .............................................................33

.


.

2.14. Kiểm sốt dữ liệu và phân tích giữa kỳ............................................................34
2.15. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .........................................................................................37
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................38
3.2. Giải quyết triệu chứng điển hình GERD ............................................................41
3.3. Hiệu quả dựa trên đánh giá điểm GerdQ ...........................................................43
3.4. Hiệu quả dựa trên điểm triệu chứng FSSG ........................................................46
3.5. Hiệu quả dựa trên điểm chất lượng cuộc sống GERD-HRQL...........................48
3.6. Tác dụng ngoại ý cấy chỉ ...................................................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................52
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................52
4.2. Giải quyết triệu chứng điển hình (ợ nóng và ợ trớ) ...........................................55
4.3. Thay đổi điểm GerdQ.........................................................................................56
4.4. Hiệu quả điều trị dựa trên điểm tiên đoán dương theo bảng điểm GerdQ .........58
4.5. Thay đổi điểm FSSG ..........................................................................................59
4.6. Thay đổi điểm GERD-HRQL ............................................................................60
4.7. Tiềm năng tác dụng của cấy chỉ trong cải thiện tổng thể GERD .......................61
4.8. Tác dụng ngoại ý ................................................................................................65
4.9. Điểm mạnh và điểm yếu ....................................................................................65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................68
Kết luận .....................................................................................................................68

Kiến nghị ...................................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN VIẾT TẮT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN ĐẦY ĐỦ

ACG

American College of
Gastroenterology

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ

AET

Acid exposure time

Thời gian tiếp xúc với acid

APAGE

Asian Pacific Association
of Gastroenterology

Hiệp hội Tiêu hóa Châu Á Thái
Bình Dương

BMI

Body mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BS

Bác sĩ

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

CBM

Chinese Biomedicine

CLS

Y sinh Trung Quốc
Cận lâm sàng

China National
Knowledge Infrastructure

CNKI

Cơ sở hạ tầng tri thức quốc gia
Trung Quốc

CS

Cộng sự

ĐHYD

Đại học Y dược

ERD

Erosive Reflux Disease

Bệnh trào ngược ăn mòn

fMRI

Functional magnetic
resonance imaging

Chụp cộng hưởng từ chức năng

FSSG

Frequency scale for the
symptoms of GERD

Thang tần suất triệu chứng của
trào ngược dạ dày thực quản

GERD

Gastroesophageal Reflux
Disease

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

GERD-HRQL

Gastroesophageal Reflux
Disease - Health-Related
Quality of Life

Chất lượng cuộc sống liên quan
đến bệnh trào ngược dạ dày thực
quản

GerdQ

Gastroesophageal Reflux
Disease Questionaire

Bảng câu hỏi bệnh trào ngược dạ
dày thực quản

HRM

high-resolution

Áp kế độ phân giải cao

.


.

ii

manometry
IQR

Interquartile range

KTC

Độ trải dữ liệu
Khoảng tin cậy

LA

Los Angeles

Phân độ viêm do trào ngược trên
nội soi

MNBI

Mean nocturnal baseline
impedance

Trở kháng cơ bản trung bình về
đêm

NB

Người bệnh

NCV

Nghiên cứu viên

NERD

Nonerosive Reflux
Disease

NMDA

N-methyl-D-aspartate
receptor

NOS

Nitric oxide synthase

Emzym tổng hợp Nitric oxide

NSAID

Non-steroidal
antiinflamatory drug

Thuốc chống viêm không steroid

PPI

Proton Pump Inhibitor

Ức chế bơm proton

PSPW

Postreflux swallowinduced peristaltic wave

Sóng nhu động nuốt sau trào
ngược

Bệnh trào ngược khơng ăn mịn

TB

Trung bình

TPV

Tứ phân vị

TRPV

N-methyl-D-aspartate

VIP

Chinese Scientific
Journals Database

Cơ sở dữ liệu Tạp chí Khoa học
Trung Quốc

WGO

World Gastroenterology
Organisation

Tổ chức tiêu hóa thế giới

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các PPI và liều tiêu chuẩn hằng ngày......................................................10
Bảng 2.1: Vị trí, hướng kim và độ sâu tác động huyệt nghiên cứu ..........................26
Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm nghề nghiệp mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm .........................39
Bảng 3.2: Các bệnh lý đi kèm (N=33)......................................................................39
Bảng 3.3: Đặc điểm bệnh lý GERD trước can thiệp (N=33) ...................................40
Bảng 3.4: Tỷ lệ giải quyết triệu chứng ợ nóng ở 2 nhóm (N=33) ............................41
Bảng 3.5: Tỷ lệ giải quyết triệu chứng ợ trớ ở 2 nhóm (N=33) ...............................42
Bảng 3.6: Mức giảm điểm GerdQ ở 2 nhóm (N=33) ...............................................44
Bảng 3.7: Mức giảm điểm FSSG ở 2 nhóm (N=33) ................................................47
Bảng 3.8: Mức giảm điểm GERD-HRQL ở 2 nhóm (N=33) ...................................49
Bảng 3.9: Mức độ hài lòng với tình trạng bệnh hiện tại (N=33) ..............................50
Bảng 3.10: Tác dụng ngoại ý cấy chỉ .......................................................................51

.

.

iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm (N=33) .....................38
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu ở cả 2 nhóm (N=33) .............................38
Biểu đồ 3.3: So sánh điểm GerdQ giữa 2 nhóm (N=33) ..........................................43
Biểu đồ 3.4: Hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm theo điểm tiên đốn dương (N=33) ....45
Biểu đồ 3.5: So sánh điểm FSSG giữa 2 nhóm (N=33) ...........................................46
Biểu đồ 3.6: So sánh điểm GERD-HRQL giữa 2 nhóm (N=33) ..............................48

.


.

v

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu ..............................................................................31
Sơ đồ 3.1: Quá trình tuyển mộ và tham gia nghiên cứu ...........................................37

.


.

1

MỞ ĐẦU
Trào ngược dạ dày – thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) hiện
nay là một trong những bệnh lý thường gặp với tần suất mắc bệnh trên thế giới
khoảng 8-33%

1,2

. Tại Việt Nam tuy chưa có báo cáo cụ thể tần suất mắc bệnh

GERD trong dân số chung, nhưng ghi nhận khoảng 26% người bệnh có triệu chứng
về đường tiêu hóa mắc GERD và xu hướng đang gia tăng 3. GERD ảnh hưởng rất
lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đồng thời có thể dẫn đến các biến
chứng nguy hiểm như thực hẹp thực quản, ung thư thực quản,…

4,5

. Trong khi đó

việc điều trị GERD hiện nay vẫn là một thách thức, sau 4 tuần điều trị ức chế bơm
proton (Proton Pump Inhibitor - PPI) có đến khoảng 50% người bệnh được điều trị
theo kinh nghiệm còn triệu chứng 6. Sau 8 tuần điều trị, dù sử dụng liều PPI gấp đơi
thì vẫn có đến 30% người bệnh kháng trị và ở nhóm hết triệu chứng thì khả năng tái
phát cũng khá cao 6,7.
Trong khi đó, các phương pháp điều trị bằng y học cổ truyền (YHCT) đã được
chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị GERD, từ điều trị dùng thuốc đến không
dùng thuốc, đặc biệt khi kết hợp YHCT với y học hiện đại (YHHĐ) 8,9. Đặc biệt, vai
trò của châm cứu rất đáng quan tâm. Năm 2017, một phân tích gộp các nghiên cứu
về châm cứu trước đó cho thấy châm cứu có hiệu quả tương đương so với thuốc
YHHĐ khi đơn trị liệu, có hiệu quả vượt trội khi kết hợp với thuốc YHHĐ, ngoài ra

châm cứu cũng giúp giảm tỷ lệ tái phát ở người bệnh GERD 9. Tuy nhiên, việc
người bệnh phải đến châm cứu hằng ngày hoặc mỗi 2 ngày có thể gây trở ngại trong
việc tuân thủ điều trị 8.
Mặc khác, cấy chỉ qua nhiều cơng trình nghiên cứu đã chứng minh có tác dụng
tương đương với châm cứu hoặc hiệu quả hơn trong nhiều bệnh lý khác nhau, đặc
biệt trong các bệnh lý cần phải điều trị kéo dài 10. Ngoài ra lợi điểm lớn của cấy chỉ
là người bệnh chỉ cần đến thực hiện thủ thuật 2 – 3 tuần một lần 11. Nghiên cứu của
Luo (2020) đã cho thấy cấy chỉ điều trị GERD có tác dụng vượt trội hơn so với
thuốc tân dược 12. Tuy nhiên hiện nay, tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu

.


.

2

cấy chỉ điều trị GERD. Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn đánh giá hiệu
quả của cấy chỉ trong điều trị GERD.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Hiệu quả điều trị GERD của cấy chỉ kết hợp với điều
trị YHHĐ có vượt trội hơn so với điều trị YHHĐ đơn thuần hay không?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT: Đánh giá hiệu quả điều trị của cấy chỉ kết hợp với
điều trị chuẩn theo YHHĐ.

MỤC TIÊU CỤ THỂ:
1. So sánh tỷ lệ giải quyết các triệu chứng điển hình của GERD (ợ nóng, ợ trớ)
giữa cấy chỉ kết hợp điều trị tiêu chuẩn YHHĐ so với điều trị tiêu chuẩn YHHĐ
đơn thuần sau hằng tuần, trong 4 tuần điều trị.

2. So sánh hiệu quả điều trị GERD giữa cấy chỉ kết hợp điều trị tiêu chuẩn YHHĐ
với điều trị tiêu chuẩn YHHĐ đơn thuần dựa trên sự thay đổi bảng điểm GerdQ
sau hằng tuần, trong 4 tuần điều trị.
3. So sánh hiệu quả điều trị GERD giữa cấy chỉ kết hợp điều trị tiêu chuẩn YHHĐ
với điều trị tiêu chuẩn YHHĐ đơn thuần dựa trên thang đo tần suất triệu chứng
FSSG và điểm chất lượng cuộc sống GERD-HRQL sau mỗi 2 tuần, trong 4 tuần
điều trị.
4. Khảo sát các tác dụng bất lợi của cấy chỉ trong suốt quá trình can thiệp.

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Trào ngược dạ dày - thực quản theo y học hiện đại
Theo định nghĩa Montreal thì Trào ngược dạ dày - thực quản (Gastroesophageal
Reflux Disease – GERD) là tình trạng bệnh lý khi chất trong dạ dày trào ngược gây
triệu chứng khó chịu và có/hoặc gây biến chứng 13.
1.1.1. Dịch tễ học 1,3
GERD hiện nay là một trong những bệnh lý thường gặp với tần suất mắc bệnh
rơi vào khoảng từ 8-33% tùy vào khu vực sống khác nhau. Tỷ lệ hiện mắc GERD là
18,1% –27,8% ở Bắc Mỹ, 8,8% –25,9% ở châu Âu, 2,5% –7,8% ở Đông Á, 8,7% –
33,1% ở Trung Đông, 11,6% ở Úc và 23,0% ở Nam Mỹ.
Tại Việt Nam, từ năm 2017 đến 2018, một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện
trên 1947 người bệnh ngoại trú ≥18 tuổi có các triệu chứng đường tiêu hóa trên và
đã trải qua nội soi thực quản ghi nhận có 511 (26,2%) người bệnh GERD, 242
(47,4%) bị bệnh trào ngược không ăn mòn, và 269 (52,6%) bị viêm thực quản trào

ngược và / hoặc thực quản Barrett. Triệu chứng đau vùng thượng vị, trào ngược và
ợ chua lần lượt là 36,8%, 27,0% và 9,2% người bệnh.
Một tổng quan hệ thống gần đây về gánh nặng của GERD đối với chất lượng
cuộc sống người bệnh bị GERD với các triệu chứng hàng ngày hoặc hàng tuần có
thời gian nghỉ làm tăng lên và giảm năng suất làm việc, các điểm số về giấc ngủ
cũng thấp, ngồi ra cịn làm giảm hoạt động thể chất.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 14
Các triệu chứng và biến chứng của GERD diễn ra khi có sự mất cân bằng giữa
các yếu tố bào vệ và yếu tố tấn cơng.
Thốt vị hồnh dạng trượt: chỗ nối giữa thực quản và dạ dày đi qua lỗ cơ hoành,
khi cơ hoành co sẽ giúp tăng áp suất, chống lại áp suất từ dạ dày. Khi cơ hoành bị

.


.

4

thoát vị dẫn đến nguy cơ trào ngược từ dạy dày lên thực quản khi áp suất dạ dày
tăng cao.
Áp lực cơ thắt cơ thắt thực quản dưới thấp: GERD xảy ra thi áp xuất trong dạ dày
vượt quá sức co thắt của cơ thắt thực quản dưới. Tuy nhiên, chỉ thiểu số người bệnh
GERD có áp lực cơ thắt thực quản dưới thấp, do đó ngun nhân này khơng phải là
tất cả, thậm chí là ít liên quan.
Dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua: đây là một cơ chế thông qua dây thần
kinh phế vị. Dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua định nghĩa khi tồn tại 10-45
giây trở lên sau nuốt, xảy ra thường xuyên hơn sau các bữa ăn và ở tư thế đứng,
được kích hoạt bởi sự căng trướng dạ dày, đặc biệt sau các bữa ăn nhiều
carbonhydrate khó tiêu hóa.

Túi acid: các túi acid thoát khỏi hệ thống đệm của thức ăn, chúng nằm phần trên
của dạ dày, gần với thực quản. Ở người bệnh GERD, các túi acid này lớn hơn và
nằm ở vị trí cao hơn, do đó dễ gây ra hiện tượng trào ngược acid.
Tăng sự căng dãn chỗ nối dạ dày – thực quản: vừa làm tăng trào ngược do giảm
trương lực cơ thắt vừa làm tăng thể tích trào ngược.
Giảm sự thanh thải và các yếu tố bảo vệ của thực quản: nếu giảm nhu động sẽ
gây ứ đọng các chất trào ngược, từ đó dẫn đến sự phá hủy niêm mạc thực quản,
thường xảy ra ở tư thế nằm, đặc biệt vào ban đêm khi giảm tiết nước bọt. Bình
thường người ta thấy có sự cân bằng giữa acid và base ở lớp niêm mạc thực quản.
Khi lịng thực quản có acid thì dịng máu đến thực quản cũng tăng lên, mang đến
nhiều oxy, các chất dinh dưỡng cùng HCO3- đến và mang đi H+ cũng như carbon
dioxit giúp duy trì, căn bằng các yếu tố bảo vệ và tấn công ở niêm mạc thực quản.
Thực quản ngắn hơn bình thường, có khối u trong thực quản, sự di chuyển của cơ
thắt thực quản dưới từ cơ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần cơ thắt bên trong ổ
bụng cũng gây ra hiện tượng giảm áp lực.

.


.

5

Chậm làm rỗng dạ dày: dạ dày chậm làm rỗng làm tăng áp suất dạ dày kéo dài,
điều này làm dãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua, gây ra trào ngược.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ 15
Ăn uống và lối sống: ở người tăng cân có sự gia tăng biểu hiện GERD. Chỉ số
khối cơ thể (BMI) cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc GERD. Chế độ ăn
uống nhiều chất béo có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh GERD và viêm thực quản
ăn mòn cao hơn. Đồ uống có ga: là một yếu tố nguy cơ gây ra chứng ợ nóng khi ngủ

ở người bệnh GERD. Café: làm tăng chứng ợ nóng ở một số người bệnh GERD,
nhưng cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan đề cafein. Vai trò của café đối với
GERD là chưa rõ ràng. Rượu và thuốc lá: uống nhiều rượu và hút thuốc lá kéo dài
có thể liên quan đến q trình tiến triển ung thư thực quản. Vai trị của uống rượu và
hút thuốc lá trong nguy cơ mắc GERD là chưa rõ ràng.
Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến GERD: các thuốc chẹn kênh canxi, thuốc
kháng cholinergic và thuốc chống viêm không steroid (NSAID), các thuốc chống
trầm cảm SSRI, thuốc dãn phế quản dạng hít có thể ảnh hưởng tiêu cực đến GERD
và việc điều trị. Một số loại thuốc như kali, tetracycline, bisphosphonates có thể làm
trầm trọng các triệu chứng giống như trào ngược hoặc tổn thương do trào ngược.
Thai kỳ: ợ nóng trở nên trầm trọng hơn khi thai kỳ tiến triển. Tình trạng ợ trớ xảy
ra với tần suất gần giống như chứng ợ nóng.
1.1.4. Chẩn đoán
Chẩn đốn GERD hiện nay vẫn là một thách thức.
1.1.4.1. Biểu hiện lâm sàng 13,16
a). Triệu chứng tại thực quản
Triệu chứng điển hình: triệu chứng điển hình của GERD là ợ nóng và nơn trớ.
− Ợ nóng: là cảm gíác nóng rát, khơng thoải mái ở vùng ngực, xuất phát từ sau
xương ức lan lên cổ và họng. Triệu chứng thường xuất hiện về ban đêm nhiều

.


.

6

hơn ban ngày, tăng lên khi người bệnh ăn hoặc cúi gập người, ép bụng, nằm
ngửa. Định nghĩa có ợ nóng khi triệu chứng nhẹ xảy ra từ hai ngày trở lên
trong tuần, hoặc các triệu chứng từ trung bình đến nặng xảy ra hơn một ngày

một tuần.
− Ợ trớ: là cảm nhận về dòng chảy của thức ăn trào ngược vào miệng hoặc hầu
họng. Người bệnh thường nôn trớ chất chua trộn lẫn với một lượng nhỏ thức
ăn chưa tiêu hóa.
Các triệu chứng tại thực quản khác: Khó nuốt, nuốt đau thường gặp trong trường
hợp ợ chua lâu ngày có thể là dấu hiệu của chứng hẹp thực quản, viêm loét thực
quản, ung thư thực quản; đau tức ngực không do bệnh lý tim mạch là triệu chứng
phổ biến, được coi là dấu đặc trưng và quan trọng ở những người bệnh GERD
người châu Á; người bệnh ln có cảm giác mắc nghẹn ở cổ họng, chức năng nuốt
không bị cản trở.
b). Các triệu chứng ngoài thực quản
Các rối loạn này thường xảy ra có kèm theo các triệu chứng điển hình của
GERD. Theo đồng thuận Montreal 13:
− Biểu hiện đã được xác định có liên quan đến GERD: ho mạn tính, hen phế
quản, viêm thanh quản, bào mịn răng.
− Biểu hiện nghi ngờ có liên quan đến GERD: viêm xoang, viêm hầu họng,
viêm tai giữa hay tái phát, xơ hóa phổi.
Các triệu chứng khác: khàn tiếng, buồn nơn, miệng đắng, tiết nhiều nước bọt,
cảm giác khô răng miệng,…
1.1.4.2. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng 2,4,15,16
a). Người bệnh có các triệu chứng GERD điển hình
Ở người bệnh có triệu chứng điển hình của trào ngược ợ nóng và/hoặc ợ trớ có
thể được chẩn đốn GERD và bắt đầu điều trị tiêu chuẩn nếu khơng có các triệu
chứng báo động: chứng khó nuốt, nuốt đau, các triệu chứng phế quản tái phát, viêm

.


.

7

phổi hít, chứng khó thở, ho tái phát hoặc dai dẳng, chảy máu đường tiêu hóa,
thường xun buồn nơn và/hoặc nôn, đau dai dẳng, thiếu máu do thiếu sắt, giảm cân
liên tục không chủ ý, nổi hạch, khối u thượng vị, các triệu chứng khơng điển hình
mới khởi phát ở tuổi 45 đến 55, tiền sử gia đình bị ung thư biểu mô tuyến thực quản
hoặc dạ dày. Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán và điều trị GERD dựa trên triệu
chứng điển hình là thiết thực và phù hợp với thực tế xã hồi, mặc dù các triệu chứng
này là không nhạy cũng không cụ thể cho một chẩn đốn xác định GERD khách
quan. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tơi tiếp cận chẩn đốn và can thiệp trên
người bệnh có triệu chứng điển hình.
b). Người bệnh khơng có triệu chứng điển hình
Ở người bệnh khơng có triệu chứng điển hình thì không đủ để đưa ra chẩn đoán
lâm sàng GERD, cần phải thực hiện các đánh giá về lâm sàng và CLS để loại trừ
các nguyên nhân khác.
Các chẩn đoán dựa trên bảng câu hỏi GerdQ nhìn chung có độ nhạy và độ đặc
hiệu thấp. Trên thực tế, chẩn đoán dựa trên kinh nghiệm lâm sàng cho thấy độ nhạy
và độ đặc hiệu tốt hơn so với bảng câu hởi GerdQ. Bảng câu hỏi thường khó sử
dụng trong thực hành lâm sàng. Điều trị thử PPI cũng có độ nhạy thấp chỉ 71% và
độ đặc hiệu chỉ 44% so với sự kết hợp của nội soi và đo pH.
1.1.4.3. Tiếp cận chẩn đoán cận lâm sàng 16
a). Nội soi đường tiêu hóa trên
Chỉ định trong trường hợp người bệnh nghi ngờ mắc bệnh GERD và có các triệu
chứng báo động hoặc ở đối tượng cần tầm soát thực quản Barrett nếu trong vòng 3
tháng nay chưa làm. Hoặc khi các triệu chứng GERD giả định không đáp ứng với
liệu pháp PPI theo kinh nghiệm, nội soi được khuyên dùng để đánh giá các biến
chứng GERD và phát hiện các chẩn đoán phân biệt. Trong số những người bệnh
GERD không được điều trị, khoảng 30% sẽ bị viêm thực quản qua nội soi 2.

.

.

8

b). Mô học
Khoảng 2/3 người bệnh mắc GERD không ăn mịn có bằng chứng mơ học về tổn
thương thực quản đáp ứng với ức chế tiết acid. Mặc dù vậy, chúng không đặc hiệu
cho GERD và những phát hiện tương tự có thể thấy ở người bệnh viêm thực quản
tăng bạch cầu ái toan.
c). Áp kế thực quản
Ở những người bệnh nghi ngờ mắc GERD với đau ngực và/hoặc khó nuốt và nội
soi trên bình thường, nên thực hiện đo áp kế để loại trừ rối loạn nhu động thực
quản. Ngồi ra nó cũng được sử dụng để đánh giá chức năng nhu động trước khi
phẫu thuật chống trào ngược.
d). Theo dõi pH thực quản lưu động
Chỉ định để xác định chẩn đốn GERD ở những người GERD có triệu chứng dai
dẳng sau điều trị PPI. Thời gian tiếp xúc acid (AET) > 6% là một bằng chứng xác
định chẩn đoán GERD theo đồng thuận Lyon 2.
1.1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định 2
Năm 2018, đồng thuận Lyon về tiếp cận chẩn đốn GERD, có đưa ra các tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định bệnh GERD dựa vào nội soi, pH hoặc pH trở kháng thực
quản 24h, đo nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM). Tuy nhiên việc thực
hiện các CLS còn hạn chế ở nhiều nước và hiện nay tại Việt nam việc chẩn đoán
vẫn dựa trên lâm sàng, CLS chỉ sử dụng trong các trường hợp cần chẩn đốn xác
định khi khơng đáp ứng với điều trị.
1.1.4.5. Chẩn đoán biến chứng 17
Các biến chứng có thể bao gồm: Viêm thực quản ăn mòn, Barrett thực quản, ung
thư thực quản, hẹp thực quản, các biến chứng khác: khởi phát cơ hen suyễn, biến

chứng tai mũi họng (viêm thanh quản mạn, hẹp thanh khí quản, ho mạn tính, viêm
xoang, bào mòn men răng), viêm phổi tái phát, xơ phổi.

.


.

9

1.1.4.6. Chẩn đoán phân biệt 15
Các bệnh lý cần phân biệt gồm: Bệnh viêm loét dạ dày, bệnh ác tính đường tiêu
hóa trên, ợ chua cơ năng — phân biệt NERD và ợ chua chức năng dựa trên phản
ứng lâm sàng với điều trị kháng tiết acid, theo dõi pH hoặc theo dõi pH trở kháng,
mất dãn tâm vị, rối loạn nhu động cơ thực quản - xơ cứng bì; co thắt thực quản lan
tỏa, viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, nhiễm trùng: candida, herpes simplex,…,
viêm thực quản do thuốc (ví dụ do bisphosphonates), bệnh tim - bệnh tim thiếu máu
cục bộ, bệnh màng ngoài tim, túi thừa thực quản, các bệnh lý vùng ngực khác.
1.1.5. Điều trị
Các nguyên tắc cốt lõi của quản lý GERD là can thiệp vào lối sống, giảm acid dạ
dày bằng cách sử dụng các thuốc trung hòa acid dịch vị và/hoặc các thuốc kháng
tiết acid dạ dày; hoặc đôi khi cần phải phẫu thuật chống trào ngược.
Mục tiêu chính là làm giảm các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, chữa
lành viêm thực quản, ngăn ngừa tái phát triệu chứng và ngăn ngừa hoặc điều trị các
biến chứng liên quan đến GERD sao cho hiệu quả nhất về mặt chi phí.
1.1.5.1. Thay đổi lối sống 4
Giảm cân được khuyến cáo đối với những người bị GERD thừa cân hoặc là có
tăng cân gần đây. Nâng cao đầu giường khi nằm (15-20cm), không ăn quá no và
tránh ăn 2-3 giờ trước khi đi ngủ đối với trào ngược vào ban đêm hoặc các triệu
chứng hơ hấp như ho, khàn giọng. Ngồi ra cũng nên hạn chế tư thế nằm ngửa sau

bữa ăn và tránh 2-3 giờ trước khi đi ngủ.
Không khuyến cáo thường qui phải kiêng các thức ăn có thể kích thích trào
ngược (sơ cơ la, cà phê, rượu, đồ uống có gas, thức ăn chua cay,…). Khuyến khích
ngưng sử dụng ở những người bệnh ghi nhận có mối tương quan với các triệu
chứng của GERD. Các biện pháp khác có cơ sở sinh lý học nhưng không được
chứng minh một cách nhất quán để cải thiện các triệu chứng trào ngược bao gồm:

.


.

10

tránh mặt quần áo bó sát, tránh thuốc lá và rượu, tập thở bằng bụng, tăng tiết nước
bọt,…
1.1.5.2. Dùng thuốc 4,15,18
a). Thuốc kháng tiết acid dạ dày
PPI là chất ức chế mạnh nhất bài tiết acid dạ dày bằng cách liên kết không thể
đảo ngược và ức chế bơm ATPase hydro-kali (HK). PPIs có hiệu quả nhất khi dùng
30 phút trước bữa ăn đầu tiên trong ngày vì lượng HK-ATPase hiện diện trong tế
bào thành là lớn nhất sau một thời gian nhịn ăn kéo dài. Danh sách các PPI với liều
tiêu chuẩn hằng ngày được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 1.1: Các PPI và liều tiêu chuẩn hằng ngày
PPI

Liều tiêu chuẩn hằng ngày (mg)

Omeprazole

20

Rabeprazole

20

Lansoprazole

30

Pantoprazole

40

Esomeprazole

40

Dexlansoprazole

60

Các tác dụng không mong muốn và xử trí khi sử dụng PPI: Nhức đầu, tiêu chảy
và khó tiêu (có thể thử chuyển sang PPI khác); tăng nhẹ nguy cơ viêm dạ dày ruột
do vi khuẩn; nguy cơ mắc bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng tăng nhẹ khi
sử dụng PPI; vitamin B12 trong huyết thanh thấp khơng có ý nghĩa lâm sàng; chưa
có bằng chứng thống nhất về khả năng gây ung thư, loãng xương; tăng biến cố tim
mạch ở người bệnh sử dụng clopidogel (đặt biệt là omeprazole, lansoprazole và
esomeprazole, tuy nhiên các phân tích tổng hợp sau này cho thấy dữ liệu không
đồng nhất.

.


.

11

Các thuốc kháng thụ thể histamin H2 (H2RAs) làm giảm tiết acid bằng cách ức
chế thụ thể histamine 2 trên tế bào thành dạ dày. H2RAs đạt nồng độ đỉnh 2,5 giờ
sau khi dùng thuốc, thời gian tác dụng từ 4 đến 10 giờ. Chúng có hiệu quả ức chế
acid trong thời gian ngắn, nhưng tái phát nhanh do đó hạn chế trong lợi ích lâu dài.
b). Thuốc trung hịa acid dạ dày (antacid)
Các thuốc này có vai trị điều trị triệu chứng ngắt quãng theo nhu cầu. Các thuốc
này thường là sự kết hợp của chất có tính kiềm chứa magie, nhơm hoặc canxi để
vừa có tác dụng trung hòa acid dịch vị, vừa làm tránh tác dụng phụ táo bón hoặc
tiêu chảy khi sử dụng đơn độc. Các thuốc này bắt đầu làm giảm chứng ợ nóng trong
vịng năm phút, nhưng có thời gian tác dụng ngắn từ 30 đến 60 phút.
c). Các tác nhân bề mặt và alginate
Sucralfat (nhơm sucrose sulfat) thúc đẩy q trình chữa lành và bảo vệ khỏi tổn
thương dạ dày. Natri alginate là một polysaccharide có nguồn gốc từ rong biển giúp
trung hịa túi acid, tạo lớp màng bảo vệ tránh tác động của trào ngược.
d). Các thuốc prokinetic
Có thể làm giảm trào ngược nhưng ít thuốc prokinetic có sẵn để sử dụng lâm
sàng và hiệu quả của chúng trong các thử nghiệm lâm sàng còn chưa rõ. Hiện tại
chưa khuyến cáo sử dụng.
1.1.5.3. Can thiệp ngoại khoa chống trào ngược
Phẫu thuật chống trào ngược nếu có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm là một
chọn lựa điều trị ở người bệnh có triệu chứng GERD kháng trị, và chỉ được khuyến
cáo ở các người bệnh có bằng chứng khách quan chẩn đốn GERD (APAGE

Guidelines) 19. Vòng thắt là một lựa chọn thay thế phẫu thuật chống trào ngược 20.

.


.

12

1.1.5.4. Tiếp cận điều trị từng bước
a). Tiếp cận điều trị ban đầu 4,15,18
Đối với người bệnh có triệu chứng điển hình GERD nhẹ và khơng thường xun
(dưới 2 lần/tuần), người bệnh có thể tự xử lý bằng việc sử dụng các thuốc kháng
acid và/hoặc các thuốc alginate. Thường các thuốc này ít có khả năng gây ra các tác
dụng không mong muốn. Đồng thời người bệnh cần phải can thiệp lối sống.
Đối với người bệnh GERD có triệu chứng điển hình thường xuyên (chẩn đoán
GERD khi các triệu chứng từ 2 lần/tuần trở lên) và/hoặc các triệu chứng nghiêm
trọng làm giảm chất lượng cuộc sống. Người bệnh cần được chỉ định kháng tiết
acid, lựa chọn PPI liều tiêu chuẩn trong 8 tuần là lựa chọn hàng đầu, nếu không có
sẵn có thể dùng các thuốc H2RA. Các thuốc antacid và/hoặc alginate có thể được
chỉ định khi khơng có PPI và H2RA hoặc cần sử dụng để nhanh chóng giảm triệu
chứng ở người bệnh GERD đang điều trị với thuốc kháng tiết acid. Đối với các
trường hợp có triệu chứng báo động, người bệnh cần được thằm dò thêm để xác
định chẩn đoán cũng như đưa ra các hướng điều trị phù hợp bởi bác sĩ chuyên khoa
tiêu hóa.
b). Chiến lược điều trị lâu dài 15,18,21
Nếu điều trị thành công cần giảm liều thấp nhất có hiệu quả, tiếp tục các chiến
lược điều trị liên tục, điều trị ngắt quãng từng đợt, điều trị theo nhu cầu.
c). Lựa chọn can thiệp ngoại khoa chống trào ngược 15,18
Có thể là một lựa chọn phù cho BN cần điều trị nội khoa dài hạn nhưng không

muốn dùng thuốc hoặc triệu chứng trào ngược / tổn thương thực quản vẫn còn dù đã
điều trị nội tối ưu hoặc có bất thường đáng kể về cấu trúc của hàng rào chống trào
ngược (vd: thoát vị hoành trượt lớn).

.


.

13

1.1.6. Tiên lượng 6,15,22
Sau 4 tuần điều trị PPI chỉ làm giảm hồn tồn triệu chứng ợ nóng ở 72% người
bệnh viêm do trào ngược, ở 49% người bệnh không viêm do trào ngược và ở 50%
người bệnh được điều trị theo kinh nghiệm.
Sau điều trị 8 tuần, triệu chứng ợ nóng giảm hồn tồn ở khoảng 73% người
bệnh ERD (KTC 95% 0,59–0,84) và chỉ 47% ở người bệnh không được thực hiện
nội soi (KTC 95% 0,43– 0,51). Khơng có nghiên cứu nào báo cáo giảm triệu chứng
hoàn toàn sau 8 tuần ở các nhóm NERD được xác định bằng nội soi hoặc đo pH.
Hầu hết các trường hợp GERD đều nhẹ và không liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ
tử vong so với dân số chung.
1.2. Trào ngược dạ dày - thực quản theo y học cổ truyền
1.2.1. Sinh bệnh học 8,23
Trong YHCT khơng có khái niệm “trào ngược dạ dày - thực quản”. Ứng với các
biểu hiện của GERD, YHCT có các chứng: Ái khí, Thốn toan, Tào tạp, Phiên vị, Ế
cách, Mai hạch khí,… Các triệu chứng được mô tả giống bệnh cảnh GERD được
mô tả và lý giải có những điểm tương đồng và khác nhau ở các thời kỳ: trong tác
phẩm Hoàng Đế Nội Kinh, cho rằng các triệu chứng ợ nóng, ợ trớ là do nhiệt tà tại
các kinh Thủ Thiếu dương Tam tiêu và Túc Thiếu dương Đởm gây ra; Lưu Hoàn
Tố cho rằng các chứng trào ngược acid là do hỏa thịnh làm lấn án Phế kim, khiến

Phế kim không áp chế được Can mộc, Can mộc quá thịnh nên trong miệng có vị
chua. Chu Đan Khê thì cho rằng các triệu chứng ợ nóng, ợ chua là do thấp nhiệt gây
ra; Vương Khải Đường cho rằng các các biểu hiện ợ nóng, ợ chua, trào ngược liên
quan mật thiết đến tạng Can và tình chí, Can Mộc uất có thể hóa hỏa từ đó ảnh
hưởng đến Tỳ Vị mà gây bệnh; hiện nay, dựa trên các y văn, tham khảo ý kiến
chuyên gia các cơ chế YHCT liên quan đến trào ngược dạ dày - thực quản chủ yếu
liên quan đến 3 tạng phủ Can Tỳ và Vị.

.


.

14

Ngun nhân do nội nhân: tình chí cáu gắt nóng giận hoặc căng thẳng làm cho
Can khí uất, Can khí có tác dụng sơ tiết khí tồn thân và khí của các tạng phủ khác,
khi Can khí uất thì tạng phủ dễ bị ảnh hưởng nhất là Tỳ Vị, bởi vì Can mộc khắc Tỳ
Vị thổ.
Nguyên nhân ngoại nhân: ăn uống thức ăn mang tính thập nhiệt hoặc thấp lâu
ngày hóa nhiệt như đồ béo ngọt, rượu bia, đồ cay nóng làm cho thấp nhiệt tà từ đồ
ăn thức uống đi vào phủ Vị, thấp nhiệt trì trệ phủ Vị, vừa trì trệ vừa thăng bốc do
tính chất của nhiệt, Vị rối loạn chức năng túc giáng mà nghịch lên, gây ra các biểu
hiện nóng rát, ợ nóng, ợ chua, trào ngược.
Nguyên nhân do bất nội ngoại nhân: ẩm thực thất điều như ăn không đúng bữa,
ăn quá no, ăn q đói, việc khơng điều độ làm cho khí cơ của Tỳ Vị bị rối loạn mà
gây ra bệnh. Ngoài ra, ăn uống không điều độ, ăn quá nhiều đồ béo ngọt, Tỳ vận
hóa liên tục lâu ngày cũng có thể dẫn đến Tỳ khí hư nhược từ đó các công năng bị
suy giảm dẫn đến các biểu hiện thăng giáng khơng cịn thơng thuận và thấp trệ đình
đọng có khi hóa nhiệt mà gây ra bệnh.

1.2.2. Hội chứng lâm sàng 24
Năm 2015, một bài báo đăng lên tạp chí Nội khoa Hàn Quốc, đến từ các tác giả
của đại học Kyung – Hee và đại học Quốc gia Seoul. Bài báo dựa trên y văn, ý kiến
chuyên gia cho thấy có các hội chứng lâm sàng Can khí phạm Vị, Tỳ Vị hư nhược,
Tỳ Vị thấp nhiệt, Vị âm bất túc, Khí trệ đàm tắc, Huyết ứ, Hàn nhiệt kết hợp. Tuy
nhiên, các tác giả cũng đưa ra 4 hội chứng lâm sàng thường gặp nhất, gồm: Can khí
phạm Vị biểu hiện ợ hơi, ợ trớ, bụng trên đầy đau, đau tức hơng sườn, mai hạch khí,
miệng đắng, dễ tức giận, căng thẳng, rêu trắng mỏng, mạch huyền; Tỳ Vị hư nhược
biểu hiện chán ăn, tiêu lỏng, dễ đầy bụng, đau thượng vị âm ỉ mơ hồ, sắc mặt kém
tươi nhuận, thích uống nước ấm, rêu trắng mỏng, mạch tế; Tỳ Vị thấp nhiệ biểu
hiện: ợ chua, ợ nóng, ợ trớ, miệng đắng, đau thượng vị nóng rát, thượng vị đầy
trướng cồn cào, ghét uống nước ấm, thích uống nước mát, tay chân nặng nề, tiểu
vàng, lưỡi đỏ, rêu vàng nhầy, mạch sác; Vị âm bất túc biểu hiện nóng rát sau xương

.