Các dạng thể chất y học cổ truyền trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

LƯU THANH THUỲ

CÁC DẠNG THỂ CHẤT Y HỌC CỔ TRUYỀN
TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LƯU THANH THUỲ

CÁC DẠNG THỂ CHẤT Y HỌC CỔ TRUYỀN
TRÊN BỆNH NHÂN THOÁI HOÁ KHỚP GỐI

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 8720113

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM HUY KIẾN TÀI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong Luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và
phân tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có bất kì số liệu, văn bản, tài
liệu đã được Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh hay trường Đại học khác chấp
nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học. Luận văn này cũng khơng có số liệu,
văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận.
Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu từ
Hội Đồng Đạo Đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh số 784/ĐHYDHĐĐĐ ngày 14/12/2021.

Tác giả luận văn

LƯU THANH THUỲ


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Thoái hoá khớp gối theo y học hiện đại ........................................................ 4
1.2. Thoái hoá khớp gối theo y học cổ truyền .................................................... 15
1.3. Quan niệm về thể chất ................................................................................ 17
1.4. Bảng câu hỏi CCMQ .................................................................................. 21

1.5. Các nghiên cứu liên quan ........................................................................... 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................. 36
2.4. Định nghĩa các biến số ............................................................................... 37
2.5. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .................................... 40
2.6. Quy trình nghiên cứu ................................................................................. 41
2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................... 42
2.8. Vấn đề y đức .............................................................................................. 44
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 45
3.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu................................................................ 45

3.2.

Kết quả .................................................................................................. 50

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 60
4.1.

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu................................................................ 60

4.2.

Các dạng thể chất YHCT của mẫu nghiên cứu ....................................... 62

4.3. Mức độ phổ biến giới tính, tuổi, nghề nghiệp, BMI trên từng dạng thể chất
YHCT của bệnh nhân THKG ............................................................................ 66

4.4. Mối liên quan giữa tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chăm sóc y tế, các dạng
thể chất YHCT và đợt bùng phát THKG. .......................................................... 69
HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................... 78
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ 79
Phụ lục 1 .............................................................................................................. i
Phụ lục 2 ............................................................................................................ iv
Phụ lục 3 .......................................................................................................... xvi


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American Collegue of

Hội thấp khớp học Mỹ

Rheumatology
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CCMQ

Constitution in Chinese
Medicine Questionaire

CLS
CRP

Cận lâm sàng
C-reactive protein

ĐTĐ
IDF

Protein phản ứng C
Đái tháo đường

Internation Diabetes Institute

Viện nghiên cứu bệnh
Đái tháo đường quốc tế

NHANES

National Health and

Khảo sát Sức khoẻ và

Nutrition Examination

Dinh dưỡng quốc gia

Survey
PGE2

Protaglandin E2

TC/BP

Thừa cân/béo phì

TCLS

Triệu chứng lâm sàng

TGF

Transforming growth factor

Yếu tố tăng trưởng

THA

Tăng huyết áp

THK

Thoái hoá khớp

THKG

Thoái hoá khớp gối

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Bảng phân loại các dạng thể chất YHCT.................................. 24
Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính .............................................................. 45
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................... 45
Bảng 3.3. Phân bố độ tuổi đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................ 46
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp ........................................................ 46
Bảng 3.5. Phân bố theo mức độ BMI ....................................................... 47
Bảng 3.6. Phân bố theo đợt bùng phát thoá hoá khớp gối ......................... 48
Bảng 3.7. Phân bố theo số đợt bùng phát thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn
KOFUS trong 1 năm gần đây ................................................................... 48
Bảng 3.8. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ............................................. 49
Bảng 3.9. Phân bố theo chăm sóc y tế ...................................................... 49
Bảng 3.10. Phân bố theo các dạng thể chất YHCT ................................... 50
Bảng 3.11. Mức độ phổ biến yếu tố tuổi trên các dạng thể chất YHCT bệnh
nhân THKG.............................................................................................. 51
Bảng 3.12. Mức độ phổ biến yếu tố giới trên các dạng thể chất YHCT bệnh
nhân THKG.............................................................................................. 52
Bảng 3.13. Mức độ phổ biến yếu tố nghề nghiệp trên các dạng thể chất
YHCT bệnh nhân THKG.......................................................................... 53
Bảng 3.14. Mức độ phổ biến yếu tố BMI trên các dạng thể chất YHCT bệnh
nhân THKG.............................................................................................. 54
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa giới tính và đợt bùng phát THKG ............ 55
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi và đợt bùng phát THKG ................... 55
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chăm sóc y tế và đợt bùng phát THKG .... 56
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và đợt bùng phát THKG
................................................................................................................. 56


Bảng 3.19. Mối liên quan giữa các dạng thể chất YHCT và đợt bùng phát
THKG ...................................................................................................... 57
Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến của đợt

bùng phát THKG và các yếu tố tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chăm sóc y tế,
các dạng thể chất YHCT........................................................................... 58


1

MỞ ĐẦU
Trong số các bệnh lý thường gặp ở phòng khám ngoại trú và nội trú tại các
bệnh viện y học cổ truyền là bệnh lý về cơ xương khớp và trong đó thối hố khớp
gối chiếm tỷ lệ cao trong số bệnh nhân đến khám. Thoái hoá khớp gối là một trong
những nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu ở người lớn tuổi trong cộng đồng, bệnh
thường gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc, mọi thành phần xã hội. Thống kê của
WHO cho thấy 20% dân số bị thoái hoá khớp; tại Mỹ, 80% dân số trên 55 tuổi bị
thoái hoá khớp; tại Việt Nam, thoái hoá khớp chiếm 10,4 % các bệnh về khớp, tỷ
lệ thoái hoá khớp ước tính 23,3% người trên 40 tuổi. Tần suất thoái hoá khớp gối
là 12,57% trên tổng số các bệnh thoái hoá khớp và 90% người trên 65 tuổi bị thoái
hoá khớp gối [10]. Thoái hoá khớp gối là một căn bệnh diễn tiến âm thầm theo
thời gian sẽ có giai đoạn bùng phát xen kẽ với giai đoạn ổn định. Nếu bệnh nhân
chủ quan, khơng phịng ngừa và điều trị tích cực nhất là trong giai đoạn bùng phát
sẽ dẫn đến diễn tiến nặng, gây ra những biến chứng nguy hiểm như cứng khớp,
hạn chế vận động, đi lại khó khăn, biến dạng khớp gối, teo cơ, tàn phế. Những
biến chứng của thoái hoá khớp gối làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân, gây
ra rất nhiều gánh nặng kéo dài, dai dẳng cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và
cộng đồng, xã hội.
Ngày nay, khi y học được tiếp cận dựa trên bằng chứng khoa học thì y học cổ
truyền ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan và vai trị của
mình trong chẩn đốn và điều trị các bệnh lý y học hiện đại. Cuối những năm
1970, lý thuyết phân loại các dạng thể chất theo y học cổ truyền đã được nghiên
cứu và phát triển, xuất bản trong một bài viết có tựa đề “A Short View of the
Constitutional Theory of Chinese Medicine”. Trong bài viết này đã được khẳng

định rằng các dạng thể chất có liên quan chặt chẽ với các bệnh lý [40]. Các dạng
thể chất là sự kết hợp môi trường bên trong và mơi trường bên ngồi của các cá
thể. Khái niệm thể chất dùng để chỉ đặc điểm hình thái được hình thành trên cơ sở
tiên thiên và hậu thiên trong quá trình sinh trưởng, phát triển và lão suy của con


2

người, những đặc điểm vốn có và tương đối ổn định về chức năng thể chất và trạng
thái tâm lý. Dạng thể chất là đặc điểm riêng của mỗi cơ thể người được hình thành
trong q trình phát triển, thích nghi với mơi trường tự nhiên và xã hội. Nó được
biểu hiện ở sự khác biệt của từng cá nhân về cấu trúc, chức năng, sự trao đổi chất
và phản ứng với các kích thích bên ngồi, cũng như tính nhạy cảm với một số yếu
tố gây bệnh và xu hướng với các nguyên nhân gây bệnh, và còn ảnh hưởng đến vị
trí bệnh và sự phát triển của bệnh, liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của bệnh,
tiên lượng lành bệnh. Từ đó, dạng thể chất có vai trị trong việc xác định tính nhạy
cảm của cơ thể đối với một yếu tố gây bệnh nhất định và khuynh hướng bệnh của
một cá thể. Do đó, việc nghiên cứu về các dạng thể chất là cần thiết trong việc
phát hiện ra các nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến các bệnh lý, điều trị dự phòng cũng như
trong chẩn đoán và điều trị từng cá thể [41].
Nhiều nghiên cứu ở các nước như Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc,… cho
thấy mối liên quan giữa các dạng thể chất của y học cổ truyền với các bệnh lý như
tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, béo phì, thối hoá khớp gối… Ở
Việt Nam, đối với bệnh lý thoái hố khớp gối , chúng ta đã có một số đề tài nghiên
cứu như đề tài của Phạm Thị Minh về “Mối tương quan giữa các thể lâm sàng y
học cổ truyền với giai đoạn tổn thuơng trên X-quang trong bệnh lý thoái hoá khớp
gối”, đề tài “Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối”
của Nguyễn Thị Kim Yến nhưng chưa có đề tài nghiên cứu nào về khảo sát các
dạng thể chất ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối và mối liên quan giữa các dạng thể
chất y học cổ truyền và đợt bùng phát trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Các dạng thể chất y học cổ truyền trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối tại bệnh
viện Chợ Rẫy được phân bố như thế nào và có mối liên quan nào giữa các dạng
thể chất y học cổ truyền với đợt bùng phát của bệnh thoái hoá khớp gối tại bệnh
viện Chợ Rẫy?
MỤC TIÊU CHUNG
Khảo sát các dạng thể chất YHCT theo bảng câu hỏi CCMQ trên bệnh nhân
THKG tại BV Chợ rẫy.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỷ lệ các dạng thể chất YHCT theo bảng câu hỏi CCMQ trên bệnh
nhân THKG tại BV Chợ Rẫy
2. Xác định mức độ phổ biến của các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI trên
từng dạng thể chất YHCT của bệnh nhân THKG tại BV Chợ Rẫy
3. Xác định mối liên quan giữa tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chăm sóc y tế,
các dạng thể chất YHCT và đợt bùng phát trên bệnh nhân THKG tại BV Chợ Rẫy


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Thoái hoá khớp gối theo y học hiện đại
1.1.1. Đại cương
Thoái hoá khớp là bệnh lý được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao
gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng,
các cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi rối loạn
về cấu trúc và chức năng của một hay nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn

tiến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp
khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn [6].
1.1.2. Phân loại thối hóa khớp gối
Theo ngun nhân chia hai loại: thối hóa khớp ngun phát và thứ phát.
1.1.2.1. Thối hố khớp ngun phát
Là ngun nhân chính, xuất hiện muộn, có thể ở một hoặc nhiều khớp, tiến triển
chậm. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hố (mãn kinh,
đái tháo đường...) có thể gia tăng tình trạng thối hóa [6].
1.1.2.2. Thối hố khớp thứ phát
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi:
• Sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch...).
• Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra; Khớp gối quay
vào trong Khớp gối quá duỗi.
• Sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột
sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh
Hemophilie…)[6].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ thoái hoá khớp gối
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của THK vẫn còn những vấn
đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên nhiều ý kiến cho rằng q trình tích tuổi và tình
trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽ [2][6].
Sư lão hóa: Khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và mất hẳn cùng với
q trình tích tuổi, các tế bào sụn sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi


5

collagen và mucopolysaccharied sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém
dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm [2][6]
Yếu tố nguy cơ: Tuổi, giới, chủng tộc, các tác nhân gene, chấn thương khớp
lớn, sự căng thẳng lập đi lặp lại (VD: nghề nghiệp, béo phì,...), các thiếu hụt bẩm

sinh hoặc mắc phải (VD: thiểu năng dây chằng chéo trước, thương tổn sụn chêm,
cắt bỏ sụn chêm gây THK gối,...), bệnh khớp viêm có trước, các rối loạn chuyển
hóa hay nội tiết [2][6]
Tuổi: Thối hố khớp được coi là bệnh của người già dẫn tới mất chức năng
của khớp ngày càng tiến triển. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tần xuất
THKG gia tăng cùng với tuổi. Theo NHANES (National Health and Nutrition
Examination Survey), tỷ lệ THKG ở người trẻ từ 25-34 tuổi là 0,1% và trên 55
tuổi là 80% [17]. Tuy nhiên, mối liên quan giữa sự gia tăng THK cùng với tuổi có
vẻ phức tạp, liên quan đến cấu trúc của toàn bộ khớp. Một số thay đổi cấu trúc và
chức năng xảy ra cùng với tuổi có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và tiến triển
của THKG [7]
Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hoá khớp và tuổi tác [10]:
- 15-45 tuổi: 5% người bị THK
- 45-64 tuổi 25-30% người bị THK
- Trên 65 tuổi: 60-90% người bị THK

Yếu tố cơ địa (di truyền, giới) [2][38]
THK là một bệnh di truyền theo kiểu nhiều gene kiểm soát, nhiều ý kiến cho
rằng sự khiếm khuyết về gene của collagene type II có thể ảnh hưởng đến cấu trúc
của sụn khớp, những dạng di truyền của bệnh loạn sản đầu xương có thể đưa đến
tình trạng lực đặt lên khớp lệch tâm.
Giới: Phụ nữ có nguy cơ THKG gấp 1.84 lần so với nam giới [24]. Trước tuổi
55 tỷ lệ mắc THKG cân bằng giữa nam và nữ. Sau tuổi 55 tần xuất THKG ở nữ
cao hơn ở nam giới. Sự gia tăng tần suất THKG ở nữ giới vào thời kỳ mãn kinh
đã hướng tới giả thuyết về vai trò của hoc mơn trong q trình phát triển THK [6].


6

Các rối loạn nội tiết, đặc biệt nội tiết tố sinh dục mãn kinh sớm được coi là

yếu tố khá quan trọng trong việc thúc đẩy q trình thối hóa [2].
Dị dạng bẩm sinh: như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân...
làm thay đổi trục của khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp
hoặc trên các đĩa đệm cột sống [38].
Biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm nhiễm: gây thay đổi hình thái của
xương, sụn khớp và khớp thúc đẩy quá trình THK [38].
Hiện tượng tăng lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và đĩa đệm [38]:
Một số hoạt động thể thao hoặc nghề nghiệp, thói quen xấu trong sinh hoạt
hằng ngày gây tăng tải trọng lên khớp hoặc chấn thương khớp lặp đi lặp lại.
Béo phì gây nên những thay đổi về mặt tư thế, dáng đi và toàn bộ hoạt động vận
động của cơ thể.
Hầu hết BN bị béo phì có tình trạng khớp gối bị biến dạng vẹo vào trong. Do
gánh nặng trọng lượng cơ thể sẽ tập trung vào phần sụn của ngăn bên trong của
khớp gối và tại vị trí này người ta tìm thấy dấu hiệu biến đổi thối hóa.
Béo phì/ thừa cân là một yếu tố nguy cơ cao gây THKG và với sự gia tăng tỷ
lệ người béo phì/ thừa cân ngày càng trở nên phổ biến hiện nay các nghiên cứu đã
chỉ ra rằng hơn 24,6% trường hợp THKG liên quan đến béo phì/thừa cân [38].
Thừa cân sẽ làm tăng tải trọng lên khớp gối khi vận động. Thực tế, cứ mỗi kg tải
trọng cơ thể thì cả 2 khớp gối tăng lên 6kg [21]. Khớp chịu trọng lượng cơ học
quá mức và lực dư thừa sẽ đẩy nhanh quá trình thối xương và tổn thương sụn
khớp từ đó dẫn đến sự xuất hiện THKG.
Béo phì được cho là yếu tố nguy cơ chính của THKG. Ở người béo phì (BMI
>27kg/m2), nếu chỉ số khối tăng 1 đơn vị sẽ làm tăng 15% nguy cơ mắc THKG
[17’]. BMI > 27 kg/m2 lúc ban đầu có liên quan đến THKG (tỷ số số chênh (OR)
=3.3) và liên quan đến sự tiến triển của THKG (OR= 3.2) [37]. Việc giảm cân trên
những bệnh nhân béo phì THKG làm giảm triệu chứng đau và cải thiện chức năng
khớp. Sokoloff cho rằng sự béo phì gây nên những thay đổi về tư thế và dáng đi,
cũng như các hoạt động khác của bộ máy vận động. Điều này góp phần đáng kể

7

làm thay đổi hoạt động cơ học của khớp, làm tăng nguy cơ THK. Các nghiên cứu
sau này còn cho thấy mô mỡ dư thừa tạo ra các yếu tố miễn dịch, thay đổi chuyển
hóa sụn khớp. Hệ thống leptin dẫn đến bất thường trao đổi chất trong bệnh béo phì
và tăng nguy cơ THKG [24][44].
Rối loạn chuyển hóa: tăng nguy cơ THK gối ở những bệnh nhân có đường
huyết cao, cholesterol máu tăng, bệnh gout... [38].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gãy xương
do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.
Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzym
tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản.
Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn: Trong bệnh lý THK,
sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương. Sụn khớp khi bị thối hóa sẽ chuyển sang
màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khơ và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến
triển đến giai đoạn cuối cùng là xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm
trơ ra các đầu xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương)
[6].
Cơ chế viêm trong THK: viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và
giảm chức năng vận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch
khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể
do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thối hóa sụn, các mảnh sụn,
hoặc xương bị bong ra [6].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương THK thường xảy ra ở các khớp chịu lực. Thường gặp nhất là khớp
gối và các khớp nhỏ ngoại vi có chức năng vận động cơ học nhiều như khớp bàn
ngón cái và các khớp ngón xa [6][10].
Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng tại khớp bị tổn thương: Đau kiểu cơ học đối xứng, âm ỉ, có thế

có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, giảm


8

đau về đêm và khi nghỉ ngơi. Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường
hợp, hết đợt có thể hết đau hồn tồn, sau đó tái phát đợt khác. Có thể đau liên tục
tăng dần (đặc biệt trong trường hợp THK thứ phát) [2][6]
- Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15 – 30 phút

(không quá 30 phút). Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, BN phải vận
động một lúc mới trở lại bình thường [2][6]
- Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: BN có thể cảm

nhận được tiếng “lắc rắc”, “lục cục” tại khớp gối khi đi lại, đơi khi người ngồi có
thể nghe được [2][6]
- Hạn chế vận động khớp tổn thương: các động tác của khớp bị thối hóa hạn

chế một phần. Trường hợp hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ
kèm theo. BN không làm được một số động tác như: ngồi xổm, lên xuống cầu
thang, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau... [2][6].
Triệu chứng thực thể tại khớp: biến dạng lệch trục khớp (có thể có trước trong
trường hợp thối hóa thứ phát). Các biến dạng khác do hiện tượng tân tạo xương,
hoặc do thoát vị màng hoạt dịch. Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp
gối [6].
1.1.6. Dấu hiệu cận lâm sàng
Xét nghiệm máu: không có hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP... bình
thường) [6].
Dịch khớp: khơng có hội chứng viêm, nghèo tế bào [6].

Chẩn đốn hình ảnh:
X-Quang điển hình của THK [2][6]:
- Hẹp khe khớp: xẹp chủ yếu tại vùng tì đè, khơng đối xứng đối với một khớp.
- Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn.
- Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
- Các hốc dưới sụn.


9

Siêu âm khớp: Đánh giá tình trạng gai xương, hẹp khe khớp, tràn dịch khớp,
đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hoá bong
vào ổ khớp
Chụp cộng hưởng từ (MRI): quan sát hình ảnh khớp 1 cách đầy đủ theo không
gian 3 chiều, phát hiện tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.
Nội soi khớp: quan sát trực tiếp mức độ thoái hoá khớp ở các giai đoạn khác
nhau, kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để xét nghiệm tế bào phân biệt với các
bệnh lý khớp khác.
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1991
[2][6][10][11]:
Lâm sàng, X-Quang và xét nghiệm:
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)
3. Dịch khớp là dịch thối hóa
4. Tuổi ≥ 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.
Lâm sàng đơn thuần:

1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi ≥ 38
5. Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đốn xác định khi có yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4, 5.
1.1.8. Chẩn đoán phân biệt
VKDT thể một khớp: THK gối cần phải phân biệt với VKDT thể một khớp
[2][6].


10

X-Quang: có hình ảnh bào mịn và mất chất khống ở đầu xương.
Huyết thanh và dịch khớp: có hội chứng viêm sinh học, tốc độ lắng máu tăng,
CRP tăng.
Yếu tố dạng thấp huyết thanh: thường dương tính, anti CCP (+).
Nội soi khớp: hình ảnh viêm màng hoạt dịch quan sát dưới nội soi khơng điển
hình trong VKDT song mẫu sinh thiết màng hoạt dịch có thể cho thơng tin hữu
ích trong chẩn đốn.
1.1.9. Điều trị
Khơng có thuốc điều trị thối hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, giảm đau,
duy trì và tăng khả năng vận động, hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp, tránh tác
dụng phụ của thuốc, nâng cao chất lượng sống của người bệnh, phòng bệnh bằng
cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống [2][3]
Điểu trị không dùng thuốc [2][6][10]:
Tránh cho khớp và/hoặc cột sống bị quá tải bởi vận động và trọng lượng. Giảm
cân ở BN thừa trọng lượng.
Vật lý trị liệu: giảm đau, điều chỉnh tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơ cạnh
khớp, điều trị đau gân và cơ kết hợp. Thường chỉ định mát xa, kích thích điện, siêu

âm, liệu pháp lạnh, liệu pháp nhiệt.[10]
Tập luyện: đi bộ khi khớp chưa tổn thương trên X-Quang (khe khớp vẫn cịn
bình thường), bơi hoặc đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.
Dụng cụ chỉnh hình, băng thun và nẹp bảo vệ, dụng cụ hỗ trợ ( nạng).[10]
Điều trị nội khoa: dùng các thuốc giảm đau, chống viêm không steroid [10],
thuốc nhóm corticoid, thuốc chống THK tác dụng chậm (Glucosamin sulfat,
Diacerein, Chondroitine sulphate, Acid hyaluronic) [2][6][10].
Điều trị ngoại khoa [2][6][10]:
Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giũa xương, làm cứng khớp, thay một phần hoặc
toàn bộ khớp. Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn
chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương thức điều trị
nội khoa.


11

Điều trị dưới nội soi khớp: chỉ định khi không đáp ứng với điều trị, đau và
giới hạn vận động nội khoa, chủ yếu cho THKG nguyên phát. Dưới nội soi khớp
có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (mẩu sụn khớp bị bong
ra, thành phần calci hóa,...), gọt giũa bề mặt khơng đều của sụn, cắt bỏ các sụn
chêm bị tổn thương, loại bỏ các cytokin, sinh thiết khi cần thiết[11].
Thay khớp nhân tạo: chỉ định trong THK tiến triển, người trên 50 tuổi, có thể
thay trên người trẻ nhưng khớp thay mới phải chịu nhiều chấn thương nên thay lại
sau 15 năm, giảm đau và cải thiện vận động khớp.
Điều trị dự phòng THKG [2] :
Giáo dục BN tránh tư thế xấu, tránh các động tác mạnh, đột ngột trong sinh
hoạt và lao động; các hoạt động thể thao cho phép: thể dục nhịp điệu, khiêu vũ,
bơi lội,...
Điều chỉnh cân nặng về cân nặng lý tưởng
Phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ

em.
Phương pháp thuỷ trị liệu với người đã bị thoái hoá khớp, đặc biệt khi có tồn
thương trên X-quang.
Kiểm tra định kì những người lao động nặng .
Với nghề nghiệp của bệnh nhân: tìm biện pháp thích nghi với cơng việc và
tình trạng bệnh dựa trên nguyên tắc tránh cho khớp tổn thương không quá tải .
1.1.10. Đợt bùng phát của bệnh thoái hoá khớp gối
Thoái hoá khớp gối thường là một bệnh tiến triển, cuối cùng có thể dẫn đến
tàn tật. Diễn tiến và cường độ của các triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau ở
mỗi cá nhân. Tuy nhiên, các triệu chứng thường trở nên nghiêm trọng hơn, thường
xuyên hơn và tăng dần hơn theo thời gian. Tỷ lệ các đợt bùng phát cũng khác nhau
đối với mỗi cá nhân. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm đau đầu gối
khởi phát từ từ và nặng hơn khi hoạt động, cứng và sưng đầu gối, đau sau khi ngồi
hoặc nghỉ ngơi lâu, đi khập khiễng, và đau nặng hơn theo thời gian, phải thức giấc
vì cơn đau. Điều trị thối hóa khớp gối bắt đầu bằng các phương pháp bảo tồn và


12

tiến tới các phương pháp điều trị phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại. Mặc dù
thuốc có thể giúp làm chậm sự tiến triển của thoái hoá khớp gối và các tình trạng
các đợt bùng phát, nhưng khơng có tác nhân điều chỉnh bệnh nào đã được chứng
minh để điều trị thối hóa khớp gối hiện nay. Nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò
của đội ngũ chuyên gia liên ngành trong việc chăm sóc bệnh nhân THKG [27].
Nguyên nhân bùng phát bệnh THKG thì khơng phải lúc nào cũng rõ ràng tại
sao đợt bùng phát lại xảy ra. Mức độ đau nhiều hơn cho thấy tổn thương khớp
nghiêm trọng hơn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy rằng các triệu chứng
nặng nề hơn trong một thời gian nếu người bệnh [18]:
- Bị chấn thương ở khớp
- Sử dụng khớp quá mức hoặc liên tục

- Có căng thẳng
- Có những thay đổi về thuốc
- Trải qua thời tiết lạnh hoặc ẩm ướt hoặc giảm áp suất khí quyển
Các nguyên nhân gây tổn thương sụn, mô đệm khớp trong quá trình vận động
khi sụn bị vỡ, ma sát xảy ra giữa các xương. Nếu xảy ra quá nhiều ma sát, có thể
dẫn đến đợt bùng phát THKG.
Hình ảnh trên X_quang: chồi xương, hoặc gai xương, cũng có thể gây ra đợt
bùng phát THKG. Gai xương là những mảnh xương nhỏ hình thành do viêm gần
sụn và gân. Gai xương này thường xuất hiện ở nơi xương tiếp xúc với xương.
Triệu chứng trong đợt bùng phát:
- Khám khớp trong đợt bùng phát thường thấy khớp tổn thương sưng. Tại
khớp gối thường có tràn dịch [6].
- Có thể sờ thấy nóng khớp gối trong các đợt tiến triển, song triệu chứng
viêm tại chỗ khơng bao giờ rầm rộ có thể kèm theo tiếng lắc rắc tại khớp gối dấu
hiệu này được gọi là “dấu hiệu bào gỗ”[6].
- Có thể gặp teo cơ do BN đau, giảm vận động khớp [6].


13

Cơ chế bệnh sinh của đợt bùng phát THKG là sự phát triển của tổn thương
viêm trong màng hoạt dịch [39] . Các cơn đau trở nên nghiêm trọng hơn và khơng
giảm khi nghỉ ngơi, có xu hướng trở nên liên tục. Tràn dịch khớp và sưng nóng đỏ
tại khớp là những triệu chứng thường gặp. Kiểm tra tế bào học của dịch khớp được
hút từ đầu gối thể hiện tính chất viêm cơ học. Màng hoạt dịch giải phóng các chất
làm hỏng sụn, chẳng hạn như cytokine tiền viêm và metalloprotease, điều này hỗ
trợ giả thuyết cho rằng đợt bùng phát làm tăng nguy cơ sụn khớp bị huỷ [20]. Ở
những bệnh nhân bị thối hóa khớp gối bằng chứng viêm bao hoạt dịch có thể dự
đốn sự mất sụn nhanh hơn trong những năm tiếp theo của bệnh [15] . Tuy nhiên,
một giả thuyết khác là đợt bùng phát THKG cũng là dấu hiệu cho thấy sự phá hủy

sụn trong những năm tiếp theo của bệnh. Tần suất bùng phát có thể giải thích sự
thay đổi của tốc độ phá hủy sụn trên các bệnh nhân.
L.A. Devezay , L. Meloy, T.P. Yamato và cộng sự năm 2017 đã tìm thấy bằng
chứng từ nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cảm giác đau, mức độ stress, độ nặng
THKG trên X quang, chỉ số khối cơ thể (BMI), sức cơ, giới tính, mức độ tổn
thương sụn và các đợt bùng phát THKG có thể liên quan đến kiểu gen mỗi cá nhân
[30].
Bastick, Alex N. MD, Belo và cộng sự năm 2015 cũng ghi nhận đau khớp gối,
mức độ nghiêm trọng của X quang, giới tính, sức mạnh cơ tứ đầu đùi, chấn thương
đầu gối và các hoạt động thể thao mạnh thường xun có liên quan đến kiểu hình
gen và tiên lượng tiến triển trên X quang của THK gối [16].
Bằng chứng mạnh mẽ đã được tìm thấy về các đặc điểm của khớp gối, các
yếu tố lâm sàng THKG và đợt bùng phát cũng như các yếu tố tâm lý xã hội là
những tiên lượng về sự xấu đi của bệnh THKG và hoạt động thể chất từ nghiên
cứu của Marike van der Leeden và cộng sự năm 2016 [19].
Năm 2009, hai nghiên cứu cắt ngang mô tả của Marc Marty, Pascal Hilliquin,
Sylvie Rozenberg và cộng sự đã xây dựng thang điểm KOFUS. KOFUS là một
thang điểm chẩn đoán đợt bùng phát THKG có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [34].


14

Trong 6085 bệnh nhân THKG được chọn theo tiêu chuẩn ACR 1991 có 3182
bệnh nhân trong đợt bùng phát và 2903 bệnh nhân trong giai đoạn ổn định. Đối
với mỗi bệnh nhân được ghi nhận tuổi, giới tính, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh,
x-quang và phương pháp điều trị hiện tại, mức độ đau tính theo thang điểm VAS
trong 48 giờ trước khi trả lời bảng câu hỏi, suy giảm chức năng trong một tuần
trước theo thang điểm đau (VAS) và trả lời bảng câu hỏi về đợt bùng phát THKG,
đặc điểm, tác nhân, mức độ đau trong 48 giờ trước khi trả lời bảng câu hỏi [34].
Nghiên cứu sử dụng phương pháp thống kê hồi quy logistic để xây dựng mối

liên quan giữa các yếu tố tuổi, giới tính, BMI, thời gian mắc thoái hoá khớp gối,
độ cứng khớp buổi sáng, mức độ đau trong 48 giờ trước khi trả lời bảng câu hỏi
(VAS), giảm chức năng trong 1 tuần trước khi trả lời bảng câu hỏi (VAS), thức
giấc về đêm do đau khớp gối, khập khiễng, sưng khớp gối, nóng khớp gối, phân
bố khớp gối, hẹp khe khớp, xơ cứng, mức độ thoái hoá xương với đợt bùng phát
THKG [34].
Kết quả các yếu tố cứng khớp buổi sáng hơn 20 phút (OR=1,31), thức giấc về
đêm do đau khớp gối (OR=2,05), đi khập khiễng (OR=2,97), sưng khớp gối
(OR=2,62), nóng khớp gối (OR=3,3), tràn dịch khớp gối (OR=1,92) và p < 0,0001
[34].
Điểm số được xây dựng bằng cách gán điểm 0 cho trường hợp khơng có điểm
lâm sàng và một số điểm cho đặc điểm ghi nhận tỷ lệ chênh. Thang điểm được ghi
nhận như sau : 1 điểm cho cứng khớp buổi sáng hơn 20 phút, 2 điểm cho thức giấc
về đêm do đau khớp gối và tràn dịch khớp gối, 3 điểm cho đi khập khiễng, sưng
khớp gối, nóng khớp gối, điểm số nằm trong khoảng 0 đến 14 điểm. Phần mềm
phân tích đường cong (ROC) cho thấy điểm 7 (≥7) là ngưỡng tốt nhất phân tích
bệnh nhân có hay khơng có đợt bùng phát THKG [34].
Ưu điểm của bảng điểm KOFUS được xác định dựa trên 2 nghiên cứu cắt
ngang mô tả lớn, dựa trên những đặc điểm lâm sàng các bác sĩ đa khoa dùng chẩn
đoán đợt bùng phát THKG, và được 1312 bác sĩ đa khoa tham gia nghiên cứu là
các bác sĩ của những ca lâm sàng đồng thuận và 86% phù hợp với điểm chẩn đoán


15

của họ. Thang điểm KOFUS được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán đợt bùng
phát THKG, nhất là trong lựa chọn bệnh nhân vào các nghiên cứu. Hạn chế của
nghiên cứu là khơng có tiêu chí cận lâm sàng như xét nghiệm máu hay mô học,
nội soi.
Trong nghiên cứu này chúng tơi lựa chọn:

Tiêu chuẩn đợt bùng phát thối hố khớp gối: Đợt bùng phát được định nghĩa
thoả tiêu chuẩn thang điểm KOFUS ( ≥7 điểm)
-

Cứng khớp buổi sáng > 20 phút (1 điểm)

-

Đau dẫn đến thức giấc về đêm (2 điểm)

-

Tràn dịch khớp gối (2 điểm)

-

Đi khập khiễng (3 điểm)

-

Sưng khớp gối (3 điểm)

-

Nóng khớp gối (3 điểm)

Tiêu chuẩn loại trừ đợt bùng phát THKG: Bệnh nhân có một trong những tiêu
chuẩn:
-

Bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn

-

Đợt cấp của bệnh gout

-

Chấn thương khớp gối

-

Phẫu thuật khớp gối

-

X - quang có huỷ xương

Kết luận: Xác định được dạng thể chất liên quan đến đợt bùng phát THKG,
cùng với các tiền sử của đợt bùng phát THKG và các yếu tố liên quan với sự bùng
phát sẽ giúp đề ra các khuyến cáo nhằm mục đích dự phịng, hạn chế số lượng và
tác động tiêu cực làm bùng phát THKG cũng như có giải pháp điều trị sớm và
ngăn ngừa q trình phá huỷ sụn khớp.
1.2. Thối hố khớp gối theo y học cổ truyền
1.2.1. Khái niệm về bệnh danh


16

Bệnh học YHCT khơng có bệnh danh “THK gối”, nhưng dựa trên biểu hiện

lâm sàng của bệnh THK gối nói chung là đau cố định tại khớp, tăng khi vận động,
khi thay đổi thời tiết, tê, mỏi, nặng vùng cơ thể tương ứng, các triệu chứng này
được YHCT mô tả [3]:
Chứng Tý: Tý đồng âm với Bí, tức bế tắc lại khơng thơng. Chứng Tý là bệnh
do 3 thứ khí Phong - Hàn - Thấp cùng phối hợp xâm nhập vào cơ thể mà sinh ra
đau, sưng, nặng, mỏi cơ nhục khớp xương. Tý vừa dùng để diễn tả biểu hiện của
bệnh như là tình trạng đau, tê, mỏi, nặng, sưng, nhức, buốt,... ở da thịt, khớp xương;
vừa dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự vận hành bị bế tắc khơng thơng của
khí huyết kinh lạc [4][9][14].
Hạc tất phong: trường hợp Túc Tam âm vốn hư yếu, hàn tà xâm phạm vào kinh
lạc khiến bệnh Tý kéo dài lâu ngày, đùi và chân teo quắt, đầu gối sưng to gọi là
Hạc tất phong [14]. Hạc tất phong tức là phong hàn thấp ở vùng gối như xương
gối ngày càng to, cơ bắp trên dưới ngày càng teo khơ [5].
1.2.2. Ngun nhân
Phần nhiều vì ở chỗ ẩm thấp, ngồi tắm chỗ đất ẩm ướt, hoặc vì sau khi làm việc
mệt nhọc bị mưa, bị rét làm cho 3 thứ tà khí Phong, Hàn, Thấp nhân lúc hư yếu
phối hợp xâm nhập vào cơ thể, lưu lại ở khoảng kinh lạc, làm cho khí huyết khơng
lưu hành được mà thành ra [4][9][13].
Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến cân mạch, xương, chấn thương đụng dập
ảnh hưởng đến huyết dịch, cơ nhục, gây ứ huyết và gây đau [3].
Do Chính khí hư suy, Vệ khí yếu, hoặc do có bệnh sẵn gây Khí huyết hư, hoặc
tuổi già Thiên quý suy ảnh hưởng làm cho Can Thận hư [4][9].
Các nguyên nhân trên hợp lại gây bệnh [4][9].
1.2.3. Hội chứng bệnh và chẩn đoán
Triệu chứng chủ yếu là: da thịt, các khớp xương đau đớn, ê ẩm, hoặc nặng nề
khó đi lại, đau di chuyển hoặc tê dại ghi nhận các hội chứng bệnh sau [14]:
Thể Phong hàn thấp tý: Chân tay thân thể đau nhức. Đau nhức nhiều tại các
khớp xương cổ tay, chân, bàn ngón tay chân, khuỷu, gối. Các khớp không sưng

17

nóng đỏ. Vận động thường xuyên gây đau tăng hơn. Sợ gió, sợ lạnh, trời lạnh đau
tăng hơn. Lưỡi thay đổi không rõ. Mạch Huyền nếu đau nhiều, hoặc Khẩn nếu
lạnh nhiều nhưng không sác.
Thể Phong Thấp nhiệt tý: Da thịt nóng, có những vùng đỏ bầm; Sốt, khát nước,
bồn chồn; Một hoặc nhiều khớp xương sưng nóng đỏ đau; Ấn, sờ vào đau nhiều
không chịu được; Vận động đau tăng nhiều; Gặp lạnh hoặc mát thấy dễ chịu; Môi
miệng lỡ, nứt nẻ; Rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
Thể Can thận âm hư: Sắc mặt da xạm khơ, bì phu có ban chẩn hay sắc trắng
xám khơng tươi, hoa mắt, chóng mặt, nhĩ minh, miệng khơ, lưng gối đau âm ỉ tê
mỏi, cảm giác nóng trong xương, vận động đi lại thì đau tăng, ngủ ít, bứt rứt dễ
giận, tê tay chân. Lưỡi đỏ ít rêu, mạch tế sác [12].
Thể Đàm thấp: Thường có các biểu hiện chính như sau: người béo bệu hoặc
thừa cân, bệnh nhân thường không đau đầu, nếu có thường là cảm giác nặng đầu,
người mệt mỏi, nặng nề, bụng ngực đầy tức nặng, thường than phiền về cảm giác
tê nặng chi dưới, khớp gối đau âm ỉ hay từng cơn, chất lưỡi nhợt bệu, rêu lưỡi
trắng nhớt, mạch hoạt hoặc huyền hoạt, hoặc rêu lưỡi vàng nhớt mạch hoạt sác
[8][12].
Thể Khí huyết ứ trệ: Khớp gối đau nhói, tại chỗ, khơng lan, hạn chế vận động,
lưỡi sắc tím, có điểm ứ huyết. Mạch hoạt sác [12].
Trên đây là những hội chứng bệnh YHCT của bệnh THKG ghi nhận trong y
văn nhưng chưa có ghi nhận nào về các dạng thể chất YHCT của bệnh THKG tại
Việt Nam nên nghiên cứu này đã được thực hiện để xác định các dạng thể chất
YHCT trên bệnh nhân THKG nhằm mục đích dự phịng, nâng cao sức khoẻ cho
người bệnh tại Việt Nam.
1.3. Quan niệm về thể chất
1.3.1. Mức độ phổ biến về tuổi, giới tính, nghề nghiệp, BMI trên các dạng thể
chất y học cổ truyền
Tiên thiên là nhân tố chủ yếu hình thành thể chất, sự hình thành, phát triển, sự

mạnh yếu của thể chất lại chịu sự ảnh hưởng rất lớn từ nhân tố hậu thiên, nên thể