Hiệu quả giáo dục sức khỏe bằng video cho thân nhân người bệnh có dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

.

BỘ GIÁO VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

HỒNG THỊ THÙY DUNG

HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE BẰNG VIDEO CHO
THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT
XUYÊN GAN QUA DA

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

HỒNG THỊ THÙY DUNG

HIỆU QUẢ GIÁO DỤC SỨC KHỎE BẰNG VIDEO CHO
THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH CÓ DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT
XUYÊN GAN QUA DA

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG
MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS. TRẦN THỤY KHÁNH LINH
2. GS.TS LORA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
(In hoa, cỡ chữ 14, Times New Roman)
(In hoa, cỡ chữ 14, Times New Roman)
.


.

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn, tơi đã
nhận được sự động viên, khuyến khích và giúp đỡ tận tình của nhà trường và
các thầy cô giáo.
Tôi xin gửi sự biết ơn và kính trọng đến TS. Trần Thụy Khánh Linh và
GS.TS. Lora Claywell, những người thầy – người hướng dẫn khoa học trực
tiếp đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn tơi trong q trình thực hiện

nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu cùng các quý thầy cô,
trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã truyền đạt kiến thức và
nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tơi xin cảm ơn
Phịng đào tạo sau Đại học, khoa Điều dưỡng – Kỹ thuật Y học đã hỗ trợ giám
sát để luận văn được thực hiện đúng thời gian.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa
học, Phòng kế hoạch tổng hợp và Khoa Ngoại Gan – Mật – Tụy đã giúp đỡ và
tạo điều kiện thuận lợi trong thời gian thu thập số liệu và hồn thành luận văn
này.
Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp vì
đã ln hỗ trợ tơi, khuyến khích và động viên tơi trong suốt q trình học tập
và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 8 năm 2022
TÁC GIẢ

Hoàng Thị Thùy Dung

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng
tơi, do chính bản thân tôi thực hiện. Tất cả số liệu và kết quả trình bày trong
luận văn là trung thực, khách quan và nghiên cứu này chưa được công bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về lời
cam đoan này.

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Thùy Dung

.


.

MỤC LỤC
Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. i
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .............................................................................iii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 5
Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 9
1.1

Giải phẫu học đường mật.............................................................................. 9

1.2

Sinh lý bài tiết mật ...................................................................................... 10

1.3

Tắc mật ....................................................................................................... 12

1.4

Dẫn lưu đường mật ..................................................................................... 14

1.5

Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ........................................................ 15

1.6

Giáo dục sức khoẻ bằng video .................................................................... 19

1.7

Nghiên cứu trên thế giới ............................................................................. 21

1.8

Nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................................ 23

1.9

Mơ hình học thuyết trong nghiên cứu ........................................................ 24

1.10

Khung nghiên cứu ................................................................................... 27

1.11

Đôi nét về địa điểm nghiên cứu............................................................... 28

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu: ................................................................................... 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .............................................................. 32
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu .............................................................................. 33
2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................... 35
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu................................... 38
2.7. Quy trình nghiên cứu .................................................................................. 42
2.8. Phương pháp phân tích số liệu.................................................................... 43
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu. ......................................................................... 44

.


.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 46
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ......................................................... 46
3.2. Kiến thức của người chăm sóc về ống PTBD ............................................ 48
3.3. Thực hành chăm sóc ống PTBD ................................................................. 56
Chương 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 60
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................ 60
4.2. Kiến thức về PTBD trước và sau khi tham gia chương trình GDSK bằng
video............................................................................................................ 63
4.3. Hành vi chăm sóc ống trước và sau khi tham gia chương trình GDSK
bằng video ................................................................................................... 69
4.4. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu ................................................... 73

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 75
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 1
PHỤ LỤC ............................................................................................................ 11

.


.

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH
ENBD

Endoscopic nasobiliary drainage

ERCP

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

PTBD

Percutaneous Tranhepatic Biliary Drainage

TIẾNG VIỆT
GDSK

Giáo dục sức khỏe

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

NB

Người bệnh

.


.

ii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Các biến số độc lập .............................................................................. 35
Bảng 2.2.. Thang điểm đánh giá các nội dung về kiến thức PTBD ..................... 37
Bảng 2.3. Kết quả đánh giá bộ câu hỏi ................................................................ 39
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................. 46
Bảng 3.2. Tỷ lệ kiến thức chung đúng về PTBD (n=30) ..................................... 48
Bảng 3.3. Tỷ lệ kiến thức đúng về tự chăm sóc PTBD trước và sau can thiệp
(n=30) ................................................................................................................... 51
Bảng 3.4. Tỷ lệ kiến thức đúng về tai biến, biến chứng cần thiết đến trung tâm
y tế (n=30) ............................................................................................................ 54
Bảng 3.5. Điểm trung bình các kiến thức về ống PTBD và sau can thiệp........... 56
Bảng 3.6. Tỷ lệ thực hành đúng về chăm sóc PTBD tại 2 thời điểm sau can

thiệp và sau can thiệp 2 ngày (n = 30) ................................................................. 56
Bảng 3.7. Trung bình tổng điểm thực hành chăm sóc PTBD tại 2 thời điểm
sau can thiệp và sau can thiệp 2 ngày .................................................................. 59

.


.

iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi kiến thức chung về ống PTBD trước và sau can thiệp 50
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi kiến thức về tự chăm sóc trước và sau can thiệp ......... 53
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi về tai biến, biến chứng về PTBD trước và sau can
thiệp 2 ngày .......................................................................................................... 55

.


.

iv

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Học thuyết Self- Management ............................................................ 25
Sơ đồ 1.2. Ứng dụng học thuyết Self - Management vào nghiên cứu ................ 28

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, vàng da tắc mật là một bệnh cảnh lâm sàng nặng và thường
gặp. Trong trường hợp tắc nghẽn, ứ đọng mật dẫn đến tăng sinh vi khuẩn,
70% sinh mủ1. Nguyên nhân của tắc mật có thể lành tính như sỏi, u nang mật,
hội chứng Mirizzi, xơ hẹp đường mật hay ác tính như u gan, u đường mật, u
đầu tụy, u bóng Vater, hạch chèn ép…2-7. Nếu khơng được xử lý kịp thời nó
có thể gây ra nhiều biến chứng như viêm đường mật, nhiễm trùng huyết, trì
hỗn điều trị khối u, giảm chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong4,8.
Với sự phát triển của các kỹ thuật hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ mật tụy, siêu âm nội soi cho phép chẩn đốn ngun nhân và
xử trí tắc mật. Tuy nhiên, trong hầu hết những trường hợp tắc mật ác tính,
người bệnh (NB) thường vào viện ở giai đoạn muộn, khơng cịn khả năng
phẫu thuật triệt để. Tắc mật kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào gan và suy gan nếu
như vùng ứ mật lớn hơn 50% thể tích gan4. Do vậy dẫn lưu đường mật là một
chỉ định cần thiết nhằm giải áp đường mật, giảm đau, cải thiện triệu chứng và
nâng cao chất lượng cuộc sống9. Thông thường các phương pháp dẫn lưu bên
trong cơ thể như Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
nội soi mật tụy ngược dòng để đặt stent hay phẫu thuật nối mật ruột thường
được ưu tiên lựa chọn đầu tiên khi có chỉ định dẫn lưu đường mật cho người
bệnh7. Tuy nhiên, trong trường hợp ERCP khơng thuận lợi như vị trí tắc gần
rốn gan, thay đổi giải phẫu đường mật sau phẫu thuật hay NB có chống chỉ
định gây mê, ERCP thất bại thì dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da là một
giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả10-12. Đây là phương pháp xâm lấn tối
thiểu, an toàn, tỷ lệ thành công cao và được áp dụng rộng rãi ở nước ta13,14.
Percutaneous Tranhepatic Biliary Drainage (PTBD) là thủ thuật đặt ống dẫn

lưu đường mật xuyên gan qua da, thực tế sau thủ thuật ống dẫn lưu đường mật
thường được gọi là ống PTBD.

.


.

6

Những trường hợp NB quá chỉ định điều trị triệt để, NB phải mang ống
PTBD suốt quãng đời còn lại15,16. Dẫn lưu là thứ lạ lẫm, gây nhiều khó chịu
cho NB, khiến NB cảm thấy khác biệt và mặc cảm với mọi người xung
quanh17. NB phải thích nghi và tự chăm sóc dẫn lưu tại nhà. Nhiều trường hợp
do sự giáo dục sức khỏe (GDSK) ban đầu không đủ, NB phải nhập lại cấp cứu
trong thời gian ngắn18. Hiện nay khi tái khám, nhiều NB có PTBD chăm sóc
ống dẫn lưu khơng tốt với tình trạng băng dẫn lưu dơ, băng keo bám cứng
quanh dẫn lưu, vùng da xung quanh rơm lở, có mủ quanh chân dẫn lưu. Thậm
chí nặng hơn nữa, có nhiều NB phải nhập viện thường xuyên vì tắc hoặc tụt
PTBD. Mặc dù PTBD dễ thực hiện nhưng có khuyết điểm là gây mất mật ra
ngồi cơ thể, lâu ngày sẽ gây rối loạn nước điện giải. Ngồi ra NB có thể gặp
rất nhiều biến chứng muộn khi mang PTBD tại nhà. Chất lượng cuộc sống
của NB và gia đình bị ảnh hưởng bởi biến chứng cũng như thiếu kiến thức về
việc chăm sóc dẫn lưu19. Thực tế trong thời gian dịch bệnh COVID -19 vừa
qua, do các tỉnh và thành phố áp dụng biện pháp giãn cách và cách ly xã nội
nên thân nhân và NB có PTBD đã gặp phải rất nhiều khó khăn khi tự theo dõi
và chăm sóc PTBD tại nhà.
Việc giáo dục NB liên quan đến các dấu hiệu và triệu chứng của viêm
đường mật, chăm sóc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da là quan trọng và
thách thức19,20. Vì vậy công tác GDSK của điều dưỡng nhằm nâng cao kiến

thức cho NB về cách theo dõi và chăm sóc PTBD là cần thiết. Tuy nhiên hiện
nay, hướng dẫn chăm sóc PTBD khơng nhất qn, khơng được chuẩn hóa trên
tồn quốc, cịn thiếu sự đồng thuận về quản lý19,21. Cần có một hướng dẫn
chăm sóc PTBD dựa trên bằng chứng để quản lý dẫn lưu21.
Hồi cứu y văn, trong kiến thức giới hạn chúng tơi chỉ tìm thấy nghiên
cứu của Kawak (2003) khảo sát kiến thức của người bệnh về chăm sóc ống
PTBD nhưng khơng đề cập đến cơng tác GDSK22. Nghiên cứu của Ballinger

.


.

7

(1994) chỉ tập trung đánh giá mực độ giảm triệu chứng và chất lượng cuộc
sống của NB sau PTBD23. Tại Việt Nam, hiện có nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kim Xuyến (2020) về hiệu quả giáo dục sức khỏe tự chăm sóc cho NB có
PTBD. Kết quả cho thấy cho thấy tỷ lệ kiến thức đúng tăng lên 100% sau can
thiệp, tuy nhiên tỷ lệ thực hành đúng sau can thiệp chỉ đạt 75% với phương
pháp GDSK truyền thống như tờ bướm, tư vấn miệng. Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu này nhằm xây dựng video minh họa trực quan, sinh động hướng
dẫn cách theo dõi, chăm sóc PTBD cho NB và thân nhân tại nhà, hướng đến
chăm sóc theo nhu cầu, lấy NB và gia đình làm trung tâm. Video được chuyển
mã QR giúp cho thân nhân và NB dễ dàng tiếp cận và xem lại nhiều lần tại
nhà, củng cố kiến thức về cách theo dõi PTBD và các bước thực hành chăm
sóc dẫn lưu.
Hiện nay, độ tuổi trung vị của NB có PTBD là 60 tuổi24. Hầu hết NB
đều lớn tuổi và dễ có các biểu hiện tiêu cực như sợ hãi và lo lắng dẫn đến sự
nhiệt tình phối hợp trong điều trị và chăm sóc thấp hơn và thời gian sử dụng

ống ngắn hơn25. Với tình trạng bệnh lý nặng, không thể điều trị triệt để và vị
trí PTBD ở bụng nên NB rất khó khăn để tự chăm sóc. Lúc này thân nhân
đóng vai trị quan trọng trong việc theo dõi và chăm sóc NB. Vì vậy nghiên
cứu của chúng tôi thực hiện trên đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) là thân nhân
của NB. Với câu hỏi nghiên cứu của tôi là “Kiến thức và hành vi chăm sóc
PTBD của thân nhân NB hiện tại như thế nào và liệu GDSK bằng video có
làm thay đổi kiến thức và hành vi này ở thân nhân không?”
Chúng tôi mong đợi có một tài liệu trực quan sinh động tác động đến
suy nghĩ của NB và thân nhân nhằm nâng cao kiến thức và thực hành chăm
sóc PTBD. Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài “Hiệu quả giáo dục sức
khỏe chăm sóc dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da bằng video”. Kết quả
của nghiên cứu sẽ giúp cho nhân viên y tế đặc biệt là điều dưỡng có một tài

.


.

8

liệu GDSK nhất quán, giúp NB và người thân có kiến thức và biết chăm sóc
PTBD 19.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT
Xác định hiệu quả GDSK bằng video về kiến thức và hành vi chăm sóc
cho thân nhân NB có PTBD
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
1. So sánh tỷ lệ kiến thức đúng của thân nhân NB khi chăm sóc dẫn lưu ở thời
điểm trước và sau 2 ngày tham gia chương trình GDSK bằng video.
2. So sánh tỷ lệ thực hành đúng của thân nhân NB khi chăm sóc dẫn lưu ở hai
thời điểm ngay sau khi tham gia và sau 2 ngày tham gia chương trình GDSK

bằng video.

.


.

9

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1

Giải phẫu học đường mật

Đường mật bao gồm thành phần ngoài gan và trong gan26.
1.1.1. Giải phẫu học đường mật trong gan
Mật được tiết ra trong các tế bào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các
thành bên của các tế bào gan, đi vào ống mật của bộ ba khoang cửa (khoang
Kiernan) và tập trung thành các ống mật lớn dần. Cuối cùng thành các ống
gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống gan chung. Ống gan
phải: Được tạo bởi sự hợp lưu của ống phân thùy giữa – phải (hay trước) và
ống phân thùy bên phải (hay sau). Ngồi ra nó cịn nhận thêm một ống nhỏ từ
thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung. Ống gan trái:
tập hợp các ống phân thùy bên trái và giữa trái và nhận thêm 1-2 ống nhỏ của
phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng hay thùy đuôi.
Ống bên - trái trước (ống hạ phân thùy III) thường là ống lớn nhất, chạy
dọc theo phía trên chiều lõm đường cong tĩnh mạch cùng tên, nhận thêm một
ống trên hạ phân thùy III nhỏ hơn, rồi chạy ra sau dọc theo phía trên bờ trái
đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa, tối gần góc gấp khúc của ngành trái tĩnh
mạch cửa thì hợp với ống bên trái sau (hay ống hạ phân thùy sau II), từ phía

trên tĩnh mạch cùng tên đi tới, để tạo thành một thân chung ống mật các hạ
phân thùy bên-trái (II+III). Thân chung này tiếp tục hướng sang bên phải dọc
theo phía trên bờ trước đoạn ngang ngành trái tĩnh mạch cửa, nhận thêm từ
phía trước 1-3 ống mật phân thùy (IV) và từ phía sau 1-2 ống nhỏ của phần
lớn thùy đuôi (I), để tạo thành ống gan trái.
Sự phân chia đường mật trong gan thường đi cùng với sự phân chia của
động mạch và tĩnh mạch. Nói cách khác, sự phân chia này thường có 3 mặt

.


.

10

thành phần trên và gọi là bộ ba cửa, ngoại trừ các trường hợp biến đổi giải
phẫu đường mật27.
1.1.2. Giải phẫu học đường mật ngoài gan
Các đường mật ngoài gan bao gồm ống gan chung được tạo ra bởi ống
gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan.Túi mật tích lũy mật và ống túi
mật nối túi mật với đường mật chính. Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung
và ống túi mật, là đường mật cuối cùng đổ vào tá tràng. Các ống gan và ống
mật chủ tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ27.
1.2

Sinh lý bài tiết mật

Mật là chất lỏng do gan sản xuất giúp phân hủy thức ăn. Mật chảy từ
gan, qua các ống dẫn mật và vào ruột15. Mật ban đầu được tạo ra từ các tế bào
gan chứa lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ khác2,28.

Sau đó đi qua các ống dẫn, mật có thêm sự bài tiết của Na+ và HCO3- vào dịch
mật. Mật được đưa xuống tá tràng bởi hệ thống dẫn mật hoặc được dự trữ
trong túi mật. Khoảng 600-1000ml mật được bài tiết mỗi ngày28. Thể tích tối
đa của túi mật là 30ml đến 60ml, trong khi lượng bài tiết trong 12 giờ khoảng
450ml vẫn có thể sự trữ được. Do niêm mạc túi mật hấp thu liên tục với nước,
Na+, Cl- và các chất điện giải khác. Sự hấp thu của nước và các chất điện giải
là do sự vận chuyển tích cực của Na+ qua tế bào biểu mơ túi mật. Do đó các
thành phần khác của túi mật như muối mật, cholesterol, lecithin, bilirubin
được cô đặc khảng 5 lần, khả năng cô đặc tối đa có thể tới 12-20 lần27.
1.2.1. Thành phần của mật
Thành phần chủ yếu của mật là muối mật, chiếm khoảng 50% các chất
hịa tan của mật. Ngồi ra, trong mật cịn có bilirubin, cholesterol, lecithin, ion
và nước. Thành phần mật ở gan và túi mật khác nhau. Trong quá trình cô đặc
của túi mật, nước và phần lớn các chất điện giải (trừ Ca++) được tái hấp thu

.


.

11

qua tế bào biểu mô túi mật. Muối mật, cholesterol, lecithin được cô đặc ở túi
mật27.
1.2.2. Chức năng của dịch mật
Chức năng chính của mật gồm: Hấp thụ lipid và tiêu hóa; loại bỏ chất
thải khỏi cơ thể.
Chức năng hấp thụ lipid và tiêu hóa15: nhũ tương hóa mỡ bởi muối mật
là bước đầu tiên tiêu hóa mỡ. Muối mật làm giảm sức căng bề mặt của các hạt
mỡ, với các cử động của nhu động ruột ruột làm vỡ những hạt mỡ thành nhiều

hạt có kích thước nhỏ đến rất nhỏ để các men lipase tác dụng trên bề mặt các
hạt mỡ đó. Hịa tan các hạt mỡ trong nước bằng cách kết hợp với muối mật
tạo các hạt micelle. Trên bề mặt nhung mao ruột có một lớp dịch được gọi là
lớp dịch không di động. Lớp dịch khơng di động này làm giảm hấp thu lipid
vì lipid không tan được trong nước của lớp dịch không di động này. Muối mật
là dẫn xuất của cholesterol, nhưng khác cholesterol ở hạt micelle ở chỗ là nó
tan được trong nước. Muối mật là phân tử phân cực có đầu ưa nước và kỵ
nước. Các hạt micelle có thể tan trong nước nhờ các nhóm ưa nước của muối
mật. Cơ chế này làm tăng nồng độ các sản phẩm của lipid trong lớp nước
khơng di động này, nhờ đó các tế bào ruột hấp thu các sản phẩm tiêu hóa lipid
theo cơ chế khuếch tán thụ động. Vì muối mật có đầu kỵ nước nên đi vào
màng tế bào kém, đây cũng là một đặc điểm quan trong để đảm bảo cho việc
hấp thu chất béo ở hỗng tràng vì cần có một nồng độ muối mật nhất định để
tạo thành hạt micelle và thường nồng độ muối mật trong ruột luôn cao hơn
nồng độ muối mật cần thiết này. Khơng có muối mật, các vitamin tan trong
chất béo (A, D, E, K) không thể được hấp thụ28.
Chức năng loại bỏ chất thải khỏi cơ thể: cholesterol được loại bỏ thông
qua việc chuyển đổi thành axit mật, cho phép cơ thể duy trì cân bằng nội

.


.

12

huyết cholesterol. Chất cô lập axid mật nhằm giảm cholesterol, hoạt động
bằng cách liên kết axid mật trong ruột non và tăng bài tiết trong phân.
Bilirubin cũng được loại bỏ thơng qua bài tiết của nó vào mật, nơi cuối cùng
nó tạo thành sắc tố sẫm màu của phân28.

1.2.3. Điều hòa sự bài tiết mật
Khi muối mật đến đoạn cuối của hồi tràng, 94% được tái hấp thu và bài
tiết chúng trở lại vào mật. Do đó lượng muối mật được bài tiết tùy thuộc vào
lượng muối mật được hấp thu. Ngoài ra, sự bài tiết mật cũng chịu sự điều hòa
của secretin. Sau khi ăn vài giờ, bài tiết mật có thể tăng gấp đơi dưới tác dụng
của secretin. Tuy nhiên, secretin chỉ kích thích tế bào biểu mơ ống mật bài tiết
nước và thành phần ion của mật chứ khơng kích thích tế bào gan sản xuất mật
đầu. Dây X và chủ yếu là cholecystokinin làm tăng sự co thắt của túi mật, để
phóng thích mật vào tá tràng. Cholecystokinin còn làm giãn cơ thắt Oddi 27.
Nếu mật không chảy xuống và tái hấp thu ở cuối hồi tràng, lượng muối mật ứ
đọng dưới da sẽ gây nên vàng da, ngứa trên da.
1.3 Tắc mật
1.3.1. Định nghĩa
Tắc nghẽn đường mật thường đề cập đến tắc nghẽn hệ thống dẫn mật,
dẫn đến suy giảm lưu lượng mật từ gan vào đường ruột2. Tắc nghẽn có thể
xảy ra ở bất cứ đâu dọc theo con đường từ gan tới đường ruột2. Tắc nghẽn
đường mật là phổ biến và ảnh hưởng đến một phần lớn dân số trên toàn thế
giới với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể2.
1.3.2. Hậu quả
Trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi tắc mật hồn tồn, có sự tăng sinh
tạm thời tế bào gan và tế bào biểu mô ống mật. Sự tăng sinh này chỉ là tạm
thời. các tế bào gan có sự thay đổi về cấu trúc bao gồm phì đại ty lạp thể và

.


.

13

giảm số lượng lưới nội mô. Sau tắc mật 2 ngày, có sự phá hủy và thối hóa
từng ổ rải rác của tế bào gan, theo thời gan các ổ này tăng dần về kích thước
và số lượng. Ngược lại tế bào biểu mô ống mật tăng sinh, chất đệm xung
quanh ống mật cũng nhiều hơn. Khi tình trạng tắc mật kéo dài, áp suất trong
đường mật sẽ tăng dần, bình thường áp suất trong đường mật khoảng 7-15cm
nước, khi mật tiếp tục được tiết ra, áp suất trong đường mật có thể lên tới
30cm nước. Khi áp suất vượt quá 25cm nước, các thành phần của dịch mật và
vi khuẩn, nếu có, sẽ chuyển động tự do vào xoang gan, từ đó vào hệ thống
mạch máu, gây nên nguy cơ nhiễm trùng đường mật và nhiễm trùng huyết6.
Khi tắc mật kéo dài, mật không xuống ruột non để hấp thu chất béo và gây ra
tiêu phân mỡ. Những vitamin tan trong mỡ cũng kém hấp thu, có thể gây ra
loãng xương do thiếu vitamin D. Sự thiếu hụt vitamin K có thể gây ra các rối
loạn về đơng máu. Bình thường muối mật trong ruột non sẽ ngăn chặn sự phát
triển quá mức của vi khuản và liên kết với các nội độc tố vào máu. Kết quả là
khi tắc mật xảy ra, vi khuẩn sinh sôi mạnh mẽ trong lòng ruột và gia tăng hấp
thu nội độc tố vào trong máu2.
1.3.3. Cách điều trị
Điều trị tắc nghẽn đường mật phụ thuộc vào nguyên nhân. Nếu không
được điều trị, tắc nghẽn đường mật có thể dẫn đến nhiễm trùng đe dọa tính
mạng và nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan2. Một trong những biến chứng
đáng sợ của tắc nghẽn đường mật là viêm đường mật cấp tính. Biểu hiện của
viêm đường mật cấp tính là 5 triệu chứng Reynold: gồm tam chứng Charcot
(đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) và lơ mơ, tụt huyết áp2,6.
Nguyên tắc chung điều trị: nhập viện điều trị hồi sức, điều chỉnh điện
giải, kiểm sốt đau, kháng sinh6. Sau đó các NB viêm đường mật sẽ phải dẫn
lưu giải áp đường mật17.

.

.

14

1.4

Dẫn lưu đường mật

1.4.1. Mục tiêu:
Giải áp đường mật tắc nghẽn an tồn.
1.4.2. Vai trị
Dẫn lưu thực hiện giúp giảm triệu chứng của viêm đường mật và cải
thiện chất lượng cuộc sống4,29,30. Cung cấp cho người bệnh các công cụ chẩn
đoán và điều trị xâm lấn tối thiểu, điều trị giảm nhẹ, đảm bảo tỷ lệ biến chứng
sau phẫu thuật thấp hơn và sống sót lâu hơn4.
1.4.3. Phương pháp
1.4.3.1. Qua ngã tự nhiên
Nội soi mật tụy ngược dòng: ERCP là kỹ thuật thường được chỉ định
đầu tiên để dẫn lưu mật4,29. Những tiến bộ của ERCP đã giúp giảm đáng kể
shock nhiễm trùng đường mật từ 88% ngày trước xuống còn dưới 10% hiện
nay. Tùy vào nguyên nhân gây tắc nghẽn để can thiệp. Đối với người bệnh
tăng nguy cơ chảy máu khi cắt cơ thắt do bị rối loạn đơng máu, stent đường
mật có thể đặt tạm thời mà không cần cắt cơ thắt. Nếu stent cũ bị tắc do màng
sinh học của vi khuẩn và bùn mật, nên loại bỏ stent cũ và đặt stent mới6.
Dẫn lưu mũi nội soi (Stent or endoscopic nasobiliary drainage ENBD):
thường sử dụng ống 4Fr31. Hiện nay ít được sử dụng so với đặt stent vì khiến
người bệnh khơng thoải mái6.
1.4.3.2. Qua đường mổ vùng bụng
Dẫn lưu Kehr (dẫn lưu T sau phẫu thuật nội soi): thường sử dụng ống
12-18Fr đặt vào ống mật chủ sau khi lấy sỏi để dẫn lưu dịch mật ra ngoài 32.

Nối mật ruột: được chỉ định đối với những trường hợp sỏi mật có chít
hẹp cơ Oddi, chít hẹp đường mật, teo đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống
mật chủ, khối u vùng tá tụy, xơ cứng đầu tụy, tổn thương đường mật trong

.


.

15

mổ. Ngồi ra có chỉ định tương đối trong trường hợp nhiều sỏi trong gan, mổ
mật lại nhiều lần do sót sỏi, sỏi tái phát, nhiều bùn mật, hẹp bóng Vater mức
độ vừa…
Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da: thực hiện ở NB đã ERCP thất
bại hoặc trong trường hợp ERCP khơng thuận lợi như vị trí tắc gần rốn gan,
thay đổi giải phẫu đường mật sau phẫu thuật hay NB có chống chỉ định gây
mê thì PTBD là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả4. Dẫn lưu thực
hiện giúp giảm triệu chứng của viêm đường mật và cải thiện chất lượng cuộc
sống29,33.
1.5

Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
PTBD là kỹ thuật can thiệp xâm nhập tối thiểu dưới hướng dẫn của

hình ảnh (siêu âm và C-arm/máy chụp mạch máu xóa nền DSA), được chỉ
định rộng rãi trên thế giới và Việt Nam, tỷ lệ thành công về kỹ thuật là
100%34. Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu trên thế giới vào năm 1962 và
phát triển rộng rãi từ năm 197012. Từ đó đến nay đã có nhiều báo cáo cho thấy
PTBD có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp (3-10%)35,36. PTBD có

vai trị quan trọng trong giảm áp đường mật, cải thiện triệu chứng và toàn
trạng (vàng da, ngứa, tăng bilirullin), từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật triệt để hoặc hóa trị. Trong trường hợp nhiễm trùng đường mật cấp tính
hay shock nhiễm trùng, PTBD được xem là một thủ thuật cứu mạng khi
ERCP không tiếp cận được và bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật10. Ngoài
ra, PTBD cũng là can thiệp bước đầu khi đặt stent mật qua da nhằm tái lưu
thông đường mật10.
1.5.1. Chỉ định của PTBD
Các chỉ định bao gồm: viêm đường mật, tắc mật do ung thư nguyên
phát tại chỗ chèn ép đường mật đã quá chỉ định hay chuẩn bị phẫu thuật triệt

.


.

16

để, tắc mật do ung thư di căn hạch vùng chèn ép đường mật, tắc mật do hẹp
đường mật sau phẫu thuật, mở đường tiếp cận vào đường mật để can thiệp
điều trị37 (nong điều trị chít hẹp đường mật, lấy sỏi mật, đặt stent đường mật),
lấy mẫu xét nghiệm hoặc sinh thiết, lấy dị vật (Chụp chẩn đoán bệnh lý đường
mật), dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trước phẫu thuật (phẫu thuật
whipple).
Viêm đường mật: Viêm đường mật cấp tính là một tình trạng bệnh liên
quan đến viêm cấp tính và nhiễm trùng đường mật9. Viêm đường mật tắc
nghẽn cấp tính được Raynolds và Dargan mơ tả vào năm 1959. Nó là một hội
chứng bao gồm sốt, vàng da, đau bụng, lơ mơ, hôn mê...9. Viêm đường mật
cấp tính có thể nhanh chóng tiến triển thành nhiễm trùng nghiêm trọng và gây
tử vong. Viêm đường mật xảy ra khi có hai yếu tố: tắc nghẽn đường mật và

nhiễm trùng đường mật. Nếu khơng có sự can thiệp trước, NB bị tắc nghẽn
thường có dấu hiệu vàng da hoặc ngứa9.
1.5.2. Chống chỉ định của PTBD
Tuyệt đối: tình trạng rối loạn đông máu không thể điều chỉnh, INR >
1.57,15,36, tiểu cầu < 50 000 mm3

7,15,36

, Hct < 25%36, báng bụng nhiều7, nhiều

nang gan7.
1.5.3. Kỹ thuật thực hiện PTBD
Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc siêu âm huỳnh
quang36. Trước thủ thuật: sử dụng an thần và giảm đau trước khi can thiệp
cho người bệnh7,9. Tất cả các người bệnh được dẫn lưu đường mật nên được
tiêm kháng sinh dự phòng trước lúc bắt đầu thủ thuật 1 giờ1,7,9,15. Kháng sinh
được đề nghị như các kháng sinh có phổ bao phủ vi khuẩn Gram âm mạnh
như Ceftriaxone hoặc Piperacillin/tazobactam1,38. Khi thực hiện thủ thuật:
đảm bảo vô trùng tuyệt đối1,15,39.

.


.

17

Chọc kim vào đường mật: kỹ thuật chọc kim vào đường mật có thể
được thực hiện mù dưới màn hình huỳnh quang hay chọc kim vào đường mật
dưới hướng dẫn siêu âm.

Chọc kim mù dưới màn hình huỳnh quang: sử dụng lidocain 1% tiêm vào vị
trí phẫu thuật9. Đối với cách tiếp cận bên phải, vị trí chọc kim là khoảng gian
sườn số 11, đường nách giữa7,9, kim đi qua phía trên đường viền xương sườn
để tránh bó mạch thần kinh36. Đối với cách tiếp cận bên trái, thì vị trí chọc
kim là phía dưới mõm mũi kiếm 3 ngón tay7,9. Sử dụng kim 21-22G chọc vào
đường mật để giảm thiểu chấn thương mạch máu36. Nhược điểm của phương
pháp này là có thể phải chọc kim nhiều lần và có thể tăng biến chứng, nhưng
có ưu điểm là thấy rõ đường mật, có thể chọn lọc vị trí chọc nhằm dẫn lưu
đường mật tốt nhất. Sau khi chọc vào đường mật, rút nịng kim, bơm chụp
hình kiểm tra đường mật, luồn dây dẫn 0.018 inch. Sau đó hay kim lớn hơn
bằng phương pháp đồng trục để đặt dây dẫn đường 0.035 inch vào đường
mật9.
Chọc kim dưới hướng dẫn siêu âm: dưới hướng dẫn của siêu âm có thể đo
được kích thước đường mật, lựa chọn được vị trí tiếp cận ống mật thuận lợi,
điều này đặc biệt có lợi khi gan thay đổi kích thước do phì đại hay teo nhỏ, vị
trí chọc đường mật dưới mũi kiếm hay đường nách giữa bên phải khơng cịn
chính xác nữa. Dưới hướng dẫn siêu âm có thể chọc kim lớn vào đường mật.
Luồn dây dẫn đường: sau khi đã chọc kim qua đường mật, luồn dây dẫn
đường qua kim và đường mật, kiểm tra đường đi trên X- quang. Luồn catheter
đi theo dây dẫn đường vào đường mật. Kiểm ra vị trí catheter, rút dây dẫn
đường và cố định catheter.
Nuôi cấy mật thu được sau thủ thuật nhằm điều chỉnh kháng sinh và
liều lượng phù hợp dựa trên kết quả cấy mật1.

.


.

18

1.5.4. Các biến chứng của PTBD
Các biến chứng khác nhau liên quan đến PTBD bao gồm đau, rò mật,
trật ống thông, tắc nghẽn, chảy máu, viêm đường mật và nhiễm trùng
huyết36,40.
Biến chứng sớm:
Đau: đau tại vị trí chọc kim là phổ biến nhất36, đau được cải thiện theo thời
gian9.
Chọc thủng màng phổi: vơ tình xun qua màng phổi có thể gây tràn khí, tràn
dịch màng phổi, chiếm tỷ lệ 0.5% - 2%7,9,37.
Viêm đường mật7,37,41.
Viêm phúc mạc: chiếm tỷ lệ 1,2 %37
Chảy máu: tỷ lệ chảy máu sau can thiệp đường mật từ 1.1 – 9.9%40. Theo
khuyến cáo của Hiệp hội X quang can thiệp (SIR), ngưỡng chấp nhận được
đối với tất cả các biến chứng chính của PTBD là 10%, trong khi đó đối với
các biến chứng xuất huyết là 5%9,40.
Biến chứng muộn:
Tắc: Tắc nghẽn hoặc viêm đường mật bao gồm vàng da hoặc tăng lại men gan
có hoặc khơng sốt, và sốt mà khơng có ngun nhân khác ngay cả khi không
tăng men gan7,39. Vàng da được định nghĩa là 3,0 mg/dL bằng cách sử dụng
ứng dụng với các sửa đổi phân loại Child-Pugh cho bệnh nhân, được sử dụng
lâm sàng như một trong những chỉ định phẫu thuật. Độ vàng da được định
nghĩa là giảm tổng bilirubin trong huyết thanh từ mức trước khi dẫn lưu ≥ 3,0
mg/dL xuống < 3,0 mg/dL39.
Tụt, gãy.
Rò, nhiễm trùng chân ống xung quanh.

.

.

19

Nhiễm trùng đường mật muộn.
Nhiễm trùng huyết: tỷ lệ báo cáo 2.5% - 2,7%37,41. Đặt PTBD cần được thực
hiện kháng sinh dự phòng trước khi đặt.
Ống dẫn lưu thường được đặt trong một thời gian dài sau PTBD, khi NB đã
xuất viện, dẫn đến một số biến chứng khiến phải nhập viện lại, thậm chí các
biến chứng có thể đe dọa tính mạng, điều này càng làm làm giảm chất lượng
sống của NB và gia đình15. Theo tác giả P Kothaj và cộng sự (2014) thì tỷ lệ
tử vong liên quan trực tiếp đến thủ thuật PTBD là 0,66%42. Vì vậy, can thiệp
điều dưỡng tích cực và hiệu quả là rất quan trọng để giảm tỷ lệ biến chứng
sau PTBD và cải thiện tiên lượng của NB15.
1.6

Giáo dục sức khoẻ bằng video
Phương tiện truyền thông dựa trên video là một trong những hình thức

giao tiếp phổ biến nhất trong thời hiện đại và gần đây đã trở thành một nền
tảng nổi bật cho giáo dục với hàng giờ nội dung thông tin được chia sẻ trên
các trang web trực tuyến mỗi ngày, tạo ra hàng triệu lượt xem. Đã có một số
cơng trình cho thấy rằng phương tiện truyền thơng dựa trên video cũng có thể
được khai thác như một phương pháp giáo dục NB, thân nhân hiệu quả. Điều
này có nhiều lợi thế khi so sánh với các hình thức giáo dục hiện có43. Đặc biệt,
các video ngắn sử dụng biểu diễn hình ảnh và các thành phần âm thanh có thể
vượt qua các rào cản liên quan đến khả năng đọc viết44. Sử dụng các video
giáo dục sức khỏe có hiệu quả cho việc học ngắn hạn. Việc sử dụng phương
tiện truyền thông với thông tin đơn giản và đầy đủ với hình ảnh có thể được
phát triển trong các cộng đồng có trình độ hiểu biết về sức khỏe thấp45. Những

tiến bộ gần đây trong công nghệ di động có thể tạo điều kiện thuận lợi cho
việc phổ biến giáo dục sức khỏe có thể truy cập, hấp dẫn trên quy mơ lớn, do
đó nâng cao tác động tiềm tàng của các công cụ giáo dục dựa trên video46.

.