Hiệu quả phục hồi chức năng ngôn ngữ bằng phương pháp cấy chỉ trên bệnh nhân thất vận ngôn sau đột quỵ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

TRƯƠNG THỊ ÁNH LINH

HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ TRÊN BỆNH NHÂN
THẤT VẬN NGÔN SAU ĐỘT QUỴ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

TRƯƠNG THỊ ÁNH LINH

HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG NGÔN NGỮ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẤY CHỈ TRÊN BỆNH NHÂN
THẤT VẬN NGÔN SAU ĐỘT QUỴ
NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN
MÃ SỐ: 8720113
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. NGUYỄN NGÔ LÊ MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn thạc sĩ “Hiệu quả phục hồi chức năng ngôn
ngữ bằng phương pháp cấy chỉ trên bệnh nhân thất vận ngôn sau đột quỵ” là
cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Tơi xin cam đoan những thông tin thu
thập trong bài nghiên cứu khoa học này đảm bảo được tính trung thực, khách
quan, đồng thời mọi quy tắc trong đạo đức y học trong quá trình thực hiện
nghiên cứu đều được thực hiện đúng.
Tác giả luận văn

Trương Thị Ánh Linh

.

.

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến: TS. BS. Nguyễn Ngô Lê Minh
Anh, người đã giành thời gian vơ cùng q báu, tận tình giúp đỡ, hướng dẫn
cho tơi trong q trình thực hiện và hồn thành đề tài.
Ban chủ nhiệm Khoa Y Học Cổ Truyền, Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh, các Thầy Cô trong hội đồng xét duyệt đề cương đã hướng dẫn,
góp ý chỉnh sửa và giúp tơi hồn thiện đề cương nghiên cứu.
Ban lãnh đạo cùng với các anh chị y bác sĩ bệnh viện Y học cổ truyền
Đăk Lăk đã tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình thực hiện đề tài.

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ ii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. iv
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4

1.1. Đột quỵ và các di chứng sau đột quỵ ...................................................................4
1.2. Khái niệm thất ngôn và phân loại theo y học hiện đại .........................................9
1.3. Thất vận ngôn theo y học cổ truyền ...................................................................15
1.4. Phương pháp cấy chỉ và ưu điểm của cấy chỉ ....................................................17
1.5. Các công cụ đánh giá mức độ rối loạn ngôn ngữ ...............................................21
1.6. Các đề tài nghiên cứu liên quan .........................................................................24
Chương 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................30

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................30
2.3. Kỹ thuật chọn mẫu .............................................................................................30
2.4. Quản lý biến cố của cấy chỉ ...............................................................................32
2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số .............................................................................33
2.6. Phương pháp và cơng cụ thu thập số liệu...........................................................38
2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu..........................................................................39
2.8. Kiểm soát sai lệch ..............................................................................................45
2.9. Đạo đức nghiên cứu ...........................................................................................45
2.10. Quản lý rủi ro ...................................................................................................46
2.11. Phương pháp thống kê ......................................................................................46
Chương 3.

KẾT QUẢ ..........................................................................................48

3.1. Số liệu thống kê ..................................................................................................48
3.2. Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm trước nghiên cứu .........................48
3.3. Kết quả điều trị ...................................................................................................50
Chương 4.

BÀN LUẬN ......................................................................................61

4.1. Bàn luận về số liệu thống kê ..............................................................................61
4.2. Bàn luận về hiệu quả phục hồi ngôn ngữ của 2 phương pháp châm cứu và cấy

.


.

chỉ ..............................................................................................................................67
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi ngôn ngữ ...................................72
4.4. Đánh giá các biến cố bất lợi của phương pháp cấy chỉ ......................................74
4.5. Bàn luận về hai phác đồ điều trị .........................................................................75
4.6. Bàn luận về yếu tố liên quan đến nhóm điều trị khơng tốt ................................78
4.7. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ....................................................79
4.8. Một số khó khăn và tai biến của phương pháp ..................................................80
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

ĐQ

Đột quỵ

NNTL - TT PHCN

Ngôn ngữ trị liệu – Trung tâm phục hồi chức năng

RLNN

Rối loạn ngôn ngữ

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TC-CĐ-ĐH

Trung cấp - Cao đẳng - Đại học

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

YHCT

Y học cổ truyền

YHHĐ

Y học hiện đại

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ASRS

Goodglass and Kaplan’s Aphasia Severity Rating Scale – Thang điểm
mức độ thất ngôn của Goodglass và Kaplan

BDAE

Boston Diagnostic Aphasia Examination – Trắc nghiệm chẩn đốn
thất ngơn Boston

fMRI

Functional magnetic resonance imaging – Cộng hưởng từ chức năng

MTA

Mixed Transcortical Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp

TCA

Transcortical Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ

TCMA

Transcortical Motor Aphasia - Mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động

TCSA

Transcortical Sensory Aphasia- Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1: Vị trí tác dụng các huyệt điều trị thất vận ngôn ........................................... 17
Bảng 2. 1: Vị trí, tác dụng và cách châm các huyệt ...................................................... 41
Bảng 3. 1: Thông tin nền của đối tượng trước nghiên cứu ............................................ 48
Bảng 3. 2: Thông tin nền của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) .......................... 48
Bảng 3. 3: Tình trạng đột quỵ của đối tượng trước nghiên cứu .................................... 49
Bảng 3. 4: Các bệnh lý đi kèm của đối tượng trước nghiên cứu ................................... 50
Bảng 3. 5: So sánh phục hồi ngôn ngữ vận động ở từng nhóm nghiên cứu theo
thang điểm Boston.......................................................................................................... 50
Bảng 3. 6: Đánh giá kết quả dịch chuyển độ thất ngôn ở ngôn ngữ vận động của 2
nhóm theo thang điểm Boston........................................................................................ 51
Bảng 3. 7: So sánh phục hồi ngôn ngữ giác quan ở từng nhóm nghiên cứu theo
thang điểm Boston.......................................................................................................... 52
Bảng 3. 8: Đánh giá kết quả dịch chuyển độ thất ngôn ở ngơn ngữ giác quan của 2
nhóm theo thang điểm Boston........................................................................................ 53
Bảng 3. 9: So sánh phục hồi ngôn ngữ đọc ở từng nhóm nghiên cứu theo thang
điểm Boston ................................................................................................................... 53
Bảng 3. 10: Đánh giá kết quả dịch chuyển độ thất ngơn ở ngơn ngữ đọc của 2 nhóm
theo thang điểm Boston .................................................................................................. 54
Bảng 3. 11: So sánh phục hồi ngơn ngữ định danh ở từng nhóm nghiên cứu theo
thang điểm Boston.......................................................................................................... 55
Bảng 3. 12: Đánh giá kết quả dịch chuyển độ thất ngôn ở ngôn ngữ định danh của 2
nhóm theo thang điểm Boston........................................................................................ 55
Bảng 3. 13: So sánh phục hồi ngơn ngữ chung ở từng nhóm nghiên cứu theo thang
điểm Goodglass và Kaplan............................................................................................. 56
Bảng 3. 14: Đánh giá kết quả dịch chuyển độ thất vận ngôn ở 2 nhóm theo thang
điểm Goodglass và Kaplan............................................................................................. 57
Bảng 3. 15: Hiệu quả phục hồi ngơn ngữ chung theo nhóm tuổi dựa trên dịch

chuyển độ thất ngôn ....................................................................................................... 57
Bảng 3. 16: Tiến triển phục hồi ngôn ngữ chung theo giới dựa trên kết quả dịch
chuyển độ thất ngôn ....................................................................................................... 58
Bảng 3. 17: Tiến triển phục hồi ngôn ngữ chung theo thời gian bị bệnh dựa trên kết
quả dịch chuyển độ thất ngôn......................................................................................... 59
Bảng 3. 18: Tiến triển phục hồi ngôn ngữ chung theo trình độ học vấn dựa trên kết
quả dịch chuyển độ thất ngôn......................................................................................... 59
Bảng 3. 19: Biến cố bất lợi của phương pháp cấy chỉ ................................................... 60

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1: Vùng Broca và vùng Wernicke hồi trán dưới sau, bán cầu ưu thế ................ 7
Hình 1. 2: Sơ đồ phân loại các dạng thất ngôn theo K.M Yorkston và D.R
Beukelman 1979 ............................................................................................................. 14
Hình 2. 1: Sơ đồ tóm tắt quy trình thực hiện nghiên cứu .............................................. 39

.


.

1

MỞ ĐẦU

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và
tàn tật trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đột quỵ được
cho là gây tổn hại lớn đến sức khỏe con người. Đột quỵ gây ra 9% tổng số ca
tử vong trên toàn thế giới1,2. Khoảng 50% đến 70% tổng số bệnh nhân bị liệt
sau đột quỵ, tạo gánh nặng về tinh thần và kinh tế cho xã hội và gia đình 3.
Hiện nay, cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật, ngành y khoa cũng
đã có những bước tiến mới trong việc nghiên cứu, khám phá những phương
pháp điều trị tiên tiến để giảm thiểu nguy cơ tử vong cho những bệnh nhân
đột quỵ. Trong khi số ca tử vong do đột quỵ ngày càng giảm, những người
bệnh sống sót sau đó lại có nguy cơ cao phải đối mặt với những gánh nặng về
di chứng sau đột quỵ, không chỉ là khiếm chuyết về chức năng vận động, tâm
thần, trí tuệ mà cịn là những rối loạn về chức năng ngôn ngữ. Rối loạn ngôn
ngữ thường xảy ra trong các di chứng sau đột quỵ.
Nghiên cứu cho thấy 21% đến 38% bệnh nhân đột quỵ bị chứng mất
ngôn ngữ4-7. Nhiều tác giả cho rằng khoảng 1/3 bệnh nhân đột quỵ đối mặt
với các di chứng lâu dài, một trong số đó là thất ngơn8. Đó là bệnh lý của “các
q trình ngơn ngữ trung tâm”, gồm các thức ngơn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu
chữ viết, diễn đạt bằng lời nói và chữ viết 9. Phần lớn các nghiên cứu về di
chứng sau đột quỵ tập trung cải thiện khả năng vận động cho người bệnh mà ít
quan tâm đến vấn đề ngôn ngữ. Thực tế, ngôn ngữ là chức năng rất quan trọng
của bộ não con người, là phương tiện và công cụ giao tiếp xã hội quan trọng.
Rối loạn ngôn ngữ không chỉ cản trở khả năng giao tiếp cơ bản của người
bệnh, mà còn có thể gây ra gánh nặng về tài chính cho gia đình cũng như ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh nói chung10.
Trong các biện pháp điều trị theo YHCT, châm cứu được biết đến là
một phương pháp phổ biến để điều trị chứng bệnh này11. Ở Việt Nam, điện

.

.

2

châm được sử dụng từ những năm 1970 để điều trị di chứng nói khó do đột
quỵ và đã thu được những hiệu quả nhất định12,13. Tác giả Lê Văn Hải và Vũ
Thường Sơn (2001) nghiên cứu điều trị các rối loạn phát âm ở BN bị
TBMMN bằng điện châm thu được kết quả khả quan14. Năm 2012, tác giả
Trần Thị Tiến tiếp tục nghiên cứu hiệu quả của điện châm trên di chứng thất
vận ngôn sau đột quỵ cũng thu được kết quả đáng kể15.
Tuy vậy, phương pháp châm cứu điều trị chứng thất vận ngơn có những
đặc điểm như thời gian lưu kim khá dài (20-30 phút), tần suất kích thích dày
(1 lần/ngày) nên sẽ làm mất khá nhiều thời gian điều trị. Ngoài ra, số lượng
huyệt phải tác động khá nhiều và ở những nơi nhạy cảm nên có thể gây đau
đớn cho người bệnh. Tất cả những điều này có thể khiến cho người bệnh mất
kiên nhẫn điều trị và ảnh hưởng đến tiến trình phục hồi ngôn ngữ.
Những năm gần đây, các y gia đã tìm tịi, khám phá ra một phương
pháp có cơ chế tác dụng giống châm cứu nhưng tiện lợi hơn và có thể giải
quyết được những nhược điểm trên, đó là cấy chỉ16,17. Ở trong và ngồi nước
đã có nhiều đề tài chứng minh hiệu quả cấy chỉ trên các chứng bệnh nói
chung và rối loạn sau đột quỵ nói riêng đạt ưu thế hơn so với châm cứu truyền
thống17. Cấy chỉ điều trị thất vận ngôn cũng là phương pháp điều trị được Bộ y
tế cho phép sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh16. Tuy nhiên, vẫn chưa
có đề tài nào nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp cấy chỉ trên di chứng
thất vận ngôn sau đột quỵ.
Vậy câu hỏi nghiên cứu là: Liệu cấy chỉ có đem lại hiệu quả phục hồi
ngôn ngữ trên bệnh nhân thất vận ngôn sau đột quỵ hay không?

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
✓ Xác định hiệu quả điều trị chứng thất vận ngôn trên bệnh nhân sau đột quỵ
bằng phương pháp cấy chỉ.

Mục tiêu cụ thể
✓ Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng ngôn ngữ chung bằng phương pháp
cấy chỉ dựa trên thang điểm đánh giá của Googlass và Kaplan
✓ Đánh giá hiệu quả phục hồi các thức ngôn ngữ (ngôn ngữ vận động, ngôn
ngữ giác quan, ngôn ngữ định danh, ngôn ngữ đọc) bằng phương pháp cấy
chỉ dựa trên bảng khám chẩn đoán rối loạn phát âm Boston của phòng NNTL
- TT PHCN, Bệnh viện Bạch mai
✓ Đánh giá biến cố bất lợi của phương pháp cấy chỉ

.


.

4

Chương 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đột quỵ và các di chứng sau đột quỵ
Đột quỵ luôn là nguyên nhân quan trọng gây tử vong và tàn tật phổ biến
ở mọi quốc gia trên thế giới, để lại gánh nặng lớn đối với gia đình và xã hội. Trên
thế giới, tỷ lệ mới phát hiện hằng năm của đột quỵ là 200 trường hợp đối với
100.000 người. Tỷ lệ tử vong là từ 28 (Hoa Kỳ) đến 200-300 (Đông Âu) cho
100.000 người mỗi năm. Ở Hoa Kỳ ước tính có khoảng 5,4 triệu người sống
sót sau đột quỵ và hằng năm có tới 700.000-750.000 trường hợp tái phát hoặc
mới mắc18.
Tại Việt Nam tỉ lệ đột quỵ ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Bộ y
tế trong 20 năm từ năm 1990 đến năm 2010, tỷ suất đột quỵ tăng đáng kể từ
213,58/100 ngàn dân/ năm lên 254,8/100 ngàn dân /năm, mỗi năm có 200
ngàn ca mắc và 10 ngàn ca tử vong19 . Theo tác giả Lê Đức Hinh, tỉ lệ tử vong
do đột quỵ đứng hàng đầu trong các nguyên nhân tử vong ở cả 2 giới, 18%
nam và 23% ở nữ20. Dự báo đến năm 2030 số lượng bệnh nhân ĐQ sẽ tăng
lên hơn 20% so với năm 2012. Chi phí dành cho ĐQ rất lớn, chi phí dự tính
trên tồn cầu chiếm khoảng 2-4% chi phí chung cho vấn đề sức khỏe. Tại Hoa
kỳ, theo thống kê năm 2008 chi phí trực tiếp và gián tiếp dành cho ĐQ ước
tính khoảng 65,5 tỉ USD21.
Trong số các BN sống sót sau đột quỵ chỉ 10% khỏi hồn tồn, 25% di
chứng nhẹ, còn lại di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn
toàn22. Theo số liệu của Hội phòng chống Tai biến mạch máu não (2011), tại
Việt Nam mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ. Trong đó, khuyết tật
vận động chiếm tỷ lệ 51,9%, khó khăn về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn
là 12,2%, khó khăn nghe nói là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2%, và động kinh
chiếm 6,9%23
1.1.1. Di chứng thất ngôn sau đột qụy

.

.

5

Sau giai đoạn cấp của đột quỵ, nếu không bị tử vong thì bệnh nhân
chuyển sang giai đoạn phục hồi dần các thiếu thần kinh do đột quỵ để lại. Đây
là một quá trình phục hồi di chứng liệt nửa người và các rối loạn chức năng
khác trong đó có các rối loạn về ngôn ngữ.
Tác giả Held và cộng sự nghiên cứu 218 trường hợp liệt nửa người phải
do tổn thương vùng bán cầu não trái có rối loạn ngôn ngữ trên 90%, bao gồm:
40% thất vận ngôn kiểu Broca, 36% thất vận ngôn kiểu Wernick, 24% thất
vận ngôn toàn bộ24. Nghiên cứu của Bohra V và cộng sự khảo sát 260 bệnh
nhân đột quỵ nhồi mãu não lần đầu, trên 18 tuổi, điều trị tại bệnh viện Govind
Ballabh Pant, New Delhi từ 3/2012 đến 3/2013. Tất cả các bệnh nhân được
đánh giá ngôn ngữ bằng Western Aphasia Battery (WAB) phiên bản tiếng Ấn
Độ, tổn thương não được đánh giá bằng CT scan hoặc MRI sọ não. Kết quả
ghi nhận 27.9% bệnh nhân có mất ngơn ngữ trong nhóm nhồi máu não, 26.3%
bệnh nhân có mất ngơn ngữ trong nhóm xuất huyết não. Loại mất ngơn ngữ
phổ biến nhất là mất ngơn ngữ tồn bộ (33.33%), tiếp theo là mất ngôn ngữ
Broca (28.3%), mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động (13.3%), mất ngôn ngữ
xuyên vỏ cảm giác (10%), mất ngôn ngữ Wernicke (8.33%) và mất ngôn ngữ
định danh (5%)25
Theo Nguyễn Tài Thu và Vũ Thường Sơn có 82 trường hợp rối loạn
ngôn ngữ trên 120 BN đột quỵ điều trị tại viện Châm cứu Việt Nam năm
199426. Hoàng Diệp (2005) tiến hành trắc nghiệm ngôn ngữ trên 120 bệnh
nhân đột quỵ và tìm ra được 35 BN có thất ngôn, chiếm tỷ lệ 29,2%27.
Nguyễn Thanh Hồng và Nguyễn Thi Hùng (2007) nghiên cứu thất ngôn ở
bệnh nhân nhồi máu não trên lều cho thấy tỷ lệ thất ngôn là 36,7%. Có 6 loại
mất ngơn ngữ được ghi nhận: Broca 41%, Wernicke 8,2%, toàn bộ 32,8%,
dẫn truyền 9,8%, cảm giác xuyên vỏ 4,9%, vận động xuyên vỏ 3,3%28.

1.1.2. Giải phẫu học và chức năng nhận thức ngôn ngữ của não

.


.

6

1.1.2.1. Giải phẫu học ngơn ngữ
Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ là vùng nhận
thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết ở hồi
góc. Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất
rộng hơn hẳn bên bán cầu kia. Bên phát triển rộng đó gọi là bán cầu ưu thế.
Khoảng 95% số người là thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế, do bó tháp
bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải; còn lại 5% số người thì hoặc
là cả hai bán cầu đều ưu thế như nhau hay hiếm hơn là chỉ bán cầu phải ưu
thế29,30. Hai vùng trong đó là những vùng tiếp nhận ngơn ngữ và hai vùng cịn
lại là những vùng vận động ngôn ngữ:
-

Vùng Broca (vùng Broadmann 44) và phần sau của hồi trán dưới có chức
năng lập trình và liên quan đến khía cạnh vận động của lời nói.

-

Vùng Wernicke (vùng 42): tiếp nhận ngơn ngữ nói, nằm ở phần sau của hồi
thái dương trên có vai trị quan trọng trong hiểu những âm thanh nghe thấy.
Nó liên hệ với hồi trên viền và hồi góc, đóng vai trị quan trọng trong giải mã
ngơn ngữ.

Ngồi ra cịn một số vùng khác của thuỳ thái dương có liên quan với
việc đọc. Một số cấu trúc quan trọng khác có vai trị nối và liên hệ các vùng
chức năng ngơn ngữ. Đặc biệt quan trọng là dải hình cung nối vùng Broca với
vùng Wernicke. Tổn thương dải hình cung sẽ làm BN khó khăn khi nhắc lại
những điều vừa nghe thấy do thơng tin khó ln chuyển giữa vùng Broca và
Wernicke. Phức hợp vùng Broca – dải hình cung – vùng Wernicke đặc biệt
quan trọng đối với chức năng ngôn ngữ và lời nói. Chính sự tổn thương phức
hợp này dẫn tới tình trạng thất ngơn29,30.
Vùng Wernicke và khía cạnh cảm giác của giao tiếp29,30:
Khi huỷ hoại vùng liên hợp nghe hoặc vùng liên hợp nhìn của vỏ não sẽ
dẫn đến mất khả năng hiểu lời nói hoặc khả năng hiểu chữ viết, được gọi là

.


.

7

thất ngôn (mất ngôn ngữ - Aphasia). Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn
thường do tổn thương hoặc huỷ hoại vùng Wernicke bên bán cầu ưu thế.
Trường hợp này vẫn nghe được lời nói và nhắc lại được, hoặc đọc nhìn thấy
chữ chép lại được, nhưng khơng nhận biết ra là các lời nói đó, chữ đó hàm ý
gì.
Vùng Broca và khía cạnh vận động của giao tiếp29,30:
Mất ngơn ngữ Broca: khi một người biết mình định nói gì nhưng khơng
điều khiển được phát âm để nói ra lời, mà chỉ phát được tiếng ú ớ. Đó cịn được
gọi mất ngơn ngữ vận động do tổn thương vùng lời nói Broca. Vùng Broca
nằm ở một phần vùng trước trán và một phần vùng tiền vận động của vỏ não,

và ở bán cầu trái trong 95% trường hợp. Có thể cho rằng vùng vận động kỹ
xảo có chức năng kiểm sốt họng, môi, lưỡi, miệng, hệ hô hấp và các cơ thứ
yếu liên quan đến phát âm nói28. Dưới đây là hình ảnh giải phẫu học của các
vùng ngơn ngữ tại não29

Hình 1. 1: Vùng Broca và vùng Wernicke hồi trán dưới sau, bán cầu ưu thế

1.1.2.2. Chức năng nhận thức ngơn ngữ của não
Nhận thức ở não là q trình xử lý và tích hợp thơng tin, nâng cấp dần
từ cảm giác giác quan lên mức nhận thức ngày càng cao hơn. Trước tiên, hệ

.


.

8

thần kinh tiếp nhận những tín hiệu của mơi trường tác động lên cơ thể, rồi tập
hợp phân tích, xử lý các loại thơng tin đó dẫn đến nhận thức về mơi trường.
Từ đó có ý thức về cái tơi đang sống, đang tồn tại. Tiếp đó hình thành tư duy
đưa đến kế hoạch tạo hành vi có mục tiêu bảo tồn sự sống và được thể hiện giao tiếp với mơi trường xung quanh bằng ngơn ngữ31.
•

Nâng cấp thơng tin từ vùng sơ cấp (cấp 1) lên vùng thứ cấp (cấp 2): Ba vùng
cảm giác là cảm giác thân thể, cảm giác nhìn và cảm giác nghe. Mỗi vùng
cảm giác này đều chia thành:

+ Vùng cấp 1: Liên hệ với receptor cảm giác giác quan đặc hiệu
+ Vùng cấp 2: Nằm sát cạnh vùng sơ cấp, có chức năng rút ra ý nghĩa

của tín hiệu cảm giác
Với vùng vận động:

+ Vùng cấp 1: có nơron gây co từng sợi cơ, bắp cơ
+ Vùng cấp 2: tức vùng tiền vận động và vùng bổ sung vận động thì
phối hợp nhau và sắp xếp cường độ từng cơ: cơ nào co yếu, cơ nào co
mạnh; trình tự co duỗi cơ nào trước, cơ nào sau sao cho thực hiện đúng cử
động đặc hiệu
• Tiếp tục nâng cấp từ vùng thứ cấp (cấp 2) lên vùng liên hợp (cấp 3): Những
vùng rộng trên vỏ não là các vùng liên hợp. Về vị trí khơng gian, một vùng
liên hợp thường ở nơi giao tiếp giữa hai hoặc nhiều vùng cấp 2 Sau đây là
một số vùng liên hợp và các phân vùng quan trọng:

+ Vùng liên hợp đỉnh - chẩm - thái dương: Vùng này rất rộng, nằm
trong khoảng giữa vùng vỏ não cảm giác thân thể, vùng vỏ não nhìn và vùng
vỏ não nghe. Vùng này có mức độ nhận thức cao vì nhận các loại tín hiệu
quan trọng từ ba vùng cảm giác xung quanh, được chia thành các phân vùng
chức nă ng nhỏ hơn từ trên xuống dưới là: vùng tọa độ thân thể, vùng
Wernicke, vùng xử lý chữ viết, vùng gọi tên các vật

.


.

9

+ Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke: Đây là vùng rất quan trọng, là
vùng nhận cảm giác cuối cùng Tại đây các loại cảm giác đặc hiệu sau nhiều
lần nâng cấp đã trở thành nhận thức tổng hợp, tức là nhận biết toàn diện về

một vật thể. Vùng Wernicke là nơi hợp lưu ít nhất ba dịng thơng tin chủ yếu
(nhìn, nghe, đụng chạm), mỗi dịng thơng tin này trước khi đến đây đã được
xử lý sơ bộ và trở thành nhận thức bước đầu qua các vùng cấp 2
+ Vùng xử lý chữ viết: Vùng này nằm chủ yếu ở hồi góc. Đây là vùng
xử lý hình ảnh nhìn do thùy chẩm thu được từ trang sách đọc, rút ra ý nghĩa
của chữ, rồi đưa thơng tin đó sang vùng Wernicke. Tổn thương vùng này thì
vẫn hiểu tiếng nói nhưng chữ viết thì khơng hiểu
+ Vùng gọi tên các vật: Vùng này nằm dưới cùng. Khi não đứa bé phát
triển trong quá trình giao tiếp xã hội thì nghe nói tên các vật, đồng thời hiểu
bản chất vật thơng qua tín hiệu nhìn. Vì vậy vùng này nằm trên đoạn đường từ
vùng nghe đến vùng nhìn và tiếp giáp dưới vùng Wernicke
+ Vùng liên hợp trước trán: có vai trị quan trọng trong việc hình thành
tư duy với khả năng theo dõi nhiều thông tin cùng lúc, lưu giữ các thơng tin đó
vào kho nhớ và có khả năng gọi ra khi cần
+ Vùng lời nói Broca: Đây là một vùng nhỏ có một mạng nơron có
chức năng tạo lời nói và do đó có nhiều liên lạc thần kinh với các vùng tiếp
giáp là vùng hiệp điều vận động, vùng kế hoạch (trước trán) và vùng
Wernicke
+ Vùng liên hiệp viền hoặc vỏ não viền: Vùng này có chức năng hành
vi, xúc cảm và động cơ, và là bộ phận của hệ viền
+ Vùng nhận mặt: Vùng này nằm ở mặt dưới của não hủy hoại vùng
này thì khơng nhận diện được người đã quen biết nhưng các chức năng khác
của não hầu như vẫn bình thường
1.2. Khái niệm thất ngôn và phân loại theo y học hiện đại

.


.

10

1.2.1. Khái niệm
Ngơn ngữ, lời nói, suy nghĩ là các khái niệm có thể tách rời nhau. Ngơn
ngữ là một hệ thống các biểu tượng được ràng buộc trong mối liên hệ với
nhau theo các quy luật về tri giác, sản xuất và xử lý trung ương. Lời nói là
một quá trình vận động phát âm, là một thành phần của ngôn ngữ. Suy nghĩ là
thao tác xử lý các biểu tượng, hình ảnh, trí nhớ hay cảm xúc, suy nghĩ có thể
xảy ra mà khơng cần các biểu tượng ngôn ngữ32. Chức năng ngôn ngữ bao
gồm sự hiểu, sự diễn đạt, sự truyền đạt tư tưởng và cảm giác bằng cách sử
dụng các tín hiệu, dấu hiệu, âm thanh, và điệu bộ theo các quy tắc ngữ pháp
được thừa nhận. Lời nói là nói đến khía cạnh phát âm bằng lời. Mất ngôn ngữ
được định nghĩa là mất khả năng hiệu hoặc diễn đạt từ ngữ đề giao tiếp. Các
con đường cảm giác, vận động có liên quan trong tiếp nhận và diễn đạt ngôn
ngữ, và trạng thái ý thức, tâm thần cịn bình thường32
Darley đưa ra định nghĩa: Thất ngơn là tình trạng do tổn thương não
gây ra những khiếm khuyết về khả năng diễn giải và hình thành các ký hiệu
ngôn ngữ, sự giảm hoặc mất nhiều kiểu trong việc giải mã một cách đầy đủ
theo quy ước các thành phần của ngơn ngữ, mà khơng có liên quan đến các
khiếm khuyết chức năng trí tuệ khác, khơng do suy giảm trí nhớ, mất cảm
giác hoặc các rối loạn vận động; thể hiện rõ trong sự giảm đáng kể vốn từ
vựng, sự sử dụng các quy tắc cú pháp và khoảng thời gian lưu trữ các thông
tin nghe được, có khiếm khuyết rõ rệt trong việc chọn lọc kênh thông tin vàora33.
Như vậy, thất ngôn phải là những trường hợp có tổn thương não; chính
từ những tổn thương này là nguyên nhân dẫn đến những khó khăn trong các
kỹ năng ngơn ngữ nghe, nói, đọc, viết. Sự thiếu hụt đó thể hiện khá rõ ràng
trong sự suy giảm vốn tử vựng, sự nghèo nàn sử dụng các cấu trúc cú pháp và
mất khả năng hiểu các thông điệp dài hoặc các thơng điệp hỗn hợp hình ảnh và

.

.

11

âm thanh33.
1.2.2. Phân loại
Dựa trên tính lưu lốt khi nói, các nhà ngôn ngữ học chia thất ngôn làm
hai thể: Thất ngơn khơng lưu lốt và thất ngơn lưu lốt. Nói lưu lốt là khi các
âm tiết được tạo ra một cách đều đặn và lời nói lên bổng xuống trầm phù hợp
với ý nghĩa của phát ngơn. Nói kém lưu lốt trong thất ngơn là lời nói được
phát ra một cách ngập ngừng, do dự, dừng lại rồi bắt đầu, không thay đổi âm
sắc và ngữ điệu gần như bình thường. Sự lưu lốt là một trong các tiêu chí để
phân biệt thất ngơn do tổn thương phía trước hoặc sau bán cầu não.
Thất ngơn khơng lưu lốt gồm các thể: Thất ngơn tồn bộ, thất ngơn Broca, thất
ngơn xun vỏ vận động.
Thất ngơn lưu lốt gồm các thể: Thất ngôn Wernicke, thất ngôn dẫn truyền, thất
ngôn liên vỏ giác quan, thất ngôn quên từ34,35

❖ Đặc điểm cụ thể các loại rối loạn ngôn ngữ như sau:
Mất ngôn ngữ Broca (cịn gọi là mất ngơn ngữ vận động, mất ngơn ngữ
diễn đạt, mất ngơn ngữ khơng lưu lốt): Mất ngơn ngữ Broca gồm giảm lưu
lốt, thơng hiệu tốt và lặp lại khó khăn. Đọc lớn khó khăn, viết bất thường bao
gồm viết chính tả và sao chép lại. Đây là hội chứng đầu tiên được xác định và
là hội chứng tồn tại kéo dài nhất. Mất ngôn ngữ Broca thường gặp nhất là
dưới dạng di chứng của một dạng mất ngôn ngữ nặng hơn. Tổn thương nên
thường ở phần nắp trán, hồi trán giữa, vỏ não vận động thấp, tiểu thùy đính
dưới, thể vẫn ngồi và tồn bộ chất trắng từ dưới vỏ cho đến chất trắng quanh
não thất. Hội chứng này gần như luôn luôn kèm với yếu nửa người phải, và

mất cảm giác nửa người phải. Tuy yếu nửa người phải khơng bắt buộc phải có
do chỉ cần một bó nhỏ chất trắng để đường vỏ gai đi qua36.
Mất ngơn ngữ Wernicke (cịn gọi là mất ngơn ngữ cảm giác, mất ngôn
ngữ tiếp nhận, mất ngôn ngữ lưu lốt): Mất ngơn ngữ Wernicke có đặc điểm

.


.

12

là lưu lốt tốt, thơng hiểu kém và lặp lại kém. Thể hiện bằng lời nói: lời nói
lưu lốt với độ dài câu bình thường, cận ngữ pháp với phát âm và nhịp điệu
bình thường, mất định danh, cận ngơn ngữ âm và ngữ nghĩa, đọc hiểu và nghe
hiểu kém, giảm lặp lại và đọc thành tiếng, chữ viết lưu lốt nhưng vơ nghĩa.
Một số bệnh nhân nói vơ nghĩa, lịng vịng, thiếu các từ quan trọng nhưng
khơng phải là cận ngôn ngữ, được gọi là các biệt ngữ mở rộng. Hội chứng
mất ngôn ngữ Wernicke đầy đủ thường chỉ điểm một sang thương rộng lớn ở
vùng thái dương trên sau, bao gồm hồi thái dương trên và giữa, vùng trên bờ
và hồi góc, thậm chí có lẽ cả một phần chỗ nối thái dương - chấm mặt bên.
Khám thần kinh có thể bình thường hay có biểu hiện mất cảm giác vỏ não,
góc manh trên. Khi mù lời là tu thế thì tổn thương chủ yếu ở hồi góc36.
Mất ngôn ngữ xuyên vỏ (TCA- Transcortical Aphasia): Mất ngôn ngữ
xuyên vỏ vận động (TCMA - Transcortical Motor Aphasia): hội chứng kinh
điển của mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ là khơng lưu lốt kèm thơng hiểu
tốt và lặp lại tốt, thậm chí bình thường. Tuy nhiên điền hình là bệnh nhân
khơng có rối loạn phát âm và rối loạn ngơn điệu như trong biểu hiện đầy đủ
của mất ngôn ngữ khơng lưu lốt, và lời nói khơng ngữ pháp cũng hiếm gặp.
Phần lớn bệnh nhân mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ bị câm trong giai đoạn

cấp. Câm lặng có thể tồn tại vài giờ đến vài tuần. Khi nói lại được, điểm nổi
bật lên đó là khó tạo được câu trả lời: khoảng thời gian chậm trả lời có thể kéo
dài thêm và tăng dần với các câu hỏi liên tiếp. Sang thương gây mất ngôn ngữ
vận động xuyên và có thể nằm bất cứ nơi đâu ở thùy trán trái từ phần nắp cho
đến vùng vận động bổ sung. Khám thần kinh có thể phát hiện liệt nửa người,
mất thực dụng36.
Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác (TCSA - Transcortical Sensory
Aphasia): Đặc trưng của mất ngôn ngữ cảm giác xun vỏ là lưu lốt tốt,
thơng hiểu kém và lặp lại tốt. Đặc điểm kinh điển là lời nói lưu loát, dài và

.


.

13

cận ngữ pháp. Các biệt ngữ dài, lặp lại và vô nghĩa thường gặp hơn các biệt
ngữ sáng tạo cận ngôn ngữ. Cả đọc hiểu và nghe hiểu đều suy giảm. Có thể
thực hiện một số câu lệnh nghe hiểu đơn giản nhưng khả năng này giảm
nhanh chóng. Có thể gặp hiện tượng mất nghĩa từ, bệnh nhân không thể xác
định được nghĩa của từ mà họ có thể lặp lại được và dường như có thể nhận ra
chúng và nói “đáng lẽ tơi phải biết chứ”. Bệnh nhân mất ngơn ngữ cảm giác
xun vỏ có thể lặp lại các từ hoặc cả câu mà không hiểu nghĩa của chúng.
Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vô thường do tổn thương chỗ nối thái dương –
đỉnh – chẩm phía sau hồi thái dương trên và chồng lên phần sau của sang
thương vùng Wernicke36.
Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp (MTA Mixed Transcortical Aphasia):
Đặc trưng của mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp là lưu lốt giảm, thơng hiểu
kém và lặp lại tốt. Lời nói chứa ít ngơn ngữ tự phát và giới từ. Thường gặp

các câu nói ngắn gọn và hiện tượng nhại lời. Thông hiểu kém mặc dù một
mức nghe hiểu nào đó thường có thể biểu lộ qua câu hỏi có khơng, khả năng
lặp lại tương đối tốt. Các sang thương gây MTA là phối hợp của sang thương
TCMA và TCSA, vùng trán sau bên trước với não vận động và chỗ nối thái
dương – đỉnh – chẩm. MTA thường gặp do tắc động mạch cảnh gây nhồi máu
lưu lượng thấp, ảnh hưởng các phần tận cùng của vùng tưới máu động mạch
não giữa. Các trường hợp MTA kinh điển cũng gặp sau thiếu oxy não36.
Mất ngôn ngữ dẫn truyền (Conduction Aphasia): Mất ngơn ngữ dẫn
truyền gồm lưu lốt tốt, thông hiểu tốt và lặp lại kém. Biểu hiện lâm sàng đầy
đủ gồm lời nói lưu lốt, cận ngữ pháp, mất định danh, cận ngôn ngữ, kèm
thông hiệu tương đối tốt. Lặp lại, kể chuyện và đọc thành tiếng bị xáo trộn bởi
cận ngôn ngữ. Phần lớn bệnh nhân cận ngơn ngữ có hiện tượng thay thế âm;
nói lặp lại và đọc thành tiếng thường làm rối loạn tăng thêm. Mất ngôn ngữ
dẫn truyền thường kèm theo mất khả năng viết, giảm đọc hiểu mức độ nhất

.


.

14

định và mất thực dụng ý tưởng vận động. Sang thương gây bệnh thường ở
tiểu thùy đỉnh dưới trái, đặc biệt ở hồi trên bờ trước, nói chung là vùng đỉnh –
chẩm bên trái (cho đến nay vẫn chưa rõ ràng). Khám thần kinh có thể ghi
nhận triệu chứng vận động, cảm giác, mất thực dụng ý tưởng vận động36.
Mất ngơn ngữ tồn bộ (Global Aphasia): Tất cả các chức năng ngôn
ngữ rối loạn trầm trọng (rối loạn ngôn ngữ vận động và rối loạn ngôn ngữ
cảm giác). Tổn thương trung tâm ngôn ngữ ở vùng trước và sau rãnh Rolando.
Thường gặp trong nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa bán cầu u thế. Khám

thần kinh có liệt nửa người, bán manh đồng danh, rối loạn cảm giác36.
Dưới đây là sơ đồ phân loại các dạng thất ngôn theo Yorkston và Beukelman
THẤT NGƠN

Lưu lốt
(-)

(+)

Tồn bộ
Broca
Liên vỏ vận động
(-)

Wernick Liên
vỏ giác quan
Dẫn truyền. Quên từ

(+)

Broca
Liên vỏ vận động

Toàn bộ

(+) Nhắc lại

(-)

Liên vỏ

vận động

Broca

(-)

Nghe hiểu

(+)

Dẫn
truyền
Quên từ

Wernick
Liên vỏ giác quan

(-)

Wernicke

(+)

Liên vỏ
Giác quan

(-)

Dẫn
truyền

(+)
Quên từ

Hình 1. 2: Sơ đồ phân loại các dạng thất ngôn theo K.M Yorkston và D.R
Beukelman 1979

.


.

15

37

Phạm vi giới hạn của luận văn này là những bệnh nhân bị: Thất ngơn
khơng lưu lốt gồm thất ngơn Broca, thất ngôn vận động xuyên vỏ, thất ngôn
xuyên vỏ hỗn hợp, thất ngơn tồn bộ. Nét đặc trưng là khả năng diễn đạt bằng
lời nói khó, kém lưu lốt, quên từ, nhắc lại kém, suy yếu khả năng đọc, có
hoặc khơng suy yếu khả năng hiểu lời nói và chữ viết. Những đối tượng trên
được gọi chung bằng khái niệm thất vận ngôn trong nghiên cứu.
1.3. Thất vận ngôn theo y học cổ truyền
Theo y học cổ truyền, tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng
“trúng phong” được mơ tả là bệnh nhân đột nhiên chóng mặt, ngã, một nửa
người không cử động được, méo mồm, mất tiếng nói, nếu nặng thì bất tỉnh
hơn mê. Trong đó triệu chứng mất tiếng nói có bệnh danh là “thất vận ngôn”
cùng thuộc chứng “trúng phong” của YHCT38.
1.3.1. Cơ sở lý luận theo YHCT về thất vận ngôn
Sau giai đoạn cấp của TBMMN, nếu khơng bị tử vong thì bệnh nhân

chuyển sang giai đoạn phục hồi dần các khiếm khuyết thần kinh do TBMMN
để lại. Đây là một quá trình phục hồi di chứng liệt nửa người và các rối loạn
chức năng khác trong đó có các rối loạn về ngơn ngữ . Biểu hiện: Bệnh nhân
có thể khơng nói được và hoặc khơng hiểu được, có thể nói khó, nói ngọng,
khơng hiểu được lời nói hoặc khơng viết được…Thất vận ngôn hậu trúng
phong thuộc phạm vi chứng: thiệt cương, thiệt ám, bất ngữ...Bệnh nguyên là
do phong đàm trở ngại kinh lạc, kinh lạc bất thơng, khí huyết trở trệ, kinh
mạch khơng ni dưỡng mà dẫn tới lưỡi cứng, khơng nói được 12,38.
Lời nói của con người liên quan mật thiết đến lục phủ ngũ tạng. Nếu
chức năng tạng phủ bình thường, khí huyết điều hịa, âm bình dương bí (âm
khí bình hịa, dương khí kín đáo), thì ý thức rõ ràng, tư duy nhạy bén, phát âm
lưu lốt. Lời nói liên quan mật thiết nhất với Tâm, Phế, Thận. Tâm chủ thần

.