Khảo sát sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trong điều trị bệnh thoái hóa khớp tại nhà thuốc cộng đồng theo phương pháp bệnh nhân mô phỏng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.5 MB, 0 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP
TẠI NHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG
THEO PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN MÔ PHỎNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ THU HIỀN
KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HÓA KHỚP
TẠI NHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG
THEO PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN MÔ PHỎNG
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. NGUYỄN NHƯ HỒ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi thực hiện cùng sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Như Hồ. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, khách
quan và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu khác.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 02 tháng 12 năm 2022
Trần Thị Thu Hiền
.
.
KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG
STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH THỐI HĨA KHỚP
TẠI NHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG
THEO PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN MÔ PHỎNG
Học viên: Trần Thị Thu Hiền
Giảng viên hướng dẫn: TS. Nguyễn Như Hồ
Đặt vấn đề: Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh viêm khớp phổ biến trên thế giới.
Bệnh nhân THK thường có xu hướng tiếp cận nhà thuốc để tự điều trị triệu chứng
đau. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm xây dựng kịch bản bệnh nhân mô phỏng (BNMP)
và bảng kiểm để khảo sát việc thu thập thông tin để đưa ra quyết định bán thuốc của
dược sĩ tại nhà thuốc và tính hợp lý trong lựa chọn NSAID của dược sĩ.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tại các nhà
thuốc cộng đồng theo phương pháp BNMP từ tháng 01/2022 đến 09/2022. Xây dựng
kịch bản BNMP và thẩm định bảng kiểm bởi hội đồng chuyên gia gồm 5 người.
Nghiên cứu viên là BNMP khảo sát các dược sĩ và ghi nhận các thông tin sau: 1) Đặc
điểm nhà thuốc và dược sĩ, 2) Đặc điểm dùng các thuốc, 3) Nội dung thu thập thông
tin và tư vấn của dược sĩ. Nếu dược sĩ thu thập thông tin và tư vấn các nội dung theo
bảng kiểm đạt từ 7/9 điểm trở lên thì được xem là thu thập đầy đủ thông tin. Lựa chọn
thuốc NSAID của dược sĩ được xem là hợp lý nếu phù hợp với chỉ định của thuốc,
khơng bị chống chỉ định hoặc bị tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng.
Kết quả: Có 400 dược sĩ nhà thuốc cộng đồng được phỏng vấn trong đó nữ giới
chiếm 83,5%; nhóm tuổi 30-50 tuổi chiếm 57,8%. Tổng điểm đánh giá về thu thập
thông tin của dược sĩ dao động từ 2-8, trung vị 4 (IQR: 3-5). Có 96,2% số dược sĩ
dùng NSAID cho bệnh nhân với số lượng trung bình trong một ngày là 1,50,8. Đã
có 93,5% số dược sĩ cho BNMP sử dụng ít nhất một thuốc kê đơn. Tổng cộng có
62,8% dược sĩ dùng ít nhất 1 thuốc khơng có chỉ định cho THK như glucocorticoid
đường uống (28%), giãn cơ (43,8%)... Hơn 50% tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng
bao gồm tương tác giữa NSAID-NSAID (41,7%), tương tác NSAID-glucocorticoid
(13,3%) và glucocorticoid-glucocorticoid (0,3%).
Kết luận: Thu thập thông tin của dược sĩ tại nhà thuốc cộng đồng để đảm bảo hiệu
quả và an toàn thuốc cũng như tư vấn dùng thuốc vẫn chưa được tối ưu. Việc kết hợp
từ 2 loại NSAID trở lên và các thuốc khơng có khuyến nghị trong điều trị triệu chứng
đau do THK cần phải được lưu ý.
.
.
INVESTIGATION ON NON-STEROIDAL
ANTI-INFLAMMATORY DRUG USE TO TREAT
OSTEOARTHRITIS SYMPTOMS AT COMMUNITY
PHARMACY BY SIMULATED PATIENT METHOD
Tran Thi Thu Hien
Supervisor: Nguyen Nhu Ho, PhD.
Introduction: Osteoarthritis (OA) is the most common disease of arthritis in the
world. Patients often approach the community pharmacies for self-treatment to
relieve pain. The study aimed to develop a scenario for simulated patients (SPs) and
validate a checklist to evaluate the practice of gathering information for drug decision
making of community pharmacists and assess the appropriateness of NSAIDs use.
Method: A cross-sectional descriptive study was carried out at community
pharmacies with good pharmacy practice at Ho Chi Minh City from January 2022 to
September 2022. We developed a simulated scenario and a checklist, which were
validated by an expert panel consisting of 5 members. Interviewers as simulated
patients visited community pharmacy and recorded information including 1)
characteristics of pharmacies and pharmacists, 2) medications use pattern, 3)
pharmacist practice of gathering information and giving consultations. Based on the
checklist, pharmacists were considered to gather enough information if he or she
achieved 7 or more scores out of 9. Decision on drug use for SP was considered
reasonable if drugs were consistent with the approved indications, not contraindicated
or had clinically significant interactions.
Results: A total of 400 community pharmacists were interviewed of whom, women
accounted for 83.5%; age group of 30-50 years old accounted for 57.8%. The total
score for pharmacists practice of information collection ranged from 2-8 with a
median of 4 (IQR: 3-5). 96.2% of pharmacists used NSAIDs for patients with an
average number of NSAIDs per day of 1.50.8. About 93.5% of pharmacists used at
least one prescription drug. A total of 62.8% of pharmacists used at least 1 drug that
is not indicated for OA such as oral glucocorticoids (28%), muscle relaxants (43.8%).
More than 50% of the interactions were clinically significant including NSAIDNSAID (41.7%), NSAID-glucocorticoid (13.3%) and glucocorticoid-glucocorticoid
(0.3%).
Conclusions: Pharmacists’ gathering information to ensure drug safety and efficacy
as well as to advise on drug use is still not optimal. The combination of 2 or more
NSAIDs and non-recommended drugs to treat OA symptoms should be reconsidered.
.
.
MỤC LỤC
Danh mục các từ viết tắt.............................................................................................. i
Danh mục các hình .................................................................................................... iii
Danh mục các bảng ................................................................................................... iv
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
Bệnh thối hóa khớp ............................................................................................3
Điều trị thối hóa khớp.........................................................................................8
Tổng quan phương pháp bệnh nhân mơ phỏng ..................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ..............................................28
Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................28
Những bước tiến hành ........................................................................................29
Nội dung nghiên cứu ..........................................................................................31
Phương pháp xử lý dữ liệu .................................................................................40
Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................41
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................42
Xây dựng kịch bản và thẩm định bảng kiểm .....................................................42
Khảo sát việc thu thập thông tin để đưa ra quyết định bán thuốc của dược sĩ ...47
Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc NSAID của dược sĩ ......................................57
Các yếu tố liên quan đến việc thu thập đầy đủ thông tin của dược sĩ cộng đồng
............................................................................................................................63
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................65
Xây dựng kịch bản và thẩm định bảng kiểm .....................................................65
Khảo sát việc thu thập thông tin để đưa ra quyết định bán thuốc của dược sĩ ...68
Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc NSAID của dược sĩ ......................................77
Phân tích các yếu tố liên quan đến việc thu thập đầy đủ thông tin của dược sĩ
cộng đồng ...........................................................................................................84
Ưu điểm và khuyết điểm của cơng trình nghiên cứu .........................................85
.
.
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .........................................................86
Kết luận ..............................................................................................................86
Kiến nghị ............................................................................................................87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1.
Phụ lục 2.
Phụ lục 3.
Phụ lục 4.
.
.
Danh mục các từ viết tắt
Từ viết tắt
ACR
ADAMTS-5
Từ tiếng Anh
American College of Rheumatology
with Thrombospondin Motifs-5
Phản ứng có hại của thuốc
Adverse drug reaction
ARI
Acute respiratory infection
BNMP
Bệnh nhiễm trùng hơ hấp
cấp tính
Avocado and Soybean
Cao chiết quả bơ và đậu
Unsaponifiables
nành khơng xà phịng hóa
Simulated patient
Bệnh nhân mô phỏng
BYT
DMARD
Hội khớp Hoa Kỳ
A Disintegrin and Metalloproteinase
ADR
ASU
Từ tiếng Việt
Bộ Y tế
Disease-modifying antirheumatic
Thuốc chống thấp khớp tác
drug
dụng chậm
DSCĐ
Dược sĩ cộng đồng
IA
Intraarticular
Thuốc tiêm trong khớp
IQR
Interquartile range
Khoảng tứ phân vị
MMP
Matrix metalloproteinase
Non-steroidal anti-inflammatory
Thuốc kháng viêm không
drug
steroid
OCS
Oral corticosteroid
Corticosteroid dạng uống
OTC
Over-the-counter
Thuốc không kê đơn
PPI
Proton pump inhibitor
Thuốc ức chế bơm proton
NSAID
SPSS
SSRI
Statistical Package for the Social
Sciences
Selective serotonin reuptake
Thuốc ức chế tái thu hồi
inhibitor
chọn lọc serotonin
i
.
.
SYSADOA
Symptomatic slow-acting drug in
osteoarthritis
thối hóa khớp tác dụng
chậm
Thực phẩm chức năng
TPCN
WHO
Thuốc điều trị triệu chứng
World Health Organization
ii
.
Tổ chức Y tế Thế giới
.
Danh mục các hình
Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ thối hóa khớp .............................................................5
Hình 1.2. Hướng dẫn điều trị thối hóa khớp của Bộ Y tế .......................................16
Hình 2.1. Tiến trình thực hiện nghiên cứu ................................................................30
Hình 3.1. Tổng điểm đánh giá thu thập thơng tin của dược sĩ ..................................57
Hình 3.2. Số lượng thuốc trong 1 lần dùng ...............................................................58
Hình 3.3. Phân bố các loại thuốc NSAID .................................................................59
iii
.
.
Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Khuyến cáo chỉ định theo mức độ nguy cơ trên bệnh nhân mắc bệnh khớp
..........................................................................................................................14
Bảng 1.2. So sánh bệnh nhân mô phỏng và bệnh nhân thật ......................................18
Bảng 1.3. Các nghiên cứu nước ngoài về bệnh nhân mô phỏng ...............................23
Bảng 1.4. Các nghiên cứu trong nước về bệnh nhân mô phỏng ...............................26
Bảng 2.1. Phân loại mức độ của Fleiss’ kappa theo Altman DG (1999) ..................32
Bảng 2.2. Khảo sát đặc điểm nhà thuốc và dược sĩ ..................................................33
Bảng 2.3. Khảo sát việc thu thập thông tin để đưa ra quyết định bán thuốc của dược
sĩ .......................................................................................................................34
Bảng 2.4. Cách đánh giá việc thu thập thông tin của dược sĩ ...................................37
Bảng 2.5. Khảo sát thuốc giảm đau sử dụng trong một ngày ...................................38
Bảng 2.6. Một số vấn đề liên quan đến thuốc ...........................................................39
Bảng 3.1. Kết quả thẩm định bảng kiểm của các chuyên gia ...................................43
Bảng 3.2. Đặc điểm chung nhà thuốc và dược sĩ (n=12) ..........................................44
Bảng 3.3. Đặc điểm thuốc sử dụng (n=12) ...............................................................45
Bảng 3.4. Đặc điểm các nội dung thu thập thông tin của dược sĩ (n=12) .................46
Bảng 3.5. Tình hình sử dụng thuốc kháng viên non-steroid (n=12) .........................46
Bảng 3.6. Đặc điểm nhà thuốc cộng đồng (n=400) ..................................................47
Bảng 3.7. Đặc điểm nhà thuốc khảo sát theo quận (n=50 nhà thuốc/ mỗi quận) .....48
Bảng 3.8. Đặc điểm dược sĩ cộng đồng trong mẫu nghiên cứu (n=400) ..................49
Bảng 3.9. Đặc điểm của dược sĩ cộng đồng tính theo quận (n=50 nhà thuốc/mỗi
quận) .................................................................................................................50
Bảng 3.10. Các thông tin dược sĩ thu thập liên quan đến đánh giá sự cần thiết của
việc điều trị (n=400) .........................................................................................52
Bảng 3.11. Các thông tin dược sĩ thu thập liên quan đến đánh giá tính an tồn của
việc dùng NSAID (n=400) ...............................................................................53
Bảng 3.12. Các thông tin dược sĩ tư vấn sử dụng thuốc (n=400) .............................54
Bảng 3.13. Các thông tin tư vấn biện pháp không dùng thuốc của dược sĩ (n=400) 55
Bảng 3.14. Đánh giá thu thập thông tin của dược sĩ cộng đồng (n=400) .................56
iv
.
.
Bảng 3.15. Số lượng NSAID được cung cấp trong 1 liều thuốc (n=400).................58
Bảng 3.16. Tổng liều dùng trong 1 ngày của từng thuốc (n=400) ............................59
Bảng 3.17. Đặc điểm thuốc giảm đau paracetamol đơn chất và kết hợp ..................61
Bảng 3.18. Đặc điểm sử dụng thuốc giãn cơ (n=400) ..............................................61
Bảng 3.19. Đặc điểm sử dụng thuốc SYSADOA và một số thuốc khác (n=400) ....62
Bảng 3.20. Các vấn đề liên quan đến thuốc (n=400) ................................................63
Bảng 3.21. Kết quả phân tích các yếu tố có mối liên quan đến việc thu thập thơng
tin của dược sĩ cộng đồng .................................................................................64
v
.
.
1
MỞ ĐẦU
Đau là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều bệnh lý và cũng là một trong những
nguyên nhân chính mà người bệnh cần tìm đến sự chăm sóc và trao đổi thơng tin về
sức khỏe. Trong đó, thối hóa khớp là một bệnh phổ biến với biểu hiện đau, có liên
quan đến các hoạt động lâu dài hay quá mức làm tăng áp lực lên các khớp chịu lực,
gây hạn chế và mất khả năng vận động. Theo Tổng cục thống kê dân số Việt Nam,
vào đầu tháng 11 năm 2022 dân số đạt 99,22 triệu người 1. Một trong những quốc gia
có tốc độ già hóa dân số cao nhất thế giới, tỷ lệ người cao tuổi trên 11% vào năm
2019 2. Tỷ lệ bệnh lý cơ xương khớp ở người cao tuổi ngày càng tăng trong đó thối
hóa khớp chiếm tỷ lệ cao 3,4.
Với nhu cầu điều trị nhanh các triệu chứng, người dân thường tiếp cận ngay với
nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thay vì thăm khám tại các bệnh viện. Từ đó, số
lượng bệnh nhân có xu hướng tự ý điều trị bằng việc mua thuốc không theo kê đơn
ngày càng gia tăng. Bên cạnh đó, có nhiều trường hợp bệnh nhân tự ý dùng thuốc
không đúng theo hướng dẫn ghi trên nhãn thuốc hoặc sử dụng lại đơn thuốc cũ khi
triệu chứng tái phát. Trên thị trường hiện nay có khoảng 100.000 thuốc khơng kê đơn
(OTC) và hơn 1.000 loại dược chất có hoạt tính. Người dược sĩ tại nhà thuốc cộng
đồng đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý, phù
hợp với từng cá thể cũng như hướng dẫn bệnh nhân thăm khám bác sĩ khi cần thiết.
Ngồi ra, dược sĩ cộng đồng cịn có thể đưa ra lời khuyên về thay đổi lối sống tích
cực, hỗ trợ cho việc điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 5.
Thối hóa khớp, cụ thể là thối hóa khớp gối là bệnh mạn tính có thời gian chữa
trị lâu dài và chi phí điều trị tốn kém. Phương pháp điều trị hiện nay là đồng thời giáo
dục bệnh nhân cách phòng bệnh, giảm các yếu tố nguy cơ và tiến triển bệnh, cũng
như kết hợp với điều trị nội và ngoại khoa. Cùng với công nghệ thông tin phát triển,
thông tin thuốc ngày càng dễ tiếp cận đến người dân. Vì thế, việc người bệnh tự ý
mua thuốc giảm đau, chống viêm cho các bệnh liên quan cơ xương khớp dựa trên tự
tìm kiếm thơng tin nên tiềm ẩn nguy cơ lạm dụng thuốc cao, dẫn đến hệ lụy các biến
chứng trên viêm loét dạ dày-tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh tăng huyết áp, bệnh
.
.
2
thận, đái tháo đường... 6. Thậm chí, ngay cả khi chỉ sử dụng NSAID trong thời gian
ngắn, nguy cơ về tiến triển cơn đau tim và đột quỵ đã được cảnh báo, bởi Cơ quan
Quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (2015) 7.
Ở Việt Nam, việc ứng dụng phương pháp bệnh nhân mô phỏng (BNMP) chưa
được tiến hành nhiều trong nghiên cứu và đào tạo nhân viên y tế. Trong khi đó, biện
pháp này đã được áp dụng trên thế giới vào đầu những năm 1960 để hỗ trợ nghiên
cứu, giảng dạy, thơng qua các tình huống lâm sàng và đưa ra dự án can thiệp 8. Nghiên
cứu này mong muốn cung cấp bằng chứng khoa học và hữu ích về thực trạng sử dụng
thuốc NSAID trong cộng đồng, từ đó có các biện pháp khắc phục phù hợp với tình
trạng hiện nay để góp phần đảm bảo, tăng cường chất lượng đào tạo trong hành nghề
tại nhà thuốc và an tồn sức khỏe cho người bệnh.
Chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid
trong điều trị bệnh thối hóa khớp tại nhà thuốc cộng đồng theo phương pháp
bệnh nhân mô phỏng” với các mục tiêu chính như sau:
1. Xây dựng kịch bản và bảng kiểm cho BNMP đánh giá việc thu thập thông tin khi
ra quyết định bán thuốc của dược sĩ tại nhà thuốc
2. Khảo sát việc thu thập thông tin để đưa ra quyết định bán thuốc của dược sĩ tại nhà
thuốc
3. Khảo sát tính hợp lý trong lựa chọn thuốc NSAID của dược sĩ
4. Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc thu thập đầy đủ thông tin của dược sĩ cộng
đồng.
.
.
3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Bệnh thối hóa khớp
Khái niệm bệnh
Thối hóa khớp (Osteoarthritis) là hệ quả của quá trình cơ học và sinh học làm
mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại sụn và xương dưới sụn. Thối hóa khớp liên
quan đến tất cả các mô của khớp động, biểu hiện bởi các thay đổi hình thái, sinh hố,
phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa và mất
sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương ở rìa khớp và hốc xương dưới sụn9.
Thối hóa khớp là bệnh lý viêm khớp phổ biến nhất, một trong những nguyên
nhân gây giảm và mất khả năng vận động thường xảy ra ở người cao tuổi, trong đó
thối hóa khớp gối chiếm khoảng 85% gánh nặng trên thế giới. Bệnh là nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến tàn tật và phẫu thuật thay thế khớp hông, khớp gối trong những
năm gần đây 10. Trên thế giới khoảng trên 300 triệu người mắc bệnh thối hóa khớp.
Ước tính trong số những người từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc thối hóa khớp có triệu
chứng là 9,6% ở nam giới và 18% ở nữ giới, trong đó 80% bị viêm xương khớp với
vận động hạn chế và khoảng 25% không thể thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng
ngày 11.
Ở Việt Nam, thoái hóa khớp chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh cơ xương khớp, đặc
biệt là thối hóa khớp gối 12. Bệnh nhân thối hóa khớp sẽ gặp khó khăn trong việc
khi leo cầu thang và đi bộ hơn các bệnh khác 13.
Cơ chế bệnh sinh
– Quá trình gây phản ứng viêm trong thối hóa khớp bao gồm các yếu tố tác động
sau:
Các cytokin tiền viêm: quá trình tổng hợp và dị hóa chất nền sụn ln ở trạng
thái cân bằng chịu ảnh hưởng bởi cytokin và tác nhân tăng trưởng, trong đó
interleukin-1 (IL-1) và yếu tố hoại tử a (TNFa) là những cytokin tiền viêm chủ
yếu gây nên quá trình dị hóa trong thối hóa khớp. IL-1 là yếu tố chính phá hủy
sụn khớp kích hoạt các enzym trong khi đó TNFa gây ra quá trình viêm 9,14.
.
.
4
Nitric oxid (NO) là các gốc tự do tham gia q trình dị hóa sụn. Bệnh thối
hóa khớp, sụn khớp tiết nhiều NO hơn so với sụn bình thường. NO thúc đẩy IL1 gây thối hóa khớp chủ yếu ức chế tổng hợp các chất nền sợi collagen và tăng
hoạt tính của metalloprotease 9.
Thay đổi sinh hóa và cơ học lớp xương dưới sụn: các proteoglycan chất nền
bị mất dần và các lưới sợi collagen thối hóa làm tổn thương cấu trúc và chức
năng của tổ chức, làm tăng bất thường các enzym proteolytic, đặc biệt là matrix
metalloprotease (MMP) như collagenase, gelatinase và ADAMTS-5 (A
Disintegrin and Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs). Bề mặt sụn bị
bào mịn và xơ hóa dần, các mảnh vỡ sụn rơi vào dịch khớp và bị các tế bào đại
thực bào trong màng hoạt dịch thực bào thúc đẩy quá trình viêm 9.
– Cơ chế gây đau khớp trong thối hóa khớp, đặc biệt là thối hóa khớp gối 15
Trong bệnh thối hóa khớp, đau hay hạn chế việc cử động là nguyên nhân đầu tiên
khiến bệnh nhân đi khám. Sụn khớp khơng có hệ thần kinh nên đau xảy ra do các cơ
chế sau:
Phản ứng viêm màng hoạt dịch.
Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau.
Gai xương (osteophytes) tại các vị trí tỳ đè gây căng các đầu dây thần kinh ở
màng xương.
Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và tình trạng lão hóa
của dây chằng gây giãn dây chằng.
Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp
Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ thối hóa khớp
Thối hóa khớp có nhiều ngun nhân gây ra và có thể có tác động qua lại lẫn
nhau, các yếu tố nguy cơ được phân làm các loại là yếu tố cơ thể, yếu tố cơ sinh học
và yếu tố khác được trình bày tại Hình 1.1.16
.
.
5
Đối tượng nguy cơ
cao bệnh thối hóa
khớp
Yếu tố cơ thể
Tuổi
Giới tính
Yếu tố cơ sinh học
Tiền sử chấn thương
Biến dạng khớp
Hormon
Tổn thương khớp
Chủng tộc
Yếu cơ
Di truyền
Yếu tố khác
Bệnh bẩm sinh
Béo phì
Dinh dưỡng
Nghề nghiệp
Viêm
Hoạt động thể thao
Vị trí và mức độ thối
hóa khớp
Hình 1.1. Các yếu tố nguy cơ thối hóa khớp
Thối hóa khớp được phân làm hai loại: nguyên phát và thứ phát có thể xảy ra tại
một khớp hoặc nhiều khớp thường xảy ra ở khớp tay, chân. Yếu tố nguy cơ khác nhau
giữa hai loại.
– Thối hóa khớp ngun phát
Tuổi: sự lão hóa là ngun nhân chính, thường gặp từ 60 tuổi trở lên, bệnh tiến
triển chậm, mức độ khơng nặng, tổn thương ở nhiều vị trí, thường gặp thối hóa
khớp gối và hơng 17.
Yếu tố di truyền: hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan của
sụn bị ảnh hưởng theo tính di truyền.
Yếu tố nội tiết và chuyển hóa như tình trạng mãn kinh, lỗng xương do nội
tiết. Thối hóa sụn liên quan mật thiết đến tình trạng thiếu hụt estrogen trong thời
kỳ mãn kinh 18, dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh thoái hóa khớp.
– Thối hóa khớp thứ phát
Đa số do các nguyên nhân cơ sinh học, bệnh tiến triển do làm thay đổi đặc tính
của sụn và làm tổn thương bề mặt khớp. Bệnh có thể tiến triển nhanh, nặng và khu
trú một vài vị trí.
Có tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, sai lệch, đứt dây chằng (khớp vai...),
tổn thương sụn chêm hoặc sau phẫu thuật sụn chêm, chấn thương do nghề nghiệp.
.
.
6
Các dị dạng bẩm sinh và rối loạn phát triển: loạn sản và trật khớp hông bẩm
sinh.
Bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa: tăng hormon quá mức làm sụn khớp dày
lên, mất tính đàn hồi (bệnh to đầu chi); ức chế chức năng tạo xương gây cường
cận tuyến giáp thứ phát, kích thích hủy tế bào xương và làm tăng quá trình hủy
xương dưới sụn (bệnh Cushing hay sử dụng glucocorticoid kéo dài).
Vì thế thối hóa khớp ảnh hưởng đến tổn thương sụn khớp, đặc biệt các khớp
động và khớp bán động.
Yếu tố nguy cơ khác
– Béo phì
Tình trạng thừa cân/béo phì làm tăng áp lực lên các khớp, đặc biệt khớp gối phải
chịu lực thường xuyên dẫn đến phá hủy sụn, tổn thương dây chằng và các cấu trúc
khác. Yếu tố chuyển hóa adipokin được xem là làm thay đổi hệ thống miễn dịch
và gây ra bệnh xương khớp khi lượng mô mỡ tăng, làm mất cân bằng giữa tiền
adipokin và chống viêm và làm tăng chất trung gian tiền viêm, góp phần vào trạng
thái viêm mạn tính và rối loạn chuyển hóa liên quan đến béo phì 19.
– Yếu tố do bệnh nghề nghiệp và chấn thương
Các chấn thương đầu gối cấp tính như rách dây chằng chêm và dây chằng chéo,
gãy xương, trật khớp làm tăng nguy cơ bị thối hóa khớp thứ phát, hoặc do chấn
thương làm bệnh nặng hơn. Bên cạnh đó, việc chơi thể thao, tập luyện quá mức
trong thời gian dài tạo áp lực lên khớp có thể dẫn đến thối hóa khớp.
Chẩn đốn
Thối hóa khớp hiện nay được chẩn đoán bằng khám lâm sàng, chụp X-quang,
chụp MRI và nội soi khớp.
Biểu hiện lâm sàng 9
– Đau khớp: đau âm ỉ, tăng khi vận động, triệu chứng giảm khi nghỉ ngơi và về đêm
– Hạn chế vận động: cử động khớp khó khăn khi bước lên hay xuống cầu thang, khi
đứng lên, khi thay đổi tư thế, khi đi bộ và xuất hiện cơn đau
.
.
7
– Biến dạng khớp: do xuất hiện các gai xương, thoát vị màng hoạt dịch hoặc lệch trục
khớp
– Các dấu hiệu khác: có tiếng lục cục hay lạo xạo khi cử động, dấu hiệu cứng khớp
vào sáng sớm kéo dài 30 phút, tràn dịch khớp, sờ thấy có “chồi xương” xung quanh
khớp, teo cơ do ít vận động.
Biểu hiện cận lâm sàng
– X-quang: là chẩn đoán được sử dụng thường xun trong bệnh nhân thối hóa khớp
Các kết quả đặc trưng về hình ảnh X-quang như sau: 9
Hẹp khe khớp: các khe và bờ khớp không đều
Cấu trúc xương dưới sụn đặc: một số hốc nhỏ sáng lên ở phần đầu xương, phần
trong xương.
Mọc gai xương: hình gai xương thơ và đậm
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán trên X-quang của Kellgren và Lawrence, thối
hóa khớp được phân loại thành 4 giai đoạn.
Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn
– Các phương pháp thăm dị chẩn đốn khác
Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể quan sát đầy đủ hình ảnh khơng gian 3
chiều, phát hiện các tổn thương sụn khớp, dây chằng và màng hoạt dịch. Độ nhạy
của MRI kém hơn so với chụp X-quang và khám lâm sàng.
Siêu âm khớp: phương pháp này phát hiện được tình trạng hẹp khe khớp, tràn
dịch khớp, gai xương, màng hoạt dịch khớp và các mảnh sụn khớp trong ổ khớp.
Nội soi khớp: là một thủ thuật xâm lấn cho phép quan sát trực tiếp các tổn
thương sụn khớp, cho biết mức độ calci hóa của sụn khớp hoặc các mảnh sụn
thối hóa bong vào dịch khớp, cũng như kết hợp với sinh thiết màng hoạt dịch để
làm các xét nghiệm tế bào, miễn dịch…giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
khác về khớp.
.
.
8
Ngồi ra, phương pháp chẩn đốn hình ảnh cịn có chụp cắt lớp vi tính (CT
scanner), chụp xạ hình xương, chụp bơm thuốc cản quang vào ổ khớp. Các phương
pháp xét nghiệm máu và sinh hóa, dịch khớp để phân tích mức độ viêm khớp.
Điều trị thối hóa khớp
Các biện pháp điều trị bao gồm các biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc
điều trị các cơn đau kèm theo; tăng độ nhớt bằng tiêm hyaluronat nội khớp. Ngồi ra,
cịn có phẫu thuật thay khớp; trường hợp hiếm cấy ghép tế bào chondrocyt tự thân
vào khu vực tổn thương.
Biện pháp không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc là bước đầu trong điều trị thối hóa khớp với mục đích
hỗ trợ tinh thần và thể chất qua đó làm chậm tiến triển bệnh bao gồm:
– Vận động thể chất: các bài tập thể dục nâng cao sức bền và sức mạnh vừa phải như
bơi lội, đi bộ, yoga, tập dưỡng sinh.... Bệnh nhân bị thối hóa khớp gối, khớp hơng
có thể thực hiện các bài tập vật lý trị liệu 3-4 lần/ tuần nhằm cải thiện chức năng thể
chất, giúp giảm đau, giảm tần suất sử dụng thuốc và tàn tật 20.
– Can thiệp nhận thức hành vi và giáo dục bệnh nhân: thực hiện các chương trình
giáo dục nhằm làm cho bệnh nhân thay đổi hành vi tích cực, giảm đau, cải thiện chức
năng và nâng cao chất lượng cuộc sống.
– Giảm cân: bệnh nhân thừa cân hay béo phì có ảnh hưởng đến khởi phát và tiến triển
bệnh thối hóa khớp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các bằng chứng cho thấy giảm cân
mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và hiệu quả rõ nếu giảm ít nhất 10% cân nặng
thông qua điều chỉnh chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể chất 20.
Ngoài ra, bệnh nhân có thể sử dụng dụng cụ hỗ trợ đi lại (gậy, nạng, nẹp gối,
băng cố định xương bánh chè...), phương pháp sáp nóng cho thối hóa khớp tay. Các
liệu pháp như chườm nóng, chườm lạnh, điện châm, châm cứu, siêu âm, liệu pháp
hydro và xoa bóp được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả và lợi ích mang lại không rõ
ràng 21.
.
.
9
Biện pháp dùng thuốc
Thuốc điều trị tác dụng nhanh
– Thuốc giảm đau paracetamol
Paracetamol là thuốc giảm đau phổ biến được dùng trong các triệu chứng đau từ
nhẹ đến trung bình, thuốc tác động lên thần kinh trung ương bằng cách ức chế thành
lập prostaglandin ở não và tủy sống. Mặc dù là một thuốc giảm đau an toàn, cũng nên
lưu ý tác dụng phụ nghiêm trọng như độc tính trên gan. Liều paracetamol lớn hơn 4
g/ngày trong thời gian dài hay liều lớn hơn 3 g/ngày ở người nghiện rượu gây tăng
cảm ứng men gan và tăng tạo dẫn chất gây độc tính gan.
– Thuốc kháng viêm khơng steroid
Nhóm thuốc NSAID gây ức chế enzym cyclooxygenase COX (COX-1, COX-2),
giảm tổng hợp các prostaglandin gây đau và viêm (PGE2). Dựa vào vị trí khớp bị tổn
thương, nguy cơ tác dụng khơng mong muốn và mức độ đau mà lựa chọn NSAID
đường dùng ngoài hay đường uống. Dạng gel/cream dùng ngoài cho tác dụng tương
đương với dạng uống nhưng hiếm khi gặp tác dụng trên đường tiêu hóa, tim mạch
hay thận. Tác dụng bất lợi thường gặp là trên da như viêm da, kích ứng da, ngứa,
nhạy cảm ánh sáng. Đường uống thường được chỉ định trong trường hợp thối hóa
khớp hơng, khớp vai, đốt sống. Khi sử dụng NSAID đường uống, nên chú ý đến
những tác dụng không mong muốn, đặc biệt biến cố trên đường tiêu hóa, tim mạch
và thận 15.
– Thuốc giảm đau opioid
Tramadol là thuốc giảm đau nhóm opioid, tác động lên thần kinh trung ương và
ức chế khả năng tái hấp thu serotonin, norepinephrin yếu. Thường phối hợp tramadol
với NSAID hoặc paracetamol (khi bệnh nhân có chống chỉ định với NSAID) để làm
tăng tác dụng giảm đau và đồng thời có thể giảm liều NSAID xuống thấp hơn. Tránh
sử dụng tramadol với thuốc ức chế enzym monoamin oxidase (MAOI) vì có thể gây
hội chứng serotonin.
Các thuốc opioid khác như morphin, oxymorphin, oxycodon, buprenorphin…có
thể giúp giảm đau, cải thiện chức năng ở bệnh nhân thối hóa khớp khi không đáp
.
.
10
ứng với các thuốc khác. Tuy nhiên do nhóm thuốc này tăng nguy cơ gây nghiện, ức
chế hô hấp, thường gây buồn nơn, táo bón nên khơng ưu tiên trong điều trị bệnh thối
hóa khớp 20.
– Thuốc giảm đau khác
Duloxetin thuộc nhóm ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin (SSRI). Theo ACR
2019 thuốc được khuyến cáo điều trị bổ sung khi chưa kiểm soát cơn đau với NSAID
đường uống và paracetamol trong đau mạn tính thối hóa khớp gối, hơng và tay cũng
như có hay khơng có kèm đau do bệnh lý thần kinh-cơ. Tránh phối hợp duloxetin với
tramadol do gây tăng nguy cơ hội chứng serotonin 22.
Capsaicin là alkaloid được chiết xuất từ ớt, sử dụng dạng dán hay dạng kem, có
tác dụng làm giảm chất P từ neuron cảm giác ở tủy sống từ đó giảm đau do giảm dẫn
truyền cảm giác đau. Capsaicin thường có hiệu quả giảm đau ở khớp gối và cần sử
dụng liên tục trong mười bốn ngày nên không dùng trong cơn đau cấp tính.
– Glucocorticoid tiêm trong khớp
Biện pháp tiêm glucocorticoid trong khớp đã được sử dụng lâu đời, áp dụng trong
những trường hợp bệnh nhân đau khớp gối, khớp hông mức độ vừa đến nặng khi
không đáp ứng với thuốc chống viêm, giảm đau đường uống hay bệnh nhân có triệu
chứng tràn dịch khớp gối hoặc các dấu hiệu tình trạng viêm tại chỗ theo Hiệp hội
nghiên cứu quốc tế về thối hóa khớp (OARSI) 23. Tiêm glucocorticoid ít hơn 3-5 lần
mỗi năm nhằm tránh phá hủy sụn và khớp. Tác dụng không mong muốn thường gặp
là sưng đỏ sau khi tiêm và nguy cơ nhiễm trùng 20.
Thuốc điều trị tác dụng chậm
Thuốc điều trị triệu chứng thối hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA) là thuật
ngữ dùng cho thuốc có cho hiệu quả giảm đau muộn thường đạt được sau khi dùng
thuốc từ 2-3 tháng trở lên.
– Glucosamin được sử dụng với tác dụng bảo vệ khớp, hỗ trợ cấu trúc sụn do
glucosamin có cấu trúc giống một chất nền chính trong sinh tổng hợp proteoglycan.
Tuy cơ chế tác dụng chưa rõ ràng nhưng glucosamin đã được chứng minh gây ra đảo
ngược về tác dụng gây viêm và phá hủy khớp của IL-1 trên tế bào sụn và sụn thoái
.
.
11
hóa
24
. Chất này tồn tại ở hai dạng glucosamin sulfat và glucosamin hydroclorid,
nhưng loại sulfat được cho là hiệu quả hơn trong điều trị thối hóa khớp. Đối với sụn
bị thối hóa, glucosamin sulfat có thể làm giảm sự phá huỷ sụn do kích thích q
trình đồng hóa của sụn. Chất này ức chế các enzym huỷ sụn khớp như collagenase và
phospholipase A2, ức chế sinh ra các gốc superoxid huỷ tế bào 25,26. Bệnh nhân lưu ý
về tiền sử dị ứng hải sản khi sử dụng sản phẩm này và nên ngừng dùng khi thấy hiệu
quả không cải thiện trong vòng 3-6 tháng.
– Chondroitin là chuỗi polysaccharid phức tạp được chiết xuất từ nhiều loại sụn động
vật, có trọng lượng phân tử cao và gặp ở nhiều dạng sulfat hóa khác nhau. Thành
phần tác động theo ba cơ chế: kích thích sản xuất chất nền ngoại bào của sụn do q
trình đồng hóa, ức chế q trình thối hóa sụn và ức chế chất gây viêm (IL-1) 26.
Thuốc được xem có tác dụng ức chế các enzym phân hủy và là chất nền sản xuất
proteoglycan. Một nghiên cứu cho thấy đơn trị bằng chondroitin liều dùng 800
mg/ngày giúp cải thiện các triệu chứng của thối hóa khớp tương đương celecoxib 20.
Hiện tại có dạng phối hợp glucosamin sulfat và chondroitin sulfat dùng kèm với các
thuốc điều trị chính.
– Diacerein là tiền chất của rein, là anthraquinon được chiết xuất từ các cây thuộc chi
Cassia. Thuốc có hoạt tính ức chế yếu tố viêm IL-1 thông qua giảm số lượng và làm
giảm nhạy cảm các receptor IL-1 trên tế bào sụn, ngăn chặn tín hiệu lên nhân tế bào
sụn và ức chế q trình giáng hóa các chất tác động vào tế bào làm giảm tổng hợp
các cytokin
15
. Cục Quản lý Dược Châu Âu ban hành văn bản hạn chế điều trị
diacerein trong thối hóa khớp gối và hơng cho bệnh nhân trên 65 tuổi do gây tiêu
chảy và ảnh hưởng gan 27. Tại Việt Nam, diacerein điều trị thoái hóa khớp gối hay
hơng trên bệnh nhân < 65 tuổi với liều 50 mg/ngày trong 2 đến 4 tuần đầu tiên, tiếp
theo 50 mg x hai lần/ngày và ngưng thuốc khi tình trạng tiêu chảy nặng.
– Piascledin có thành phần cao chiết quả bơ và đậu nành khơng xà phịng hóa với tỉ
lệ 1:2 (Avocado and Soybean Unsaponifiables-ASU). Các nghiên cứu cho thấy ASU
có tác dụng ức chế sản xuất yếu tố interleukin-8, prostaglandin E2 của tế bào sụn và
một phần IL-1, kích thích tổng hợp aggrecan và cấu trúc sụn 20. Chưa có nhiều bằng
.
.
12
chứng về hiệu quả của ASU trên lâm sàng nên các khuyến cáo hiện nay ít đề cập đến
piascledin trong điều trị thối hóa khớp.
– Acid hyaluronic là thành phần trong dịch khớp, giúp tạo độ nhớt bôi trơn bề mặt
sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan, tăng tiết acid hyaluronic tự nhiên hoặc
hyaluro hóa bởi các tế bào màng hoạt dịch. Hiệu quả giảm đau được duy trì trong vài
tháng so với glucocorticoid dạng tiêm chỉ duy trì được vài tuần. Tuy nhiên, các thử
nghiệm lâm sàng cho thấy không khác biệt nhiều về sự cải thiện chức năng vận động
và giảm đau khi vận động so với giả dược. Theo ACR, chỉ định tiêm trong khớp acid
hyaludronic không khuyến nghị trong điều trị thối hóa khớp, đặc biệt trong thối
hóa khớp hơng 22.
Trong khi đó, các thử nghiệm các thuốc khác như chất ức chế MMP, chất ức chế
ADAMTS-5, chất ức chế tổng hợp iNOS (inducible nitric oxid synthase), kháng thể
kháng TNF, biphosphonat, colchicin, methotrexat, vitamin D cũng chưa có bằng
chứng rõ ràng về hiệu quả điều trị.
Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng viêm không steroid của Bộ Y tế
Nguyên tắc sử dụng NSAID
– Cá thể hóa dùng thuốc dựa trên tình trạng của mỗi bệnh nhân, bắt đầu bằng loại
thuốc ít tác dụng khơng mong muốn 28.
– Khởi đầu bằng liều thấp, duy trì liều tối thiểu có hiệu quả với thời gian dùng thuốc
ngắn nhất có thể.
– Thận trọng các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan,
suy thận, người già, phụ nữ có thai... và chỉ định khi dùng thuốc dựa trên sự cân nhắc
giữa lợi và hại.
– Không kết hợp đồng thời hai hay nhiều loại NSAID hoặc với thuốc kháng viêm
steroid, do không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng phụ.
– Nên dùng đường uống đối với thuốc dễ hấp thu qua đường tiêu hóa. Tùy vào dạng
bào chế riêng, các thuốc uống lúc no hoặc uống theo khuyến cáo nhà sản xuất.
– Nên kết hợp với thuốc giảm đau đơn thuần hoặc điều trị nguyên nhân gây bệnh.
.
.
13
Chỉ định và chống chỉ định của NSAID
– Chỉ định
Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, gout...
Các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì tồn thể...)
Thối hóa khớp, thối hóa cột sống, đau cột sống cổ, đau thần kinh toạ...
Bệnh lý phần mềm do thấp: viêm quanh khớp vai, hội chứng De Quervain...
– Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Các bệnh lý xuất huyết hoặc loét dạ dày tá tràng đang tiến triển
Tiền sử dị ứng thuốc.
Suy tế bào gan từ vừa đến nặng.
Phụ nữ mang thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ cho con bú.
Chống chỉ định tương đối, thận trọng:
Hen phế quản
Tiền sử viêm loét dạ dày-tá tràng
Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng viêm không steroid khi có nguy cơ
tiêu hóa, tim mạch
– Các yếu tố nguy cơ biến chứng tiêu hóa do NSAID:
Các yếu tố nguy cơ cao: nữ, trên 60 tuổi; tiền sử loét dạ dày-tá tràng, tiền sử
xuất huyết tiêu hóa; sử dụng thuốc NSAID liều cao; kết hợp hai loại thuốc
NSAID, kết hợp với aspirin liều thấp.
Các yếu tố nguy cơ trung bình: nữ, trên 55 tuổi; có tiền sử triệu chứng tiêu hoá
(đau thượng vị, đầy hơi...); hút thuốc lá, uống rượu; nhiễm Helicobacter pylori;
bệnh viêm khớp dạng thấp; dinh dưỡng kém; stress.
– Phương pháp dự phòng biến chứng tiêu hóa do NSAID:
Sử dụng thuốc liều thấp và thời gian dùng ngắn nhất có thể.
Ưu tiên các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như celecoxib, etoricoxib hoặc thuốc
với dạng bào chế đặc biệt như piroxicam-β-cyclodextrin...
.
