Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện do vi khuẩn gram âm tại bệnh viện chợ rẫy năm 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ DỊU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH HÌNH
KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ DỊU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ TÌNH HÌNH
KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT
BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
NĂM 2019

NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.BS. PHÙNG MẠNH THẮNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Chúng tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học, các kết quả nghiên
cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.
Ký tên

Trần Thị Dịu

.


.

ABSTRACT
Background: Bloodstream infections are associated with high morbidity and
mortality. The incidence of Gram-negative bloodstream infections rises every
year and is the main pathogens responsible for bloodstream infections. The
emergence of multidrug-resistant gram-negative pathogens, resulting in
infections which are difficult to treat or even untreatable with conventional
antimicrobials. This study analyzed nosocomial Gram-negative bloodstream
infections surveillance data to determine trends in the distribution of
pathogens and antimicrobial susceptibilities of these pathogens.
Methods: During 2019 at Cho Ray Hospital, patients with nosocomial Gramnegative bloodstream infections were enrolled in the study, and the ranking of
pathogens and status of antimicrobial resistance were determined.
Results: Of the 207 patients, 55,8% had infections caused by Gram-negative
bloodstream infections. Klebsiella pneumoniae was the most frequently
observed causative agent and had the highest resistance level. The risk factors
for multidrug-resistant gram-negative bacteremia were central catheter. The
risk factors for morbidity and mortality were sepsis shock, Charlson score ≥ 2,
hospital stay before got Gram-negative bloodstream infections ≥ 14 days,
therapeutic antimicrobial < 7 days.
Conclusions: In summary, multidrug-resistant gram-negative predominated
among pathogens causing Gram-negative bloodstream infections, an upsurge
in the threat of antimicrobial resistance in Cho Ray hospital occurred in 2019.
Surveillance of the characteristics of Gram-negative bloodstream infections
and antimicrobial resistance patterns, together with appropriate antibiotic and
infection control measures, should be reinforced.

.


.

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tăng lên hàng năm và cũng là tác nhân
chính gây ra nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn Gram âm đa kháng tăng lên gây
khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị. Nghiên cứu này xác định
tình hình nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm và tình hình đề kháng của
vi khuẩn.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do vi khuẩn Gram âm tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019.
Kết quả: Từ dữ liệu thu thập ở 207 bệnh nhân, có 55,8 % nhiễm khuẩn huyết
do vi khuẩn Gram âm. Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất và
có tỷ lệ kháng cao nhất. Đặt catheter trung tâm là yếu tố nguy cơ nhiễm vi
khuẩn Gram âm đa kháng. Yếu tố nguy cơ bệnh nhân nặng, tử vong là điểm
Charlson lớn hơn hoặc bằng 2, nằm viện trước khi nhiễm khuẩn trên 14 ngày,
thời gian điều trị dưới 7 ngày, có sốc nhiễm khuẩn.
Kết luận: Vi khuẩn đa kháng chiếm ưu thế trong vi khuẩn Gram âm gây
nhiễm khuẩn huyết và gia tăng nguy cơ kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ
Rẫy năm 2019. Cần tăng cường giám sát các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết
do vi khuẩn Gram âm và mơ hình kháng kháng sinh, cùng với các biện pháp
kiểm soát nhiễm trùng và kháng sinh thích hợp.

.


.

LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Phùng Mạnh
Thắng, trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Chợ Rẫy, người thầy

đã định hướng và hướng dẫn cho tôi thực hiện đề tài này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới các anh chị trong khoa Kiểm
soát nhiễm khuẩn đã chỉ bảo, hướng dẫn và hỗ trợ tận tình cho tơi các kiến
thức về nhiễm khuẩn bệnh viện, cách thu thập danh sách bệnh nhân và kiến
thức về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhờ sự chỉ dẫn nhiệt tình của các
anh chị mà tơi có thể tiến hành đề tài này một cách thuận lợi hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, lãnh đạo và
cán bộ khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, khoa Vi sinh, các khoa lâm sàng và
phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo mọi điều kiện cho tơi trong q trình thu
thập số liệu tại bệnh viện.
Tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới thầy cô khoa Dược, đại học Y
Dược TP HCM đã chỉ dạy và giúp đỡ tôi trong suốt hai năm học qua.
Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn tới gia đình và những người bạn là nguồn
động lực, hỗ trợ tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn!
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày

tháng 12 năm 2022

Dược sĩ Trần Thị Dịu

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ....................................................................................... 3

1.1 Nhiễm khuẩn huyết ............................................................................................. 3
1.1.1 Định nghĩa .................................................................................................. 3
1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết ..................................................................... 4
1.2 Tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
Gram âm. ................................................................................................................... 5
1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết. .............................................. 10
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 12
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 12
2.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 13
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 13
2.2.2 Quy trình thu thập dữ liệu ........................................................................ 13
2.2.3. Một số quy ước, định nghĩa trong nghiên cứu........................................ 14
2.3 Tiêu chí đánh giá và phương pháp xử lý số liệu ............................................... 17
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ............................................................... 21
3.1 Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm. ....................... 22
3.2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm
thường gây nhiễm khuẩn huyết. ............................................................................. 27

.


.

3.3 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan giữa
sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc và tình
trạng xuất viện. ........................................................................................................ 31
IV BÀN LUẬN ....................................................................................................... 42
4.1 Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm. ....................... 42
4.2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm
thường gây nhiễm khuẩn huyết. ............................................................................. 45

4.3 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan giữa
sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với đặc điểm kháng thuốc và tình
trạng xuất viện. ........................................................................................................ 50
4.4 Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu. ..................................................... 55
4.4.1 Ưu điểm của nghiên cứu. ......................................................................... 55
4.4.2 Hạn chế của nghiên cứu. .......................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................. 57
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 57
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 58

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Nghĩa tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

AMR

Antimicrobial resistance

Kháng kháng sinh

CRP

C- reactive protein

Protein C phản ứng

Clinical and laboratory

Viện tiêu chuẩn lâm sàng và

standards institute

phịng thí nghiệm.

Community associated

Nhiễm khuẩn huyết liên quan

bloodstream infection

đến cộng đồng

Central line associated

Nhiễm khuẩn huyết liên quan

bloodstream infection

đến đường truyền trung tâm

CLSI

CA-BSIs
CLABSI

Cephalosporin thế hệ 3,4

C3-4
ESBL

Extended spectrum
betalactamase

ICU
KPC
MDR
MIC

Men Betalactamase phổ rộng

Intensive care unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

Klebsiella pneumonia

Klebsiella pneumonia tiết

carbapenemase

Carbapenemase

Multidrug resistance

Đa kháng thuốc

Minimum inhibitory
concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

NEWS

National early warning score

Điểm cảnh báo sớm quốc gia

PBS

Pitt bacteremia score

Điểm nhiễm khuẩn Pitt

Quickly sequential organ

Điểm đánh giá nhanh suy cơ

failure assessment

quan tiến triển

Systemic inflammatory

Hội chứng đáp ứng viêm hệ

response syndrome

thống

qSOFA

SIRS

.


.

SOFA

Sequential organ failure

Điểm đánh giá suy cơ quan

assessment

tiến triển

TMP-

Trimethoprim-

SMX

sulfamethoxazole
Truyền tĩnh mạch

TTM
VRE

Vancomycine resistant

Enterococcus kháng

Enterococcus

Vancomycine

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Vi khuẩn Gram âm trong báo cáo đe dọa 2019…............................ 07
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá và phương pháp đánh giá……………………... 17
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu…. 24
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……….. 25
Bảng 3.3. Đặc điểm các bệnh mắc kèm của bệnh nhân……………………..

26

Bảng 3.4. Thủ thuật được thực hiện trước khi lấy mẫu của bệnh nhân……... 27
Bảng 3.5. Đặc điểm đề kháng của vi khuẩn………………………………… 28

Bảng 3.6. Nguồn gốc nhiễm vi khuẩn Gram âm……………………………. 29
Bảng 3.7. Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng………………………... 30
Bảng 3.8. Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp…… 31
Bảng 3.9. Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị và tình trạng xuất viện của
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm…………………..

34

Bảng 3.10. Tình hình sử dụng kháng thích hợp theo kháng sinh đồ………... 35
Bảng 3.11. Tình hình các kháng sinh đơn trị được lựa chọn điều trị ban đầu. 36
Bảng 3.12. Tình hình các kháng sinh phối hợp được lựa chọn điều trị ban
đầu…………………………………………………………………………... 37
Bảng 3.13. Đặc điểm của bệnh nhân sau khi điều trị bằng kháng sinh ban
đầu phù hợp kháng sinh đồ…………………………………………………

38

Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng ra viện của bệnh nhân……

39

.


.

Bảng 3.15. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới kết quả điều trị nặng, xin về..

40

Bảng 3.16: Mơ hình hồi quy Cox dự báo biến cố bệnh nặng, xin về……….. 41

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết do vi khuẩn Gram âm năm 2019. …………………………………….13
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu. ………………………………...21
Biểu đồ 3.1. Tình hình nhiễm khuẩn huyết bệnh viện năm 2019……………22
Biểu đồ 3.2. Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường
gặp năm 2019….…………………………………………………………….23

.


.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn rất nghiêm trọng và có nguy cơ
tử vong cao. Hàng năm ước tính có hơn 1,7 triệu ca nhiễm khuẩn huyết ở Hoa

Kỳ và 30 triệu ca trên khắp thế giới, khiến Hội đồng Y tế thế giới đã đưa
nhiễm khuẩn huyết trở thành ưu tiên y tế toàn cầu trong năm 2017 và đã
thông qua một nghị quyết để cải thiện việc phịng ngừa, chẩn đốn và quản lý
nhiễm khuẩn huyết

1,2

. Trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết, thì vi

khuẩn Gram âm nổi lên là một tác nhân hàng đầu và tình hình đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn Gram âm có xu hướng tăng lên gây tăng tỷ lệ tử vong, kéo
dài thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh và chi phí điều trị. Nhiều
nghiên cứu ở trên thế giới và tại Việt Nam đã chỉ ra tình hình nhiễm khuẩn
huyết do các tác nhân đề kháng kháng sinh đang trở nên đáng báo động, đặc
biệt là vi khuẩn Gram âm 3,4.
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện tuyến cuối ở phía Nam Việt Nam, tại đây
nhiễm khuẩn huyết bệnh viện và tình trạng kháng kháng sinh cũng đang là
một thách thức, đặc biệt là kháng thuốc ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện do vi khuẩn Gram âm. Năm 2017, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do vi
khuẩn đa kháng tại bệnh viện Chợ Rẫy là 60%. 5
Căn cứ vào thực trạng của tình hình nhiễm khuẩn huyết bệnh viện và để
cung cấp thêm thông tin hỗ trợ cho nhân viên y tế trong công tác điều trị,
chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh và tình
hình kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết bệnh viện do vi
khuẩn Gram âm tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2019” với các mục tiêu sau:

.


.

2

1.Khảo sát đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
2.Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm
thường gây nhiễm khuẩn huyết.
3.Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, đánh giá mối tương quan giữa
sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp với kháng sinh đồ với đặc điểm kháng
thuốc và tình trạng xuất viện.

.


.

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhiễm khuẩn huyết
1.1.1 Định nghĩa
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, gây ra do các vi
khuẩn lưu hành trong máu, gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa
tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong rất cao (20-50 %) 6, trong đó sốc
nhiễm khuẩn là biểu hiện nặng của nhiễm khuẩn huyết. Định nghĩa đồng
thuận quốc tế thứ ba về Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã được
công bố vào năm 2016 để tiêu chuẩn hóa thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết

7,8

.

Các định nghĩa trước đây tập trung chủ yếu vào các thay đổi viêm, có thể
khơng nhất thiết liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng. Hiện tại, nhiễm
khuẩn huyết được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng
gây ra bởi phản ứng bị mất kiểm sốt của vật chủ, tình trạng rối loạn chức
năng cơ quan có thể nhận biết thơng qua việc gia tăng ít nhất 2 điểm trong
thang điểm SOFA, dự đoán tỷ lệ tử vong tại bệnh viện >10 % ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết.
Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là nhiễm khuẩn huyết nặng. Tụt huyết áp
(huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg, huyết áp tâm
thu giảm > 40 mmHg hoặc huyết áp giảm dưới 2 lần độ lệch chuẩn so với giá
trị bình thường của lứa tuổi đó) và khơng hồi phục khi bù dịch hoặc cần thuốc
vận mạch.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa nhiễm khuẩn huyết theo
tiêu chuẩn giám sát được sử dụng trong tài liệu “Quy trình thực hành kiểm

.


.

4

soát nhiễm khuẩn” do bệnh viện Chợ Rẫy xuất bản 2020 và theo quyết định
3916 của Bộ Y Tế năm 2017 9.
Nhiễm khuẩn huyết phải thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn:
Nhiễm khuẩn huyết do tác nhân gây bệnh đã được xác định: người bệnh có ít
nhất một kết quả cấy máu dương tính với vi khuẩn gây bệnh.
Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn hội sinh: có ít nhất 2 kết quả cấy máu dương

tính với cùng 1 vi khuẩn hội sinh và ít nhất một trong các triệu chứng sốt (>38
độ) hoặc hạ huyết áp (đối với người dưới 12 tháng tuổi có ít nhất một trong
các triệu chứng: sốt trên 380C, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt dưới 360C, ngừng
thở, nhịp tim chậm)
Nhiễm khuẩn huyết được xác định sau hơn 48 giờ nhập viện và không có triệu
chứng lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. 5,9
1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết
Phân loại trong nghiên cứu sử dụng phân loại theo nguồn gốc nhiễm khuẩn:
nhiễm khuẩn huyết tiên phát và nhiễm khuẩn huyết thứ phát 5,9.
Nhiễm khuẩn huyết tiên phát là nhiễm khuẩn huyết mà vi sinh vật phân lập
được không trùng với vi sinh vật phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm khác
trong cơ thể hoặc khơng có kết quả cấy ở vị trí khác. Nhiễm khuẩn huyết tiên
phát được chia thành 2 nhóm: nhiễm khuẩn huyết tiên phát liên quan tới đặt
đường truyền trung tâm (CLABSI) và nhiễm khuẩn huyết không liên quan tới
đặt đường truyền trung tâm (không-CLABSI).
Nhiễm khuẩn huyết thứ phát là nhiễm khuẩn huyết mà vi sinh vật phân lập
được trùng với vi sinh vật phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm khác trong cơ

.


.

5

thể trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết thứ phát. (± 3 ngày từ ngày xét nghiệm
chẩn đốn dương tính đầu tiên và khung thời gian biến cố).
1.2 Tình hình dịch tễ nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi
khuẩn Gram âm.
Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện

quan trọng hay gặp bên cạnh nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn niệu, nhiễm
khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chiếm 55,3 % tổng số ca nhiễm
khuẩn huyết 10. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh
viện liên quan đến đường truyền là 12,3% và tỷ lệ tử vong tại khoa ICU là
35%. Tại các nước châu Âu, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 12%, chỉ
đứng sau viêm phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn tiểu 11.
Nghiên cứu chuyên sâu về chăm sóc quốc gia (ICON) đã cung cấp dữ liệu
dịch tễ học toàn cầu trên 10.069 bệnh nhân của ICU và xác nhận rằng 2.973
(29,5 %) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết khi nhập viện hoặc trong thời gian
ở ICU 12.
Tại Việt Nam, nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương trên
477 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ năm 2011 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là 16,1% so với 83,9% nhiễm khuẩn huyết
không phải bệnh viện 13.
Nghiên cứu được thực hiện tại 78 bệnh viện tại Mỹ năm 2019 chỉ ra tỷ suất
nhiễm khuẩn CLABSI là 0,85 trên 1000 ngày sử dụng đường truyền trung
tâm, 5,63 trên1000 bệnh nhân- ngày 14.
Một số trường hợp có nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết bệnh viện như
người từ 65 tuổi trở lên; người mắc bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh

.


.

6

phổi, ung thư, bệnh thận; người bị suy giảm miễn dịch và trẻ em nhỏ hơn 1
tuổi. 15,16
Các dữ liệu vi sinh học trên thế giới và tại Việt Nam cho thấy 5 tác nhân gây

nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn huyết bệnh viện thường gặp là:
Escherichia

coli,

Klebsiella

pneumoniae,

Pseudomonas

aeruginosa,

Acinetobacter baumannii và Staphylococus aureus, trong đó vi khuẩn Gram
âm chiếm từ 60%-70%. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae là hai chủng
vi khuẩn phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 3,5,17,18,19,20,21.
Theo nghiên cứu SENTRY, nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm tăng
lên, trong 5 tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết có 4 tác nhân là vi
khuẩn Gram âm chiếm 37,7 %: Escherichia coli (20,5 %), Klebsiella
pneumoniae (7,7 %), Pseudomonas aeruginosa (5,3 %) và Enterococus
faecalis (5,2 %). 22
Trong báo cáo đe dọa năm 2019, các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp
nằm ở nhóm có mức độ đe dọa khẩn cấp và đe dọa nghiêm trọng, các vi
khuẩn Gram âm được liệt kê trong báo cáo chủ yếu là những vi khẩn đa kháng
thuốc hay những vi khuẩn tiết ESBL, trong đó có Acinetobacter kháng
Carbapenem hay Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc.

.

.

7

Bảng 1.1 Vi khuẩn Gram âm trong báo cáo đe dọa 2019. 23
Mức độ đe dọa

Tác nhân kháng thuốc

Đe dọa khẩn cấp

Acinetobacter kháng Carbapenem
Enterobacteriaceae kháng Carbapenem
Neisseria gonorrhoeae kháng thuốc.

Đe dọa nghiêm trọng

Campylobacter
gonorrhoeae) kháng thuốc
Enterobacteriaceae sản xuất ESBL
Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc
Salmonella nontyphoidal kháng thuốc
aeruginosa)
Salmonella serotype kháng thuốc

Kháng thuốc (AMR) là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, vi rút, nấm và
ký sinh trùng) kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh
vật này trước đây. Sinh vật đề kháng có thể chịu được sự tấn công của các
thuốc chống vi khuẩn dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị
đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (thậm chí gây tử

vong) và có thể lây lan cho người khác. AMR là hệ quả tất yếu của quá trình
sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụng thuốc
kháng sinh ngày càng phổ biến hơn 24.
Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc
độ lan rộng các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh. Mức độ và tốc độ
kháng thuốc ngày càng gia tăng và đang ở mức báo động. Gánh nặng do
kháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài,
ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của
xã hội. Trong tương lai, các quốc gia có thể phải đối mặt với khả năng
khơng có thuốc để điều trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu khơng có các
biện pháp can thiệp phù hợp.

.


.

8

Vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) chịu trách nhiệm cho khoảng 25% trường
hợp nhiễm khuẩn huyết khó điều trị do ít lựa chọn kháng sinh hơn và tăng tỷ
lệ tử vong 25.
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa là
những vi khuẩn Gram âm kháng thuốc phố biến được phân lập từ bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết. 16,22
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về nhiễm khuẩn huyết bệnh viện tại ICU
của Timsit JF và cộng sự cho thấy tỷ lệ kháng các vi khuẩn ở Đông Nam Á
của Acinetobacter baumannii kháng Carbapenem là 26-63 %; Pseudomonas
aeruginosa đa kháng là 34-43%; Escherichia coli kháng Cephalosporin mở
rộng là 20-61%; Klebsiella pneumoniae kháng Carbapenem là 0-52%, kháng

Cephalosporin là 53-100 % 26.
Escherichia coli là một trong những mầm bệnh thường gặp nhất gây ra
nhiễm khuẩn huyết cả ở cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiều loại
Escherichia coli cũng kháng với các loại kháng sinh không phải Beta-lactam
bao gồm Aminoglycoside và Fluoroquinolones với các cơ chế kháng thuốc
khác nhau. Tỷ lệ kháng với Fluoroquinolones ở Escherichia coli có liên quan
mạnh nhất đến những người trên 50 tuổi và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn
huyết ở những người từ 18-84 tuổi 27.
Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae có liên quan đến tỷ lệ tử vong
khoảng 26 %, nguy cơ tăng lên khi vi khuẩn kháng kháng sinh. Kháng
Carbapenem đã trở thành thách thức dịch tễ và điều trị quan trọng nhất ở
Klebsiella pneumoniae. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Klepsiella pneumoniae
kháng Carbapenem cũng thay đổi theo vị trí, chiếm 5% các trường
hợp Klepsiella pneumoniae ở Việt Nam, 7% ở Bắc Ý, 13% ở thành phố New

.


.

9

York, 20 % ở Uganda, 28-33% ở miền Đông Trung Quốc, và 50% ở Ấn Độ,
33,3 % tại bệnh viện đại học ở Nam phi. Kháng Cephalosporin thế hệ thứ ba
ở Klebsiella pneumoniae ở châu Âu dao động từ 2,7% ở Phần Lan đến
70,1% ở Hy Lạp và 88% ở Serbia; tỷ lệ kháng cao nhất được báo cáo từ
Trung, Đông và Nam của Châu Âu 2,27,28,29. Các m ẫ u phân lập Klebsiella
pneumoniae là vi khuẩn đa kháng và chỉ mẫn cảm với Colistin, Fosfomycin
và Tigecycline. Một khảo sát đa trung tâm từ Ý chỉ ra rằng 43 % Klebsiella
pneumoniae đã kháng Colistin. Một nghiên cứu đa trung tâm đã báo cáo

rằng trong khoảng thời gian 4 đến 5 năm, kháng Colistin tăng> 3 lần ở các
trung tâm tham gia và liên quan với tỷ lệ tử vong là 51%. 20,26,30,31,32,33,34
Các chủng Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ kháng cao với Aminoglycoside,
Ceftazidime, Quinolones, Piperacillin-Tazobactam. Sự xuất hiện đề kháng
Colistin ở Pseudomonas aeruginosa cũng đã được báo cáo trên toàn thế giới.
Pseudomonas aeruginosa đa kháng có khả năng đề kháng cao, chứa nhiều gen
kháng thuốc và thường liên quan đến kết quả lâm sàng không thuận lợi.
35,36,37,38

Bệnh nhân điều trị trong ICU, sử dụng kháng sinh trước đó đặc biệt là

kháng sinh nhóm Flouroquinolon, thuốc ức chế miễn dich và sử dụng các thủ
thuật xâm lấn như đặt ống thông tiểu hay đặt catheter là những yếu tố nguy cơ
tăng nhiễm vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa đa kháng 39.
Một nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân thuộc ICU bị
nhiễm khuẩn Acinetobacter sp: 61,6 % ở Israel, 65,5 % ở Brazil và 43,4 % ở
Hoa Kỳ. Nếu khơng có thơng tin vi sinh, chỉ có khoảng 12 % bệnh nhân
nhận được điều trị hiệu quả trong 48 giờ

40

. Có sự gia tăng đề kháng

Carbapenem, Quinolone, Aminoglycoside, những trường hợp có đề kháng
thường đồng kháng với Aminoglycoside và Quinolone. Đối với những bệnh
nhân phơi nhiễm với kháng sinh trước đó làm tăng nguy cơ nhiễm vi

.

.

10

khuẩn Gram âm kháng thuốc, ví dụ như Cefepime, Ciprofloxacin,
Imipeneme, Meropeneme…. 16
1.3 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết.
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế năm 2015, mục tiêu điều trị
chính của nhiễm khuẩn huyết là ngăn ngừa bệnh tật và tử vong thông qua việc
nhận biết và can thiệp nhanh chóng. Điều trị nhằm mục đích sớm thực hiện
các liệu pháp, như hồi sức và kháng khuẩn, giảm hoặc loại bỏ rối loạn chức
năng nội tạng, loại bỏ nguồn lây nhiễm, tránh các phản ứng bất lợi của điều
trị và cung cấp liệu pháp hiệu quả-kinh tế 6.
Nguyên tắc điều trị 6.
 Điều trị sớm ngay trong giờ đầu khi nghĩ đến nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn sau khi đã cấy máu.
 Sử dụng liệu pháp kinh nghiệm theo chiến lược xuống thang, kháng
sinh phổ rộng bao phủ được tác nhân gây bệnh (phối hợp kháng sinh
nếu cần), kháng sinh thấm tốt vào tổ chức bị bệnh và sử dụng kháng
sinh theo kháng sinh đồ theo hướng kháng sinh phổ hẹp nhạy cảm với
vi khuẩn gây bệnh.
 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch.
Việc chậm trễ hàng giờ trong việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết đã dẫn đến tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
Việc lựa chọn kháng sinh có thể phức tạp và phụ thuộc vào tiền sử của bệnh
nhân (kháng sinh sử dụng gần đây), bệnh mắc kèm, khiếm khuyết của hệ

.

.

11

miễn dịch, bối cảnh lâm sàng, nơi nghi ngờ nhiễm khuẩn, có thiết bị xâm lấn,
tình hình đề kháng ở địa phương, dữ liệu vi khuẩn có sẵn 8,25,41.
Sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp là yếu tố chính quyết định kết quả
trong nhiễm khuẩn nặng. Tuy nhiên, sự kháng thuốc và sự tiến hóa nhanh
chóng của vi khuẩn làm cho những nỗ lực đảm bảo liệu pháp kháng sinh
thích hợp ban đầu trở nên khó khăn hơn. Liệu pháp kháng sinh thích hợp
ban đầu đã liên tục được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong trong nhiễm
khuẩn huyết 42.
Đối với cả nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, "Thuốc kháng sinh nên
được bắt đầu càng sớm càng tốt và trong vòng một giờ" (Chiến dịch Nhiễm
khuẩn sống sót). Nguy cơ tiến triển từ nhiễm khuẩn huyết nặng đến sốc
nhiễm khuẩn tăng 8% mỗi giờ trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Lựa chọn
thuốc kháng khuẩn được dựa trên sự kết hợp của các yếu tố bệnh nhân, dự
đoán nhiễm khuẩn và vi khuẩn đề kháng tại địa phương. Các thuốc ban đầu
nên có hoạt tính chống lại các vi sinh vật gây bệnh Gram dương và Gram âm
điển hình. Sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong và
sốc nhiễm khuẩn. Đối với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn liên quan đến
chăm sóc sức khỏe, các vi sinh vật kháng thuốc sẽ làm phức tạp thêm việc
lựa chọn thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm 23.

.