Bệnh án hen phế quản

1

BỆNH ÁN

LÊ THƯỢNG VŨ, LÊ THỊ HUYỀN TRANG, TRẦN VĂN NGỌC

I. HÀNH CHÁNH
Bệnh nhân: Mai Hồng H.
Giới tính: nữ
Năm sinh: 1960
Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: tổ 5, Kp Tân Đông, Tân Thiện, Đồng Xoài, Bình Phước
Ngày nhập viện: 01/03/2010, bệnh viện Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Khó thở

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 12 ngày, bệnh nhân sốt về đêm hai ngày, kèm ho khạc đàm xanh, ho nhiều, ho ra đàm lẫn
ít máu, mệt, khò khè khó thở ngày càng tăng. Bệnh nhân được điều trị tại BV Bình Phước trong 10 ngày
không giảm. Bệnh nhân xin chuyển tuyến trên, bác sĩ không chưa đồng ý nên bệnh nhân xin xuất viện rồi
tự đi khám bệnh Chợ Rẫy. Khi đến phòng khám, bệnh nhân lên cơn co thắt phế quản, tím tái nên được
chuyển phòng cấp cứu. Tình trạng lúc nhập cấp cứu: tỉnh, khó thở thở ra, tím nhẹ. M 100 l/phút, HA
12/7cmHg, T 37
o
C, nhịp thở 22 lần/phút. Phổi thô, ran rít ngáy hai phế trường. X quang thâm nhiễm đáy
phổi phải.



Hình 1. Xquang phổi lúc nhập viện (1/3/2010)

2

Xử trí:
 Oxy 3 lít/p, đạt SpO
2
97%
 Ceftriaxone 1 g (TM)
 Hydrocortisone 0,1 g (TM)
 Bricanyl 0,5 mg 1 ống (TDD)
 Ventoline 5 mg phun khí dung
 Natrichlorua 0,9% 500 ml giữ vein.

IV. TIỀN CĂN
 Đái tháo đường 14 năm, điều trị với Diamicron, Glucophage. Đường huyết ổn định.
 PARA 3003, con nhỏ nhất 6 tuổi.
 Không tăng huyết áp. Không dùng thuốc ức chế men chuyển.
 Không tiền căn lao hoặc bệnh hô hấp gì cho đến cách nay hai năm hay có những đợt ho từng cơn, khó
thở. Trong một năm đầu, bệnh nhân hiếm khi phải nhập viện nhưng lên cơn khá thường xuyên, nên gia
đình cho bệnh nhân nghỉ làm việc (nghỉ bán tạp hoá, vẫn còn làm việc nhà như nấu cơm, giặt giũ…). Ho
có kèm rất ít đàm, 6-8 lần khạc, lần khoảng 1-2 ml, đàm nhầy, không máu. Bệnh nhân ghi nhận triệu
chứng nặng thêm khi tiếp xúc với bụi. Tình trạng ho, khó thở không nặng thêm theo thay đổi thời tiết,
không dị ứng với thức ăn, thuốc men …
 Bệnh nhân có đến khám và điều trị Trung Tâm Chẩn đoán Y khoa Hoà Hảo, theo dõi tại đây 4-5 tháng,
sau đó mỗi khi có cơn thường khám điều trị tại BV huyện. Hen phế quản chẩn đoán tại Hoà Hảo, điều trị
với thuốc liên tục hai năm nay, gồm Seretide (salmeterol/fluticasone propionate) 25/250 mcg 1 hít sáng,
1 hít tối kèm Ventoline MDI cắt cơn. Bệnh nhân khai đáp ứng với dãn phế quản khá tốt, triệu chứng
thường giảm 50-60% sau hít Ventoline.
 Cách đây một năm, bệnh nhân có một đợt sốt, ho, ho đàm vàng đục hơi hồng như có máu, điều trị tại BV
Bình Phước hết sốt, hết đàm máu nhưng kể từ đó các triệu chứng nặng thêm. Bệnh nhân khai triệu
chứng khó khè rõ hơn, nghe được kèm cảm giác nặng ngực giống có cục gì mắc ở cổ khiến không thở

được. Khó thở nặng thêm khi nằm, khiến bệnh nhân phải nằm đầu cao, hoặc nghiêng phải, không thể
nằm đầu thấp, ngửa hoặc nghiêng trái. Cơn thường hơn, trung bình 2 cơn/tháng. Một tuần hết về nhà,
được một tuần bị lại ho đàm đục, khò khè khó thở lại nhập viện. Trong thời gian này, bệnh nhân có hai
lần nặng, khó thở tưởng chết, tím tái. Sau nhập viện cấp cứu, bệnh nhân được tiêm thuốc (có corticoid),
phun khí dung cắt cơn, prednisone uống; bệnh giảm nhưng điều trị ngừa cơn vẫn không đổi (Seretide
25/250 mcg 1 hít sáng, 1 hít tối).
 Cách 6 tháng (9/2009), bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy điều trị, được chẩn đoán là viêm phế quản co thắt
+ đái tháo đường týp 2, được điều trị 5 ngày. Xin xem X quang phổi thực hiện tại Chợ Rẫy (hình 2).
3



Hình 2. Xquang phổi 9/2009

4



Hình 3. Chức năng hô hấp thực hiện ở lần tái khám sau xuất viện 9/9/2009 (không ngưng dãn phế
quản). Lúc này, bác sĩ có nghi bệnh nhân dị ứng da nên cho bệnh nhân dùng antihistamin H1.

5


 Quá trình theo dõi gồm tái khám tại Chợ Rẫy được hai lần. Bệnh nhân từng được chẩn đoán bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính giai đoạn I. Điều trị gồm Seretide 25/250 mcg 2 hít x 2; Berodual khi khó thở. Bệnh
nhân không tăng liều dùng Seretide theo toa (bệnh nhân nói không bác sĩ nào dặn dò phải tăng liều).
 Tháng 10/2009 (cách nhập viện 4 tháng), bệnh nhân nhập viện Bình Phước, xuất viện về nhà một tuần,
lại nhập viện VietBun, Thái Bình điều trị một tháng với chẩn đoán hen, sau đó tiếp tục theo dõi tại BV
Bình Phước. Điều trị ngừa cơn trên thực tế gồm Seretide 25/250 mcg 1 hít x 2 lần/ngày.

V. KHÁM
Sinh hiệu:
M 90 l/p
HA 10/6 cmHg
T 37° C
Nhịp thở 24 l/p.
Tổng trạng trung bình, cao 1m55 nặng 54kg. BMI=22,5
Không phù. TM cổ không nổi.
Hạch ngoại biên (-).
Tuyến giáp không to.
Tim đều.
Phổi ran ngáy, rít lan toả hai phế trường.
Bụng mềm. Gan lách không sờ chạm.

VI. CẬN LÂM SÀNG
1. BK đàm (-)
2. Cấy đàm: vi trùng thường trú.
3. Công thức máu:
WBC 10,01 K/µL (N 56,4%; L 36,7%; M 3%; E 1,1%)
RBC 4,75 T/L; Hct 40,8%; Hb 139 g/L
PLT 320 G/L
4. Đường huyết: 419 mg/dL.
5. Ion đồ:
Na 136 mmol/L
K 4,5 mmol/L
Cl 98 mmol/L
Ca 2,3 mmol/L
6. Bun 22mg/dL; creatinine 0,7mg/dL
7. TPTNT

pH 6,5
d= 1,01
Glycosuria > 1000 mg/dL
Keton +- 5
8. SGOT 16 UI/l; SGPT 15 UI/L
9. Khí máu động mạch
pH 7,649
PCO
2
16,5 mmHg
PO
2
158 mmHg
HCO
3
18,1 mmol/L
6

BE ecf: – 2,8
(Kiềm hô hấp, kiềm chuyển hoá hỗn hợp).

10. Siêu âm tim: Thất trái co bóp tốt, EF 69%. Thất phải không dãn. Không tăng áp động mạch phổi.
11. ECG:


Hình 4. Điện tâm đồ.



CÂU HỎI

Một xét nghiệm và điều trị quan trọng đã được thực hiện trong quá trình nằm viện. Hãy chỉ định các xét
nghiệm tiếp theo mà bạn cho là cần thiết, lựa chọn một xét nghiệm bạn ưu tiên thực hiện trước và cho biết
lý do bạn chọn xét nghiệm này trước khi đọc phần giải đáp.














7

ĐÁP ÁN

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ , 50 tuổi, thuốc lá thụ động,
Bệnh từ hai năm tái phát nhiều lần với khò khè khó thở, ho đàm mủ. Ho máu từ 1 năm. Được chẩn đoán hen,
COPD điều trị không hết.
Khám phổi có ran rít ngáy hai bên
X quang ngực: thâm nhiễm đáy phổi phải

VẤN ĐỀ
 Đái tháo đường

 Khó thở
 Nhiễm trùng hô hấp tái phát
 Ho máu
 Ran rít ngáy
 Thâm nhiễm đáy phổi phải trên x quang ngực

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hen không kiểm soát, bội nhiễm - Đái tháo đường

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 Lao phổi - phế quản - Đái tháo đường
 Ung thư phổi biến chứng viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn - Đái tháo đường
 Dị vật hô hấp biến chứng viêm phổi sau chỗ tắc nghẽn - Đái tháo đường
 Giãn phế quản - Đái tháo đường

XÉT NGHIỆM CẦN LÀM
 Nội soi phế quản: là chỉ định hàng đầu do
 Ho máu
 Nhiễm trùng hô hấp tái phát
 Khó thở tái phát không đáp ứng điều trị và kết quả chức năng hô hấp không điển hình
 Khó thở theo tư thế
 CT scan lồng ngực
 An tòan hơn nếu đang có hen nặng
 Giúp nhận định hầu hết các chẩn đóan phân biệt

DIỄN TIẾN
 Bệnh nhân được chỉ định nội soi phế quản. Kết quả phát hiện dị vật hạt sabochê thùy dưới trái. Hẹn bệnh
nhân soi phế quản lại sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh, kháng viêm. Gắp thành công hạt sabochê. Ghi nhận
mô hạt và mủ do quá trình viêm sau tắc nghẽn.
 Điều trị tiếp: kháng sinh.

 Lúc xuất viện, bệnh nhân không khó thở, được ngưng Seretide. Sau hai tháng ngưng thuốc, bệnh nhân vẫn
không khó thở tuy đã ngưng Seretide. Kết luận quá trình theo dõi là bệnh nhân không có hen.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dị vật bỏ quên (hạt sabochê) biến chứng viêm phổi thùy dưới sau chỗ tắc nghẽn.
8


RÚT KINH NGHIỆM
 Dị vật phế quản dễ nhầm với hen. Một khi có bệnh cảnh khò khè tái phát nhiều lần trên bệnh nhân được
chẩn đoán hen và điều trị đầy đủ nhưng không hết, cần lưu ý chẩn đoán khác.
 Bệnh nhân hen bội nhiễm hiếm có triệu chứng ho ra máu như vậy.
 Bệnh nhân nhiễm trùng tái đi tái lại kèm khó thở, khò khè và ho ra máu cần lưu ý đến giãn phế quản hay dị
vật phế quản.
 Cần nội soi phế quản trên bệnh nhân khó thở, khò khè không đáp ứng điều trị, nhất là bệnh nhân ho ra
máu, nhiễm trùng với ho đàm mủ tái phát nhiều lần.
 Bệnh nhân này, nếu không vì sự chủ quan, có thể đã được chẩn đoán chính xác sớm hơn từ 1-2 năm trước
thay vì chẩn đoán hen hay COPD.